P. 1
Form EMIS Pontren

Form EMIS Pontren

|Views: 362|Likes:
Dipublikasikan oleh Taufiq Rifa'i El-madr

More info:

Published by: Taufiq Rifa'i El-madr on Feb 26, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/09/2014

pdf

text

original

KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik Pontren Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

GUPPI 4 . Muhamaddiyah 6.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. Depag dan Diknas 3. contoh: 2008 −−−−→ 1. Khalafiyah(Ashriyah) 2. Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya. Kehutanan / Perkebunan 6. - 5.4. sebutkan : Wilayah : −−−−→ 1. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Mathlaul Anwar 3. Perti 3. Kombinasi 3. Pantai −−−−→ 1. Tidak tahun (4 digit) / / format: tgl / bulan / Tipe Pondok Pesantren Penyelenggara Pondok Pesantren −−−−→ −−−−→ 1. Telkom : 0218230179 Untuk No. > 40 km 3. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Agama Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1.INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1. Diknas 10. Depag 2. Perikanan 5. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. dsb 1. Ormas 3.10 km 5. - 1. Dataran rendah 2. Perindustrian −−−−→ 1. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga −−−−→ Contoh : Untuk No. Pertanian 4. Persis 7. 1 . Nahdathul waton 12. Luar Negeri Afiliasi Organisasi Keagamaan −−−−→ 5. Pertambangan 2. Yayasan 2.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren Page 1 . . Lainnya 3. Mandiri 2. Induk 1. tukang kebun.Salafiyah 1. Al-Washliyah 8.3 Ketenagaan Pondok Pesantren No 1 2 3 4 5 6 Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 0 0 Jabatan Jumlah Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. Lainnya (sebutkan) 1. Cabang −−−−→ 13. Perkotaan 3. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. PUI 9. Ya 2. 11-20 km 6. < 1 km 4. Pedesaan 4. sebutkan Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika Luar Negeri.4 Kelembagaan 1. petugas keamanan. DATA UMUM 1. 21-40 km 2. Hidayatullah 4.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Nomor Telepon Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri Hijriyah Masehi Berbadan Hukum Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga No Izin Operasional Keterangan Untuk Nomor Telepon : Isi dengan satu No. sebutkan Manajemen Pesantren 1. Al-Khairat 11. Terpencil 2. Transisi (desa-kota) 4. NU 2.Badan Wakaf 4. Perorangan 1.

1.3. contoh: 1429 isi dengan 4 digit.1. B 3.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No 1 2 3 4 5 6 7 Jenjang Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum FALSE Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Tahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya) Depag 1. contoh: 2008 Page 2 . Belum Terakreditasi 1.3. Belum Terakreditasi 1. Tahfidzul Qur'an 4. 1. Tafsir 7.3. Jenjang yang Di Selenggarakan Tsanawi Ulya 1. Nama Mudir d. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Program e. B 3.3. Fiqh 5.1.1.1.3. S2 4. S1 3. Hadist 6. contoh: 2008 Al Azhar 2.1. Takhasus/Kekhasan Jika Lainnya Sebutkan −−−−→ −−−−→ 1. Diploma Keterampilan 2. Negeri 2. 1. 3.1 Koordinasi Departemen Agama No 1 2 3 4 5 6 7 RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1.Swasta 4.1.1. jenjang : FALSE Ula/awaliyah Wustha Ulya Wetonan Lainnya Muhafhadzah FALSE Munadzarah Lainnya 1.Swasta 4.3.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak 1. Diploma Agama 1. Negeri 2.7 Ma'had Aly a.3. Ilmu Falak/hisab 3. Bahasa 8. C 1. C 1. Nama Ma'had Aly b.5 Pengajian Kitab Salafiyah Metode Sertifikat TRUE TRUE Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah 1. Lainnya isi dengan 4 digit. A 2. A 2. Tahun berdiri Hijriyah Masehi c. Tasawuf 2.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah). FALSE Ibtidaiyah Hijriah Masehi Diknas isi dengan 4 digit.

