BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat terpaparnya bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa. Hal ini dapat merusak struktur bola mata tersebut. Trauma kimia pada mata merupakan kedaruratan oftalmologi, karena dapat menyebabkan kehilangan penglihatan. 4 Trauma kimia pada mata adalah trauma yang mengenai bola mata baik diakibatkan oleh zat asam (zat dengan pH < 7) ataupun basa (zat dengan pH > 7) yang dapat menyebabkan kerusakan struktur bola mata tersebut. Tingkat keparahan trauma dikaitkan berdasarkan jenis, volume, konsentrasi, durasi pajanan , dan derajat penetrasi zat kimia. Mekanisme cedera antara asam dan basa sedikit berbeda.3 Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi dalam laboratorium, industri, pekerjaan pertanian dan peperangan yang memakai bahan kimia. Setiap trauma kimia pada mata memerlukan tindakan segera. Irigasi daerah yang terkena trauma kimia merupakan tindakan yang harus segera dilakukan. 2.2 Epidemiologi Trauma okuli terutama yang berat mengakibatkan penurunan penglihatan bahkan kehilangan penglihatan. Trauma okuli adalah penyebab kebutaan yang cukup signifikan, terutama pada golongan sosial ekonom rendah dan di negara berkembang. Kejadian trauma okular dialami oleh pria 3-5 kali lebih banyak daripada wanita. Ratio frekuensi bervariasi antara trauma asam : trauma basa yaitu antara 1:1 sampai 1:4. Secara umum, 80% dari trauma kimiawi dikarenakan pajanan kerja. Menurut US Eye Injury Register (USEIR), frekuensi di Amerika
2 3

Serikatmencapai

16%

dan

meningkat

di

lokasi

kerja

dibandingkan di rumah.

2.3 Etiologi Trauma kimiawi biasanya disebabkan akibat bahan-bahan yang tersemprot atau terpercik pada wajah. Trauma pada mata yang disebabkan oleh bahan kimia disebabkan oleh 2 macam bahan yaitu bahan kimia yang bersifat asam dan bahan kimia yang bersifat basa. Bahan kimia dikatakan bersifat asam bila mempunyai pH< 7 dan dikatakan bersifat basa bila mempunyai pH > 7.4,5 2.4 Klasifikasi 2.4.1 Trauma Asam Bahan kimia yang bersifat asam yaitu asam sulfatm air accu, asam klorida, zat pemutih, asam asetat, asam nitrat, asam hidroflorida dan lain sebagainya. Ledakan batrei mobil menyebabkan luka bakar asam sulfat merupakan penyebab tersering dari luka bakar kimiawi pada mata. Asam hidrofida dapat ditemukan pada cairan penghilang karat, pengkilap aluminium dan cairan pembersih yang kuat. Mekanisme asam dibedakan menjadi 2 yaitu kaitannya dengan ion hidrogen dan anion dalam kornea. Molekul hidrogen merusak permukaan okular dengan mengubah pH, sementara anion merusak dengan cara denaturasi proteinm presipitasi dan koagulasi. Koagulasi protein ini umumnya yang mencegah penetrasi lebih lanjut dari zat asam dan menyebabkan tampilan groun glass dari stroma kornea. Sehingga trauma pada mata yang disebabkan oleh zat kimia asam cenderung lebih ringan daripada trauma yang disebabkan oleh zat kimia basa. 7 Bahan kimia asam yang mengenai jaringan akan mengadakan denaturasi dan presipitasi dengan jaringan protein sekitarnya. Hal ini disebabkan adanya daya buffer dari jaringan terhadap bahan asam.Adanya presipitasi protein maka kerusakancenderung terlokalisir. Bahan asam tidak menyebabkan hilangnya bahan proteoglikan di kornea. Bila trauma diakibatkan asam yang keras makan reaksinya mirip dengan truma basa. 4 Bila bahan asem mengenai mata maka akan segera terjadi koagulasi prtein epitel kornea yang mengakibatkan kekeruhan pada kornea. Bila konsentrasi zat kimia tidak tinggi maka tidak akan bersifat destruktif seperti trauma alkali. Koagulasi protein ini terbatas pada daerah kontak bahan asam dan jaringan.

