Anda di halaman 1dari 27

BAB IV TUGAS KHUSUS TUBERKULOSIS

4.1. Pendahuluan Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang sebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis termasuk basil Gram positif, berbentuk batang, dinding selnya mengandung kompleks lipida-glikolipida serta lilin (wax) yang sulit ditembus zat kimia. Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama basil Koch. Bahkan, penyakit TB pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP). Umumnya Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil organ tubuh lain. Kuman ini mempunyai sifat khusus, yakni tahan terhadap asam dan pewarnaan, sifat ini dipakai untuk identifikasi dahak suspek TBC secara mikroskopis. Karena itulah Mycobacterium tuberculosis disebut basil tahan asam (BTA). Mycobacterium tuberculosis cepat mati dengan matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup pada temapt yang lembap dan gelap. Dalam jaringan tubuh, kuman TB dapat dorman dan tidak mengakibatkan gejala apapun pada hostnya. TB timbul bila kuman mampu memperbanyak diri di dalam sel-sel fagosit . 4.2 Patogenesis Cara penularan TB paru dapat terjadi secara langsung melalui percikan dahak yang mengandung kuman TB, terisap oleh orang sehat melalui jalan napas 53

54

dan kemudian berkembang biak di paru. Dapat juga terjadi secara tidak langsung bila dahak yang dibatukkan penderita ke lantai atau tanah kemudian mengering dan menyatu dengan debu, lalu beterbangan di udara; bila terisap orang sehat akan dapat menjadi sakit. Berdasarkan cara-cara penularan ini, TB paru juga dimasukkan dalam golongan airborne diseas. Berkembangnya penyakit TBC di Indonesia ini tidak lain berkaitan dengan memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Berdasarkan penularannya maka tuberkulosis dapat dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu : 1. Tuberkulosis Primer Terdapat pada anak-anak. Setelah tertular 6-8 minggu kemudian mulai dibentuk mekanisme imunitas dalam tubuh, sehingga tes tuberkulin menjadi positif. Di dalam alveoli yang kemasukan kuman terjadi penghancuran (lisis) bakteri yang dilakukan oleh makrofag dan dengan terdapatnya sel langhans, yakni makrofag yang mempunyai inti di perifer, maka mulailah terjadi pembentukan granulasi. Keadaan ini disertai pula dengan fibrosis dan kalsifikasi yang terjadi di lobus bawah paru. Proses infeksi yang terjadi di lobus bawah paru yang disertai dengan pembesaran dari kelenjar limfe yang terdapat di hilus disebut dengan kompleks Ghon yang sebenarnya merupakan permulaan infeksi yang terjadi di alveoli atau di kelenjar limfe hilus. Kuman tuberkulosis akan mengalami penyebaran secara hematogen ke apeks paru

55

yang kaya dengan oksigen dan kemudian berdiam diri (dorman) untuk menunggu reaksi yang lebih lanjut. 2. Reaktifasi dari tuberkulosis primer Sepuluh persen dari infeksi tuberkulosis primer akan mengalami reaktifasi, terutama setelah 2 tahun dari infeksi primer. Reaktifasi ini disebut juga dengan tuberkulosis postprimer. Kuman akan disebarkan melalui hematogen ke bagian segmen apikal posterior. Reaktifasi dapat juga terjadi melalui metastasis hematogen ke berbagai jaringan tubuh. 3. Tipe reinfeksi Infeksi yang baru terjadi setelah infeksi primer adalah jarang terjadi. Mungkin dapat terjadi apabila terdapat penurunan dari imunitas tubuh atau terjadi penularan secara terus menerus oleh kuman tersebut dalam suatu keluarga Mikrobakteria ini juga mengandung banyak zat imunoreaktif. Sebagian besar terdiri dari asam lemak sehingga bakteri ini lebih tahan asam serta tahan gangguan kimia dan fisik. Karakteristiknya yang bersifat tahan asam pada pewarnaan menyebabkan bakteri ini juga dikenal dengan sebutan bakteri tahan asam (BTA). Mikrobakterium mengandung satu kesatuan antigen polisakarida dan protein. Dan dalam kelangsungan hidupnya, kuman ini membutuhkan oksigen, sehingga kuman ini menyenangi tempat yang kandungan oksigennya cukup tinggi seperti paru-paru. Hal ini pula yang menyebabkan TBC paru lebih dominan dibanding TBC lainnya.

