KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik Pontren Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

Pedesaan 4. Perkotaan 3. 11-20 km 6. Agama Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. Perindustrian −−−−→ 1. Depag dan Diknas 3. NU 2. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Cabang −−−−→ 13. Pertanian 4. Ormas 3. 21-40 km 2. Kehutanan / Perkebunan 6. Al-Washliyah 8. Tidak tahun (4 digit) / / format: tgl / bulan / Tipe Pondok Pesantren Penyelenggara Pondok Pesantren −−−−→ −−−−→ 1. Al-Khairat 11. Nahdathul waton 12. petugas keamanan. < 1 km 4.4 Kelembagaan 1. tukang kebun. Ya 2. Muhamaddiyah 6. . Persis 7. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Luar Negeri Afiliasi Organisasi Keagamaan −−−−→ 5. Perti 3. Dataran rendah 2. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga −−−−→ Contoh : Untuk No.Salafiyah 1. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit.4. Diknas 10. Induk 1. Pertambangan 2. sebutkan Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika Luar Negeri. 1 .INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1. - 5. DATA UMUM 1. Khalafiyah(Ashriyah) 2. Perikanan 5. PUI 9. sebutkan Manajemen Pesantren 1. Yayasan 2. Mathlaul Anwar 3. Transisi (desa-kota) 4.10 km 5. > 40 km 3.Badan Wakaf 4. Lainnya (sebutkan) 1.3 Ketenagaan Pondok Pesantren No 1 2 3 4 5 6 Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 0 0 Jabatan Jumlah Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. - 1. Mandiri 2. contoh: 2008 −−−−→ 1. Hidayatullah 4. dsb 1. Telkom : 0218230179 Untuk No. Kombinasi 3.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Nomor Telepon Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri Hijriyah Masehi Berbadan Hukum Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga No Izin Operasional Keterangan Untuk Nomor Telepon : Isi dengan satu No. Perorangan 1. Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. GUPPI 4 . Terpencil 2. Lainnya 3. sebutkan : Wilayah : −−−−→ 1. Pantai −−−−→ 1.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren Page 1 . Depag 2.

C 1.5 Pengajian Kitab Salafiyah Metode Sertifikat TRUE TRUE Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah 1. Nama Ma'had Aly b.3.1. A 2. Lainnya isi dengan 4 digit.1. Belum Terakreditasi 1. Diploma Keterampilan 2. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Hadist 6.7 Ma'had Aly a. Tahun berdiri Hijriyah Masehi c. 1.3.1 Koordinasi Departemen Agama No 1 2 3 4 5 6 7 RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. Negeri 2.Swasta 4.3.1. S2 4. B 3.1. Bahasa 8. contoh: 1429 isi dengan 4 digit.1. Tahfidzul Qur'an 4.1.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Tahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya) Depag 1.3.3. A 2.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No 1 2 3 4 5 6 7 Jenjang Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum FALSE Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. FALSE Ibtidaiyah Hijriah Masehi Diknas isi dengan 4 digit. C 1.1. 1. contoh: 2008 Al Azhar 2. Fiqh 5. 3. B 3. Nama Mudir d. Tasawuf 2. Tafsir 7.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah). S1 3.Swasta 4. jenjang : FALSE Ula/awaliyah Wustha Ulya Wetonan Lainnya Muhafhadzah FALSE Munadzarah Lainnya 1. Jenjang yang Di Selenggarakan Tsanawi Ulya 1.3. Ilmu Falak/hisab 3.1. contoh: 2008 Page 2 . Negeri 2. Takhasus/Kekhasan Jika Lainnya Sebutkan −−−−→ −−−−→ 1.3. Diploma Agama 1. Program e. Belum Terakreditasi 1.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak 1.

2.2.2 Santri Pondok Pesantren 2. DATA SANTRI 2.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim  No.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah  Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama  (di Luar lingkungan Pondok pesantren) No.2. 1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan Santri Belajar di Madrasah *) Santri Belajar di Sekolah Umum *) Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) Santri hanya belajar di Diniyah **) Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) Total 0 0 0 0 0 0 Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 *) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP 2.2.1 Santri Pondok Pesantren   No 1 2 Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Tidak Mukim Total 0 0 Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim 2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) No.1.2 No 1 2 3 4 Asal Daerah Dalam Kabupaten / Kota Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Total Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 2.2. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ Page 3 .4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) No.2.1.

