SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa PPA 2011, saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NPM Fakultas/Program Studi : Khoirinnisa El Karimah : 0806349125 : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik/Ilmu Administrasi Niaga

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif setelah menjadi penerima Beasiswa PPA 2011. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya,

Khoirinnisa El Karimah

5. Jml saudara menikah : Jml saudara belum menikah : 16. 3. No.44 114 3.000. No Tlp/HP 8.00 Ibu Rumah Tangga 2 PPA Tahun: 2010 Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. 26 Juli 1991 Perempuan 0806349125 Ilmu Administrasi Niaga/Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Perumahan Bojong Depok Baru I Jalan Semeru II Blok GP Nomor 2 RT 01 RW 16 Bojonggede. 6. Pekerjaan Ibu : Penghasilan/bulan : 15. Depok. Rekening (sesuai nama ) 10. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia. . 16320 021-8782707/085711125310 nisaelkareema@ymail.FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA NAMA BEASISWA : PPA 1.5 tahun Dosen Rp 3.com 157-00-0210171-6 Bank: Mandiri Cabang: UI Depok 3. 4. Alamat Email 9. 19 Maret 2011 Mengetahui: Manajer Kemahasiswaan/PA Pemohon.00. IPK/IPM 11. Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin NPM Prog Studi/Fakultas Alamat Rumah : : : : : : 7. Pekerjaan Bapak : : : : : : : Penghasilan/bulan : 14. (_____________________________) Khoirinnisa El Karimah Catatan: Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang diketahui dari lingkungan setempat. Beasiswa yg pernah diperoleh: Khoirinnisa El Karimah Sukabumi. 2. SKS yg sudah diperoleh 12. Target Lulus 13. Bogor.