RESEKSI PADA KANKER HEPAR

(LAPORAN KASUS) Achmad Fuadi (Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang)

ABSTRAK Latar belakang : Kanker pada hepar yang paling sering adalah hepatocelluler carcinoma (HCC) atau hepatoma. HCC berasal dari hepatosit. Tidak kurang dari satu juta kasus baru HCC terjadi setiap tahunnya. Insidensi bervariasi, di Asia Tenggara dan Afrika 30 per 100.000, sedangkan di Eropa Utara dan Amerika Utara 2 per 100.000. Ada beberapa hal yang berhubungan dengan HCC seperti infeksi virus hepatitis, chirrosis, faktor lingkungan dan penyalit metabolik. HCC empat kali lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding perempuan. Hanya 20% penderita yang masuk kriteria pengelolaan pembedahan. Pengelolaan definitif berupa reseksi komplit tumor atau total hepatectomy dan transplantasi liver. Pasien dengan tumor yang tidak resektabel hidup kira-kira 4 bulan. Metoda : Dilaporkan dua kasus kanker hepar. Perempuan umur 45 dan 53 tahun. Penderita didiagnosis dengan menggunakan pemeriksaan penunjang ultrasonografi, CT scan dan laboratorium. Lokasi kanker penderita pertama pada segmen 2,3 dan 4 dan penderita kedua pada segmen 6 dan 7. Pembedahan yang dilakukan sesuai lokasi kanker. Hasil : Kanker hepar segmen 2,3 dan 4 dilakukan left hepatic lobektomy dengan hasil patologi anatomi hepatocelluler carcinoma, dan kanker hepar segmen 6 dan 7 dilakukan right posterior segmentectomy dengan hasil patologi anatomi hepatocelluler carcinoma. Kata kunci : Kanker Hepar, Hepatocelluler Carcinoma, Left Hepatic Lobectomy.

' '
Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

I.Pendahuluan. Hepatocelluler carcinoma (HCC) merupakan salah satu keganasan paling sering di dunia. HCC berasal dari hepatosit. HCC menyebabkan kematian lebih dari satu juta pertahun. Insiden tahunan bervariasi dari yang tinggi 30 per 100.000 di Asia Tenggara dan Afrika sampai 2 per 100.000 di Eropa utara dan Amerika utara. Laporan sekarang memperlihatkan peningkatan insiden HCC di Amerika Serikat pada dua dekade terakhir.1 Ada beberapa hal yang berhubungan dengan HCC seperti infeksi virus hepatitis terutama hepatitis B dan C, chirrosis hepatis , faktor lingkungan dan penyalit metabolik.1 Pengelolaan pembedahan tidak memegang peranan utama dalam pengelolaan HCC sampai sekarang karena pasien datang umumnya telah masuk dalam stadium lanjut.1 Pilihan pengelolaan dan prognosis tergantung dari beberapa faktor khususnya ukuran tumor dan staging. Grade tumor juga penting. Tumor dengan grade tinggi mempunyai prognosis yang buruk, sedangkan grade rendah dapat berlangsung untuk beberapa tahun.2

II.Bahan dan Cara Kerja Tulisan ini melaporkan dua kasus kanker hepar. Kasus pertama. Ny. E , umur 45. Keluhan utama : benjolan di perut kiri atas. Riwayat penyakit sekarang: sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh adanya benjolan di perut kiri atas, makin membesar. Tidak mual, tidak muntah, tidak nyeri, BAB dan BAK normal. Penderita berobat ke RS Cianjur kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung. Pemeriksaan fisik: kesadaran : compos mentis. Tanda vital: T:120/80 mmHg, N:84/menit, RR:16/menit, t:36,50C.
Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Abdomen: datar, lembut, NT (-), BU (+) N Status lokal: abdomen kiri atas: tampak massa, warna kulit sesuai sekitar, teraba massa kenyal keras, terfiksir, diameter 10 cm. USG :

massa solid di epigastrium kiri, substrat mesenterial. USG hepatibilier dan lien tidak tampak kelainan. CT scan :

massa pada hepar lobus kiri, dengan nekrosis didalamnya, yang berbatasan dengan dinding abdomen, mendesak gaster dan pankreas ke posterior. Lab : Hb : 11,7 PT : 14,7 Ht : 38 NR : 1,21 Leko : 8.000 AFT : 795 Tr : 191.000 Bil tot : 0,50

