Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Suku Pekerjaan Alamat :An.H : 68 Tahun : LAKI-LAKI : ISLAM : SMP : Bugis : Tani : Desa. Lariang : 28-01-2012 : 30-01-2012 : Rajawali : Hepatitis :28 35 49
b. Penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Suku Status : Tn. K : 30 thn : Laki-laki : islam : Tani : SMA : bugis : Sudah Kawin
26
b. Riwayat pemyakit sekarang : Klien masuk rumah sakit undata palu. Pada tangal 28-01-2012 dengan keluhan sakit perut, sejak 2 mingguu yang lalu, serta keluhan dirasakan secara terus menerus. Oleh karna itu, keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke RSU Anutapura Palu pada tanggal 28-01-2012 untuk mendaptkn perawatan intensif, pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 30-01-2012 klien mengatakan perutnya masih sakit keadaan umum lemah, keluahan di rasakn terus menerus, keluahan di sertai dengan susah tidur, , serta badan terasa lemas, kurang nafsu makan, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, wajah klien Nampak meringis, nyeri tekn pada epigastrium nyeri tekan pada perut. Adapun upaya sebelum klien masuk ke RS yaitu klien perhgi berobat ke Puskesmas, tetapi keluahan yang di rasakan tidak ada perubahan sehingga keluarga membawa klien ke RS Anutapura Palu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang di derita sekarang
27
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami oleh klien dan tidak memiliki penyakit keturunan. e. Keadaan lingkungan: klien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya kurng brsih karena rumahnya dekat dengan sawa f. Pola fungsih kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan klien mengatakn dengan menjaga kesehatan dalam keluarga, klien bersama keluarga setiap hari membersihkan rumah dan
28
Data Kebutuhan nutrisi a. Makan Jenis makanan Frekuensi Forsi makan Alergi makanan keluhan
Sebelum sakit
Setelah sakit
Nasi, sayur dan lauk 3 x/ hari Di habiskan Tadk ada Tidak ada
b. Minum Jenis minuman banyaknya Air putih 7-9 gelas/hari Air putih Tidak menentu
Sebelum sakit
Setelah sakit
29
Klien mengatakn sebelum sakit biasanya klien melakukan aktivitas seperti, membersihkan rumah, kerja di kebun, klien tidak lupa kebersihan diri sep2erti, mandi 2 kali sehari, makan, minum
berpakaian dan berhias waktu senggang di gunakan untuk menonton TV atau brcerita-cerita dengan istri, anak, dan cucunya tetapi ketika sakit klien tidak bisa melakukan aktivitasnya seperti biasanya. 5. Pola istrahat tidur 1. sebelum sakit : klien mengatakn tidur siang tidak menentu sedangkn malam klien tidur jam 21.00-06.00 klien tidak memiliki kesulitan tuntuk tidur. 2. saat sakit : klien mengatakn tidur siang tidak tentu, sedangkn malam klien susah tidur sebab perut klien terasa nyeri 6. Pola koknitif dan persepsi sensori Klien mampu berkomunikasih ( berbicara dan mengerti pembicaraan) - status mental dan orentasi : klien tidak mampu bergaul dengan orang lain, -kemampuan pengindraan : dari pengkajiaan dan obserfasi terhadap klien di dapatkan bahwa klien dapat melihat kurang baik, gangguaan pendegaran kurang baik, klien dapat merasakan sentuhan , klien dapat membedahkan rasa, fungsi penciuman baik. 7. Pola konsep diri a. gambaran diri : sikap klien terhadap dirinyan baik, tidak ada masalah b. ideal diri : klien ingin cepat pulang agar bisa melakukan aktifitas seperti biasanya, bersihkan rumah, kerja di kebun
30
dll c.harga diri : klien merasa belum menjadi kepala rumah tangga yang baik bagi keluarga, karna keadaanya seperti sekarang ( sakit ) dan di rawat di rumah sakit
d.peran diri : klien menyatakan sudah 6 hari klien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa di rumah, karna klien sekarang lagi di rawat di rumah sakit.
e identitas diri : klien menyatakan bahwa ia sebagai kepala rumah tangga yang baik bagi istri dan anaknya.
9. Pola mekanisme koping : klien menyatakan apa bila klien mendapatkan masalah, klien melakukan musyawarah dengan istri dan mengambil keputusan dengan bersama-sama. 10. Pola nilai dan kepercayaan : klien beragama hindu, sebelum sakit klien rajin beribadah ke pura, setelah sakit klien hanya bisa berdoa di tempat tidur.
