Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dr. WAHYU NOEGROHO 2. Tempat / tanggal lahir TANJUNG PINANG / 25 DESEMBER 1984 Wanita 3. Agama ISLAM Alamat rumah
SOLO 57139 JL.MH.THAMRIN 15 SOLO 57139
Foto 3 x 4 berwarna

Laki-laki

4. Alamat korespondensi
JL.MH.THAMRIN 15

Telepon :

082110005858

Telepon :

082110005858

5. Riwayat keluarga Ayah Nama Agama Alamat : dr. SOEHARTO , Sp.An : ISLAM : JL.MH.THAMRIN 15 SOLO Ibu Nama : dr. ENNY ENDAH A Agama : ISLAM Pekerjaan/jabatan : DOKTER Alamat : JL.MH.THAMRIN 15 SOLO

Pekerjaan/jabatan : DOKTER

Isteri / suami Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan/jabatan Alamat Tanggal perkawinan : dr. PUTY LESTARI : MEDAN , 13 OKTOBER 1986 : DOKTER : JL.MH.THAMRIN 15 SOLO : 22 MEI 2011

Anak-anak (nama, tanggal lahir, pendidikan)

Rangkap: 1). FK, 2). PS, Ybs

3).

II.

INSTANSI ASAL Jenis pekerjaan

o PNS

o TNI/POLRI

o Swasta

o Swadana

o Kemitraan NIP / NRP Nama Instansi Alamat Kota Nomor telepon/Fax : : : : : .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................

III.

ASAL PENDIDIKAN Nama Perguruan Tinggi Status Perguruan Tinggi Status Akreditasi Tahun Masuk Indeks Prestasi Kumulatif : : : : : FAKULTAS KEDOKTERAN SEBELAS MARET ( UNS ) o Negeri o A 2002 3.09 o Swasta o B Tahun lulus : 2009

IV. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH Program studi Jenis : : ANESTESIOLOGI DAN REAMINASI o PPDS o MS-PPDS o Adaptasi o 1 Juli o Penyelesaian

Waktu mulai pendidikan : ................. yang diinginkan

o 1 Januari .....................

V. PENDIDIKAN TAMBAHAN/KURSUS/PENATARAN/SEMINAR (Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam) No Nama & Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

1 2 3 4

ATLS Solo ACLS Solo EKG BASIC Klaten EKG ADVANCE Solo

Emergency Emergency Kardiovaskuler Kardiovaskuler

2010 2010 2010 2011

3 HARI 3 HARI 3 HARI 3 HARI

Rangkap: 1). FK, 2). PS, Ybs

3).

VI. RIWAYAT PEKERJAAN No Tempat Jabatan Tahun

RUMAH SAKIT MEDIKA MULYA WONOGIRI

DOKTER IGD

JANUARI 2010 - SEKARANG

VII. KEGIATAN ILMIAH (PENELITIAN/PUBLIKASI/CERAMAH) YANG PERNAH DILAKUKAN No Kegiatan Judul Tahun

VIII. KEGIATAN DALAM ORGANISASI PROFESI/ORGANISASI MASYARAKAT No Organisasi Judul Tahun

IDI ( Ikatan Dokter Indonesia ) CABANG SOLO

TIM SIAGA BENCANA

2010

Rangkap: 1). FK, 2). PS, Ybs

3).

IX. PENGHARGAAN DARI PEMERINTAH / SWASTA (Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam) No Jenis Penghargaan Tahun

X. NARA SUMBER
Tuliskan sekurang-kurangnya 3 nama orang yang dapat dihubungi lebih lanjut dan telah dimintai persetujuan melalui komunikasi sebelumnya untuk tambahan informasi dari Saudara No Nama Jabatan Alamat/telp.

Dr.dr.Sri Rahardjo, Sp.An,KNA,NCC dr. Bambang Suryono S. Sp.An,KIC,MKes,KNA Dr.dr. Sudadi ,SpAn, KNA

Kepala Bagian Anestesiologi dan Reaminasi FK UGM Staf Pengajar Anestesiologi dan Reaminasi FK UGM Staf Pengajar Anestesiologi dan Reaminasi FK UGM

Yogyakarta

Yogyakarta

Yogyakarta

SURAKARTA , Pelamar

25 AGUSTUS 2011

dr. WAHYU NOEGROHO

Rangkap: 1). FK, 2). PS, Ybs

3).