LPM/ AM 18 pin.

5/96 LAMPIRAN A

KENYATAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI (Bulan ) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) No.Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [ Kumpulan (*) Jawatan :

: : Gaji : : :

Pendapatan (RM)

Elaun-Elaun Jumlah

Kenderaan

Jenis/Model : No.Pendaftaran : Kuasa(C.C) : Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

No Telefon:

Alamat Rumah

No Tel/ Tel Bimbit: No Akaun Nama Bank Alamat Bank

Jarak/Teksi Tarikh Waktu

Bertolak

Sampai

Tujuan /Tempat

KM/ RM

Jumlah RM 195

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan: Bagi : 500 km pertama : 501 hingga 1,000 km : 1,001 hingga 1,700 km : 1,701 km dan seterusnya :

No.Pendaftaran:

Kuasa :

km km km km

x x x x

Sen/km: Sen/km: Sen/km: Sen/km:

RM RM RM RM

Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [ Resit ] Bas [ Resit ] Feri [ Resit] Lain-lain : : : : Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN /ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak RM / hari 3 x Elaun Harian sebanyak RM / hari Jumlah TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit]: Tempat Letak Kereta [ Resit ] : Dobi [Resit]: Pos [Resit]: Telefon, Teleks, faks [Resit] : Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah Jumlah Tuntutan /hari Jumlah / hari [Resit :

RM RM RM RM RM RM 195 RM RM RM ] RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM

Keretapi [ Resit ] :

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b)tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/ atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c)perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya.

(d)Panggilan telefon sebanyak RM/ dibuat atas urusan rasmi; dan (e)butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

________________ (Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh:_________________

__________________ (Tandatangan) __________________ (Nama) __________________ (Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI(jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak :Tuntutan sekarang Baki dituntut /Baki dibayar balik Catatan: (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - potong mana yang tidak berkenaan.

RM RM RM