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Bil dir : 0,20 SGPT : 34 Child-Pugh: Class A Dx : Tx :

Prot tot : 6,6 HBsAg : negatif

Alb : 3,7

SGOT : 56

tumor hepar lobus sinistra left hepatic lobectomy

DO : massa tumor lobus sinistra segmen 2,3,4 PA : hepatocelluler carcinoma

Kasus kedua. Ny. S , umur 53 tahun. Keluhan utama : benjolan di perut kanan atas. Riwayat: sejak 4 bulan sebelum masuk RSHS penderita mengeluh adanya benjolan di perut kanan atas, makin membesar. Tidak mual, tidak muntah, tidak nyeri, BAB dan BAK normal. Pemeriksaan fisik: kesadaran: compos mentis
Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Tanda vital: T:140/80 mmHg, N:88/menit, RR:16/menit, t:36,40C Abdomen: cembung, lembut, NT (-), BU (+) N Status lokal: abdomen kanan atas: tidak tampak massa, warna kulit sesuai sekitar, teraba massa kenyal keras, terfiksir, diameter 20 cm. USG:

Massa di hepar lobus kanan, diameter 20,37 cm CT scan:

Hepatomegali dengan bayangan massa inhomogen dengan kalsifikasi didalamnya, mendesak ginjal kanan kearah bawah tengah ! massa hepar lobus kanan segmen 5,6,7,8. Lab: Hb : 12,2 PT : 13,2 Ht : 44,5 INR : 1,3 Leko : 6.500 AFT : 974 Tr : 243.000 Bil tot : 0,75

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Bil dir : 0,40 SGPT : 42 Child-Pugh: Class A

Prot tot : 6,3 HBsAg : negatif

Alb : 3,5

SGOT : 75

Dx : tumor hepar lobus kanan segmen 5,6,7,8 Tx : right hepatic lobectomy

DO : massa tumor di hepar lobus kanan segmen 6,7 Tx : right posterior segmentectomy PA : hepatocelluler carcinoma

III.Diskusi HCC merupakan keganasan hepar yang agresif yang paling sering mengenai orang dewasa.3 HCC merupakan salah satu keganasan paling sering di dunia. HCC berasal dari hepatosit.1 Ada beberapa kanker primer hepar yaitu: Hepatocellular carcinoma (Hepatocyte). Cholangio Carcinoma (Cholangiolar cell). Hemangio
4

Sarcoma

(Endothelial cell). Perisinusoidal Cell Sarcoma (Perisinusoidal cell). Epidemiologi HCC:

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

HCC menyebabkan kematian lebih dari satu juta pertahun. Insiden tahunan bervariasi dari yang tinggi 30 per 100.000 di Asia Tenggara dan Afrika sampai 2 per 100.000 di Eropa utara dan Amerika utara. HCC merupakan kanker nomor enam paling umum didunia (626,000 atau 5.7% dari kasus baru kanker). Nomor tiga paling umum kanker penyebab kematian. Kematian mencapai 598,000 per tahun dengan ketahanan hidup 3 - 5% di Amerika dan negara sedang berkembang. Kanker ini menyebabkan kematian paling cepat pada laki-laki di Amerika 19,160 kasus dan 16,780 meninggal.4 Laporan sekarang memperlihatkan peningkatan insiden HCC di Amerika Serikat pada dua dekade terakhir.1 HCC merupakan 90% dari seluruh keganasan hepar primer. Lima prosen dari keseluruhan keganasan, dan merupakan penyebab kematian ketiga yang berhubungan dengan keganasan.3

Gambar distribusi HCC dunia Angka HCC di Amerika lebih banyak pada kulit putih, sedangkan orang asia lebih banyak terkena dibanding orang afrika. Laki-laki lebih sering dari pada perempuan (2-4 kali), karena laki-laki lebih banyak terinfeksi HBV dan HCV, konsumsi alkohol, merokok, lebih tinggi simpanan zat besi. Umur puncak kejadian HCC lebih dari 65 tahun di Amerika.5 Angka perkiraan kasus baru dan kematian tahun 2002:4

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Faktor resiko utama terjadinya HCC adalah: ! Infeksi kronis hepatitisB (HBV) 80% dan hepatitis C (HBC) 15-20% ! Cirrhosis (jaringan skar hepar) karena alkohol, hepatitis atau terlalu banyak zat besi dalam hepar ! Merokok ! Aflatoxin dari jamur (Aspergillus fumigatus) yang mengkontaminasi kacang tanah, terigu, kedelai, jagung dan beras ! Kegemukan ! DM ! Hemochromatosis ! Defisiensi alpha-1 antitrypsin ! Hepatitis autoimmun
Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

15-50% HCC di Amerika tanpa faktor resiko jelas Patogenesis:6 -Terjadi dalam kondisi inflamasi (hepatitis kronis) atau sirosis. -HBV, HCV dan AFB1 mempunyai tanda molekuler pada hepatosit. -Perubahan genom multipel -Pengkopian angka -Translokasi -penambahan 1q21-23, 8q22-24 berhubungan dengan terbentuknya HCC dalam HBV -penambahan 3q23-24 mempunyai prognosis jelek pada HBV berhubungan denganHCC

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Staging: Ada beberapa sistem staging tetapi belum ada konsensus yaitu TNM, Okuda, CLIP dan BCLC. Menggabungkan 4 faktor yang menentukan yaitu berat penyakit hepar yang mendasari, ukuran tumor, penyebaran tumor ke struktur sekitar, dan adanya metastase. TNM AJCC: 7,8 Stage I Stage II Stage IIIA IIIB IIIC Stage IV T1 T2 T3 T4 Any T Any T N0 N0 N0 N0 N1 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M1 55% 5 yr survival 37% 5 yr survival 16% 5 yr survival

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

! T1 solitary nodule without vascular invasion ! T2 solitary tumor with vascular invasion or multiple nodules all <5cm ! T3 multinodular >5cm, or tumor with major vasculature invasion ! T4 Tumor with invasion of adjacent organs

CLIP Score:9
Child-Pugh A B C Tumor morphology Uninodular and extension 50% Multinodular and extension 50% Massive or extension >50% AFP <400 >400 Portal Vein Thrombosis No Yes 1 0 1 2 0 1 2 0 0

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Kurve perkiraan survival Kaplan-Meier berdasar pada CLIP score.10

Sistem staging Okuda untuk HCC:11

Criteria Tumor size Ascites

Positive >50% Clinically detectable

Negative <50% Abscent

Albumin Bilirubin

<3 >3

>3 <3

Stage I Stage II Stage III

No positive 1-2 positive 3-4 positive

8.3 mos survival 2 mos survival 0.7 mos survival

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Terapi:12 Terapi kuratif untuk HCC stadium awal: Transplansi liver / reseksi (<5% kasus), harapan hidup 5 tahun 41-93%. Radiofrequency ablation (RFA) (20-30% kasus), harapan hidup 5 tahun 33-40%. Tumor solit, max 3-5 cm, ablasi percutaneus ethanol atau asam asetat, harapan hidup 5 tahun 29-71%. Terminology Right anterior section Segments V, VIII

