P. 1
Persyaratan Penerbitan Skpko Ormas Dan Lsm

Persyaratan Penerbitan Skpko Ormas Dan Lsm

|Views: 777|Likes:
Dipublikasikan oleh Ibnu Alie

More info:

Published by: Ibnu Alie on Feb 21, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/02/2013

pdf

text

original

________________________________________________________________________________________________________________________

Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI
DI PROVINSI JAWA BARAT

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Jawa Barat, yang ditujukan
kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Daerah Provinsi Jawa Barat, ditandatangani oleh
Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri :

1. Akte Pendirian yang di Notariskan.

2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Legalisasi oleh Notaris.

3. Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris.

4. SK. Pengurus Pusat DPD/DPW (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas.

5. 3 SKT Kab/Kota (ORMAS)/ 1 SKT Kab/Kota (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Jawa Barat.

6. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu :

a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.

7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.

a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.

8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus.

a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.

9. Formulir Isian.

10. Data Lapangan.

11. Foto Tampak Depan dengan Papan Nama Alamat Kantor/Sekretariat.

12. NPWP.

13. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat.

14. Surat Kontrak/Izin Pakai Tempat diatas Materai Rp. 6.000,-.

15. Tidak Menggunakan Lambang “Garuda” sebagai lambang organisasi.

16. Surat Keterangan tidak sedang terjadi Konflik Internal (Dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan
Sekretaris dibubuhi materai Rp. 6.000,-.

17. Surat Keterangan Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris dibubuhi
materai Rp. 6.000,-.

18. Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Kepala Badan Kesbangpol dan Linmasda Provinsi Jawa Barat.

19. Selain dalam bentuk cetak, menyertakan kelengkapan dalam bentuk File Digital (CD), yang terdiri dari :

a). Photo Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahara). (File Jpg).
b). Logo/Lambang Organisasi (File Jpg).
c). Photo Kantor/Sekretariat (File Jpg).
c). Profil Selayang Pandang Organisasi (File Doc).

Catatan :

V =Ada PENELITI

x =Tidak ada Nama :
Jabatan :


________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

1
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH





FORMULIR ISIAN
PEMBERITAHUAN KEBERADAAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT








1) Nama Organisasi :


2) Bentuk Organisasi :
Organisasi Kemasyarakatan

Lembaga Swadaya Masyarakat

Yayasan


3. Kesamaan Organisasi :

Kegiatan, Profesi,

Agama, Fungsi,

Kepercayan Terhadap Tuhan YME,

LSM,








Catatan :

1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya,

2. Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi,







________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

2
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH





F O R M U L I R I S I A N




1. Nama Organisasi :


2. Tempat/Waktu dibentuk :


3. Alamat Sekretariat dan
Pusat Kedudukan :


4. Website / Email :


5. Tokoh Pendiri :


6. Dasar Pembentukan :


7. Asas Organisasi :


8. Tujuan Organisasi :


9. Kegiatan Organisasi : (Terlampir)


10. Kepengurusan Periode :

a. Ketua Dewan Pembina/Penasehat :


b. Ketua :
Alamat :


c. Sekretaris :
Alamat :


d. Bendahara :
Alamat :


e. Susunan Pengurus Lengkap : (Terlampir)





________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

3


11. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota : Kab/Kota


12. Jumlah Anggota Terdaftar :


13. Lembaga Musyawarah Tertinggi :
Organisasi
Terakhir diselengarakan : di tanggal

Yang akan dating : di tanggal

14. Bidang yan dikelola :


15. Pembina Teknis : a.
b.
c.


16. Program Organisasi : (Terlampir)


17. Lambang Organisasi :









Penjelasan / Arti Lambang : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….