56

4.3 Klasifikasi TBC a. Berdasarkan tempat /organ yang di serang oleh kuman maka tuberculosis dibedakan menjadi tuberculosis Paru, Tuberkulosis Ekstra Paru b. Tuberkulosis paru adalah tuberculosis Yang menyerang jaringan parenkim paru, tidak termasuk pleura(selaput paru),berdasrkan hasil pemeriksaan dahak, Tb paru dibagi dalam : 1. 2. Tuberkulosis Paru BTA positif Tuberkulosis Paru BTA negative

c. Tuberkulosis Ekstra Paru adalah tuberculosis yang menyerang oragan tubuh lain selain paru misalnya pleura,selaput otak, selaput jantung (pericardium),kelenjar limfe,tulang,persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain. TB ekstra paru dibagi berdasarkan pada tingkatan keparahan penyakitnya, yaitu : 1. TB ekstra paru ringan Missal: TB kelenjar limfe,sendi, kelenjar adrenal 2. TB ekstra paru berat

Misal : meningitis,perikarditis, TB tulang belakang,TB usus dll. b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru: 1) Tuberkulosis paru BTA positif a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

57

b) Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. d) Satu atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 2) Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan. 4.4 Diagnosa Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). Pemeriksaan patologi anatomi (PA). Rontgen dada (thorax photo).

1. 2. 3. 4. 5.

58

6.

Uji tuberkulin Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan

ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. Kalau hasil rontgen mendukung TB, maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan. Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya biakan. Bila tiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 sampai 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS : Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB. - Bila hasil rontgen mendukung TB, diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. - Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB. 4.5 Manipestasi klinik Gejala TB pada orang dewasa pada umunya ditunjukan dengan batuk disertai dahak terus menerus selama 3 minggu atau lebih, batuk

59

berdarah atau pernah batuk berdarah, sesak nafas dan nyeri dada, badan lemah, nafsu makan dan berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat pada malam hari walaupun tidak melakukan aktivitas, demam meriang lebih dari satu bulan. Sedangkan gejala-gejala TB pada anak terbagi menjadi dua, yakni gejala umum dan gejala khusus. Gejala umum meliputi : 1. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik. 2. Demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria, atau infeksi saluran nafas akut) dapat disertai dengan keringat malam. 3. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, paling sering di daerah leher, ketiak, dan lipatan paha. 4. Gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan kemungkinan penyebab lain dari batuk), tanda cairan di dada dan nyeri dada. 5. Gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (massa) di abdomen, dan tandatnda cairan dalam abdomen. Gejala khusus, sesuai dengan bagian tubuh yang diserang, misalnya: 1. 2. TB kulit atau skrofultoderma TB tulang dan sendi, meliputi:

60

a. Tulang punggung (spondilitis): gibbus b. Tulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggul c. Tulang lutut: pincang dan atau bengkak 3. TB otak dan saraf Meningitis dengan gejala kaku kuduk, muntah-muntah, dan kesadaran menurun. 4. Gejala mata, meliputi: a. Conjungtivitis phlyctenularis b. Tuberkel keroid Pada penderita usia anak-anak apabila tidak menimbulkan gejala, Maka TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Sekitar 30-50% anak-anak yang terjadi kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. 4.5.1 Penanganan dan pengobatan Pada awal tahun 1990-an WHO dan IUATLD telah mengambangkan strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) dan telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang secara ekonomis paling efektif (cost-efective). Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan

