P. 1
Surat Pernyataan Tidak Merokok + Formulir PPA

Surat Pernyataan Tidak Merokok + Formulir PPA

|Views: 1,692|Likes:
Dipublikasikan oleh Nisa Elkareema

More info:

Published by: Nisa Elkareema on Feb 24, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/22/2013

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa PPA 2011, saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NPM Fakultas/Program Studi : Khoirinnisa El Karimah : 0806349125 : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik/Ilmu Administrasi Niaga

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif setelah menjadi penerima Beasiswa PPA 2011. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya,

Khoirinnisa El Karimah

Rekening (sesuai nama ) 10. No Tlp/HP 8. IPK/IPM 11. Jml saudara menikah : Jml saudara belum menikah : 16. Pekerjaan Bapak : : : : : : : Penghasilan/bulan : 14. 5.44 114 3. Bogor.5 tahun Dosen Rp 3. SKS yg sudah diperoleh 12.00 Ibu Rumah Tangga 2 PPA Tahun: 2010 Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. 16320 021-8782707/085711125310 nisaelkareema@ymail. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia. 6. 2. Alamat Email 9. 26 Juli 1991 Perempuan 0806349125 Ilmu Administrasi Niaga/Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Perumahan Bojong Depok Baru I Jalan Semeru II Blok GP Nomor 2 RT 01 RW 16 Bojonggede. 4. Target Lulus 13. Depok. 19 Maret 2011 Mengetahui: Manajer Kemahasiswaan/PA Pemohon.FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA NAMA BEASISWA : PPA 1.000. 3. Beasiswa yg pernah diperoleh: Khoirinnisa El Karimah Sukabumi. (_____________________________) Khoirinnisa El Karimah Catatan: Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang diketahui dari lingkungan setempat. Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin NPM Prog Studi/Fakultas Alamat Rumah : : : : : : 7.00. Pekerjaan Ibu : Penghasilan/bulan : 15. No. .com 157-00-0210171-6 Bank: Mandiri Cabang: UI Depok 3.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->