KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik Pontren Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

Terpencil 2. Agama Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1.Badan Wakaf 4. Mandiri 2. Ya 2. - 1. Pertanian 4. Induk 1. petugas keamanan.4 Kelembagaan 1.4. Diknas 10.Salafiyah 1. Pantai −−−−→ 1. tukang kebun. < 1 km 4. Depag dan Diknas 3. Mathlaul Anwar 3. contoh: 2008 −−−−→ 1. sebutkan Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika Luar Negeri. . Perti 3. Al-Washliyah 8. Perikanan 5. > 40 km 3. Cabang −−−−→ 13.INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya. 1 . sebutkan Manajemen Pesantren 1. Kehutanan / Perkebunan 6. Hidayatullah 4. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga −−−−→ Contoh : Untuk No. Transisi (desa-kota) 4. Telkom : 0218230179 Untuk No. 11-20 km 6. Khalafiyah(Ashriyah) 2. Kombinasi 3. Tidak tahun (4 digit) / / format: tgl / bulan / Tipe Pondok Pesantren Penyelenggara Pondok Pesantren −−−−→ −−−−→ 1. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. GUPPI 4 . Al-Khairat 11. dsb 1. Dataran rendah 2.10 km 5. Lainnya 3. Nahdathul waton 12. sebutkan : Wilayah : −−−−→ 1. 21-40 km 2. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Nomor Telepon Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri Hijriyah Masehi Berbadan Hukum Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga No Izin Operasional Keterangan Untuk Nomor Telepon : Isi dengan satu No. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Depag 2. PUI 9. Yayasan 2. - 5. Perkotaan 3. Pedesaan 4.3 Ketenagaan Pondok Pesantren No 1 2 3 4 5 6 Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 0 0 Jabatan Jumlah Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. Persis 7. Luar Negeri Afiliasi Organisasi Keagamaan −−−−→ 5. Pertambangan 2. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Perindustrian −−−−→ 1.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren Page 1 . DATA UMUM 1. Lainnya (sebutkan) 1. Muhamaddiyah 6. Perorangan 1. NU 2. Ormas 3.

Negeri 2. B 3.Swasta 4.3. B 3.3. Belum Terakreditasi 1. jenjang : FALSE Ula/awaliyah Wustha Ulya Wetonan Lainnya Muhafhadzah FALSE Munadzarah Lainnya 1.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Tahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya) Depag 1.3.1. Nama Mudir d.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah).7 Ma'had Aly a. contoh: 1429 isi dengan 4 digit.3. S2 4. Tahfidzul Qur'an 4.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak 1. Belum Terakreditasi 1. FALSE Ibtidaiyah Hijriah Masehi Diknas isi dengan 4 digit. Program e. Hadist 6. A 2.1. contoh: 2008 Al Azhar 2.1. C 1. Negeri 2.1.5 Pengajian Kitab Salafiyah Metode Sertifikat TRUE TRUE Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah 1.3. A 2. 1. Tasawuf 2. Diploma Agama 1. Diploma Keterampilan 2. Nama Ma'had Aly b.1.Swasta 4. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. contoh: 2008 Page 2 . Tafsir 7. 3. Bahasa 8. S1 3.1. C 1.1. 1. Fiqh 5. Tahun berdiri Hijriyah Masehi c.3.3. Jenjang yang Di Selenggarakan Tsanawi Ulya 1.1.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No 1 2 3 4 5 6 7 Jenjang Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum FALSE Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. Lainnya isi dengan 4 digit. Ilmu Falak/hisab 3. Takhasus/Kekhasan Jika Lainnya Sebutkan −−−−→ −−−−→ 1.1 Koordinasi Departemen Agama No 1 2 3 4 5 6 7 RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1.

DATA SANTRI 2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama  (di Luar lingkungan Pondok pesantren) No.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim 2.1.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim  No.1.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) No.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah  Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.2 Santri Pondok Pesantren 2.2.1 Santri Pondok Pesantren   No 1 2 Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Tidak Mukim Total 0 0 Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) No.2.2.2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2. 1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan Santri Belajar di Madrasah *) Santri Belajar di Sekolah Umum *) Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) Santri hanya belajar di Diniyah **) Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) Total 0 0 0 0 0 0 Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 *) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP 2.2 No 1 2 3 4 Asal Daerah Dalam Kabupaten / Kota Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Total Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 2.2. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ Page 3 .2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.