Golongan III keatas TNI / Polri a.3 Pekerjaan Orang Tua  No.000.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD / MI S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi / Sederajat Sarjana Total 0 3 4 2 Jumlah 2. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Jumlah 2.2.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Tingkat Paket A Paket B Paket C Total 0 0 0 0 0 0 Santri dlm Pontren Lk Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 Jml 0 0 0 2.000 1. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.000 .8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) No Tingkat Lama Belajar 0 .3.500.12 Bulan 1 Ula 13 .000 > 2.2.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri 2.24 bulan > 25 bulan 2 Wustha Total 0 .12 bulan > 13 bulan 0 0 Santri Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 2.3.000 500.000 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 10 11 12 13 Total 0 Total 0 Page 4 . Tamtama & Bintara b. Tingkat Lk 1 2 Ula Wustha Total 0 0 0 0 0 0 8-12 Pr Lk > 12 Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.3. GOLONGAN I & II b. 1 2 3 4 < 500.7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No. Status Santri dlm Pontren Lk 1 2 Hanya Belajar di Diniyah Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren Total 0 0 0 0 0 0 Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar No.2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas  (diluar lingkungan Pondok Pesantren) No.2.2.2.500.000.2.2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan  No.1. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.000 .

DATA KURIKULUM. Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2. Organisasi Alumni Santri −−−−→ 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Ekstrakurikuler. > 45 Menit Page 5 .1 Total Lk Pr Jumlah C Total Lk Pr Jumlah D Total Lk Jumlah Pr E Total Lk Pr Jumlah F 1 2 3 4 Total Lk Pr TOTAL 3.3 Kegiatan Belajar. 30-45 Menit 3. < 30 Menit 2. Ada 2.4 Organisasi Santri dan Alumni a. KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP). Tidak ada 3. Fleksibel b.2. Tidak Ada Nama Organisasi Santri : Nama Organisasi Alumni Santri : Bidang Organisasi Santri No 1 2 3 Bidang Kegiatan Organisasi Kedaerahan (Orda) Organisasi Santri Lainnnya Ada / Tidak *) Bidang Organisasi Alumni Santri No 1 2 3 4 5 Bidang Kegiatan *) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut No A Jumlah Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula Total Lk Pr Jumlah B Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum Ket. Ketat 2. Ketat 2. Tidak Ada b. dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum −−−−→ 1.1. Ada 2. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz −−−−→ 1. Ada 2.1. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri −−−−→ 1.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a. Organisasi Santri −−−−→ 1. Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 1. Fleksibel 3.

4.2 Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pidato Bahasa Arab Bahasa Inggris Jurnalistik Komputer Manajemen/Administrasi Mengetik Menjahit/Tata Busana Menyetir / Mengemudi Tata Boga / Memasak Tata Rias / Salon Kecantikan Elektronik Las Otomotif 3.4.Kecil/Kerajinan Tangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.2.3 Ind.1 Keagamaan No 1 2 3 Jenis Dakwah dan Kepemimpinan Seni Baca Al-Qur'an Nashid Ada / Tidak *) 3.1.4.2.2.1.4 Kegiatan Pondok Pesantren 3.4 Ekstrakulikuler No 1 2 3 4 5 6 Pramuka Pecinta Alam Palang Merah Remaja (PMR) UKS Jenis Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Atletik Sepak Bola Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Band Drumband Dekorasi Tilawah Kaligrafi Arab Kaligrafi Latin Lukisan Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *) 3.1.4.1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler 3.4.3.4.3 Olahraga dan Kesenian No 1 2 3 4 5 6 7 3.4.2.4.4.1.2  Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) 3.4.4 Pelayanan Jasa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jenis Klinik Kesehatan Warung/Kios Telekomunikasi Percetakan Sablon Gilingan Padi Listrik/Diesel Fotocopy Penterjemahan Elektronik Las Otomotif Fotografi Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 12 13 Anyaman Batik Peralatan olahraga Konveksi Tenun Gerabah Makanan Pembuatan sapu/keset Ukiran Pertukangan Pembuatan batubata/batako Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *) Page 6 .2 Agribisnis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Buah-buahan Padi Palawija/Tanaman Hortikultura Kelapa Swait Jamur Rempah-rempah Tanaman Sayur Singkong/Umbi Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Kambing Sapi/Kerbau Perikanan Air Tawar Perikanan Air Laut Tambak Jangkrik Ulat Sutera Belut 3.1 Perdagangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apotik Kantin Toko Buku Toko Kelontong Toko Bangunan Warung Serba Ada (Waserda) Baitul Mal wat Tamwil Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Barang Jenis Ada / Tidak *) 3.