61

penularan TB dan dengan demkian menurunkan insidens TB di masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB. Penanganan penyakit TB terbagi atas 2 bagian yaitu ; 1. Penanganan non farmakologi Penangan farmakologi terdiri dari; a. Memperbaiki gaya hidup: b. pengaturan rumah agar terkena cahaya matahari c. mengurangi kepadatan anggota keluarga d. mengatur kepadatan penduduk e. menghindari meludah & batuk sembarangan f. mengkonsumsi makanan dengan gizi baik & seimbang g. tidur cukup dan teratur h. mencuci tangan dan peralatan rumah tangga i. olah raga 2. Penangan farmakologi Sesuai dengan sifat kuman TB, untuk memperoleh efektifitas pengobatan, maka prinsip-prinsip yang dipakai adalah : a. Menghindari penggunaan monoterapi. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan terhadap OAT.

62

b. Untuk

menjamin

kepatuhan

penderita

dalam

menelan

obat,

pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap Intensif; Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. Tahap Lanjutan; Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

63

Pengobatan standar TB (rekomendasi dari WHO) H= Isoniazid R= Rifampisin Z= Pirazinamid E= Etambutol S=Streptomisin

Kategori 1 (2HRZE/4H3R3) Tahap intensif tdd HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan dan selanjutnya tahap lanjutan tdd HR diberikan 3X seminggu slm 4 bln

Diberikan kepada : Penderita baru BTA positif. Penderita negatif/rontgen sakit berat Penderita TB Ekstra Paru berat baru positif BTA yang

Kategori2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) Diberikan kepada : Tahap intensif slm 3 bln: 2 bln dg HRZES setiap hari, 1 bln dg HRZE setiap hari lalu tahap lanjutan slm 5 bln dg HRE 3x dlm 1 mgg Kategori 3 (2HRZ/4H3R3) Tahap intensif tdd HRZ diberikan setiap hari slm 2 bln (2HRZ), lalu tahap lanjutan tdd HR slm 4 bln diberikan 3x seminggu Diberikan kepada : Penderita negatif/rontgen ringan Penderita ekstra paru ringan baru positif BTA sakit Penderita kambuh Gagal terapi Penderita dg pengobatan lalai

64

1)

Obat Primer Obat-obat ini paling efektif dan paling rendah toksisitasnya, tetapi

menimbulkan resistensi dengan cepat bila digunakan sebagai dosis tunggal. Maka terapi sering digunakan sebagai kombinasi dari 3-4 obat, untuk kuman TBC yang sensitif. a. Isoniazid 1. Peranan dalam pengobatan : Isoniazid (INH) adalah obat TBC primer yang digunakan untuk mengobati segala bentuk tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme yang diketahui rentan terhadap obat ini. Memiliki aktivitas antibakteri yang mencegah pembelahan sel. 2. Mekanisme Kerja Mekanisme kerja isoniazid belum diketahui dengan jelas. Takayama dkk (1975) memberikan hipotesis bahwa INH menghambat biosintesis asam mikolat, yang merupakan komponen utama dari dinding sel bakteri tuberkulosis. Asam mikolat merupakan komponen khas untuk bakteri ini, dan hal ini mungkin yang menjadi alasan bahwa hanya bakteri tersebut yang dihambat. Konsentrasi kecil INH juga dapat menghambat produksi asam lemak yang panjangnya melebihi 26 karbon, dan merupakan prekursor asam mikolat.

65

3.

Cara isoniazid memberi efek pada mikobakteria: isoniazid masuk ke dalam sel melalui transpor aktif dan pasif, dan mengalami hidrolisis menjadi asam isonikotinat. Asam isonikotinat bereaksi dengan kofaktor NAD membentuk NAD adduct, yang tak lama aktif sebagai koenzim untuk reaksi dehidrogenase, dan pembentukan asam mikolat juga dihambat.

4.

Dosis : a. Dewasa (maksimum) : 5 mg/kg (300 mg) per hari; 15 mg/kg (900 mg) satu, dua atau tiga kali dalam seminggu. b. Anak-anak (maksimum) : 10-15 mg/kg (300 mg) sehari; 20-30 mg/kg (900 mg) dua kali seminggu

5.

