Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012


PERHATIAN!
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PED0MAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai)

1 Nama lengkap (sesuai ijazah) 2 Gelar akademik


3 Tempat, tgl lahir

l-T-l/TT*l/ffTT-l
fllarilati
FlPerempuan

4 Jenis kelamin 5 Nama gadis ibu kandung

6 NIP (basi PNS) 7 NUPTK (harus diisi)

Nama RAlMadrasah SATMINKAL

9 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (N-SM)


10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL

a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. f, g. h.

Jalan, RT/RW Kelurahan Kecamatan Kabupateh/Kota (coret yg tdk sesuai) Telepon/Faksimili

11 Pendidikan terakhir
SLTA, Jurusan D-1, Jurusan D-2, Jurusan D-3, Jurusan S-1, Jur./Prod. S-2, Jur./Prod. S-3, Jur./Prod.

Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn

rrrTl rrrT]
ITTT_I
rT*TT-l

Nama SLTA: Nama PT Nama PT Nama PT Nama PT Nama PT


:

:
: : :

[TT_I m-rTt

Akta yang dimiliki

[,,

12 Pertama Kali Menjadi Guru 13 Menjadi guru pada SATMINKAL 14 Diangkat sebagai CPNS 15 DiangkatPNS 16 Golongan/Pangkat sekarang 17 Status kepegawaian

Iur Murai fT-l I TT-l


Murai Murai

rT-rn

Nama PT l

[]rv
I I I I

fT_l / TT-l l-T-l-l []


InHS
Kementerian

fn I [-n
'

n*rTt
lnstansi lain (Diperbantukan) f,Non.PNS

Agama f,nruS

Halaman

dari

18 Matapelajaran yg DIAMPU pada


SATMINKAL (tuliskan semua

jika > 1)

19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk


SERTIFIKASI

rrrT-l
f
repat a RA/Madrasah
pada SATMINKAL

20 Tugas tambahan

l*lwaritxepata l-ltainnya

21 Beban mengajar per minggu


22 Alamat rumah (sesuai KTP)

l-I*rrr

[-[-l.f

r'rl

pada RA/Madrasah/Sekolah

lain

a. b. c. d, e. f.

Jalan Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) Telepon/Hp


Email

W$ertandi$igan di bawah

ini berlanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercanfiim, sebenarnya hahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.

Mengetahui/menyetujui : Kasi MapendalKependa lslam Kantor Kemenag ..................

Mengetahui/menyetujui Kepala RA/Madrasah

Guru/Calon Peserta,
t r r r r.... r r r ! r r. t rrr.' i r r

Halaman 2 dari 2

Anda mungkin juga menyukai