Anda di halaman 1dari 1

Form KD/RS - DBD

PEMBERITAHUAN TERSANGKA DBD/DD/SSD*


(Dikirim dalam 24 jam setelah penegakkan diagnosis)

UNIT PELAYANAN KESEHATAN :.


KABUPATEN SANGGAU PROPINSI KALIMANTAN BARAT
Kepada Yth:
Kadinkes Kabupaten Sanggau
di Sanggau

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien (rawat
jalan/rawat inap*) :
Nama

..

Umur

..

Jenis Kelamin

..

Nama orang tua/KK

..

Alamat rumah

Jln. RT/RW No.......


.......
Desa /Kelurahan Kecamatan ...

Tanggal mulai sakit

..

Tanggal penegakkan
diagnosis

..

Keadaan penderita saat ini

..

Bila Pasien rawat inap :


Tanggal mulai perawatan
Tanggal keluar/selesai perawatan

: .
: .

Diagnosis ** :
Tersangka DBD
DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue)
SSD (Sindrom Syok Dengue)

Jumlah trombosit terendah


Nilai hematokrit terendah
Nilai hematokrit tertinggi
IgM (+/-)
IgG (+/-)
IgM (+/-) dan IgG (+/-)

Sanggau, 2011
Dokter yang merawat,

(.)
Tembusan:
Kepada Yth. Ka. Puskesmas..
Coret yang tidak perlu; ** Bubuhkan tanda check ()