PROPINSI
l-T-l/TT*l/ffTT-l
fllarilati
FlPerempuan
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. f, g. h.
11 Pendidikan terakhir
SLTA, Jurusan D-1, Jurusan D-2, Jurusan D-3, Jurusan S-1, Jur./Prod. S-2, Jur./Prod. S-3, Jur./Prod.
Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn Lulus thn
rrrTl rrrT]
ITTT_I
rT*TT-l
:
: : :
[TT_I m-rTt
[,,
12 Pertama Kali Menjadi Guru 13 Menjadi guru pada SATMINKAL 14 Diangkat sebagai CPNS 15 DiangkatPNS 16 Golongan/Pangkat sekarang 17 Status kepegawaian
rT-rn
Nama PT l
[]rv
I I I I
fn I [-n
'
n*rTt
lnstansi lain (Diperbantukan) f,Non.PNS
Agama f,nruS
Halaman
dari
jika > 1)
rrrT-l
f
repat a RA/Madrasah
pada SATMINKAL
20 Tugas tambahan
l*lwaritxepata l-ltainnya
l-I*rrr
[-[-l.f
r'rl
pada RA/Madrasah/Sekolah
lain
a. b. c. d, e. f.
Jalan Kelurahan
Kecamatan
W$ertandi$igan di bawah
ini berlanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercanfiim, sebenarnya hahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.
Guru/Calon Peserta,
t r r r r.... r r r ! r r. t rrr.' i r r
Halaman 2 dari 2