DATA DATA KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN UKL UPL

SPBU

Dok. SPBU

A. IDENTITAS PEMRAKARSA 1. 2. Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab Kegiatan 3. Alamat Kantor Nomor Telepon Nomor Faksimile 4. Penanggung Jawab UKL-UPL : : : : : :

B. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN 1. Lokasi Kegiatan Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat 2. Lokasi SPBU : : : : : Jl. Kelurahan Kecamatan Kota Propinsi : : : :

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Peruntukan Lahan Status Lahan Luas Lahan Kelas SPBU Lay Out SPBU Organisasi SPBU

: : : : : :

Dok. SPBU

9.

Bangunan Lokasi Kegiatan terdiri dari : Jenis Penggunaan Kantor (kios) Kanopi dan Dispenser Ruang Genset Tangki Timbun Taman Jalur Hijau Dll (bila terdapat kegiatan lain) Luas Areal (M2) Keterangan

10. Jadwal Kegiatan Jenis Kegiatan 1. Tahap Pra Konstruksi Perijinan Pembebasan Lahan Pengerasan & Pemagaran 2. Tahap Konstruksi Mobilisasi & Demobilisasi peralatan Pembangunan Sarana & Fasilitas 3. Tahap Operasi Jadwal (Bln & Thn)

11. Sarana dan Fasilitas Instrumen dan Peralatan Submersible Dispenser Diesel Generator Alat Pemadam Tangki Timbun Premix Super TT Premium Solar Dll Sumur Pantau Oil Catcher Jumlah Kapasitas Keterangan

Dok. SPBU

12. Tenaga Kerja Jabatan Manager SPBU Kabag. Teknik Staf Administrasi Operator Keamanan / Satpam 13. Upaya Pengelolaan Lingkungan
UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK Apakah kegiatan saudara dilengkapi dengan pengaman terhadap lingkungan sekitarnya Apakah kegiatan saudara mengikuti ketentuan Building Coverage yang ditetapkan oleh Pemda setempat Berapa garis sempadan bangunan : a. Depan (terhadap jalan) b. Samping (batas kanan & kiri) c. Belakang Apakah kegiatan saudara mengguna kan Sistem Tata Hijau (Landscape) sebagai pembatas dengan kegiatan disekitarnya Apakah terdapat sarana parkir khusus dalam areal kegiatan saudara Apakah terdapat sarana tempat bongkar dan muat dalam areal kegiatan saudara Apakah terdapat sistem saluran air hujan/saluran domestik pada areal kegiatan saudara Apakah terdapat saluran air limbah pada areal kegiatan saudara Apakah terdapat tempat khusus sebagai kantin untuk karyawan/ buruh di lingkungan kegiatan saudara URAIAN SINGKAT

Pendidikan

Jumlah

1.

2.

3.

a)

4.

5. 6.

7.

8. 9.

Bangunan Kegiatan 10. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan sistem fentilasi 11. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan fasilitas sistem pemadam kebakaran

Dok. SPBU

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK 12. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan fasilitas MCK untuk karyawan 13. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan sistem efisiensi penggunaan air ( misal sistem daur ulang ) 14. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan efisiensi penggunaan energi Karyawan & Buruh 15. Apakah kegiatan saudara mempunyai sistem pengangkutan karyawan /buruh 16. Apakah kesehatan karyawan/buruh senantiasa dilakukan pengujian secara berkala 17. Apakah perusahaan saudara menyediakan perumahan untuk karyawan 18. Apakah perusahaan saudara menjalankan program K3 19. Apakah perusahaan saudara melaksanakan program-program kemasyarakatan di lingkungan kegiatan saudara 20. Apakah ada kerjasama antar perusahaan saudara dengan instansi lain dalam melakukan pengelolaan limbah / cemaran

URAIAN SINGKAT

14. Garis Besar Komponen Kegiatan Pelaksana Konstruksi : Ketinggian pengurukan : Volume limbah cair : Volume limbah padat : Pengolah Limbah/IPAL : Ada (System apa) Tidak ada

Dok. SPBU

15. Rencana Pelaksanaan No. Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan (sebutkan Tgl, Bln & Thn)

1. 2. 3. 4. 7.

Persiapan Pembebasan Lahan Konstruksi Grand Opening Lainnya

16. Data-Data Penunjang Kelengkapan Penyusunan Dokumen No. 1. 2. 3. Uraian Akte Notaris Buku tanah Perijinan yang dimiliki a. IUT b. HO c. IMB d. NPWP Struktur Organisasi Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir Peta Lokasi Lay Out / Master Plant yang ada di IMB Peta peruntukkan Kota Hasil Uji Laboratorium Kualitas Badan Air Kualitas Air Tanah Kualitas Air Limbah di Outlet Oil Catcher Kualitas Udara Keterangan Belum Sudah

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dok. SPBU

Surabaya, Kepada Yth. Bapak Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Pemerintah Kota Surabaya Di SURABAYA

Perihal

: Penyusunan Dokumen UKL-UPL

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Perusahaan Alamat : : : :

Selaku Penanggung Jawab UKL-UPL

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan arahan dalam rangka Rekomendasi Dokumen UKL-UPL pada kegiatan usaha kami ..yang berlokasi di.Kelurahan..... Kecamatan. Kota Surabaya. Bersama ini pula lampirkan kami Dokumen UKL-UPL yang sudah kami susun guna pertimbangan Rekomendasi lebih lanjut. Demikian atas kebijaksanaan dan perhatiaannya disampaikan terima kasih.

Yang membuat permohonan

()

Dok. SPBU