SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa PPA 2011, saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NPM Fakultas/Program Studi : Khoirinnisa El Karimah : 0806349125 : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik/Ilmu Administrasi Niaga

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif setelah menjadi penerima Beasiswa PPA 2011. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya,

Khoirinnisa El Karimah

Beasiswa yg pernah diperoleh: Khoirinnisa El Karimah Sukabumi.com 157-00-0210171-6 Bank: Mandiri Cabang: UI Depok 3.5 tahun Dosen Rp 3. 16320 021-8782707/085711125310 nisaelkareema@ymail. No.000. IPK/IPM 11. Pekerjaan Bapak : : : : : : : Penghasilan/bulan : 14. Jml saudara menikah : Jml saudara belum menikah : 16. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia. 6. Alamat Email 9. 19 Maret 2011 Mengetahui: Manajer Kemahasiswaan/PA Pemohon. Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin NPM Prog Studi/Fakultas Alamat Rumah : : : : : : 7. 2.00 Ibu Rumah Tangga 2 PPA Tahun: 2010 Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Pekerjaan Ibu : Penghasilan/bulan : 15. SKS yg sudah diperoleh 12.FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA NAMA BEASISWA : PPA 1. Rekening (sesuai nama ) 10. 4. Target Lulus 13. Depok.00. 3. (_____________________________) Khoirinnisa El Karimah Catatan: Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang diketahui dari lingkungan setempat. 26 Juli 1991 Perempuan 0806349125 Ilmu Administrasi Niaga/Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Perumahan Bojong Depok Baru I Jalan Semeru II Blok GP Nomor 2 RT 01 RW 16 Bojonggede. No Tlp/HP 8. Bogor.44 114 3. 5. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful