PASIEN BARU

No. 1 2 3 4 5 Nama An. Z An. RH An. RA An. L An. RA Usia 10 bulan 3 tahun 5 bulan 11 bulan 4 tahun Diagnosis Bronkopneumonia dd/ susp. TB DADRS, Leukemia KDS, DADRS DADRS Obs. Febris H3

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Tgl Masuk No.RM : An. Z : 10 bulan : Perempuan : Pulo Gadung : 7 Februari 2012 (17.00) : 001299379

ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama Batuk sejak 10 hari sebelum masuk RS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selama beberapa bulan terakhir, berat badan ps tidak naik-naik, meskipun makan banyak (bubur 3x/hari dan susu 3x120cc). Sejak 10 hari SMRS, ps batuk berdahak tetapi sulit keluar. Sesak napas (-), pilek (+) encer berwarna putih . Batuk disertai demam selama 3 hari awal, naik turun, hilang dengan obat penurun panas. Muntah (-), mencret (-), BAK normal, mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah (-). Sejak 9 jam SMRS, ps tidak mau minum sama sekali. Batuk semakin sering dan memberat, sesak napas (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat demam berulang sebelumnya (-) Batuk lama > 3 minggu (-), riwayat minum obat jangka panjang (-) Rawat inap sebelumnya (-) Asma, alergi obat (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Bibi pasien pernah menderita TB (tinggal satu rumah dengan ps) Kontak (+) sebelum bibi ps berobat Asma (-), alergi (-)

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Riwayat sakit selama hamil (-), keputihan (-), demam (-), konsumsi obat (-) Ps lahir cukup bulan, di RS, spontan, ditolong bidan, BBL 2700 gr, PJL 47 cm Ps langsung menangis, biru (-), kuning (-), pucat (-), kejang (-)

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Ps saat ini baru bisa duduk bila didudukkan Angkat kepala usia 5-6 bulan Tengkurap usia 7 bulan Ps dapat mengucap mama

RIWAYAT NUTRISI & IMUNISASI

Ps mendapat ASI hingga usia 2 bulan Sejak 2-7 bulan ps mendapat susu formula saja Mulai 7 bulan hingga saat ini ps diberikan susu formula + bubur Imunisasi Hep B 1x, polio 1x, BCG 1x

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : TSS, terpasang infus, tidak tampak sesak napas, pucat (-). NCH (-), retraksi (-), cyanosis (-) Kesadaran HR RR Suhu Keadaan gizi BB TB LK : Compos mentis : 150x/menit, reguler, adekuat : 62x/menit, reguler, kedalaman cukup : 37.5oC : Kesan gizi kurang : 6.5 kg : :

STATUS GENERALIS
Kepala Mata THT Mulut : deformitas (-), UUB datar, dismorfik (-) : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, cekung (-/-) : sekret hidung (+/+), faring tidak hiperemis : OH baik, mukosa lembab

Leher : KGB colli teraba multiple, berukuran lentikular, kenyal, mobile, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-) Jantung : BJ I, II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru : Vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/+), ronkhi kering (+/+) Abdomen : Datar, supel, hepar just palpable, lien tidak teraba, timpani, BU 4x/menit

Punggung : Deformitas (-) Genitalia : OUE tidak hiperemis, eritema natum (-) Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 3, tonus & trofi baik, kesan paresis (-/), clubbing finger (-/-) Refleks Kulit : fisiologis (+2), patologis (-) : turgor baik, cyanosis (-), pucat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DPL (6/2/2012) Hb : 10.6 g/dL Ht : 35 % Leu : 47.690 /uL Tr : 427.000 /uL Er : 4.57juta /uL MCV : 76.8 fL MCH: 23.2 pg MCHC : 30.2 % RDW : 17.4 % Diff count 0.7/0.2/18.9/71.9/8.3

Lab (7/2/2012) GDS : 92 mg/dL Na K Cl : 132 mmol/L : 4.4 mmol/L : 106 mmol/L

Serologi Widal (-)

RO TORAKS

WORKING DIAGNOSIS
Bronkopneumonia dd/ susp. TB paru

RENCANA TATALAKSANA
Oksigen bila perlu IVFD KaEN 1B 12 tpm Sanmol 4x0.65 cc Inhalasi ventolin amp : NaCl 0.9% 3cc 4x/hari Cefotaxim 2x350mg IV Mucos drop 3xgtt VII