31
3. Genogram
Keterangan genogram : A : Orang tua dari ayah klien B C : Orang tua dari Ibu klien : Saudara dari ayah klien
32
4. Pemeriksaan Fisik c. Keadaan Klien 1. KU 2. Kesadaran 3. TTV : TD N S R BB TB 4. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala brachiocephalus penyebaran rambut merata, warna rambut hitam dan keadaan kepala kotor Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan : 130/90 mmHg : 80 x / menit : 36,5 0C : 20 x / menit :50 :161 : Lemah : Composmenthis
5. Mata Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, pupil isokor kiri dan kanan, bola mata dapat bergerak dengan bebas, konjungtiva anemis, sklera icterus, reaksi pupil
33
Palpasi
6. Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat polip, epistaksis , tidak ada pengeluaran secret, fungsi penciuman tergangu .terdapat NGT sebelah kiri Palpasi : ada nyeri tekan sebelah kiri pada sinus maksilaris
Panca indra :klien dapat membedahkan bau alcohol dan balsem atau yang lainnya 7. Mulut dan gigi Inspeksi : fungsi menelan baik, tidak ada stomatitis, keadaan bibir kering, keadaan lidah bersih, jumlah gigi tidak lengkap, tidak ada pembesaran tonsil, dan tidak menggunakan gigi palsu.
8. Telinga Inspeksi : Bentuk seperti huruf C, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik, tidak ada pengeluaran cairan, pendegaran baik dan di buktikan klen di perintahkan mendergarkan bunyi detak jam. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
34
9. Leher Inspeksi : Tidak ada struma, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Palipasi 10. Dada Ionspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada seirama dengan irama pernafasan, irama nafas regular. : Tidak ada nyeri tekan dan arteri karotis teraba.
Palpasi Perkusi
: Tidak ada nyeri tekan : Resonan area paru, bunyi jantung redup.
Auskultasi : Bunyi jantung I lub, bunyi jantung II oup murni reguler. Tidak dilakukan 11. Abdomen Inspeksi : Bentuk abdomen kembung+, defans+, keadaan umbilicus bersih, tidak terdapat benjolan Auskultasi : tidak terdapat bising usus, peristaltik usus melemah sekitar 8x/m Perkusi Palpasi : ada cairan dalam abdomen : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, limfe tidak teraba,teraba adanya massa cairan pada obdomen 12. Ekstremitas
35
Atas
: Keadaan simetris kiri dan kanan, jumlah jari jari lengkap 10 buah, IVFD cairan RL 20 tts/ mnt pada tangan sebelah kanan.
Bawah
: Keadaan simetris kiri dan kanan, jumlah jari jari lengkap 10 buah, kuku dalam keadaan bersih.
13. Kulit Inspeksi : warna kulit kecoklatan, turgor kulit elastis, tekstur kulit halus, tidak ada oedema. keadaan kulit Kurang bersih 14. Genetalia
h, pemeriksaan Neurologis GCS ( Glosgol Coma Scale ) : E M V Eye ( membuka mata ) Motorik ( gerakan ) Verbal ( bicara ) : 4 spontan : 6 meneruti perintah : 5 baik dapat jawab dengan kalimat yang baik i, Penatalaksanaan pengobatan
36
1.Glukosa sewaktu 2. Kolestrol 3. Total protein 4. Albumin 5. Globulin 5,84 1,46 4,38
170 mg/dl < 200 mg/dl 6,6- 8,7 g/dl 3,4-4,8 g/dl g/dl
NO
CBC
RESULT
UNIT
NORMAL RANGE
1 2 3 4
10 / uL 10 / uL g/dL %
37
2. klien menyatakan susah tidur 3. klien bertanya-tanya tentang penyakitnya 4. klien menyatakan cemas 5.keadaan umum lemah 6. napsu makan berkurang 7. TTV TD : 130/90 N S R : 80 x/m :36,5 : 24 x /m C mmhg
8. klien nampak meringis 9. kulit klien nampak cemas 10. nyeri tekan pada perut 11. Kulit kepala nampak kotor 12. Keadaan bibir nampak kering 13. Keadaan klien nampak kurang bersih
38
