Anda di halaman 1dari 3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN STPM/SETARAF SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI STPM (SASTERA)

9203181459822

Tarikh & Masa Permohonan : 11 Jan 2012 12:17:11 PM Transaksi Terakhir anda pada 11 Jan 2012 11:34:12 AM

Rujukan Permohonan : ASTPM130422110120125982 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA Program Pengajian Lepasan STPM/Setaraf Sesi 2012/2013
A. Maklumat Pilihan Program 01. Adakah anda INGIN memohon Program Pengajian di UM, UKM, UPM, UTM & Program Pendidikan di USM? PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 KOD MB00 MB10 PB00 ME00 : YA IPTA UM UM UPM UM

PROGRAM PENGAJIAN SARJANA MUDA BAHASA & LINGUISTIK (BAHASA INGGERIS)# SARJANA MUDA BAHASA & LINGUISTIK (BAHASA TAMIL)# BACELOR SASTERA (BAHASA INGGERIS) SARJANA MUDA EKONOMI

02. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan Selain IPTA di atas : PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5 Pilihan 6 Pilihan 7 Pilihan 8 03. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan Bidang 1 : PENDIDIKAN Bidang 2 : EKONOMI/PERAKAUNAN/ PERNIAGAAN Bidang 3 : KOMPUTER/ ICT 04. Pilihan Zon Bagi Menghadiri Ujian MedSI dan Temuduga (Jika memilih program pengajian PENDIDIKAN) a. Zon Ujian MEdSI : SMK GOMBAK SETIA, GOMBAK b. Zon Temu Duga : SERDANG, SELANGOR 05. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? : TIDAK B. Maklumat Peribadi 06. No. Kad Pengenalan/MyKAD 07. No. Kad Pengenalan/MyKAD 08. Nama 09. Tarikh Lahir 10. Tempat Lahir 11. Alamat Surat - Menyurat 12. Bandar 13. Poskod 14. Negeri 15. No. Telefon Rumah 16. No. Telefon Bimbit 17. Emel 18. Taraf Perkahwinan 19. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) e. Keterangan Cacat (jika ada) : 920318145982 : 920318145982 (Semasa pendaftaran peperiksaan) : TAMILARASI A/P KRISHNAN : 18-03-1992 : SELANGOR : LOT 14530 JALAN 7 KG LAKSAMANA BATU CAVES 68100 SELANGOR : SELAYANG : 68100 : SELANGOR : 0361898489 : 0169925092 : tamil_kris@yahoo.com : BUJANG - TIDAK KOD AT06 AT62 YE00 EC01 PROGRAM PENGAJIAN PENDIDIKAN (PENGAJARAN BAHASA INGGERIS SEBAGAI BAHASA KEDUA) (TESL))# PENDIDIKAN (BAHASA TAMIL) # IJAZAH SARJANA MUDA EKONOMI (KEPUJIAN) SAINS (TEKNOLOGI MAKLUMAT) IPTA UPSI UPSI UIAM UiTM

C. Maklumat Pekerjaan & Pendapatan Keluarga 20. Status Pekerjaan a. Bapa / Penjaga : LAIN-LAIN BIDANG Sektor : SWASTA b. Ibu : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR c. Pemohon : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR 21. Tempoh Pengalaman Kerja Pemohon TIADA PENGALAMAN BEKERJA : 22. Pendapatan Keluarga : RM1001-RM2000 23. Tanggungan Keluarga : 3 ORANG 24. Tempat Tinggal : BANDAR 25. No. Rujukan Cukai Pendapatan : Bapa/Ibu/Penjaga

Sektor : TIADA Sektor : TIADA

Laman 1/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN STPM/SETARAF SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI STPM (SASTERA)

9203181459822

Tarikh & Masa Permohonan : 11 Jan 2012 12:17:11 PM Transaksi Terakhir anda pada 11 Jan 2012 11:34:12 AM

Rujukan Permohonan : ASTPM130422110120125982 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA Program Pengajian Lepasan STPM/Setaraf Sesi 2012/2013
D. Maklumat Akademik 26. Tahap MUET 27. Tarikh Ambil MUET 28. Angka Giliran MUET 29. Angka Gilir SPM 30. Tahun SPM 31. Keputusan SPM 01) BAHASA MELAYU * 02) BAHASA INGGERIS * 03) MATEMATIK * 04) SEJARAH 05) PENGETAHUAN MORAL 06) SCIENCE 07) ADDITIONAL MATHEMATICS 08) PRINSIP AKAUN 09) EKONOMI ASAS 10) BAHASA TAMIL 11) KESUSASTERAAN TAMIL 12) 13) 32. English GCE O Level 33. BM Julai 34. Matematik Julai E. Maklumat STPM 35. Tahun STPM 36. Angka Gilir STPM F. Maklumat Kokurikulum 37. CGPA Kokurikulum 38. Sukan / Permainan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan d. Jenis Kejohonan 39. Badan Beruniform a. Jenis b. Jawatan c. Penganugerahan Sijil 40. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan 41. PLKN : 67.50 : BADMINTON : AJK RUMAH SUKAN/RUMAH ASRAMA : PERINGKAT SEKOLAH : : KADET REMAJA SEKOLAH : AHLI BIASA UNIT BERUNIFORM/KONSTABEL/PREBET : KADET REMAJA SEKOLAH : KELAB KAUNSELING/PEMBIMBING RAKAN SEBAYA (PRS) : AHLI BIASA : PERINGKAT DAERAH/ZON/BAHAGIAN : TIDAK TERLIBAT DENGAN PLKN : 2011 : SB60071065 : : : :2 : PT2011 : MB60071051 : BG041A054 : 2009 : B+/ 3B / C3 : B / 4B / C4 : D / 7D / P7 : D / 7D / P7 : C+/ 5C / C5 : B+/ 3B / C3 : F / 9G / F9 : E / 8E / P8 : E / 8E / P8 : B / 4B / C4 : C / 6C / C6 : : 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) : : : : : : : : : : : :

F. Lain-lain Maklumat Tambahan 42. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS) dengan caj diantara RM0.10 hingga RM0.35 per SMS? 43. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? 44. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? : YA : YA : YA

Laman 2/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN STPM/SETARAF SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI STPM (SASTERA)

9203181459822

Tarikh & Masa Permohonan : 11 Jan 2012 12:17:11 PM Transaksi Terakhir anda pada 11 Jan 2012 11:34:12 AM

Rujukan Permohonan : ASTPM130422110120125982 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA Program Pengajian Lepasan STPM/Setaraf Sesi 2012/2013
Peringatan Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan. Semakan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my atau SMS (Taip UPU SEMAK hantar ke 15888) Perakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5 62200 PUTRAJAYA Talian Am 1 : 03-8870 6755 Talian Am 2 : 03-8870 6766 Hotline UPU : 03-8870 6767 Helpline UPU : 03-8870 6777 No. Faks : 03-8870 6864 Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

Laman 3/3