Right posterior section VI, VII

Left lateral section Left medial section Left hepatic lobe Right hepatic lobe

II, III IV II, III, IV V, VI, VII, VIII

Dampak Operasi Operasi reseksi hepar berhubungan dengan perdarahan yang banyak dan peningkatan mortalitas. Transfusi darah dibutuhkan oleh 95% pasien. Angka kematian di rumah sakit sebesar 10%. Operasi yang hati-hati dan pengelolaan perioperatif yang baik reseksi hepar menjadi operasi yang aman. Angka harapan hidup lima tahun penderita HCC yang dilakukan reseksi hepar sebesar 62%.15

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Terapi paliatif untuk HCC sadium lanjut: -Transarterial chemoembolization (TACE). Harapan hidup 5 tahun 24-63%. Tanpa invasi vaskuler, melindungi fungsi liver, tanpa penyebaran extrahepatik. -Radiation therapy -Systemic chemotherapy

Algoritme terapi:13

Pencegahan:14 -Pencegahan primer Taiwan : immunisasi HBV pada bayi baru lahir, menurunkan insiden HCC 0.7 menjadi 0.36 per 100,000 anak . Vaksinasi anak diperkirakan mencegah 84% dari kematian berhubungan dengan HBV.

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

-Hepatitis B didapatkan pada cairan tubuh seperti darah, saliva, semen, cairan vagina, air susu. -Transmisi melalui aktivitas seksual, penggunaan injeksi yang bergantian, sikat gigi, dan alat cukur. -Transmisi dari ibu ke anak saat lahir. -Cara menurunkan transmisi hepatitis B. -Cuci tangan setelah menyentuh darah atau cairan tubuh. -Hindari penggunaan bersama alat-alat higiene yang dapat menyebabkan kontak cairan tubuh. -Tutup semua luka dengan balut. -Sex yang aman. -Vaksinasi hapatitis B. -Hindari penyalahgunaan alkohol.

IV.Simpulan. HCC merupakan keganasan yang sering ditemukan. HCC menyebabkan banyak kematian di seluruh dunia. Penderita umumnya datang sudah dalam stadium lanjut. Pembedahan masih mendapatkan tempat dalam pengelolaan HCC. Perlu memperhatikan pencegahan terhadap penyakit ini.

Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'

Daftar Pustaka 1. Hemming A, Galliger S. Liver. Dalam Surgical basic science and clinical evidence. Springer. New York. 2001;30:585-616. 2. Wikipedia, the free encyclopedia. Hepatocellular carcinoma. 2008. 3. Winter SS. Hepatocellular Carcinoma. EMedicine. 2006. 4. Parkin DM. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2005;55: 74-108. 5. El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med. 1999;340(10):745-50. 6. Thorgeirsson SS, Grisham JW. Molecular pathogenesis of human hepatocellular carcinoma. Nat Genet. 2002;31(4):339-46. 7. AJCC Cancer Staging Manual. Springer-Verlag New York, Inc. Sixth Edition . 2002. 8. Stuart KE. Hepatic Carcinoma, Primary. Emedicine. 2008. 9. Prospective validation of the CLIP score: A new prognostic system for patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2000; 31:840. 10. Farinat F, Rinaldi M, Gianni S, Naccarato. Cancer. 2000; 89:2266 11. Okuda K, Ohtuiki T, Obata H. Cancer. 1985; 56:918. 12. Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Terminology of Liver Anatomy and Resection. HPB. 2003;2(3):333-9. 13. Llovt. Lancet .2003;1907-17 14. Chang MH. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group.Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N Engl J Med. 1997;336(26): 1855-9. 15. Liu CL. Hepatic Resection for Hepatocelluler Carcinoma. Medical Buletin, vol 10, no 12, Desember 2005.
Jurnal'Majalah'Ilmiah'Sultan'Agung'Di'terbitkan'oleh'Unissula.'www.unissula.ac.id'