Gambar trauma mata oleh zat kimia asam

2.4.2 Trauma Basa Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, hal ini disebabkan karena bahan zat kimia basa memiliki 2 sifat haitu hidrofilik dan lipofilik. Karena kedua sifat ini penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan bahkan sampai ke retina dapat terjadi dengan cepat.4,5 Zat-zat basa atau alkali yang dapat menyebabkan trauma pada mata antara lain semen, soda kuat,ammonia, NaOH, cairan pembersih rumah tangga.8,9 Trauma akibat bahan kimia basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari luar. Namun apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Zat kimia basa ini akan menembus kornea, kamer oculi anterior dan sampai retina dengan cepat sehingga berakhir kebutaan. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi proses saponifikasi yang disertai dehidrasi. 8,9 Bahan alkali atau basa ini akan mengakibatkan pecah dan rusaknya sel jaringan. Pada pH yang tinggi akan mengakibatkan saponifikasi dan disertai dengan disosiasi lemak membran sel. Hal ini mengakibatkan membran sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjut. Mukopolisakarida jaringan karena terkena zat kimia alkali akan menghilang dan terjadi pengumpulan sel korna atau keratosis. Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma akan mati. Akibat edema kornea akan terdapat serbukan sel PMN ke dalam stroma kornea. Serbukan sl ini cenderung disertai dengan pembentukan pembuluh darah baru. Akibat membran sel basal epitel kornea rusak maka hal ini akan memudahkan sel epitel di atasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan langsung dengan stroma di bawahnya melalui plasminogen aktivator. Bersamaan dengan

dilepaskannya plasmnogen aktivator dilepaskan juga kolagenase yang akan merusak kolagen kornea. Hal ini mengakibatkan penyembuhan epitel yang berkelanjutan dengan perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma dan puncaknya terdapat pada hari ke 1221. Biasanya ulkus pada kornea mulai terbentuk 2 minggu setelah trauma kimia. Pembentukan ulkus berhenti hanya bila terjadi epitelisasi lengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran depan kornea. Bila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan fungsibadan siliar. Cairan mata susunannya akan berubah yaitu akan terdapat kadar glukosa dan askorbat yang berkurang. Kedua unsur ini memegang peranan penting dalam b]pembentukan jaringan kornea.
8

Gambar mata keruh akibat terkena trauma kimia

Perjalanan penyakit trauma alkali: 8,9,10 Keadaan akut yang terjadi pada minggu pertama : Sel membran rusak. Bergantung pada kuatnya alkali akan mengakibatkan hilangnya epitel,keratosit, saraf kornea dan pembuluh darah. Terjadi kerusakan komponen vaskular iris, badan siliar dan epitel lensam trauma beratakan merusak sel gobley konjungtiva bulbi Tekanan intra ocular akan meninggi. Hipotoni akan terjadi bila terjadi kerusakan pada badan siliar Kornea keruh dalam beberapa menit. Terjadi infiltrasi segera sel polimorfonuklear, monosit dan fibroblast Keadaan minggu kedua dan ketiga : Mulai terjadi regenerasi sel epitel konjugtiva dan kornea. Masuknya neovaskularisasi ke dalam kornea disertai dengan sel radang Kekeruhan pada kornea akan mulai menjernih kembali, Sel penyembuhan berbentuk invasi fibroblast memasuki kornea. Terbentuknya kolagen. Trauma alkali berat akan membentuk jaringan granulasi pada iris dan badan siliar sehingga terjadi fibrosis. Keadaan pada minggu ketiga dan selanjutnya : Terjadi vaskularisasi aktif sehingga seluruh kornea tertutup oleh pembuluh darah Jaringan pembuluh darah akan membawa bahan nutrisi dan bahan penyembuhan jaringan seperti protein dan fibroblast Akibat terdapatnya jaringan dengan vaskularisasi ini, tidak akan terjadi perforasi kornea. Mulai terjadi pembetukan pannus pada kornea. Endotel yang tetap sakit akan mengakibatkan edema kornea. Terdapat membaran retrokornea, iritis, dan membrane siklitik. Dapat terjadi kerusakan permanen saraf kornea dengan gejala-gejala seperti tekanan bola mata mata dapat rendah atau tinggi