Sediaan : Tablet, sirup, larutan injeksi i.v dan i.m

6.

Efek samping obat : a. Peningkatan asimtomatis dari aminotransferase: aminotransferase naik hingga 5 kali dari batas maksimum normal. b. Hepatitis klinis: Hepatitis muncul pada 0,1-0,15 % dari 11.141 orang yang menggunakan INH c. Hepatitis fatal: resiko ini timbul pada wanita, tetapi efek ini muncul sangat jarang. d. Nuerotoksisitas perifer: efek merugikan ini tidak akan timbul pada dosis lazim. Orang yang beresiko adalah penderita defisiensi nutrisi, diabetes, infeksi HIV, gagal ginjal, dan alkoholik.

66

e. Efek pada sistem saraf pusat: efek seperti disarthria, iritabilitas, disforia, dan ketidakmamapuan untuk berkonsentrasi. f. Sindrom lupus-like: sekitar 20% pasien yang menggunakan INH membentuk antibodi anti-inti. g. Reaksi hipersensitivitas: demam, sindrom Stevens-Johnson, hemolitik anemia, vaskulitis, neutropenia. h. Keracunan monoamin i. Diare b. Rifampin Peranan dalam pengobatan: Memiliki mekanisme kerja berdasarkan rintangan spesifik dari suatu enzim RNA polimerase sehingga sintesis RNA terganggu. Dosis : Dewasa (maksimum): 10 mg/kg (600 mg) per hari, dua atau tiga kali seminggu. Anak-anak (maksimum): 10-20 mg/kg (600 mg) sehari sekali atau dua kali seminggu. Sediaan : Kapsul (150 mg, 300 mg); kapsul dapat juga berisi diluen untuk mempersiapkan suspensi oral; larutan parentral. Efek samping obat : Reaksi pada kulit Reaksi gastrointestinal

67

Sindrom flulike Hepatotoksis Reaksi gangguan imunologi Cairan tubuh berwarna orange Interaksi obat dengan enzim hepatik mikrosoma

c. Pirazinamid Peranan pengobatan : Pirazinamid (PZA) adalah obat primer yang memiliki aktivitas terbesar pada organisme dorman dan semidorman. Dosis : Dewasa : 20-25 mg/kg per hari. Dosis bagi orang dewasa sebaiknya berdasarkan berat badan. Anak-anak (maksimum) : 15-30 mg/kg (2,0 g) setiap hari; 50 mg/kg dua kali seminggu (2,0 g). Efek samping obat : a. Hepatotoksisitas pada penggunaan satu hari 40-70 mg/kg. b. Gejala pada gastrointestinal (mual dan muntah): anoreksia ringan dan mual pada penggunaan dosis standar. Muntah dan rasa mual yang parah dapat disebabkan oleh penggunaan dosis yang besar. c. Nongouty polyarthralgia: polyarthralgia disebabkan oleh pemakaian PZA setiap hari d. Hiperurisemia asimtomatis e. Gout artritis akut

68

f. Ruam morbilliform g. Dermatitis d. Etambutol Peranan dalam pengobatan : Etambutol digunakan untuk pengobatan pertama dalam mencegah terjadinya resisten pada RIF atau INH. Etambutol tidak dianjurkan untuk pengobatan rutin tuberkulosis pada anak-anak. Mekanisme Kerja Mekanisme kerja etambutol belum jelas. Tetapi diduga obat ini mempunyai efek pada sintesis lipid sehingga dapat menyebabkan hambatan terhadap penggabungan asam mikolat ke dalam dinding sel. Etambutol juga membentuk kompleks yang reaktif dengan tRNA dan rRNA menjadi menghambat sintesis protein. Dosis : Dewasa: 10-20 mg/kg per hari. Anak-anak: 15-20 mg/kg per hari (1,0 g); 50 mg/kg dua kali seminggu (2,5 g). Efek samping obat : a. Neuritis optica : radang saraf mata mengakibatkan gangguan penglihatan seperti Menurunnya kemampuan dalam membedakan warna merah-hijau yang dapat terjadi pada salah satu mata atau keduanya (Retrobulbar neuritis) b. Periferal neuritis

