Keterangan Pengisian untuk jabatan struktural : No 1 2 3 4 5 6 Jabatan No SK Tgl SK Eselon TMT Jabatan Tgl Masuk Unit Nama Field

Keterangan Wajib dipilih, yaitu Struktural, Fungsional, dan Staf Wajib diisi dengan nomor SK pengangkatan jabatan struktural Wajib diisi dengan tanggal SK pengangkatan jabatan struktural Wajib diisi sesuai jabatannya Wajib diisi sesuai TMT pengangkatan jabatan struktural Wajib diisi sesuai tanggal masuk ke dalam unit kerja penempatan, (jika TMT Jabatan pegawai ybs dibawah januari 2011, maka Tgl Masuk Unit diisi 1 Januari 2011) Wajib memilih : Kementerian Kesehatan RI Wajib dipilih sesuai dengan organisasi bekerja Wajib dipilih sesuai dengan satuan kerja Wajib diisi sesuai dengan satuan organisasi bekerja Wajib diisi sesuai dengan unit organisasi bekerja Wajib diisi sesuai dengan unit kerjanya Wajib diisi sesuai unit kerja penempatannya Tidak wajib diisi Tidak wajib diisi Tidak wajib diisi Wajib diisi sesuai dengan lokasi unit kerja Wajib diisi sesuai dengan lokasi unit kerja Tidak wajib diisi Wajib diisi sesuai dengan yang tercantum dengan SK jabatan struktural Wajib dipilih, sesuai dengan tingkatan jabatan strukturalnya

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Instansi Bekerja Organisasi Bekerja Satuan Kerja Satuan Organisasi Unit Organisasi Unit Kerja Unit Kerja Penempatan Instansi Lama Organisasi Lama Satuan Kerja Lama Propinsi Kabupaten/Kota Jenis Jabatan Nama Jabatan Jabatan Formasi

Keterangan Pengisian untuk jabatan fungsional tertentu (dengan angka kredit) : No 1 2 3 4 5 Jabatan No SK Tgl SK TMT Jabatan Tgl Masuk Unit Nama Field Keterangan Wajib dipilih, yaitu Struktural, Fungsional, dan Staf Wajib diisi dengan nomor SK pengangkatan jabatan fungsional Wajib diisi dengan tanggal SK pengangkatan jabatan fungsional Wajib diisi sesuai TMT pengangkatan jabatan fungsional Wajib diisi sesuai tanggal masuk ke dalam unit kerja penempatan, (jika TMT Jabatan pegawai ybs dibawah januari 2011, maka Tgl Masuk Unit diisi 1 Januari 2011) Wajib diisi sesuai dengan nilai PAK terakhir Wajib diisi sesuai dengan tgl penetapan PAK terakhir Wajib memilih : Kementerian Kesehatan RI Wajib dipilih sesuai dengan organisasi bekerja Wajib dipilih sesuai dengan satuan kerja Wajib diisi sesuai dengan satuan organisasi bekerja Wajib diisi sesuai dengan unit organisasi bekerja Wajib diisi sesuai dengan unit kerjanya Wajib diisi sesuai unit kerja penempatannya Tidak wajib diisi Tidak wajib diisi Tidak wajib diisi Wajib diisi sesuai dengan lokasi unit kerja Wajib diisi sesuai dengan lokasi unit kerja Wajib diisi sesuai dengan Jabatan fungsional ybs Wajib diisi sesuai dengan yang tercantum dengan SK jabatan Fungsional, pada kolom sebelahnya diisi jika ybs merangkap jabatan Wajib diisi dengan keterangan jabfung ybs : inpasing, pengangkatan pertama atau yang lainnya Wajib dipilih, sesuai dengan jabatan fungsionalnya

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PAK Tgl PAK Instansi Bekerja Organisasi Bekerja Satuan Kerja Satuan Organisasi Unit Organisasi Unit Kerja Unit Kerja Penempatan Instansi Lama Organisasi Lama Satuan Kerja Lama Propinsi Kabupaten/Kota Jenis Jabatan Nama Jabatan

22 23

Ket. Jabfung Jabatan Formasi

Keterangan Pengisian untuk jabatan fungsional umum (tanpa angka kredit) : No 1 2 3 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 Nama Field Jabatan No SK Tgl SK TMT Jabatan Tgl Masuk Unit Instansi Bekerja Organisasi Bekerja Satuan Kerja Satuan Organisasi Unit Organisasi Unit Kerja Unit Kerja Penempatan Instansi Lama Organisasi Lama Satuan Kerja Lama Propinsi Kabupaten/Kota Jenis Jabatan Nama Jabatan Jabatan Formasi Keterangan Wajib dipilih, yaitu Struktural, Fungsional, dan Staf Wajib diisi dengan nomor SK CPNS Wajib diisi dengan tanggal SK CPNS Wajib diisi sesuai TMT pengangkatan CPNS Wajib diisi sesuai tanggal masuk ke dalam unit kerja penempatan Wajib memilih : Kementerian Kesehatan RI Wajib dipilih sesuai dengan organisasi bekerja Wajib dipilih sesuai dengan satuan kerja Wajib diisi sesuai dengan satuan organisasi bekerja Wajib diisi sesuai dengan unit organisasi bekerja Wajib diisi sesuai dengan unit kerjanya Wajib diisi sesuai unit kerja penempatannya Tidak wajib diisi Tidak wajib diisi Tidak wajib diisi Wajib diisi sesuai dengan lokasi unit kerja Wajib diisi sesuai dengan lokasi unit kerja Tidak wajib diisi Wajib diisi pada kolom sebelahnya jika ybs merangkap jabatan Wajib dipilih, sesuai dengan jabatan pada uraian jabatan ybs