Tamtama & Bintara b.2. 1 2 3 4 < 500.000 .3.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Tingkat Paket A Paket B Paket C Total 0 0 0 0 0 0 Santri dlm Pontren Lk Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 Jml 0 0 0 2.12 Bulan 1 Ula 13 .2.000 1.1.500.000. Golongan III keatas TNI / Polri a.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri 2. GOLONGAN I & II b.12 bulan > 13 bulan 0 0 Santri Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 2.2.24 bulan > 25 bulan 2 Wustha Total 0 .2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan  No. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Jumlah 2.8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) No Tingkat Lama Belajar 0 . Tingkat Lk 1 2 Ula Wustha Total 0 0 0 0 0 0 8-12 Pr Lk > 12 Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar No.3 Pekerjaan Orang Tua  No.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD / MI S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi / Sederajat Sarjana Total 0 3 4 2 Jumlah 2.000 .3.2.7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No.000 > 2.2.3. Status Santri dlm Pontren Lk 1 2 Hanya Belajar di Diniyah Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren Total 0 0 0 0 0 0 Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.000 500.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas  (diluar lingkungan Pondok Pesantren) No.000.000 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 10 11 12 13 Total 0 Total 0 Page 4 .500.2. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.2.

Ada 2. Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Tidak Ada Nama Organisasi Santri : Nama Organisasi Alumni Santri : Bidang Organisasi Santri No 1 2 3 Bidang Kegiatan Organisasi Kedaerahan (Orda) Organisasi Santri Lainnnya Ada / Tidak *) Bidang Organisasi Alumni Santri No 1 2 3 4 5 Bidang Kegiatan *) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut No A Jumlah Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula Total Lk Pr Jumlah B Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum Ket. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz −−−−→ 1. < 30 Menit 2. Ada 2.1.2. KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3. Organisasi Alumni Santri −−−−→ 1. Jam Pelajaran per-Minggu (JP). DATA KURIKULUM. Organisasi Santri −−−−→ 1. Tidak Ada b. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri −−−−→ 1. Ketat 2.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a.4 Organisasi Santri dan Alumni a. Fleksibel 3. Ekstrakurikuler.1.1 Total Lk Pr Jumlah C Total Lk Pr Jumlah D Total Lk Jumlah Pr E Total Lk Pr Jumlah F 1 2 3 4 Total Lk Pr TOTAL 3. > 45 Menit Page 5 . Fleksibel b. Ketat 2. 30-45 Menit 3. Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 1. dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum −−−−→ 1. Ada 2. Tidak ada 3.3 Kegiatan Belajar.

1 Perdagangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apotik Kantin Toko Buku Toko Kelontong Toko Bangunan Warung Serba Ada (Waserda) Baitul Mal wat Tamwil Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Barang Jenis Ada / Tidak *) 3.3 Olahraga dan Kesenian No 1 2 3 4 5 6 7 3.2.1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler 3.1.1.4 Pelayanan Jasa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jenis Klinik Kesehatan Warung/Kios Telekomunikasi Percetakan Sablon Gilingan Padi Listrik/Diesel Fotocopy Penterjemahan Elektronik Las Otomotif Fotografi Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 12 13 Anyaman Batik Peralatan olahraga Konveksi Tenun Gerabah Makanan Pembuatan sapu/keset Ukiran Pertukangan Pembuatan batubata/batako Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *) Page 6 .2.1 Keagamaan No 1 2 3 Jenis Dakwah dan Kepemimpinan Seni Baca Al-Qur'an Nashid Ada / Tidak *) 3.4.1.Kecil/Kerajinan Tangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.3.4.4.4 Kegiatan Pondok Pesantren 3.4 Ekstrakulikuler No 1 2 3 4 5 6 Pramuka Pecinta Alam Palang Merah Remaja (PMR) UKS Jenis Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Atletik Sepak Bola Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Band Drumband Dekorasi Tilawah Kaligrafi Arab Kaligrafi Latin Lukisan Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *) 3.2.4.4.4.4.4.2  Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) 3.4.1.2 Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pidato Bahasa Arab Bahasa Inggris Jurnalistik Komputer Manajemen/Administrasi Mengetik Menjahit/Tata Busana Menyetir / Mengemudi Tata Boga / Memasak Tata Rias / Salon Kecantikan Elektronik Las Otomotif 3.3 Ind.4.2.2 Agribisnis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Buah-buahan Padi Palawija/Tanaman Hortikultura Kelapa Swait Jamur Rempah-rempah Tanaman Sayur Singkong/Umbi Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Kambing Sapi/Kerbau Perikanan Air Tawar Perikanan Air Laut Tambak Jangkrik Ulat Sutera Belut 3.