Klasifikasi data DS : a. Klien mengeluh sakit perut b. Klien menyatakan susah tidur c. Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya d. Klien menyatakan cemas DO : a. Klien nampak meringis b. klien Nampak cemas c. Nyeri tekan pada perut d. Keadaan umum lemah e. Napsu makan berkurang f. TTV : TD : 130/90 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C
R : 24 x/m g.DO: - Kulit kepala nampak kotor -Keadaan bibir nampak kering -Keadaan klien nampak kurang bersih
39
L.Prioritas Masalah a. nyeri b/d perasaan tidak nyaman di perut a. gangguan kebutuhan israhat tidur b/d nyeri b. cemas b/d kurangnya pengatahuan tentang penyakitnya d. dificit perawatan diri b/d kelemahan fisik
40
41
E. Asuhan Keperawatan
TGL/JAM 30-01-12
Diagnosa Keperawatan Gangguan kebutuhan istrtahat tidur berhubungan dengan nyeri di tandai dengan: DS : - Klien mengatakn susah tidur DO : - Ku. lemah - Klien Nampak gelisah - TTV TD:130/90 mmhg N : 80 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,50C
Tujuan /kreteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : - Klien menyatakan nyeri hilang - Ku.baik - Klien bias tidur dengan nyenyak - Klien tidak Nampak gelisah
Rasional 1. Untuk mengetahui factor penyebab klien susah tidur dan mempermudah tindakan selanjutnya
Paraf
2. Ciptakan suasana yang mendukung, suasana yang tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Observasi TTV
3. Untuk mengetahui keaadaan umum klien 4. Agar klien tidak merasa terganggu 5. Mempercepat proses penyembuhab dalam menghilang keadaan umum klienkan rasa nyeri
4. Batasi pengunjung
42
TGL/JAM 30-01-2012
Diagnosa Keperawatan Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya yang d tandai denmgan: DS : Klien brtanya-tanya tentang penyakitnya - Klien mengatakan cemas DO : KU : lemah Klien Nampak cemas -
Tujuan /kreteria hasil Istirahat dan tidur klien terpenuhi sesuai dengan kebutuhan setelah di berikan tindakan keperawatan 3x24 jam dengan kriteria hasil Klien tidak brtanyaTanya tentang penyakitnya Klien mengatakan tidak cemas lagi
Paraf
2. anjurkan klien untuk mendekatkan diri kepada tuhan dan berdoa 3. berikan penjelasan kepada klien tenteng penyakit yang di alaminya 4. anjurkan keluarga klien untuk selalu memberikan dukungan
TGL/JAM
Diagnosa Keperawatan
Rencana tindakan
Rasional
Paraf
43
30-01-12
Nyeri berhubugan dengan perasaan tidak nyaman di perut yang di tandai dengan: DS - Klien mengatakan mengatakan sakit perut DO - Ku.lemah Klien nampak meringis TTV TD: 130/90 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C R : 24 x/m
Resiko asupan gizi terganggu berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, dengan kriteria hasil Nyeri berkurang/hilang Ku. baik Klie tidak meringis
3. Anjurkan pasien 3. Untuk memberi rasa nyaman untuk mengatur posisi pada klien yang nyaman
TGL/ JAM
Diagnosa keperawatan
Rencana tindakan
Rasional
Paraf
44
28-302011 13.0014.00
Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, di tandai dengan DS : DO : -kulit kepala nampak Kotor -keadaan bibir nampak Kering -keadaan klien nampak kurang bersih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan -klien, nampak, rapih, dan bersih.
1.Memberikan kenyamanan kepada klien sehingga klien bau mengurus/merawat dirinya 2.Memberikan pengetahuan tentang cara perawatan diri
2.menganjurkan keluarga atau klien membersihkan tubuh klien 3.Bersihkan HE tentang pentingnya kebersihan tubuh dan kesehatan klien
3.Memberikan pengetahuan tentang kebersihan tubuh dapat memotivasi klien untuk merawat diri.
45
F. Implementasi
46
Tindakan 1. Mengkaji pola tidur klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya,klien dapat tidur dengan nyenyak.
Paraf
Jam .09.30 2. Ciptakan suasana yang mendukung suasana yang tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Melakukan observasi TTV dengan hasil Jam11.00
Jam.10.15
Jam.12.00
4. Menciptakan suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung pada sat jam istirahat
4. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena banyak keluarga yang datang 5. klien mau tiberikan terapi: Inj ceftriaxone 1 g Inj.ranitidin 1 A/ 12 jam Inj. Cetorolac 1 A/ 8 jam cairan RL.aminoflut 20 tts/m
Diagnosa keperawtan
Tgl /jam
Tindakan
Hasil Respon
Paraf
47
30-01-2011 Jam.08.16
1. Klien mengatakan cemas karna penyakit yang di alaminya 2. klien mengatakan hanya bisa brdoa kepada tuhan
Jam. 09.00
2. Menganjurkan klien untuk mendekatkan diri kepada tuhan dan selalu berdoa
Jam.12.00
3. Memberiakn penjelsan kepada klien 3. Klien megatakan belum paham tentang tentang penyakit yang di alaminya penyakitnya
Jam 12.05
4. mengajurkan kepada keluarga klien untuk selalu memberi dukungan kepada klien
48
Tindakan 1. Memantau tingkat nyeri, frekuensi, durasi, karakteristik dan skala nyeri sedang
Paraf
Jam.09.35
2. Mengajarkn klien tehnik relaksasi dengn cara menarik nafas dalam melalui hudung tahan sekitar 1-2 detik kemudian hembuskan perlahan-lahan melalui mulut untuk mengurangi rasa nyeri 3. Menganjurkan klien mengatur posisi yang nyaman yaitu semi fowler
2. Klien mengatakn dengan melakukan tehnik relaksasi nyeri yang di raskan berkurng
Jam. 10.15
Jam.11. 50
4. Mengajurkan klien minum obat secara teratur untuk mempercepat poses penyembuhan
Tindakan
Hasil Respon
Paraf
49
Jam.11.00
1. Mennganjurkan klien untuk mandi atau membrsihkan diri 2. Menganjurkan kepada klien/keluarga untuk memekaikan pakian yang tipis 3. Berikan HE tentang pentingnya kebersihan tubuh demi kesehatan klien
1. Klien mengatakan masih di bantu istri membersihkan badannya 2. Klien nampak tidak memakai pakaian
Jam .08.25
Jam10.20
belum
bisa
Tindakan 1. Mengkaji pola tidur klien sehingga mempermudah intevensi selanjutnya, klien dapat tidur
Paraf
50
dengan nyenyak Jam. 11.30 2. Ciaptakan suasana yang mendukung suasana tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Melakukan oservasi TTV 2. Klien mengatakn dapat bristirahat dengan tenang
Jam.12.00
Jam. 12.05
4. Menciptakan suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung pada saat jam istrahat
Hasil Respon
Paraf
51
Jam. 08.30
2. Menganjurkan klien agar slalu 2. Klien mengatakn sudah mendekatkan diri mendekatkan diri kepada tuhan dan kepada tuhan senantiasa berdoa 3. Membrikan penjelasan kepada klen tentang penyakit yang di alaminya 3. Klien mengatakan sudah mengetahuai sedikit tentang penyakitnya 4. Mengajurkan kepada keluarga klien untuk slalu meberikn dukungan kepada klien
Jam.10.00
Jam.11.00
Tindakan 1. Memantau tingkat nyeri, frekuensi, durasi, karakteristik, dan skala nyri
Paraf
52
Jam.09.15
2. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam melalaui hidung tahan sekitar 1-2 detik kemudian hembuskan perlahan-lahan melalui mulut untuk mengurangi rasa nyeri 3. Mengajukan klien mengatur poisis yang nyamanyaitu semi fowler
nyeri
yang
di
Jam10.00
klien
Jam.11.15
4. Mengajurkan klien minum obat secara teratur untuk mempercepat proses penyembuhan
Diagnosa keperawtan
Tgl /jam
Tindakan
Hasil Respon
Paraf
53
01-02-2012 Jam.08.05
1. Menganjurkan kepada klien untuk mandi atau membersihkan tubuh 2. .mengajurkan kepada klien/keluarga mengganti pakaian yang tipis dan bersih
