KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik Pontren Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

sebutkan Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika Luar Negeri.INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1. Nahdathul waton 12.3 Ketenagaan Pondok Pesantren No 1 2 3 4 5 6 Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 0 0 Jabatan Jumlah Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. < 1 km 4. Pantai −−−−→ 1. Induk 1. GUPPI 4 . Agama Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren Page 1 . Pertanian 4. Luar Negeri Afiliasi Organisasi Keagamaan −−−−→ 5. > 40 km 3. Yayasan 2. Kombinasi 3. Depag dan Diknas 3. Mandiri 2. dsb 1. Tidak tahun (4 digit) / / format: tgl / bulan / Tipe Pondok Pesantren Penyelenggara Pondok Pesantren −−−−→ −−−−→ 1. Lainnya 3. tukang kebun. Terpencil 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. sebutkan Manajemen Pesantren 1. Cabang −−−−→ 13. - 1. Diknas 10. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. Al-Washliyah 8. PUI 9. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Khalafiyah(Ashriyah) 2.10 km 5. - 5. Perorangan 1. NU 2. Perindustrian −−−−→ 1. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga −−−−→ Contoh : Untuk No. . Hidayatullah 4. Persis 7. DATA UMUM 1. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Ormas 3. Pedesaan 4. Al-Khairat 11. Telkom : 0218230179 Untuk No. Mathlaul Anwar 3.4 Kelembagaan 1. Dataran rendah 2. contoh: 2008 −−−−→ 1. 21-40 km 2.Salafiyah 1. petugas keamanan. 11-20 km 6.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. Kehutanan / Perkebunan 6.4. Transisi (desa-kota) 4. Muhamaddiyah 6. Perti 3. 1 .Badan Wakaf 4. Ya 2. Pertambangan 2. Depag 2. Lainnya (sebutkan) 1. Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya. Perikanan 5. sebutkan : Wilayah : −−−−→ 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Nomor Telepon Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri Hijriyah Masehi Berbadan Hukum Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga No Izin Operasional Keterangan Untuk Nomor Telepon : Isi dengan satu No.

1. contoh: 2008 Al Azhar 2. Belum Terakreditasi 1. S1 3. Bahasa 8.1. contoh: 2008 Page 2 .3. Program e. A 2.1.1. Nama Mudir d. Lainnya isi dengan 4 digit.7 Ma'had Aly a.Swasta 4.3. Hadist 6. Ilmu Falak/hisab 3. Tahfidzul Qur'an 4.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No 1 2 3 4 5 6 7 Jenjang Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum FALSE Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1.3.3. 3. A 2.Swasta 4. Tafsir 7. Diploma Keterampilan 2. Jenjang yang Di Selenggarakan Tsanawi Ulya 1.1 Koordinasi Departemen Agama No 1 2 3 4 5 6 7 RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. contoh: 1429 isi dengan 4 digit.1. Takhasus/Kekhasan Jika Lainnya Sebutkan −−−−→ −−−−→ 1. jenjang : FALSE Ula/awaliyah Wustha Ulya Wetonan Lainnya Muhafhadzah FALSE Munadzarah Lainnya 1.3. Diploma Agama 1. C 1. 1.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak 1. contoh: 1429 isi dengan 4 digit.5 Pengajian Kitab Salafiyah Metode Sertifikat TRUE TRUE Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah 1.3. C 1. Tahun berdiri Hijriyah Masehi c. Belum Terakreditasi 1.1. S2 4. 1. Negeri 2. FALSE Ibtidaiyah Hijriah Masehi Diknas isi dengan 4 digit. Nama Ma'had Aly b.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah). Fiqh 5. B 3. Negeri 2.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Tahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya) Depag 1.3.1. Tasawuf 2.1. B 3.

1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan Santri Belajar di Madrasah *) Santri Belajar di Sekolah Umum *) Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) Santri hanya belajar di Diniyah **) Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) Total 0 0 0 0 0 0 Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 *) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP 2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.2 No 1 2 3 4 Asal Daerah Dalam Kabupaten / Kota Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Total Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 2.1.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama  (di Luar lingkungan Pondok pesantren) No.2. DATA SANTRI 2. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ Page 3 .2.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah  Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) No.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim  No.2 Santri Pondok Pesantren 2.2.1.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim 2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.2.2.2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) No.1 Santri Pondok Pesantren   No 1 2 Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Tidak Mukim Total 0 0 Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 2.

500. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Tamtama & Bintara b. Golongan III keatas TNI / Polri a.2. Status Santri dlm Pontren Lk 1 2 Hanya Belajar di Diniyah Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren Total 0 0 0 0 0 0 Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2. 1 2 3 4 < 500. Tingkat Lk 1 2 Ula Wustha Total 0 0 0 0 0 0 8-12 Pr Lk > 12 Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Tingkat Paket A Paket B Paket C Total 0 0 0 0 0 0 Santri dlm Pontren Lk Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 Jml 0 0 0 2.000 500.3 Pekerjaan Orang Tua  No. GOLONGAN I & II b.000 .3.2.7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri 2.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar No.000.000 1.12 bulan > 13 bulan 0 0 Santri Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 2.2. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Jumlah 2. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.2.1.2.2.000 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 10 11 12 13 Total 0 Total 0 Page 4 .000.2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan  No.8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) No Tingkat Lama Belajar 0 .500.000 .12 Bulan 1 Ula 13 .4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas  (diluar lingkungan Pondok Pesantren) No.3.2.24 bulan > 25 bulan 2 Wustha Total 0 .1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD / MI S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi / Sederajat Sarjana Total 0 3 4 2 Jumlah 2.3.000 > 2.

