Perihal: Permohonan surat keterangan/ Pernyataan masih kuliah

Yth. Dekan U/p Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran Gigi USU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan Alamat NIP/NRP/NOPEM Pangkat/Gol/Ruang Instansi : : : : : :

Adalah orangtua/wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini: Nama NIM Semester Tempat/Tgl lahir Alamat No. Telp/ Hp : : : : : :

Dengan ini memohon kesediaan Dekan Fakultas Kedokteran Gigi USU untuk memberikan surat keterangan/pernyataan masih kuliah Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

.....................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Penerima beasiswa Tempat/Tgl lahir Alamat No. Telp/Hp : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU yang bermaksud untuk memperoleh surat keterangan/pernyataan masih kuliah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Medan,

(...................................)