69

c. Reaksi pada kulit

e. Sediaan kombinasi Peranan dalam pengobatan : Sediaan dua kombinasi INH dan RIF (rifamat) dan INH, RIF, dan PZA (rifater) dapat ditemukan di Amerika serikat. Formulasi ini berguna untuk mengurangi masalah dalam monoterapi, terutama masalah resistensi obat. Penggunaan obat kombinasi dapat

mengurangi jumlah konsumsi tablet yang harus dimakan setiap hari. Kombinasi ini dirancang untuk penggunaan setiap hari. Sediaan dan dosis : Rifamat: setiap kapsul mengandung RIF (300 mg) dan INH (150 mg), dosis setiap hari adalah dua kapsul. Rifater: setiap tablet mengandung RIF (120 mg), INH (50 mg) dan PZA (300 mg). Dosis setiap hari bergantung pada berat badan yaitu 44 kg atau kurang, 4 tablet; 45-54 kg, 5 tablet; 55 kg atau lebih, 6 tablet; Untuk mendapatkan dosis yang sesuai bagi pasien dengan berat badan lebih dari 90 kg, diperlukan tablet PZA tambahan. 2) Obat Sekunder Obat-obat ini mempunyai aktivitas yang lebih lemah dan biasanya hanya digunakan bila terdapat resistensi atau intoleransi terhadap obat-obat primer, juga terhadap infeksi M. avium intracellulare pada pasien HIV.

70

a. Sikloserin Peranan dalam pengobatan : Merupakan obat prioritas ke dua yang digunakan untuk mengobati pasien yang resisten dengan obat tuberkulosis. Obat ini juga terkadang dipakai untuk pasien tuberkulosis dan hepatitis akut dengan kombinasi obat lain yang sifatnya non hepatotoksik. Dosis Dewasa (maksimum): 10-15 mg/kg per hari (1,000 mg), biasanya digunakan juga 500-750 mg/hari yang diberikan dengan 2 dosis. Anak-anak (maksimum): 10-15 mg/kg per hari (1.0 g/hari) Sediaan: kapsul (250 mg) Efek merugikan: Efek pada sistem saraf pusat: reaksi pada SSP dimulai dari reaksi ringan seperti sakit kepala atau rasa lelah, hingga reaksi hebat seperti psikosis b. Streptomisin Peranan dalam pengobatan : Streptomisin memberikan efek yang hampir sama dengan EMB, tetapi pada tuberkulosis oleh M.tuberculosis yang resisten pada streptomisin, obat ini menjadi tidak berguna. Mekanisme kerja :

71

Mekanisme kerja obat ini terhadap bakteri penyebab tuberkulosis sama dengan mekanisme terhadap bakteri lain, yaitu dengan menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan dengan subunit 30s ribosom dari bakteri. Dosis : Dewasa (maksimum): 15 mg/kg per hari (1 g/hari) secara parentral, biasa digunakan sebagai dosis tunggal, dan penggunaan dikurangi menjadi dua atau tiga kali seminggu setelah 2-4 bulan pertama. Anak-anak (maksimum): 20-40 mg/kg per hari (1.0 g/hari) Sediaan: larutan dalam vial Efek merugikan: a. Ototoksisitas: hal ini merupaakn hal terpenting yang harus diperhatikan dalam penggunaan streptomisin. Ototoksisitas termasuk gangguan vestibular dan pendengaran. b. Neurotoksisitas: parastesia. c. Nefrotoksisitas: Amikasin dan kanamisin lebih dapat menyebabkan nefrotoksisitas dibandingkan streptomisin c. P-amino salisilat p-amino salisilat merupakan obat tuberkulosis sekunder oral. Dosis: Dewasa: 8-12 g/hari dalam 2 atau 3 dosis. streptomisin dapat menyebabkan sirkumoral

72

Anak-anak:200-300 mg/kg per hari dalam dosis yang dibagi menjadi 2 atau 4.