2.5 Diagnosa Pemeriksaan awal pada trauma mata antara lain meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2.5.1 Anamnesis Trauma kimia biasanya disebabkan oleh bahan yang menyemprot atau terpercik pada wajah. Tanyakan kepada pasien apa persisnya zat kimia tersebut, bagaimana terjadinya trauma dan kapan terjadinya trauma tersebut. Secara umum, pada anamnesis dari kasus trauma mata perlu diketahui apakah terjadi penurunan visus setelah cedera atau saat terjadinya cedera. Onset dari penurunan visus apakah terjadi secara progresif atau secara tiba-tiba. Keluhan lain yaitu adanya nyeri, lakrimasi dan pandangan kabur.12 Trauma kimia mata yang disebabkan karena asam biasanya didapatkan dari hasil anamnesis mengenai bahan apa yang mengenai mata penderita. Etiologi terseringdari trauma kimi asam pada mata adalah cairan penghilang karat, cairan pengkilap aluminium, dan pembersih lantai. Sedangkan trauma kimia mata yang disebabkan basa biasanya disebabkan oleh semen, soda kuat, ammonia, NaOH, alkohol.7 2.5.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan yang seksama sebaiknya ditunda sampai mata yang terkena zat sudah teririgasi dengan aor dan pH oermukaan bola mata sudah netral. Obat anestesi topikal dapat digunakan untuk membantu pasien lebih nyaman dan kooperatif. Setelah dilakukan irigasi, pemeriksaan mata yang seksama dilakukan dengan perhatian khusus untuk memeriksa kejernihan dan keutuhan kornea, edema, derajat iskemik limbus dan tekanan intra okuli. 2 Pada trauma basa dapat dijumpai kerusakan kornea yaitu kekeruhan kornea, konjungtivalisasi pada kornea, neovaskularisasi, peradangan kronik dan defek epitel yang menetap dan berulang seta perforasi kornea. Apabila trauma basa tersebut mengakibatkan penetrasi ke dalam intraokuler dapat kita jumpai adanya komplikasi katarak dan glaukoma sekunder. Kelainan lain yang dapat dijumpai pada palpebra berupa jaringan parut pada palpebra dan sindroma mata kering.

2.5.3 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dalam kasus trauma basa pada mata adalah pemeriksaan pH bola mata secara berkala. Irigasi pada mata harus dilakukan sampai terapai pH netral. Pemeriksaan bagian anterior mata dengan lup atau slit lamp yang bertujuan untuk mengetahui lokasi luka. Pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek juga dapat dilakukan. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan tonometri untuk mengetahui TIO.3

2.6 Diagnosa Banding Beberapa penyakit yang menjadi diagnosa banding trauma kimia pada mata, terutama yang disebabkan oleh basa antara lain konjungtivitis hemoragik akut, keratokonjungtivitis sicca, ulkus kornea dan lain-lain.

2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada trauma mata bergantung pada berat ringannya trauma ataupun jenis trauma itu sendiri. Terdapat 4 tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma okular dalam memperbaiki penglihatan, mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan struktur dan anatomi mata, mencegah sekuele jangka panjang. Pada trauma akibat asam dilakukan irigasi jaringan yang terkena secepat mungkin setelah terpajan cairan kimia. Irigasi dilakukan selama mungkin untuk meyakinkan cairan tersebut benar-benar bersih dari mata. Irigasi dapat dilakukan menggunakan garam fisiologis atau air selama 15-30 menit. Trauma asam pada dasarnya akan kembali normal, namun jika perlu dapat diberikan anestesi topikal, larutan natrium bikarbonat 3% dan antibiotika.4 Pada trauma basa dilakukan irigasi dengan garam fisiologis selama mungkin. Irigasi dilakukan sampai pH normal, paling sedikit 2l selama 30 menit. Bila dilakukan irigasi lebih lama