Bendera Organisasi :









Cap/Stempel Organisasi :








________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

4



18. Contoh Paraf :


Ketua,





( _____________________________ )

Sekretaris,





( ______________________________ )



19. Keterangan Lain-lain :


Jakarta
PIMPINAN ORGANISASI


Ketua,





Materai
Rp. 6000,-
Sekretaris,


( )

(Stempel)


( )




20. Authentikasi : Bidang Hubungan Antar Lembaga




























________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

5

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH


DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT


Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 tentang Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Tata Cara Pemberitahuan kepada
Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa :

1. Nama Organisasi : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...

2. Alamat Sekretariat : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...

3. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *)

a. Hak Milik :
- Sertifikat atas nama : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

b. Kontrak :
- Pengontrak atas nama : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

c. Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

4. Fasilitasi Sekretariat :
a. Staf Sekretariat : Orang
b. Telepon : Buah/Line
c. Intercom : Buah/Line
d. Fax : Buah
e. Mesin Ketik
- Manual : Buah
- Elektrik : Buah

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga


6

f. Mesin Foto Copy : Buah
g. Komputer/Laptop : Buah
h. Internet : Buah
g. Air Conditioner : Buah

5. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *).

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

Bandung,…………………………………………

Mengetahui,
Bidang Hubungan Antar Lembaga,

Yang Menerangkan,


Nama

Jabatan

NIP

Paraf


:

:

:

:

Nama

Jabatan

Tanda Tangan


:

:

:




Catatan :

1. *) coret yang tidak diperlukan.
2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat, ukuran kartu pos.


























________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

7

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH



HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT




1. Nama Organisasi :

2. Alamat Sekretariat dan
Pusat Kedudukan :

3. Nomor/Tanggal Surat :

4. Tempat/Waktu dibentuk :

5. Dasar Pembentukan :

6. Asas Organisasi :

7. Tujuan Organisasi :

8. Pembina Teknis :

9. Kepengurusan Periode :

Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

10. Status :

11. Dasar Kesamaan :

12. Keterangan Lain :






Bandung, …………………………………

Peneliti,

Nama

Jabatan

Tanda Tangan
:

:

:





________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

Contoh
SELAYANG PANDANG
LSM/ORMAS/YAYASAN*)……………………………………….
JAWA BARAT



………………………………… (SKT. No. 220/………………………..) adalah Lembaga
Swadaya Masyarakat/ Organisasi Kemasyarakatan/Yayasan*) yang berasaskan Pancasila dan
Undang-Undang Dasar 1945, organisasi ini berdiri sejak ………. di …………………………. yang
disyahkan dengan Akte Notaris ……………, No……., tanggal…………...

………………………….. merupakan LSM yang memiliki dasar kesamaan
Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*), yang memiliki tujuan
umum untuk :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… sifat kekhususannya
adalah di bidang ………………………………………………………., sesuai dengan AD/ART
organisasi.

LSM ini telah memiliki NPWP organisasi No. …………………………………, tanggal
……………….., dengan periode kepengurusan ……………, dari tahun ………………, selama
……………….. dengan Ketua : …………………………….., Sekretaris : ………………………, dan
Bendahara : ……………………….., yang memiliki Kantor/Sekretariat yang beralamat di :
…………………………………………………………. No. Telp. ………………………………….,
HP……………………… -, Email………………………. -, yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi
kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami.

Kepengurusan organisasi ini berpusat di ……………………………………., dan memiliki
Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah ……………………… yaitu
………………………………………, dengan jumlah anggota …………………………………. orang.

Demikian, Selayang Pandang singkat ………………………………… Jawa Barat ini.


Nama LSM/Ormas/Yayasan……..

Ketua


Cap & TTD
(Nama Lengkap)










________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

Form BIODATA


1. Nama Lengkap (dengan Gelar) : ………………………………………………………………………………………………

2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………

3. Tpt/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………

4. Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………

5. Agama/Kepercayaan : ………………………………………………………………………………………………

6. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………

7. Status : ………………………………………………………………………………………………

8. Nomor Handphone : ………………………………………………………………………………………………

9. Email : ………………………………………………………………………………………………

10. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………

11. Alamat Organisasi : ………………………………………………………………………………………………

12. Hobby : ………………………………………………………………………………………………

13. Riwayat berorganisasi :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………


Bandung, ………………………………………2011

Tanda Tangan,



(……………………………………………………………………………..)
Nama Jelas










3 x 4

Catatan : 1. Kesamaan Organisasi : Kegiatan. Profesi. Agama. Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT FORMULIR ISIAN 1) Nama Organisasi : 2) Bentuk Organisasi : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. LSM. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga .1 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN KESATUAN BANGSA. Fungsi. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. 2.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->