Sediaan: Tersedia dalam bentuk granul 4 g, pada penggunaan granul ini disarankan untuk bersama dengan makanan yang bersifat asam. Tersedia pula sbagai larutan injeksi dan tablet. Efek merugikan: a. Hepatotoksisitas Gangguan saluran pencernaan: merupakan efek samping lazim dari penggunaan PAS. b. Sindrom malabsorpsi: ditandai dengan rendahnya tingkat serum folat dan steatorrhea. c. Hipotiroidisme: merupakan efek samping umum terutama pada penggunaan jangka panjang. d. Koagulopati Prinsip dasar Pengobatan TBC minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama 6-12 bulan. Pengobatan TBC dibagi dalam 2 fase yaitu: a. Fase pengobatan (2 bulan pertama) Untuk menghancurkan populasi BTA yang membelah cepat. Terdiri dari terapi isoniazid yang dikombinasi dengan rifampisin dan pirazinamida selama 2 bulan. Untuk prevensi resistensi

73

ditambahkan lagi etambutol atau streptomisin. Etambutol lebih disenangi karena dapat dipergunakan secara oral dan tidak ototoksis. b. Fase pemeliharaan Eliminasi sisa BTA yang dormant, Menggunakan isoniazid bersama rifampisin selama 7 bulan lagi, sehingga seluruh masa pengobatan menjadi 9 bulan. Studi baru memperlihatkan bahwa kur singkat dari 6 bulan, yakni 2 bulan dengan 4 obat dan 4 bulan dengan 2 bulan, sama efektifnya dengna persentase residif yang kurang lebih sama (ca 1%). Berbeda dengan orang dewasa pada anak-anak OAT diberikan setiap hari bukan 2 atau 3 kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk mengurangi ketidak teraturan minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari 2 kali. Salah satu masalah dalam terapi TBC adalah kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan. Bila BB 33 kg dosis disesuaikan. Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke Rumah Sakit. Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah)

74

4.6 Obat

Dosis obat antituberkulosis (OAT) Dosis harian Dosis 2x/minggu Dosis 3x/minggu

(mg/kgbb/hari) INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol 5-15 (maks 300 mg) 15-40 (maks. 2 g) 15-25 (maks. 2,5 g)

(mg/kgbb/hari)

(mg/kgbb/hari)

15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg) 50-70 (maks. 4 g) 50 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 15-30 (maks. 3 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

10-20 (maks. 600 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)

Streptomisin 15-40 (maks. 1 g)

Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) pertama kali diperkenalkan pada tahun 1996 dan telah diimplementasikan secara meluas dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi penduduk dapat mengakses pelayanan DOTS di puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai "pengawasan langsung menelan obat jangka pendek oleh pengawas pengobatan" setiap hari. Indonesia adalah negara high burden, dan sedang memperluas strategi DOTS dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data (DST) akan menjadi alat pemantau dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan pengobatan TBC melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif, dan lebih banyak lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak pasien yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan mungkin menimbulkan kekebalan obat

75

4.6.1 Pengobatan TBC pada orang dewasa a. Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada:
1. 2.

Penderita baru TBC paru BTA positif. Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

b. Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3 Diberikan kepada:


1. 2. 3.

Penderita kambuh. Penderita gagal terapi. Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

c. Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Diberikan kepada:


1.

Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.

4.6.2 Pengobatan TBC pada anak Adapun dosis untuk pengobatan TBC jangka pendek selama 6 atau 9 bulan, yaitu: 1. 2HR/7H2R2 : INH+Rifampisin setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH +Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 7 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH). 2. 2HRZ/4H2R2 : INH+Rifampisin+Pirazinamid: setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH+Rifampisin setiap hari atau 2 kali

76

seminggu selama 4 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH). Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal perhari INH 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgb Dosis anak INH dan rifampisin yang diberikan untuk kasus: TB tidak berat INH Rifampisin INH Rifampisin Dosis prednison : 5 mg/kgbb/hari : 10 mg/kgbb/hari : 10 mg/kgbb/hari : 15 mg/kgbb/hari : 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)

TB berat (milier dan meningitis TBC)

4.7

Penanggulangan TBC a. Pada awal tahun 1990-an WHO dan IUATLD telah mengambangkan strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) dan telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang secara ekonomis paling efektif (cost-efective).

