Hiperemis Gravidarum Etiologi 1. Faktor predisposisi a. Primigravida b.

Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa 2. Faktor organik : a. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal b. Perubahan metabolik akibat hamil c. resistensi yang menurun dari pihak ibu. d. Alergi 3. faktor psikologis : a. Rumah tangga yang retak b. Hamil yang tidak diinginkan c. takut terhadap kehamilan dan persalinan d. takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu e. Kehilangan pekerjaan Epidemiologi Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual- mual dan 44% mengalami muntah muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum 4 : 1000 kehamilan
1

Patofisiologi

Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. 1. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. 2. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang 3. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan 4. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastro intestinal.

Gambaran Klinik

Tingkatan I a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan : 1) Dehidrasi : turgor kulit turun 2) Nafsu makan berkurang 3) Berat badan turun 4) Mata cekung dan lidah kering b. Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagus c. Nadi meningkat dan tekanan darah turun

d. Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit e. Tampak lemah dan lemas

Tingkatan II a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya : 1) Turgor kulit makin turun 2) Lidah kering dan kotor 3) Mata tampak cekung dan sedikit ikteris b. Kardiovaskuler 1) Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit 2) Nadi kecil karena volume darah turun 3) Suhu badan meningkat 4) Tekanan darah turun c. Liver 1) Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus d. Ginjal Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan : 1) Oliguria 2) Anuria 3) Terdapat timbunan benda keton aseton Aseton dapat tercium dalam hawa pernafasan

e. Kadang kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya mukosa lambung pada sindrom mallory weiss.

Tingkatan III a. Keadaan umum lebih parah b. Muntah berhenti c. Sindrom mallory weiss d. Keadaan kesadran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma e. Terdapat ensefalopati werniche : 1) Nistagmus 2) Diplopia 3) Gangguan mental f. Kardiovaskuler 1) Nadi kecil, tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat g. Gastrointestinal 1) Ikterus semakin berat 2) Terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam h. Ginjal 1) Oliguria semakin parah dan menjadi anuria Penegakan diagnosis Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit

pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah. Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan. Tatalaksana Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan : 1. Obat obatan a. Sedativa : phenobarbital b. Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B kompleks c. Anti histamin : Dramamin, avomin d. Anti emetik (pada keadan lebih berat) : Disiklomin hidrokhloride atau khlorpromasin Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.

2. Isolasi a. Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. b. Catat cairan yang keluar masuk. c. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan. d. Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam. Kadang kadang dengan isolasi saja gejala gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

3. Terapi psikologik a. Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan

b. Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan c. Kurangi pekerjaan sera menghilangkan masalah dan konflik

4. Cairan parenteral a. Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis (2 3 liter/hari) b. Dapat ditambah kalium, dan vitamin(vitamin B kompleks, Vitamin C) c. Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara intravena d. Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik

5. Menghentikan kehamilan Bila pegobatan tidak berhasil, bahkan gejala semakin berat hingga timbul ikterus, delirium, koma, takikardia, anuria, dan perdarahan retina, pertimbangan abortus terapeutik.

Komplikasi dan prognosis

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin yang menjadi pegangan bagi kita untuk menilai maju mundurnya pasien adalah adanya aseton dam urin dan berat badan sangat turun

Kehamilan Ektopik terganggu Etiologi 1. Faktor mekanis a. Salpingitis, b. Adhesi peritubaler c. Kelainan pertumbuhan tuba, d. Penggunaan IUD 2. Faktor Fungsional a. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b. Refluks menstruasi c. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. 4. Hal lain seperti; riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya

Epidemiologi

ebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (4). Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (4).

Patofisiologi

Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (4).

Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua
(4)

. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel

membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella (2). Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (1).

Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang

mungkin terjadi adalah (1,4,13): 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang. 3. Ruptur dinding tuba

Gambaran Klinik

1.Ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda. 2.Akut abdomen, terutama nyeri perut kanan / kiri bawah. 3.Perdarahan per vaginam (dapat juga tidak ada). 4.Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya perdarahan yang terjadi. 5.Kadang disertai febris

Penegakan diagnosis

1.Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhea, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan atau kiri bawah. 2.Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada tanda akut abdomen. Saat pemeriksaan adneksa dengan vaginal touch, ada nyeri bila porsio digerakkan (nyeri goyang porsio)

3.Pemeriksaan penunjang diagnostik : urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di kavum Douglasi), USG. 4.Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

Tatalaksana

1. Optimalisasi keadaan umum ibu, dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi, diberikan juga antibiotika. 2. Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahan segera dengan laparotomi dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu)

Komplikasi dan prognosis

Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

10

Shalpingitis Etiologi Salpingitis akut kebanyakan disebabkan oleh infeksi gonore. Salpingitis kronik dapat berbentuk sebagai piosalping, hidrosalping atau salpingitis ismika nodosa. Pada salpingitis akut perlu dipikirkan kemungkinan kehamilan ektopik atau apendisitis Epidemiologi Lebih dari satu juta kasus salpingitis akut dilaporkan setiap tahun di AS, namun jumlah insiden ini mungkin lebih besar, karena metode pelaporan tidak lengkap dan terlalu dini dan bahwa banyak kasus dilaporkan pertama ketika penyakit itu telah pergi begitu jauh bahwa mereka telah mengembangkan kronis komplikasi. Bagi wanita berusia 16-25, salpingitis adalah infeksi serius yang paling umum. Ini mempengaruhi sekitar 11% dari wanita usia reproduktif. Salpingitis memiliki insiden yang lebih tinggi di antara anggota kelas-kelas sosial ekonomi rendah. Namun, hal ini dianggap sebagai akibat dari debut seks sebelumnya, beberapa mitra dan kemampuan rendah untuk menerima perawatan kesehatan yang layak bukan karena faktor resiko independen untuk salpingitis. Sebagai akibat dari peningkatan risiko karena beberapa mitra, prevalensi salpingitis tertinggi untuk orang yang berusia 15-24 tahun. Penurunan kesadaran gejala dan kurang kemauan untuk menggunakan alat kontrasepsi juga umum dalam kelompok ini, meningkatkan terjadinya salpingitis. Patofisiologi Infeksi biasanya berasal di vagina, dan naik ke tabung falopi dari sana. Karena infeksi dapat menyebar melalui pembuluh getah bening, infeksi pada satu tabung fallopi biasanya menyebabkan infeksi yang lain. Paling sering disebabkan oleh gonococcus, di samping itu oleh staphilokokus, streptokokus dan bacteri tbc. Infeksi ini dapat terjadi sebagai berikut : a. b. Naik dari cavum uteri Menjalar dari alat yang berdekatan sepert dari apendiks yang meradang

Haematogen terutama salpingitis tuberculosa. Salpingitis biasanya bilateral.Bakteri dapat diperkenalkan dalam berbagai cara, termasuk:

11

* Hubungan seksual * Penyisipan sebuah IUD (perangkat intra-uterus) * Keguguran * Aborsi * Melahirkan * Apendisitis Gambaran Klinik Gambar yang membandingkan tuba yang normal dan tuba yang radang Gejala Salpingitis Akut:
y y y y

Demam Nyeri hebat di bagian perut bawah Nyeri perut makin hebat saat batuk, bersin Nyeri perut makin hebat saat pipis, buang air besar

Gejala salpingitis kronik (menahun):

y y y y y y y y

Sering nyeri perut bawah Sering sakit punggung bawah Nyeri pada saat berhubungan seksual Nyeri pada saat buang air besar/kecil Sering demam ringan Saat menstruasi banyak darah yg keluar Lamanya nyeri makin lama makin bertambah Bau tidak sedap dari vagina

12

Penegakan diagnosis

1.Anamnesis : gejala & manifestasi Klinis 2.Pemeriksaan fisis : nyeri tekan pada perut kanan bawah, kaku pada daerah tuba. 3.Pemeriksaan penunjang diagnostik : Pemeriksaan pelvis y y y Kultur swab cervix Laparoscopy Kultur swab dari laparoscopy Pasien dianjurkan untuk tirah baring pada posisi Fowler. Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi a. Ampisilin 2 g i.v, kemudian 1 g setiap 6 jam

Tatalaksana

1. 2.

b. ditambah Gentamisin 5 mg/kgBB i.v dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg i.v setiap 8 jam. c. Lanjutkan antibiotika ini sampai pasien tidak panas selama 24 jam. d. Pilihan lain Ampisilin 3,5 gram per oral, disusul dengan 500 mg 4 x sehari selama 7 10 hari. e. Probenesid 1 gram sehari diberikan per oral baik pada alternatif pertama maupun kedua. f. Pilihan lain : Doksisiklin 100 mg 2 x sehari selama 10 hari. g. Jika pasien menggunakan AKDR, maka AKDR tersebut harus dicabut. h. Komplikasi dan
y

Jika tata laksana ini tidak menolong, pasien sebaiknya dirujuk.

Tuba falopi tersumbat

13

prognosis

y y y y y y y y

Subfertil Pus di tuba falopi Cairan di tuba falopi Bengkak Radang selaput perut Pelvis bengkak Jaringan parut di pelvis Perlengketan di pelvis

14

15