FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BEBAS SPP TETAP FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

FOTO 3 X 4

BIODATA
Semester : Nama Mahasiswa Program Studi* NPM Tempat dan Tanggal Lahir Alamat di Yogyakarta Gasal : : : : : Teknik Industri Teknik Industri Internasional Teknik Informatika Genap Tahun Akademik : /

No. Telp. / HP Email Data dan Kondisi Keluarga Anak ke Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Ayah/Ibu Deskripsi Kondisi Ekonomi

: :

: : : : : : :

dari

bersaudara

Penghasilan per bulan :

Penghasilan per bulan :

Biaya Kuliah berasal dari

Orangtua Lainnya, jelaskan

Saudara

Beasiswa

Perusahaan

Prestasi Akademis IP Semester Lalu *Pilih salah satu : IPK terakhir :

Beasiswa yang pernah diperoleh selama kuliah di UAJY : Nama Lembaga Pemberi Nama Beasiswa

Periode/Tahun

Besarnya Beasiswa

Kegiatan Internal Kampus Nama Organisasi/Kegiatan

Jabatan

Waktu Keikutsertaan

Alasan Mengikuti

Kegiatan Eksternal Kampus Nama Organisasi/Kegiatan

Jabatan

Waktu Keikutsertaan

Alasan Mengikuti

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time ? Nama Lembaga/Perusahaan Jabatan Waktu Kerja

Penghasilan Per bulan

Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya. Yogyakarta, .. Mahasiswa ybs,

___________________________