LAPORAN KASUS Sinusitis Maxsilaris Kronis Dekstra

IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Mayong Lor no. 5 Agama : Islam No. CM : 627.458

Hidung kanan berbau busuk

Pasien datang dengan keluhan hidung kanan berbau busuk, disertai ingus kental berwarna kuning kehijauan sejak 3 bulan ini. Pasien sudah berobat ke Puskesmas tapi belum ada perbaikan. Pasien sering merasa ingus turun ke tenggorokan terutama pagi hari sewaktu bangun tidur. Sejak 1 tahun ini pasien sering pilek yang kumat-kumatan, bersin-bersin, hidung gatal & tersumbat bergantian kanan dan kiri terutama pagi hari. Pasien juga sering merasa kemeng di pipi kanan dan di dahi kanannya yang semakin siang semakin memburuk. Pasien mengaku tidak mempunyai gigi yang berlubang. Pasien juga tidak mengeluh telinga berdengung, pendengaran tidak berkurang, tidak mimisan, tidak mengeluh pandangan dobel dan tidak ada riwayat kemasukan benda asing di hidung.

Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat Alergi diakui Riwayat sakit gigi disangkal

Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat alergi disangkal Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung sendiri Kesan ekonomi cukup

STATUS PRESENT Keadaan Umum: Kesadaran : Status Gizi : Vital Sign Tekanan Darah : Nadi : Respiratory rate: Suhu : Kepala dan Leher Kepala : Wajah : Leher :

Baik Compos mentis Cukup 110/80 mmHg 82 x/mnt 24 x/mnt 36,5 C Mesocephal Simetris Pembesaran KGB (-)

Telinga
Dekstra PreAuricula Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Sinistra Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

Auricula RetroAuricula

Bentuk N, Nyeri Tekan (-)

Bentuk N, Nyeri Tekan (-) tekan (-), Benjolan (-),

Nyeri tekan (-), Benjolan (-), Hiperemis Nyeri (-)

Hiperemis (-) tekan (-), Benjolan (-),

Mastoid

Nyeri tekan (-), Benjolan (-), Hiperemis Nyeri (-)

Hiperemis (-) (-), Hiperemis (-),

CAE

Serumen (-), Hiperemis (-), discharge(- Serumen ),corpus alienum(-)

discharge (-), corpus alienum(-)

Membran Tympani Intak Cone of light Warna (+) (+) Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara Bentuk Cekung (-) (-)
Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

Cekung

Hidung dan sinus paranasal

Hidung Dekstra N Mukopurulen terakumulasi pada meatus media di sekitar osteum Sinistra N Mukoserous

Bentuk Secret

Mukosa Konka Media Inferior

Merah muda Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Merah muda Hiperemis (-), Hipertrofi (-)

Meatus Media Inferior

Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-)

Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-)

Septum Deviasi Massa

(-) (-)

(-) (-)

Sinus Paranasal
Dextra Nyeri tekan (+), nyeri ketuk (+) Sinistra Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

Sinus Paranasal Infraorbita Supraorbita

Nyeri tekan (+), nyeri ketuk (- Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) ) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Suram Terang

Glabela Diafanoskopi

Tenggorokan ` Mukosa Bucal ` Ginggiva ` Gigi Geligi ` Palatum Durum ` Lidah 2/3 anterior

: : : : :

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

Tonsil

Dekstra

Sinistra

Ukuran

T2

T2

Kripte

Tidak Melebar

Tidak Melebar

Permukaan

Rata

Rata

Detritus

(-)

(-)

Warna

Merah muda

Merah muda

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Orofaring Arkus Faring : Simetris Palatum : Merah Muda Mukosa : hiperemis (-) Dinding Posterior orofaring : granulasi (+), post nasal drip (+), sekret mucopurulen (+), hiperemis (+) disekitar mucopurulen
` `

Pemeriksaan Rutin Khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nasofaring Discharge Mukosa Adenoid Massa Laringofaring Mukosa Massa Laring Epiglottis Plica Vokalis Gerakan Posisi Tumor

Tidak dilakukan pemeriksaan

` ` `

Tympanometri Audiometri Tes Alergi

1. Pemeriksaan Subjektif : Keluhan Utama : ` Foetor ex nasi dextra (+) Riwayat Penyakit Sekarang : Foetor ex nasi dektra Post nasal drip (+) Rhinorea (+), secret mucopurulen, 3 bulan Nyeri pada canina dextra (+), nyeri supraorbita (+) Odontogen (-) Tinitus LF (-) Kurang pendengaran (-) Epistaksis (-) Diplopia (-) Corpal (-) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi (+) Riwayat sakit gigi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat alergi (+) Keluarga tidak ada yang sakit serupa Riwayat Sosial Ekonomi: Kesan : Ekonomi Cukup 2. Pemeriksaan Obyektif Telinga : dextra et sinistra dalam batas normal Hidung : Pemeriksaan rutin umum: Dextra : secret mucopurulen terakumulasi di meatus media, disekitsr ostium dengan mukosa hiperemis disekitar ostium. Pemeriksaan rutin khusus: Test proyeksi nyeri sinus paranasal : kesan nyeri SPN di infra orbita & supraorbita dextra. Diafanoskopy : tampak kesuraman di area canina dextra

Tenggorokan Orofaring : dalam batas normal Tonsil dextra et sinistra x Ukuran T2 T2 x Kripte tidak melebar x Permukaan rata x Warna merah muda x Detritus (-) x Fiksatif

DIAGNOSIS BANDING
Sinusitis maxilaris kronis dextra Pansinusitis dextra Rhinitis kronis atropikan Midline granuloma

DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis maxilaris kronis dextra DIAGNOSIS PASTI Belum Ada PROGNOSA ` Dubia ad Bonam

` `

Irigasi sinus maxilaris dextra Medikamentosa :

Antibiotic adekuat Anti inflamasi Mukolitik decongestan

Operatif :
CWL FESS

Kelainan orbita :
Selulitis orbita Abses sub periosteal

` ` ` `

Kelainan intracranial Meningitis Encephalitis Abses otak

Terima kasih