5.2 Potensi Teknologi Urutan Potensi 1 . Nama Kitab dan Pengarang) No 1 Kelompok Kitab Aqidah/Tauhid JP Nama Kitab Pengarang 2 Tafsir 3 Hadits 4 Tasauf 5 Fiqih / Ushul Fiqh 6 Ilmu Hisab / Falak 7 Nahwu / sharaf 8 Mantiq / Balaghah Page 7 .1 Potensi Ilmu Agama Urutan Potensi 1 .9 Aqidah/Tauhid Fiqh / Ushul fiqh Tasauf / Akhlak Tafsir Hadits Tahfidz Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz 3.4 Potensi Keterampilan dan Kursus Urutan Potensi 1 .3 Potensi Ekonomi dan Sosbud Urutan Potensi 1 .5 Potensi Pondok Pesantren 3.10 Pertanian Peternakan Perdagangan Industri kecil Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis Perkebunan Lain-lain 3.11 Bhs Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain 3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar.3.5. Jam Pelajaran per-Minggu (JP).5.5.6 Informasi (IT) Otomotif Tepat Guna Sipil Elektro Lain-lain 3.

DATA KEUANGAN 4.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Page 8 .3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Tahun Nomor Statistik Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan No.1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan .Pemerintah Daerah .Pemerintah Pusat .Sumbangan Tetap .2 Keuangan Tahun Nomor Statistik Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan No 1 2 3 4 5 6 7 8 SPP Makan Asrama Buku/ Kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Pembiayaan / Tahun No 1 2 3 4 Operasional Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan Perawatan sarana dan pra sarana Konsumsi (Makan) Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 4.4.

4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun No.1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp. Rp.1.1. Rp. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ruangan/Bangunan Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian/Belajar Ruang Pimpinan/Kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid/Mushala Perpustakaan Aula (Ruang Serbaguna) Ruang Keterampilan Klinik Koperasi/ Unit Usaha Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri K.2 Luas Penggunaan Tanah   Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4.4 Bantuan Pendidikan No. Rp. Mandi/WC Ustadz K. Rp. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan  Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4.000 m2. Rp. Nilai Uang Jumlah Penerima Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang 5.Sarana . 1 Tambak = 14m2 4. Rp.Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10. Mandi/WC Santri *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) Page 9 . Rp.

4.3 Sarana .Mebel Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Infocus *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) 4.5 Sarana .4 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.Olahraga dan Seni Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No.Administrasi Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Meubelair Pondok Pesantren Meja santri Kursi santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku santri Tempat tidur/ dipan Papantulis *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) 4. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) Page 10 .

4./Fax. 3-4 Jakarta Pusat Telp. Page 11 . Lapangan Banteng Barat No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Sumber *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt 6. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl.6 Sarana Lainnya Tahun Nomor Statistik Kondisi Baik *) PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Buruk *) Jumlah No. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. (021) 34833235.

Tempat & T 6 T t Tanggal L hi l Lahir 7. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi (sesuai dengan KTP) ( id (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang . Provinsi 13. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Akses 22. No. Taspen 23. Kecamatan 15. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17.TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 24 NPWP 25. Gelar Akademik 6. Alamat R 10 Al t Rumah (D i ili) h (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Golongan Darah 18. Jenis Kelamin 8. Kabupaten 14.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH . Telepon / Hand Phone 19. NUPTK 3. No. 1 = Laki-laki 2 = Perempuan / / 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→kode area. Alamat E il 19 Al t Email 20. KARIS/KARSU 24. Karpeg 21. 1 NIK / Nomor KTP N 2. No. Status Kawin : : : : : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Agama 9. Kelurahan 15 K l h 16. 021 7400408) 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 1 .

