DELEGACION PROVINCIAL DE SEVILLA

CONSEJERA DE EDUCACIN

IMPRIMIR

EQUIPO DE ORIENTACIN EDUCATIVA

DOCUMENTO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO DE ALERGIAS D/Da._________________________________con D.N.I. ___________ y domicilio en ____________________________, Tlf: ___________________ como padre/madre o tutor del alumno _________________________________ escolarizado en el ____________________________, comunica a la direccin del centro, tutor y E.O.E. que su hijo puede presentar UNA REACCIN ALRGICA a los siguientes alimentos y/o sustancias ________________, precisando atencin y auxilio, en caso de presentarse dichas crisis, as como de la administracin del medicamento ADRENALINA, prescrita por el alerglogo para tales ocasiones (Adjuntan Informe mdico que junto a este consentimiento informado se incorpora al expediente del alumno ). Del mismo modo declaran haber sido informados por el Mdico Escolar del E.O.E. sobre: Las medidas de prevencin para evitar reacciones alrgicas o situaciones de riesgo. Las medidas a tomar en caso de presentarse una crisis alrgica. Los riesgos de la administracin de los medicamentos en el medio escolar y por personal no sanitario. Igualmente han sido informados el profesor tutor y profesores especialistas que intervienen con el alumno. (Se adjunta orientaciones mdicas para la familia y para el profesorado respectivamente, que contiene toda la informacin anteriormente expuesta).

Una vez comprendido todo lo anterior, la familia madre/padre/tutor SOLICITAN y a su vez AUTORIZAN al profesor tutor o profesor responsable del alumno en ese momento, a la administracin del medicamento necesario en situaciones especiales

_________________

en la dosis, vas y pautas prescritas por el alerglogo o pediatra

que realiza el seguimiento del nio, segn su informe adjunto, quedando el Centro y el profesorado exentos de toda responsabilidad que pudiera derivarse de dicha actuacin.

Los padres dejarn los telfonos de contacto siguientes _________________para ser informados de cualquier eventualidad, quedando el centro autorizado al traslado del alumno a un centro sanitario si no les localiza a la mayor brevedad posible.

En Sevilla, a

de

de 2010

Fdo.: (padre/madre o tutor)