Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN REKOD PERUBATAN MALAYSIA

(MALAYSIAN MEDICAL RECORDS ASSOCIATION)


(No. Pendaftaran 632/87 W.P.)
d/a Unit Sistem Maklumat dan Dokumentasi
Kementerian Kesihatan Malaysia
Tingkat 10, Bangunan PERKIM
Jalan Ipoh, 51200 Kuala Lumpur
Tel : 03-40444501 Fax : 03-40457325 Web : http://www.mmra.org.my

Setiausaha
Persatuan Rekod Perubatan Malaysia.

PERMOHONAN MENJADI AHLI PRPM

Dengan hormatnya saya memohon untuk menjadi ahli Persatuan Rekod Perubatan Malaysia.
Bersama-sama ini saya sertakan bayaran sebanyak RM 30.00 (Ringgit Malaysia : Tiga Puluh Sahaja)
sebagai Bayaran Pendaftaran dan Yuran Tahunan.

2. Saya sedia mematuhi Perlembagaan PRPM dan akan melibatkan diri serta memberi
kerjasama demi untuk kemajuan Persatuan setiap masa.

3. Keterangan diri saya adalah seperti berikut :-

NAMA PENUH : _______________________________________________________


NO. KAD PENGENALAN : _______________________________________________________
TARIKH LAHIR : _______________________________________________________
TEMPAT LAHIR : _______________________________________________________
ALAMAT LENGKAP : _______________________________________________________
PEKERJAAN SEKARANG : _______________________________________________________
: _______________________________________________________
ALAMAT MAJIKAN _______________________________________________________
TELEFON : Pejabat : _________________ Rumah (H/P) : ________________
E-MEL (jika ada) : _______________________________________________________
DICADANGKAN OLEH : _______________________________________________________
TANDATANGAN PENCADANG : _______________________________________________________
DISOKONG OLEH : _______________________________________________________
TANDATANGAN PENYOKONG : _______________________________________________________

__________________________ Tarikh : _____________________________


(Tandangan Pemohon)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan saudara/saudari diluluskan/tidak diluluskan oleh Jawatankuasa Persatuan yang


bermesyuarat pada : _______________________________________________________
No. Ahli saudara/saudari ialah : _______________________________________________________
Penerimaan Ahli dihantar pada : _______________________________________________________

__________________________
(Setiausaha PRPM)