77

b. Strategi ini dikembangkan dari berbagi studi, uji coba klinik (clinical trials), pengalaman-pengalaman terbaik (best practices), dan hasil implementasi program penanggulangan TB selama lebih dari dua dekade. Penerapan strategi DOTS secara baik, disamping secara cepat menekan penularan, juga mencegah berkembangnya MDR-TB. c. Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demkian menurunkan insidens TB di masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB. d. Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci: 1) Komitmen politis 2) Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya. 3) Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan. 4) Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu. 5) Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara keseluruhan. e. Strategi DOTS di atas telah dikembangkan oleh Kemitraan global dalam penanggulangan tb (stop TB partnership) dengan memperluas strategi dots sebagai berikut :

78

1) Mencapai, mengoptimalkan dan mempertahankan mutu DOTS 2) Merespon masalah TB-HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya 3) Berkontribusi dalam penguatan system kesehatan 4) Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta. 5) Memberdayakan pasien dan masyarakat 6) Melaksanakan dan mengembangkan riset 4.8. Pencegahan Pengendalian atau penanggulangan TB yang terbaik adalah mencegah agar tidak terjadi penularan maupun infeksi. Yang dimaksudkan dengan pencegahan TB dalam hal ini meliputi pencegahan penularan kuman dari penderita yang terinfeksi Pencegahan dilakukan dengan cara mengurangi atau menghilangkan faktor risiko, yakni dengan mengupayakan kesehatan perilaku dan lingkungan, antara lain dengan pengaturan rumah agar memperoleh cahaya matahari, mengurangi kepadatan anggota keluarga, mengatur kepadatan penduduk, menghindari meludah sembarangan, batuk sembarangan, mengkonsumsi makanan yang bergizi yang baik dan seimbang. Dan semua masalah tersebut berkaitan dengan tingkat pengetahuan dan perilaku masyarakat. Beberapa langkah nyata untuk memperbaiki pengetahuan masyarakat dan perilaku masyarakat berkaitan dengan pencegahan TB adalah dengan melakukan penyuluhan, menyebarkan pamflet maupun

79

pembuatan poster, dengan sasaran utamanya adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan peranserta masyarakat dalam penanggulangan TB. Beberapa cara lain dalam pencegahan TB adalah: 1. Pencegahan terhadap sputum yang infeksius a. Case Finding: Dilakukan foto Rontgen dada masal dan uji tuberkulin secara Mantoux b. Isolasi penderita dan mengobati penderita. 2. Meningkatkan daya tahan tubuh a. Meningkatkan standar hidup, yaitu dengan makan empat sehat lima sempurna, perumahan dengan ventilasi yang cukup, tidak merokok dan berusaha menjauhi perokok aktif, tidur teratur dan olah raga di alam terbuka. b. Meningkatkan kekekebalan tubuh dengan vaksin BCG. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) adalah strain M. Bovis yang dilemahkan yang telah diberikan pada lebih 2 milyar orang sebagai vaksin terhadap tuberkulosis. Untuk Indonesia, vaksinasi ini masih sangat penting meskipun pada beberapa studi efektivannya banyakl diperdebatkan. Akan tetapi pada akhirnya, dapat dibuktikan bahwa penggunaan vaksin BCG pada daerah dengan prevalensi TBC yang tinggi keuntungannya masih lebih banyak dibandingkan dengan kerugiannya. Saat ini, vaksin yang tersedia dalam bentuk bubuk kering disimpan dalam temperatur dibawah 60oC pada udara daerah tropis dan dapat bertahan selama 1 minggu .