2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama  (di Luar lingkungan Pondok pesantren) No.2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2. 1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan Santri Belajar di Madrasah *) Santri Belajar di Sekolah Umum *) Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) Santri hanya belajar di Diniyah **) Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) Total 0 0 0 0 0 0 Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 *) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP 2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) No.1.2 No 1 2 3 4 Asal Daerah Dalam Kabupaten / Kota Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Total Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 2. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ Page 3 .2.2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim  No.2.2 Santri Pondok Pesantren 2.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah  Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.1.1 Santri Pondok Pesantren   No 1 2 Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Tidak Mukim Total 0 0 Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 2.2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) No. DATA SANTRI 2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim 2.

12 bulan > 13 bulan 0 0 Santri Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 2.000 .3. 1 2 3 4 < 500.2.000 500.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Tingkat Paket A Paket B Paket C Total 0 0 0 0 0 0 Santri dlm Pontren Lk Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 Jml 0 0 0 2.2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan  No.24 bulan > 25 bulan 2 Wustha Total 0 .4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas  (diluar lingkungan Pondok Pesantren) No.000 1.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD / MI S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi / Sederajat Sarjana Total 0 3 4 2 Jumlah 2.2. Golongan III keatas TNI / Polri a.2.1.000 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 10 11 12 13 Total 0 Total 0 Page 4 .3 Pekerjaan Orang Tua  No.000. Tamtama & Bintara b.3.2. GOLONGAN I & II b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Jumlah 2.500.000 .12 Bulan 1 Ula 13 .2.000 > 2. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2. Tingkat Lk 1 2 Ula Wustha Total 0 0 0 0 0 0 8-12 Pr Lk > 12 Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar No.2.3.7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri 2.500.8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) No Tingkat Lama Belajar 0 . Status Santri dlm Pontren Lk 1 2 Hanya Belajar di Diniyah Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren Total 0 0 0 0 0 0 Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.000.2.

Tidak Ada Nama Organisasi Santri : Nama Organisasi Alumni Santri : Bidang Organisasi Santri No 1 2 3 Bidang Kegiatan Organisasi Kedaerahan (Orda) Organisasi Santri Lainnnya Ada / Tidak *) Bidang Organisasi Alumni Santri No 1 2 3 4 5 Bidang Kegiatan *) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut No A Jumlah Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula Total Lk Pr Jumlah B Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum Ket. DATA KURIKULUM.1 Total Lk Pr Jumlah C Total Lk Pr Jumlah D Total Lk Jumlah Pr E Total Lk Pr Jumlah F 1 2 3 4 Total Lk Pr TOTAL 3. Ada 2.1. Fleksibel b. < 30 Menit 2. Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 1.3 Kegiatan Belajar. Ekstrakurikuler. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri −−−−→ 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Organisasi Alumni Santri −−−−→ 1. Tidak Ada b. Organisasi Santri −−−−→ 1. Ada 2. Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2. Jam Pelajaran per-Minggu (JP). Tidak ada 3. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz −−−−→ 1. Ada 2.1.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a. > 45 Menit Page 5 . dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum −−−−→ 1.4 Organisasi Santri dan Alumni a. Ketat 2. KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3. Fleksibel 3. 30-45 Menit 3. Ketat 2.2.

4.2.4.4.4.2.2  Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) 3.2 Agribisnis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Buah-buahan Padi Palawija/Tanaman Hortikultura Kelapa Swait Jamur Rempah-rempah Tanaman Sayur Singkong/Umbi Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Kambing Sapi/Kerbau Perikanan Air Tawar Perikanan Air Laut Tambak Jangkrik Ulat Sutera Belut 3.3 Ind.1.1 Keagamaan No 1 2 3 Jenis Dakwah dan Kepemimpinan Seni Baca Al-Qur'an Nashid Ada / Tidak *) 3.2.4.4.4.2 Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pidato Bahasa Arab Bahasa Inggris Jurnalistik Komputer Manajemen/Administrasi Mengetik Menjahit/Tata Busana Menyetir / Mengemudi Tata Boga / Memasak Tata Rias / Salon Kecantikan Elektronik Las Otomotif 3.1.1 Perdagangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apotik Kantin Toko Buku Toko Kelontong Toko Bangunan Warung Serba Ada (Waserda) Baitul Mal wat Tamwil Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Barang Jenis Ada / Tidak *) 3.3.4 Pelayanan Jasa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jenis Klinik Kesehatan Warung/Kios Telekomunikasi Percetakan Sablon Gilingan Padi Listrik/Diesel Fotocopy Penterjemahan Elektronik Las Otomotif Fotografi Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 12 13 Anyaman Batik Peralatan olahraga Konveksi Tenun Gerabah Makanan Pembuatan sapu/keset Ukiran Pertukangan Pembuatan batubata/batako Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *) Page 6 .4.1.Kecil/Kerajinan Tangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.3 Olahraga dan Kesenian No 1 2 3 4 5 6 7 3.4 Ekstrakulikuler No 1 2 3 4 5 6 Pramuka Pecinta Alam Palang Merah Remaja (PMR) UKS Jenis Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Atletik Sepak Bola Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Band Drumband Dekorasi Tilawah Kaligrafi Arab Kaligrafi Latin Lukisan Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *) 3.1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler 3.4.4.2.1.4 Kegiatan Pondok Pesantren 3.

9 Aqidah/Tauhid Fiqh / Ushul fiqh Tasauf / Akhlak Tafsir Hadits Tahfidz Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP).5.5.11 Bhs Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain 3.1 Potensi Ilmu Agama Urutan Potensi 1 .3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar.2 Potensi Teknologi Urutan Potensi 1 . Nama Kitab dan Pengarang) No 1 Kelompok Kitab Aqidah/Tauhid JP Nama Kitab Pengarang 2 Tafsir 3 Hadits 4 Tasauf 5 Fiqih / Ushul Fiqh 6 Ilmu Hisab / Falak 7 Nahwu / sharaf 8 Mantiq / Balaghah Page 7 .10 Pertanian Peternakan Perdagangan Industri kecil Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis Perkebunan Lain-lain 3.5.5.5 Potensi Pondok Pesantren 3.4 Potensi Keterampilan dan Kursus Urutan Potensi 1 .3 Potensi Ekonomi dan Sosbud Urutan Potensi 1 .6 Informasi (IT) Otomotif Tepat Guna Sipil Elektro Lain-lain 3.

Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 4.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Tahun Nomor Statistik Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan No.2 Keuangan Tahun Nomor Statistik Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan No 1 2 3 4 5 6 7 8 SPP Makan Asrama Buku/ Kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Pembiayaan / Tahun No 1 2 3 4 Operasional Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan Perawatan sarana dan pra sarana Konsumsi (Makan) Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 4.Pemerintah Pusat .1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Page 8 .Sumbangan Tetap . DATA KEUANGAN 4.4.Pemerintah Daerah .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ruangan/Bangunan Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian/Belajar Ruang Pimpinan/Kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid/Mushala Perpustakaan Aula (Ruang Serbaguna) Ruang Keterampilan Klinik Koperasi/ Unit Usaha Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri K.Sarana . 1 Tambak = 14m2 4. Rp.1.4 Bantuan Pendidikan No.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun No. Rp.4.000 m2.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan  Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1. Mandi/WC Santri *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) Page 9 . Mandi/WC Ustadz K.2 Luas Penggunaan Tanah   Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. Nilai Uang Jumlah Penerima Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang 5. Rp. Rp.Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp.1. Rp. Rp. Rp.

4 Sarana .3 Sarana .5 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Meubelair Pondok Pesantren Meja santri Kursi santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku santri Tempat tidur/ dipan Papantulis *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) 4.Administrasi Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Infocus *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) 4.Mebel Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.4.Olahraga dan Seni Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) Page 10 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.

(021) 34833235.6 Sarana Lainnya Tahun Nomor Statistik Kondisi Baik *) PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Buruk *) Jumlah No. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl./Fax. 1 2 3 4 5 6 7 8 Sumber *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt 6.4. Page 11 . Lapangan Banteng Barat No. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 3-4 Jakarta Pusat Telp.

Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi (sesuai dengan KTP) ( id (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang . 021 7400408) 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 1 . NUPTK 3. Taspen 23.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH . KARIS/KARSU 24. Alamat E il 19 Al t Email 20. Alamat R 10 Al t Rumah (D i ili) h (Domisili) 11. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 1 NIK / Nomor KTP N 2. Golongan Darah 18. Akses 22. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 15 K l h 16. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIP/No Karyawan* 4. No. Gelar Akademik 6. No. Jenis Kelamin 8. 24 NPWP 25. Kabupaten 14. Tempat & T 6 T t Tanggal L hi l Lahir 7. 1 = Laki-laki 2 = Perempuan / / 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→kode area. Karpeg 21. Status Kawin : : : : : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Provinsi 13. Rt / Rw 12.TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Agama 9.

Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No.II. TMT 2. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 7. 2. 8. bulan. 4. 9. 07 = ……………….. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. 6. SK 6. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. 12 Alamat Sekolah/Universitas 13. III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11.. Nama Sekolah/Universitas 12.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 3. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. SK 5. Ref. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Tgl. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. No. bulan. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. Index Prestasi/Nilai Rata-rata Page 2 . Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal.

RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. KBK) 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Tgl. Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tgl. a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / Page 3 . Selesai : : : V. 3. Nomor Registrasi Guru VII. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 2.IV. RIWAYAT PESANTREN 1. apakah sudah lulus ? : : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Ket. lengkapi data di bawah ini ! a. Mata Pelajaran Utama 3. Mulai* Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2. Jika sudah ikut sertifikasi.

Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir.. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya IX. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3.. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. …………………………………………………. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4 . ( ___________________________ ) NIP. .VIII. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. peraturan/perundang undangan ………………………… . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Tafsir/Ummul Quran 42. Akuntansi 29. Al-Qur'an & Hadits 4. Guru Mata Pelajaran 7. 2. Bahasa Indonesia 9. Hadist/Ulumul Hadits 43. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. PGSD 47. Bahasa Arab 4. Anthropologi 36. Sejarah 33. 2. Psikologi 52. Fisika 18. Matematika 23. Ekonomi 28. Pengetahuan Sosial 22. Tata Negara 37. Administrasi 30. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Ekonomi 11. Tugas belajar 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Kependidikan Islam 19. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Sejarah Nasional dan Umum 23. Sosiologi 26. Antropologi 28. Teknik 10. 2. Aqidah & Akhlak 5. Dakwah 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Ushul Fiqh 44. Bahasa Perancis 14. UIS 11. STUS 9. Matematika 16. Hukum Islam 16. Ilmu Pendidikan 45. Biologi 26. Syariah 5. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Praktek Ibadah 34. Kanwil. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Kalimat Thoyibah 36. Tadris IPA 27. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Dakwah 9. Tafsir Hadits 8. PTUN 6. Tadris IPS 41. Peradilan Agama 10. Pendidikan Jasmani 30. Filsafat 31. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Manajemen 32.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Ahwalus Syahsiyah 20. Hukum 53. Geografi 34. Guru BP 10. Bahasa Jerman 13. Sosial Politik 35. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Elektronika 51. Pustakawan 9. Aqidah Filsafat 6. Penyiaran Agama Islam 13. Biologi 20. PGTK 46. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Ekonomi 25. Lainnya . Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Bahasa Arab 11. Penerangan Agama 12. Komputer 54. Matematika dan IPA 9. Pusat) 6. Fisika 24. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Hukum 13. Surat Pendek Al-Quran 38. PTUS 7. Bahasa Indonesia 42. Pengetahuan Alam 17. Adab 7. PTAIS 5. UIN 10. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Bahasa Daerah 10. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Selain mengajar. 2. IAIN 3. Fiqih 6. Fiqih 56. Pendidikan Agama Islam 3. Program Keterampilan 31. Doa Harian 35. PPKn / Pancasila 39. Kewarganegaraan 8. Bahasa dan Sastra 12. Qur’an Hadits 17. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Tarbiyah 3. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. TU. Sosial Politik 14. Huruf Hijaiyah 37. Bahasa Asing Lainnya 15. Komunikasi 40. Kimia 19. 2. Sastra Arab 15. Sosiologi 38. Perbandingan Agama 7. Ilmu Falaq 47. Pend. PGSLP 48. Studi Islam 5. PAI 55. STUN 8. Kegiatan Khusus 32. dll) 4. Kepala Madrasah 3. Muatan Lokal 33. Ushul Fiqh 49. Ushuluddin 4. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Ilmu Faraidh 48. Ilmu Mantik 46. Ilmu Agama 18. Statistika 22. Bahasa Inggris 12. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Kimia 25. Tata negara 27. Guru Kelas 4. Balaghah 45. Geografi 24. Bahasa Asing lainnya 44. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Pendidikan Agama Islam 3. Laboran 11. Kesenian 49. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Ilmu Hadits 51. Ilmu Kalam 53. Bahasa Inggris 43. Terima Kasih. Muamalah 11. Tasawuf 52. STAIN 4. 2.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->