Nama Kitab dan Pengarang) No 1 Kelompok Kitab Aqidah/Tauhid JP Nama Kitab Pengarang 2 Tafsir 3 Hadits 4 Tasauf 5 Fiqih / Ushul Fiqh 6 Ilmu Hisab / Falak 7 Nahwu / sharaf 8 Mantiq / Balaghah Page 7 .3 Potensi Ekonomi dan Sosbud Urutan Potensi 1 .5.10 Pertanian Peternakan Perdagangan Industri kecil Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis Perkebunan Lain-lain 3.6 Informasi (IT) Otomotif Tepat Guna Sipil Elektro Lain-lain 3.9 Aqidah/Tauhid Fiqh / Ushul fiqh Tasauf / Akhlak Tafsir Hadits Tahfidz Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz 3.3.5.5.4 Potensi Keterampilan dan Kursus Urutan Potensi 1 .1 Potensi Ilmu Agama Urutan Potensi 1 .11 Bhs Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain 3.2 Potensi Teknologi Urutan Potensi 1 .5.5 Potensi Pondok Pesantren 3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar. Jam Pelajaran per-Minggu (JP).

Sumbangan Tetap .Pemerintah Pusat .4.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 4.1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Page 8 .3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Tahun Nomor Statistik Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan No. DATA KEUANGAN 4.Pemerintah Daerah .2 Keuangan Tahun Nomor Statistik Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan No 1 2 3 4 5 6 7 8 SPP Makan Asrama Buku/ Kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Pembiayaan / Tahun No 1 2 3 4 Operasional Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan Perawatan sarana dan pra sarana Konsumsi (Makan) Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 4.

1. Rp. Rp.4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ruangan/Bangunan Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian/Belajar Ruang Pimpinan/Kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid/Mushala Perpustakaan Aula (Ruang Serbaguna) Ruang Keterampilan Klinik Koperasi/ Unit Usaha Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri K. Rp. Mandi/WC Santri *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) Page 9 .2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun No. Rp.Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10. 1 Tambak = 14m2 4. Nilai Uang Jumlah Penerima Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang 5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan  Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. Mandi/WC Ustadz K. Rp.1.1.Sarana . Rp.4 Bantuan Pendidikan No.2 Luas Penggunaan Tanah   Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. Rp. Rp.000 m2.

Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) Page 10 .5 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Meubelair Pondok Pesantren Meja santri Kursi santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku santri Tempat tidur/ dipan Papantulis *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) 4.3 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Infocus *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) 4.4.Mebel Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.Administrasi Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.Olahraga dan Seni Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.4 Sarana .

Lapangan Banteng Barat No./Fax.6 Sarana Lainnya Tahun Nomor Statistik Kondisi Baik *) PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Buruk *) Jumlah No. (021) 34833235. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 1 2 3 4 5 6 7 8 Sumber *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt 6. Page 11 . 3-4 Jakarta Pusat Telp.4. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl.

Karpeg 21. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Akses 22. Gelar Akademik 6. Agama 9. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.KEMENTERIAN AGAMA R. 1 NIK / Nomor KTP N 2. 021 7400408) 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 1 . NUPTK 3. 24 NPWP 25. Tempat & T 6 T t Tanggal L hi l Lahir 7. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi (sesuai dengan KTP) ( id (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. Alamat E il 19 Al t Email 20. Provinsi 13. Taspen 23. Kecamatan 15. No.TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH . KARIS/KARSU 24. Kelurahan 15 K l h 16. No. No. 1 = Laki-laki 2 = Perempuan / / 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→kode area. Alamat R 10 Al t Rumah (D i ili) h (Domisili) 11. Jenis Kelamin 8. Status Kawin : : : : : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Rt / Rw 12. Telepon / Hand Phone 19. No. Kabupaten 14. Golongan Darah 18.

4. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 9. III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.II. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. 7. 3.. 6. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. bulan. 8. 07 = ………………. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. Nama Sekolah/Universitas 12. 2. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Tgl.. SK 6. Index Prestasi/Nilai Rata-rata Page 2 . tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. No. bulan. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status 11.. Ref. 12 Alamat Sekolah/Universitas 13. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. SK 5.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! a. Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. Nomor Registrasi Guru VII. Tgl. Selesai : : : V. Ket. KBK) 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / Page 3 . RIWAYAT PESANTREN 1. apakah sudah lulus ? : : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tgl. 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 4. RIWAYAT PENATARAN No.IV. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* 4.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4 . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP. IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. peraturan/perundang undangan ………………………… . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ( ___________________________ ) NIP.VIII.. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir. . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. …………………………………………………. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya XI.

Peradilan Agama 10. Komputer 54. Biologi 26. Administrasi 30. Matematika dan IPA 9. Pendidikan Agama Islam 3. UIN 10. Sosiologi 38. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Biologi 20. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Guru BP 10. Doa Harian 35. PTAIS 5. Geografi 34. IAIN 3. PGTK 46. Aqidah & Akhlak 5. PTUN 6. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Laboran 11. Dakwah 9. Bahasa Jerman 13. STUN 8. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Bahasa Asing Lainnya 15. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. TU. Bahasa Inggris 12. 2. Bahasa Indonesia 9. Penerangan Agama 12. Ekonomi 25. Pengetahuan Alam 17. Sejarah Nasional dan Umum 23. Hadist/Ulumul Hadits 43. Terima Kasih. Huruf Hijaiyah 37. Ekonomi 28. Pend. Al-Qur'an & Hadits 4. Sejarah 33. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. UIS 11. Manajemen 32. Ilmu Faraidh 48. Fiqih 6. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Guru Mata Pelajaran 7. Bahasa Asing lainnya 44. Sosiologi 26. Ilmu Hadits 51. Bahasa Indonesia 42. Kegiatan Khusus 32. 2. Psikologi 52. Kepala Madrasah 3. Studi Islam 5. dll) 4. Selain mengajar. Anthropologi 36. Tasawuf 52. Kalimat Thoyibah 36. Filsafat 31. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Sosial Politik 35. Hukum 13. PGSD 47. Akuntansi 29. Lainnya . Pengetahuan Sosial 22. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Ilmu Agama 18. Teknik 10. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Bahasa dan Sastra 12. Sastra Arab 15. Ilmu Pendidikan 45. Program Keterampilan 31. Adab 7. Ilmu Mantik 46. Ushuluddin 4. Ushul Fiqh 49. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Matematika 23. Bahasa Inggris 43. PAI 55. Perbandingan Agama 7. Ilmu Falaq 47. Qur’an Hadits 17. Guru Kelas 4. Sosial Emosional/Akhlaq 39. 2. PPKn / Pancasila 39. Fisika 24. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Ilmu Kalam 53. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. STAIN 4. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Aqidah Filsafat 6. Ushul Fiqh 44. Elektronika 51. Tadris IPA 27. Kewarganegaraan 8. Bahasa Perancis 14. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Dakwah 6. Kependidikan Islam 19. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Geografi 24. Pustakawan 9. Statistika 22. Ekonomi 11. Bahasa Arab 4. Fiqih 56. Pendidikan Jasmani 30. 2. Tugas belajar 7. Tafsir Hadits 8. Muatan Lokal 33. 2. Komunikasi 40. Balaghah 45. PGSLP 48. Sosial Politik 14. Antropologi 28. Pendidikan Agama Islam 3. Surat Pendek Al-Quran 38. PTUS 7. Tarbiyah 3. Tafsir/Ummul Quran 42. Ahwalus Syahsiyah 20. Bahasa Daerah 10. Syariah 5. Tata negara 27. Matematika 16. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Tadris IPS 41. Tata Negara 37. Pusat) 6. Hukum Islam 16. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. 2. Kanwil. Muamalah 11. Fisika 18. Bahasa Arab 11. Kimia 25. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. STUS 9. Penyiaran Agama Islam 13. Praktek Ibadah 34. Kimia 19. Hukum 53. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Kesenian 49.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful