INSTANSI

: BIRO UMUM, HUMAS DAN PROTOKOL SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA : 2011 : PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR

BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN PEMILIHAN NOMOR : 027/03/Penjel.JK /III/2011.

TA PEKERJAAN

TANGGAL : 9 Maret 2011.

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan bulan Maret Tahun dua ribu sebelas, pada pukul 09.00 WIB s/d 11.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Biro Umum, Humas dan Protokol Sekretariat Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Panitia Pengadaan telah melaksanakan Penjelasan Dokumen Pengadaan Penyediaan Kebersihan Kantor Website http://eproc.jogjakarta.go.id yang diikuti oleh 20 Penyedia Jasa
No. 1 1. 2. Bab 2 I II UMUM A. s/d D. PENGUMUMAN DENGAN PASCA KUALIFIKASI 1. s/d 4 INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM 1. s/d 6. B. DOKUMEN PENGADAAN 7. s/d 11. C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN 12. s/d 13 14. Dokumen Penawaran Bagian, Nomor, dan Point 3 Penjelasan 4 Tetap dan jelas Tetap dan jelas tambahan penjelasan : Nilai HPS merupakan nilai tertinggi atau harga tertinggi yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan Tetap dan jelas

III

Tetap dan jelas Tetap dan jelas

15 s/d 20.3 20.4 20.5 s/d 21 D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN 22. s/d 25. E.PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN 26. s/d 29. F.PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN 30. s/d 32.

Huruf C, angka 14, huruf b berubah menjadi 1. Untuk jaminan penawaran cukup di scan (pindai) dan dijadikan satu dengan dokumen penawaran. 2. Jaminan penawaran yang asli akan diminta saat klarifikasi dan pembuktian dokumen 3. Jaminan penawaran dikirim kepada Panitia : Pengadaan Barang/Jasa Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Tetap dan jelas dihapus Tetap dan jelas

Tetap dan jelas

Tetap dan jelas

Tetap dan jelas

3 G. PENUNJUKAN PEMENANG 33. s/d 34. H. PELELANGAN GAGAL 35. I. SURAT JAMINAN PELAKSANAAN 36. J.PENANDATANGANAN KONTRAK 37.

4 Tetap dan jelas

Tetap dan jelas

Tetap dan jelas

Tetap dan jelas

4.

IV

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) A. LINGKUP PEKERJAAN Angka 1 s/d angka 7 B s/d H I JAMINAN PENAWARAN

Tetap dan jelas Tetap dan jelas Tetap sebesar Rp10.000.000,00 (Sepuluh juta rupiah), masa berlaku jaminan penawaran selama (28 (duapuluh delapan) hari kalender ditambah masa berlaku penawaran selama 30(tigapuluh) hari kalender sehingga masa berlaku jaminan penawaran selama 58(limapuluh delapan) hari kalender sejak pembukaan penawaran Tetap dan jelas

J s/d Q 5. V LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. LINGKUP KUALIFIKASI B. 6. VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN A s/d B. C. s/d D.

Nama Panitia : berubah menjadi Panitia Pengadaan Barang/Jasa Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Tetap dan Jelas

Tetap dan jelas Tetap dan Jelas Tambahan penjelasan : Untuk huruf C dan huruf D Tetap dan atau menyesuaikan Instansi yang mengeluarkan

7.

VII

PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI A. s/d F G dan H I dan J Tetap dan jelas Dihapus Tetap

8.

VIII

BENTUK DOKUMEN KONTRAK A. s/d B.

Tetap dan jelas Tambahan penjelasan : Untuk huruf A dan B Tetap dan atau menyesuaikan Instansi yang mengeluarkan

9.

IX

SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK(SSUK) A, B, B.1 s/d B.6, C, D, E, F, G, H

Tetap dan jelas Tambahan penjelasan : Untuk huruf A, B, B.1 s/d B.6, C, D, E, F, G, H Tetap dan atau menyesuaikan Instansi yang mengeluarkan

1 10.

2 X

3 SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) A. s/d P. dan termasuk lampirannya

Tetap dan jelas Tambahan penjelasan : Untuk huruf A. s/d P. dan termasuk lampirannya Tetap dan atau menyesuaikan Instansi yang mengeluarkan Tetap dan jelas Tambahan penjelasan : Ditambah huruf e. Untuk tenaga kerja, saat ini sudah ada tenaga yang melaksanakan dan berpengalaman serta memahami lingkup pekerjaan ini. Bagi penyedia jasa yang telah ditetapkan sebagai pemenang dapat menggunakan tenaga-tenaga tersebut sesuai dengan jumlah kebutuhan sebanyak 50(limapuluh) orang. Tetap dan jelas Tambahan penjelasan : Daftar 1. Mata pembayaran umum,Daftar 2. Mata pembayaran pekerjaan utama, Daftar 3. Mata pembayaran, dan Daftar rekapitulasi DIHAPUS Tetap dan jelas Tambahan penjelasan : Untuk huruf A. s/d C. dan termasuk lampirannya Tetap dan atau menyesuaikan Instansi yang mengeluarkan

11.

XI

SPESIFIKASI TEKNIS DAN URAIAN PEKERJAAN

12.

XII

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

13.

XIII

BENTUK DOKUMEN LAIN A. s/d C.

Tambahan keterangan : 1. Nama Paket Pekerjaan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor. 2. Nama Panitia : Panitia Pengadaan Barang/Jasa Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor. Demikian Berita Acara Penjelasan Dokumen Pemilihan untuk Calon Peserta Pelelangan Pengadaan Pekerjaan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor pada Biro Umum, Humas dan Protokol Sekretariat Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun Anggaran 2011 untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Panitia ttd

A.

PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No.Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : : : : __________[nama wakil sah badan usaha] ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor] __________ PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai

dan cantumkan nama] Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________ [bagi Badan Usaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2. 3. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; apabila

akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

4.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedia] [tanda tangan],

____________

[nama lengkap]

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama No.Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama 2. Nama No.Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

: __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan____________________[

pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

: __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan____________________[

pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

[Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap]

[Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap]

[Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

[Contoh Pakta Integritas Perorangan]

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No.Identitas Alamat Pekerjaan : : : : __________ ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor] __________ __________

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2. 3. 4. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedia] [tanda tangan],

____________

[nama lengkap]

B.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : : : : : : __________[nama wakil sah jika badan usaha] __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang

sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

__________ __________ __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas

nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka Surat dimaksud adalah Perjanjian Kemitraan/SKO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar

tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) : : : : : : : : : : __________

Pusat Cabang

2. Status Alamat 3. No. Telepon No. Fax E-Mail Alamat Kantor Pusat No. Telepon 4. No. Fax E-Mail B. Izin Usaha 1. 2. 3. No. Surat Izin Usaha ________ Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha : : :

__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

_______Tanggal ______ __________ __________

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin

: : :

_______Tanggal ______ __________ __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris : : : __________ __________ __________

E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha/Kemitraan

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti laporan terakhir Pajak Tahun : : __________ No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai

: : : : :

No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______
Comment [A1]: Comment [A2R1]:

pengganti huruf b dan c)

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No 1 Nama 2 Tgl/bln/thn lahir 3 Tingkat Pendidikan 4 Jabatan dalam pekerjaan 5 Pengalaman Kerja (tahun) 6 Profesi/ keahlian 7 Tahun Sertifikat/ Ijazah 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jenis Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Perlengkapan 2 3 Kapasitas Merk atau Bukti Tahun Kondisi Lokasi dan Kepemilikan/Dukungan output pembuatan (%) Sekarang tipe Sewa pada saat ini 4 5 6 7 8 9

No. 1

I.

Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi Nama 4 5 Alamat/ Telepon 6 No/ Tanggal 7 Nilai 8 Kontrak 9 Tanggal Selesai Menurut BA Serah Terima 10

Kontrak

No.

Nama Paket Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi Nama 4 5 Alamat/ Telepon 6 No / Tanggal 7 Nilai 8 Kontrak Progres Terakhir Kontrak (rencana) % 9 Prestasi Kerja % 10

No.

Nama Paket Pekerjaan 2

Sub Bidang Pekerjaan 3

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

[tempat],

[tanggal]

[bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. Identitas Pekerjaan Alamat Telepon/Fax Email : : : : : : ________________________ __________[diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor] _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar

tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan; 6. A. data-data saya adalah sebagai berikut:

Data Administrasi 1. Nama 2. Pekerjaan Alamat Rumah 3. No. Telepon No. Fax Alamat Kantor No. Telepon 4. No. Fax E-Mail 5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : : : : : : : : : __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

B.

Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin Usaha ________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha : : : _______Tanggal ______ __________ __________

C.

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. 2. 3. No. Surat Izin ____________ Masa berlaku izin Instansi pemberi izin : : : _______Tanggal ______ __________ __________

D. Data Keuangan Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : : __________ No._______Tanggal_______

pengganti huruf b dan c)

: : : : :

No._______Tanggal______ No._______Tanggal______No. _______Tanggal______ No._______Tanggal______ No._______Tanggal______

Comment [A5]: Comment [A3]: Comment [A4R3]:

E.

Data Pengalaman
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi Nama 3 4 5 Alamat/ Telepon 6 No/ Tanggal 7 Nilai 8 Kontrak 9 Kontrak Tanggal Selesai Menurut BA Serah Terima 10

No.

Nama Paket Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat],

[tanggal]

[bulan] 20 _____ [tahun]

Penyedia ____________________

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]

(nama lengkap) .