Ref. III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. Status 11.. TMT 2. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Tgl. bulan. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal.. 8. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. 4.. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Index Prestasi/Nilai Rata-rata Page 2 . 07 = ………………. 7. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Sekolah/Universitas 12. 12 Alamat Sekolah/Universitas 13. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 6. SK 6.II. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 2. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. 3. SK 5. Tgl. 9.

Tgl. Selesai : : : V. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Ket. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Nomor Registrasi Guru VII. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mata Pelajaran Utama 3. apakah sudah lulus ? : : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 4. Tahun Statistik : : : : : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / Page 3 . KBK) 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. RIWAYAT PENATARAN No. a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah ikut sertifikasi.IV. Mulai* Tgl. 2. 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 5.

Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4 .. …………………………………………………. peraturan/perundang undangan ………………………… . ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. . ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2.. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.

Praktek Ibadah 34. Al-Qur'an & Hadits 4. Hukum 53. Elektronika 51. PTUS 7. Biologi 20. Pend. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Sastra Arab 15. Pendidikan Agama Islam 3. Perbandingan Agama 7. Administrasi 30. Psikologi 52. Komputer 54. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Tadris IPA 27. Selain mengajar. Ekonomi 11. PPKn / Pancasila 39. IAIN 3. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Kepala Madrasah 3. Matematika 23. PAI 55. Terima Kasih. Bahasa Asing Lainnya 15. Syariah 5. Bahasa Asing lainnya 44. Program Keterampilan 31. Biologi 26. Ilmu Falaq 47. Kependidikan Islam 19. Fiqih 56. Ushuluddin 4. Guru Kelas 4. Bahasa Inggris 43. Studi Islam 5. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. STUN 8. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Sosiologi 38. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. 2. Sosial Politik 14. Pusat) 6. Ekonomi 28. Sejarah Nasional dan Umum 23. Kewarganegaraan 8. Kimia 25. Ilmu Hadits 51. Guru BP 10. UIS 11. Tadris IPS 41. Bahasa Indonesia 9. Lainnya . dll) 4. Bahasa Jerman 13. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. PGSD 47. Statistika 22. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Pengetahuan Alam 17. Bahasa Daerah 10. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Adab 7.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Muamalah 11. Kegiatan Khusus 32. Tugas belajar 7. PGTK 46. 2. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Bahasa Arab 11. PGSLP 48. 2. Penyiaran Agama Islam 13. Doa Harian 35. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. Bahasa Perancis 14. Huruf Hijaiyah 37. Hadist/Ulumul Hadits 43. Anthropologi 36. Matematika 16. Fisika 18. Penerangan Agama 12. Pendidikan Jasmani 30. Pendidikan Agama Islam 3. Ekonomi 25. Aqidah Filsafat 6. Matematika dan IPA 9. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Ushul Fiqh 44. Antropologi 28. 2. Qur’an Hadits 17. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Ilmu Faraidh 48. Bahasa Inggris 12. Teknik 10. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Ilmu Kalam 53. Peradilan Agama 10. Balaghah 45. Geografi 34. Sosiologi 26. Bahasa dan Sastra 12. Kimia 19. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Filsafat 31. UIN 10. Muatan Lokal 33. Tata negara 27. Tasawuf 52. STAIN 4. Dakwah 9. Ilmu Mantik 46. Ilmu Agama 18. PTAIS 5. Surat Pendek Al-Quran 38. Pustakawan 9. Ushul Fiqh 49. Bahasa Arab 4. TU. Guru Mata Pelajaran 7. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Fisika 24. Tafsir Hadits 8. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Akuntansi 29. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Tata Negara 37. Ilmu Pendidikan 45. Geografi 24. Pengetahuan Sosial 22. Kanwil. Laboran 11. Sosial Politik 35. Dakwah 6. Bahasa Indonesia 42. Tarbiyah 3. Aqidah & Akhlak 5. Kalimat Thoyibah 36. Sejarah 33. Komunikasi 40. Ahwalus Syahsiyah 20. Hukum Islam 16. Fiqih 6. Kesenian 49. Tafsir/Ummul Quran 42. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. 2. PTUN 6. STUS 9. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Manajemen 32. Hukum 13.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful