BAB I PENDAHULUAN

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat di sekitarnya.1 Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, kejadiannya lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39% - 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.1,2 Walaupun biasanya asimptomatik, mioma uteri dapat menyebabkan banyak problem termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas. Memang, perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri.1,2,3,4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat di sekitarnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma atau fibroid.1

2.2.Etiologi Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.1 Estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau terdapat mediator lain yang berperan masih menimbulkan perbedaan pendapat karena telah ditemukan banyak sekali mediator didalam proses terjadinya mioma uteri, seperti estrogen growth factor dan insulin growth factor 1 (IGF-1). Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan.2,5 Meskipun etiologi pasti masuh belum diketahui, namun ada 2 teori yang menjelaskan faktor penyebab mioma uteri, yaitu: 1. Teori Stimulasi Menyatkan bahwa estrogen sebagai faktor etiologi dengan alasan : a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil b. Tidak pernah ditemukan sebelum menarche c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan mioma uteri

2. Teori Cell nest atau Genitoblas Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen. Selain teori tersebut, menyebabkan mioma uteri, yaitu: a. Usia penderita Mioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia reproduksi dan sekitar 40%-50% pada wanita usia di atas 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%. b. Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/sedikit. Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium menstruasi. c. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan normal terutama pada fase proliferasi dari siklus terdapat beberapa faktor risiko yang

penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga

penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF(a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan

penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. d. Indeks Massa Tubuh (IMT) Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak. Hasilnya terjadi

peningkatan jumlah esterogen tubuh yang mampu meningkatkan pprevalensi mioma uteri. e. Makanan Beberapa penelitian menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi

menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri. f. Kehamilan Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri. g. Paritas Mioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita dengan multipara dibandingkan dengan wanita yang mempunyai riwayat frekuensi melahirkan 1 (satu) atau 2 (dua) kali. h. Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.

2.3.Klasifikasi Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis, yaitu mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).1,2

1.

Mioma submukosa Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.6

2.

Mioma intramural Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3.

Mioma subserosa Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4.

Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri

2.4.Manifestasi Klinis Faktor-faktor yang menimbulkan gejala klinis ada 3, yaitu : a. Besarnya mioma uteri, b. Lokalisasi mioma uteri, c. Perubahan pada mioma uteri. Gejala-gejala yang timbul tergantung dari lokasi mioma uteri (cervikal, intramural, submucous), digolongkan sebagai berikut :

a. Perdarahan abnormal Perdarahan abnormal yaitu menoragia, menometroragia dan

metroragia. Perdarahan sering bersifat hipermenore dan mekanisme perdarahan tidak diketahui benar. Faktor-faktor yang mempengaruhinya yaitu telah meluasnya permukaan endometrium dan gangguan dalam

kontraktibilitas miometrium.

b. Rasa nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah, dapat terjadi jika : Mioma menyempitkan kanalis servikalis Mioma submukosum sedang dikeluarkan dari rongga rahim Adanya penyakit adneks, seperti adneksitis, salpingitis, ooforitis Terjadi degenerasi merah

c. Tanda-tanda penekanan/pendesakan Terdapat tanda-tanda penekanan tergantung dari besar dan lokasi mioma uteri. Tekanan bisa terjadi pada traktus urinarius, pada usus, dan pada pembuluh-pembuluh darah. Akibat tekanan terhadap kandung kencing ialah distorsi dengan gangguan miksi dan terhadap ureter bisa menyebabkan hidro uretre.

d. Infertilitas Infertilitas bisa terajadi jika mioma intramural menutup atau menekan pors interstisialis tubae.

e. Abortus Abortus menyebabkan terjadinya gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim melalui plasenta.

f. Gejala sekunder Gejala sekunder yang muncul ialah anemia karena perdarahan, uremia, desakan ureter sehingga menimbulkan gangguan fungsi ginjal.

2.5.Diagnosis Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan: a. Anamnesis - Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama. - Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar. - Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

b. Gambaran Klinis Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu : - Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak) - Perut terasa penuh dan membesar - Nyeri panggul kronik (berkepanjangan) Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena

terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya adalah: - Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal) - Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang

mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus - Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan infeksi.

c. Pemeriksaan fisik - Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah. - Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

- Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

d. Pemeriksaan luar Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.

e. Pemeriksaan dalam Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

f. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus mioma uteri antara lain : Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb turun, Albumin turun, Lekosit turun/meningkat, Eritrosit turun. Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yng kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik. Histeroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma, tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium yang

10

normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus -kasus yang tidak dapat disimpulkan. Sitologi : menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut. Rontgen : untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat menghambat tindakan operasi. ECG : Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi tindakan operasi. Foto BNO/IVP Pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

2.6.Komplikasi

a. Perdarahan hingga menyebabkan anemia. b. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2,3 c. Torsi. Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.

