Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Bagian / Jabatan Alamat Rumah Telp Rumah / HP : : : :

Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Provinsi / Kota Telp. Perusahaan Alamat email : : :

Menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan dan kerahasiaan Infrastuktur Kunci Publik (IKP). Jika dalam pelaksanaan pelelangan terdapat perubahan dan atau pemalsuan data yang disebabkan penggunaan kunci privat oleh pihak lain yang pada akhirnya menimbulkan permasalahan hukum, maka akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pemegang kunci privat tersebut. Demikian surat pernyataan yang saya buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,....................................

(NamaTerang) Jabatan Diisi Petugas e-Proc : PT / CV / UD Surat Pengesahan KTP Direktur Nama Petugas e-Proc Nama Approver Keterangan : : :

Asli Asli Asli

Copy Copy Copy tanggal :

c/b c/f - d