Jam. 11.30
Jam.12.00
Diagnosa keperawatan
Tgl/ jam
Tindakan
Hasil respon
Paraf
54
31-1-2012 08.10
1. Mengkaji pola tidur klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya,klien dapat tidur dengan nyenyak. .
08.35
2. Ciptakan suasana yang mendukung suasana yang tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Melakukan observasi TTV dengan hasil
09.40
11. 45
4. Menciptakan suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung pada sat jam istirahat
4 Klien mengatakan belum bisa istirahat dengan tenang karena masih banyak keluarga yang datang 5 klien mau tiberikan terapi: Inj ceftriaxone 1 g Inj.ranitidin 1 A/ 12 jam Inj. Cetorolac 1 A/ 8 jam Cairan RL.aminoflut 20 tts/m -
Dianosa keperawatan
Tgl/ jam
Tindakan
Hasil respon
Paraf
55
1. Klien mengatakan masih cemas karna penyakit yang di alaminya 2. Klien mengatakan hanya bisa berdoa kepada tuhan
09.03
09. 50
11.25
Diagnosa keperwatan
Tgl / jam
Tindakan
Hasil resfon
Paraf
56
08.55
2. Mengajarkan tehnik relaksasi menarik nafas dalam melali hidung tahan sekitar 1-2 detik kemudian hembuskan perlahanlahan melalui mulut untuk mengurangi rasa nyri 3. Menganjurkan klien menatur posisi yang nyaman yaitu semi fowler
09.46
Klien mengatakan sudah minum obat 12.00 4. Menganjurkan klien minum obat secara teratur untuk mempercepat proses penyembuhan 4.
Diagnosa keperawatan
Tgl/jam
Tindakan
Hasil respon
Paraf
57
31-01-2012 09.00
10.15
2. Mengajurkan kepada keluarga/klien untuk mengganti pakaian yang tipis dan bersih
2. Klien sudah bisa memakai pakaian yang tipis dan bersih walau kadang masih di bantu keluarga
12.00
58
G. Evaluasi MASALAH KEPERAWATAN Gangguan kebutuahn istrahat tidur berhubungan dengan nyeri TGL/JAM 30-012012 14.00 CATATAN PERKEMBANGAN S: - Klien mengatakan susah Tidur O: - Ku. Lemah - Klien nampak gelisah - TTV TD :130/90 mmhg N : 80 x/mnt S : 36,5c R : 24x/mnt A: - Masaalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi; 1 2 3 dan4 PARAF
30-012012 14.00
S: - Klien masih brtanya- tanya tentang penyakitnya - Klien mengatakn cemas O: - KU lemah - Klien Nampak cemas A: - Masalah belum teratasi. P: - Lanjutkan intervensi 1 2 3 dan 4
52
30-012012 14.00
O: - Klien nampak meringis - Ku. lemah - Nyeri tekan pada perut A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan itervensi 1 2 3 dan 4 Dificit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik 30-012021 13.20 S: O: - Kepala nampak kotor - Keadaa bibir nampak kering - Keadaan klien nampak kurang bersih A: - Masaalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi; 1 2 dan 3
53
S: - Klien mengatakan masih tidur O: - KU lemah - Klien Nampak gelisa - TTV: TD : 130 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C R : 24x/m A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi lanjut 1 2 3 dan 4
S: - Klien masih bertanya-tanya tentang penyakitnya Klien mengatakan masih cemas O: - Ku. Sedang - Klien nampak cemas A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan itervensi lanjut 1 2 3 dan 4
54
S - Klien mengeluh sakit perut O: - Ekspresi wajah meringis - KU lemah - TTV TD :100/70 mmhg N : 96 x/mnt S : 37,5c R : 20x/mnt A: - Masaalah nyeri abdomen belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi; 1. Ukur TTV 2. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien 3. Beri posisi nyaman yang di inginkan klien 4. Mengalihkan perhatian klien terhadap stimulus nyeri 5. Berikan analgetik sesuai instruksi dokter
Deficit perawatan diri 31-01berhubungan dengan 2012 Jam 13.30 kelemahan fisik
S: O: - Kepala nampak kotor - Keadaan nampak msih kering - Keadaan klien nampak kurang bersih A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi 1 2 dan 3
55
S: - Klien mengatakan sudah bisa tidur namun sedikt- sedikit O: - Ku. Sedang - Gelisa berkurang - TTV. TD : 130/80 mmhg N : 80x/m S :36,5 c A: - Masalah sebagian teratasi P: - Lanjutkan itervensi 1 2 3 dan 4
56
O: A: P: Lanjutkan intervensi 1 2 3 dan 4. Masalah sebagian teratasi Ku tenang Klien nampak cemas
Nyeri berhubungan dengan perasaan tidak nyaman di perut kuadrat atas kanan
01-02-2012 13.00
57
01-02-2012 13.20
S: O:
A: P: -
Kepala nampak kotor Keadaan bibir nampak kering Keadaan klien nampak kurang bersih
Lanjut intervensi
58
59
60