11

2.7.Diagnosis Banding Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium yang solid, atau kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma submucosum yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah inversio uteri. Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri. 1,2,3,4

2.8.Penatalaksanaan Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas : a. Penanganan konservatif, yaitu dengan cara : 1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan, 2) Monitor keadaan Hb, 3) Pemberian zat besi, 4) Penggunaan agonis GnRH. Agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi gonadotropin

yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang reversibel.

Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan manfaatnya terjadi pada dengan pasien cara ini, menyatakan kemungkinan

perimenopausal mioma

dengan menahan atau menopause yang

mengembalikan

pertumbuhan

sampai

sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma

setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan.

b.

Penanganan operatif Penanganan operatif, bila: - Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu. - Pertumbuhan tumor cepat.

12

- Mioma subserosa bertangkai dan torsi. - Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya. - Hipermenorea pada mioma submukosa. - Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa : 1) Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa

pengangkatan rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara miomektomi dapat dilakukan umum. pada Suatu studi mendukung masih ingin

wanita yang

bereproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan.

2) Histerektomi Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri. Histerektomi dapat

dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria menurut American College of Obstetricians

Gynecologists (ACOG) dalam Chelmow (2005) untuk histerektomi adalah sebagai berikut : Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang

13

kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.

3) Penanganan Radioterapi - Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient). - Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu. - Bukan jenis submukosa. - Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum. - Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause. - Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

2.9.Mioma Uteri dan Kehamilan Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah : - Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma submukosum. - Dapat menyebabkan kelainan letak janin - Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta - Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium - Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas - Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.

Sedangkan pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah : - Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat - Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun,

14

pengangkatan perdarahan.

sarang

mioma

demikian

itu

jarang

menyebabkan

- Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen. Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi

pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik. Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis mioma uteri itu sendiri.

2.10.

Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif.

Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.11

15

BAB III KESIMPULAN

Mioma uteri adalah neoplasma yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya sehingga dapat disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid. Etiologi dari mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti, namun ada 2 teori mengenai etiologi mioma uteri yaitu teori stimulus dan teori cellnest. Sedangkan beberapa factor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya mioma uteri antara lain usia penderita, hormon endogen, riwayat keluarga, IMT, makanan, kehamilan, paritas dan kebiasaan merokok. Manifestasi klinis dari mioma uteri yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah, tanda-tanda penekanan/pendesakan, infertilitas, abortus, dan gejala sekunder. Patofisiologi dari mioma uteri yaitu reseptor estrogen yang lebih banyak sehingga menimbulkan tumor fibromatosa yang berasal dari sel imatur. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Perubahan sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifaf degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Komplikasi dari mioma uteri yaitu : 1. Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil, terutama pada mioma uteri sub mukosum. 2. Kemungkinan aborrtus bertambah. 3. Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak subserus. 4. Menghalang-halangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks. 5. Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim atau apabila terdapat banyak mioma. 6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukus dan intramural.Penatalaksanaan dari mioma uteri tergantung dari usia, lokasi, dan ukuran tubuh, baik dengan penanganan konservatif maupun operatif. Jenis operasi

15

16

yang bisa dilakukan adalah miomektomi dan histerektomi. Sedangkan pada wanita hamil adalah dengan tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 1 8. Diakses 15 Februari 2012. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 2. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003; 151 156. Diakses 15 Februari 2012.

http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 3. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie Chesmy, Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 314 315. Diakses 15 Februari 2012. uteri/mrdetail/906/ 4. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In : Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins, 2001 ; 316 318. Diakses 15 Februari 2012. uteri/mrdetail/906/ 5. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL.Fasting serum growth hormone and insulin_like growth factor I and II concentrations in women with leiomiomata uteri treated with leuprolide acetate or placebo. Fertility and Sterility, 1990 ; 53 : 250 253. Diakses 15 Februari 2012. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 6. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam: Sarwono Prawiroharjo, edisi kedua. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345 7. 8. http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/26/mioma-uteri Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In : R.W. Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/miomahttp://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-

18

fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 101. Diakses 15 Februari 2012. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/healthsciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 9. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomyomata. In : Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins, 2001 ; 316 318. Diakses 15 Februari 2012. uteri/mrdetail/906/ 10. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie Chesmy,Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 314 315, Diakses 15 Februari 2012. uteri/mrdetail/906/ 11. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of the growth of uterine leiomiomata. In : R.W. Shaw, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992; 9 20. Diakses 15 Februari 2012. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/miomahttp://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-