akan lebih baik. Untuk mengetahui telah terjadi netralisasi basa dapat dilakukan pemeriksaan dengan kertas lakmus. Bila penyebabnya CaOH dapat diberi EDTA yang keduanya dapat bereaksi. Pemberian antibiotik dan debridement untuk mencegah infeksi oleh kuman. Pemberian siklopegik untuk mengistirahatkan iris, mencegah iritis dan sinekia posterior. Pemberian anti Glaukoma untuk mencegah terjadinya glaukoma sekunder. Pemberian steroid secara berhati-hati, hal ini disebabkan karena steroid dapat menghambat penyembuhan. Steroid hanya diberikan untuk menekan proses peradangan akibat denaturasi kimia dan kerusakan jaringan kornea dan konjungtiva. Steroid topikal maupun sistemik dapat diberikan 7 hari pertama pasca truma. Kortikosteroid yang diberikan contohnya dexametason 0.1% selama 2 jam. Diberikan 1 minggu sesudah trauma karena pada saat ini kolagenase mulai terbentuk. Pemberian Vitamin C juga diberikan untuk pembentukan jaringan kolagen. Selanjutnya diberikan verbanm lensa kontak dan artificial tear. Operasi keratoplasti dilakukan bila kekeruhan kornea sangat mengganggu penglihatan.

2.8 Komplikasi Komplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannyatrauma, dan jenis trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasustrauma basa pada mata antara lain : 1. Simblefaron, adalah perlengketan antara konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, dan konjungtiva forniks. Dapat disebabkan akibat trauma kecelakaan,operasi, luka bakar oleh zat kimia, dan peradangan. Dengan gejala gerak mataterganggu, diplopia, lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu. 2. Kornea keruh, edema, neovaskuler 3. Sindroma mata kering 4. Katarak traumatik, merupakan katarak yang muncul sebagai akibat cedera pada mata yang dapat merupakan trauma perforasi ataupun tumpul yangterlihat sesudah beberapa hari ataupun beberapa tahun. Katarak traumatik inidapat muncul akut, subakut, atau pun gejala sisa dari trauma mata. Trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak, selain menyebabkankerusakan kornea, konjungtiva, dan iris. Komponen basa yang masuk mengenai

mata menyebabkan peningkatan PH cairan akuos dan menurunkankadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi secara akut ataupun perlahan-lahan. Trauma kimia dapat juga disebabkan oleh zat asam, namunkarena trauma asam sukar masuk ke bagian dalam mata dibandingkan basamaka jarang terjadi katarak traumataik akibat trauma asam. 5.Glaukoma sudut tertutup 6.Entropion 7.Phtisis bulbi 2.9 Prognosis Trauma kimia pada mata dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat jangka panjang dan rasa tidak enak pada mata. Prognosisnya ditentukan oleh bahan alkali penyebab trauma tersebut. Terdapat 2 klasifikasi trauma basa pada mata untuk menganalisa kerusakan dan beratnya kerusakan. Klasifikasi Huges

Ringan : 1. Prognosis baik 2. Terdapat erosi epitel kornea 3. Pada kornea terdapat kekeruhan yang ringan 4. Tidak terdapat iskemia dan nekrosis kornea ataupun konjungtiva Sedang : 1. Prognosis baik 2. Terdapat kekeruhan kornea sehingga sulit melihat iris dan pupil secara terperinci 3. Terdapat iskemia dan nekrosis enteng pada kornea dan konjungtiva Sangat berat : 1. Prognosis buruk 2. Akibat kekeruhan kornea upil tidak dapat dilihat 3. Konjungtiva dan sklera pucat

Klasifikasi Thoft Menurut klasifikasi Thoft, trauma basa dapat dibedakan menjadi: Derajat 1 : terjadi hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitis pungtata Derajat 2 : terjadi hiperemi konjungtiva disertai hilangnya epitel kornea Derajat 3 : terjadi hiperemi disertai dengan nekrosis konjungtiva dan lepasnyaepitel kornea Derajat 4 : konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50%. Luka bakal alkali derajat 1 dan 2 akan sembuh dengan jaringan parut tanpa terdapatnya neovaskularisasi ke dalam kornea. Luka bakar alkali derajat 3 dan 4 membutuhkan waktu sembuh berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.