Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama No. STRA Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir Tempat praktik/kerja Alamat rumah Nomor HP Email : : : : : : : :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktek Apoteker sesuai Peraturan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia tentang Rekomendasi Ijin Praktek atau Kerja Nomor : 007/PO/PP-IAI/V/2010. Sebagai bahan pertimbangn kami lampirkan:
a. Foto copi Kartu Tanda Anggota atau Surat keterangan Keanggotaan dari Pengurus
Daerah bagi yang masih dalam pengurusan Kartu Tanda Anggota. b. Foto kopi Surat Tanda Registrasi Apoteker/ Surat Penugasan/ Surat Ijin Kerja. c. Surat Keterangan dari tempat praktek/ bekerja. d. Bagi yang akan mendirikan apotek sendiri membuat Surat Pernyataan bermaterai cukup. e. Akta Notaris Perjanjian kerjasama antara Apoteker dengan investor bagi apoteker yang bukan pemilik sarana.
ketentuan lebih lanjut diatur dengan Peraturan Pengurus Cabang dan Pengurus Daerah setempat. Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.
Pemohon,