DATA KURIKULUM. Jam Pelajaran per-Minggu (JP). Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2.1. Tidak Ada b.1. < 30 Menit 2. dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum −−−−→ 1. Fleksibel 3. Ada 2. Ketat 2. Tidak Ada Nama Organisasi Santri : Nama Organisasi Alumni Santri : Bidang Organisasi Santri No 1 2 3 Bidang Kegiatan Organisasi Kedaerahan (Orda) Organisasi Santri Lainnnya Ada / Tidak *) Bidang Organisasi Alumni Santri No 1 2 3 4 5 Bidang Kegiatan *) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut No A Jumlah Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula Total Lk Pr Jumlah B Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum Ket.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a. Ada 2. Tidak ada 3. Organisasi Alumni Santri −−−−→ 1. Ada 2. Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 1. KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3. Ketat 2.3 Kegiatan Belajar. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri −−−−→ 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Fleksibel b. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz −−−−→ 1. 30-45 Menit 3. > 45 Menit Page 5 . Ekstrakurikuler.2.4 Organisasi Santri dan Alumni a. Organisasi Santri −−−−→ 1.1 Total Lk Pr Jumlah C Total Lk Pr Jumlah D Total Lk Jumlah Pr E Total Lk Pr Jumlah F 1 2 3 4 Total Lk Pr TOTAL 3.

Kecil/Kerajinan Tangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.4.2 Agribisnis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Buah-buahan Padi Palawija/Tanaman Hortikultura Kelapa Swait Jamur Rempah-rempah Tanaman Sayur Singkong/Umbi Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Kambing Sapi/Kerbau Perikanan Air Tawar Perikanan Air Laut Tambak Jangkrik Ulat Sutera Belut 3.3.4.1.1 Perdagangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apotik Kantin Toko Buku Toko Kelontong Toko Bangunan Warung Serba Ada (Waserda) Baitul Mal wat Tamwil Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Barang Jenis Ada / Tidak *) 3.3 Olahraga dan Kesenian No 1 2 3 4 5 6 7 3.2 Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pidato Bahasa Arab Bahasa Inggris Jurnalistik Komputer Manajemen/Administrasi Mengetik Menjahit/Tata Busana Menyetir / Mengemudi Tata Boga / Memasak Tata Rias / Salon Kecantikan Elektronik Las Otomotif 3.1.4.2.1 Keagamaan No 1 2 3 Jenis Dakwah dan Kepemimpinan Seni Baca Al-Qur'an Nashid Ada / Tidak *) 3.2.2.4.2  Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) 3.4 Ekstrakulikuler No 1 2 3 4 5 6 Pramuka Pecinta Alam Palang Merah Remaja (PMR) UKS Jenis Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Atletik Sepak Bola Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Band Drumband Dekorasi Tilawah Kaligrafi Arab Kaligrafi Latin Lukisan Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *) 3.1.2.4.4.4 Kegiatan Pondok Pesantren 3.4.1.4.4.4.4 Pelayanan Jasa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jenis Klinik Kesehatan Warung/Kios Telekomunikasi Percetakan Sablon Gilingan Padi Listrik/Diesel Fotocopy Penterjemahan Elektronik Las Otomotif Fotografi Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 12 13 Anyaman Batik Peralatan olahraga Konveksi Tenun Gerabah Makanan Pembuatan sapu/keset Ukiran Pertukangan Pembuatan batubata/batako Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *) Page 6 .1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler 3.3 Ind.

6 Informasi (IT) Otomotif Tepat Guna Sipil Elektro Lain-lain 3.11 Bhs Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain 3.3.5.5.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar.10 Pertanian Peternakan Perdagangan Industri kecil Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis Perkebunan Lain-lain 3.5. Nama Kitab dan Pengarang) No 1 Kelompok Kitab Aqidah/Tauhid JP Nama Kitab Pengarang 2 Tafsir 3 Hadits 4 Tasauf 5 Fiqih / Ushul Fiqh 6 Ilmu Hisab / Falak 7 Nahwu / sharaf 8 Mantiq / Balaghah Page 7 .2 Potensi Teknologi Urutan Potensi 1 .1 Potensi Ilmu Agama Urutan Potensi 1 .5.5 Potensi Pondok Pesantren 3.9 Aqidah/Tauhid Fiqh / Ushul fiqh Tasauf / Akhlak Tafsir Hadits Tahfidz Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP).3 Potensi Ekonomi dan Sosbud Urutan Potensi 1 .4 Potensi Keterampilan dan Kursus Urutan Potensi 1 .

3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Tahun Nomor Statistik Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Page 8 . DATA KEUANGAN 4.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 4.Pemerintah Pusat .4.1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan .2 Keuangan Tahun Nomor Statistik Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan No 1 2 3 4 5 6 7 8 SPP Makan Asrama Buku/ Kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Pembiayaan / Tahun No 1 2 3 4 Operasional Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan Perawatan sarana dan pra sarana Konsumsi (Makan) Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 4.Sumbangan Tetap .Pemerintah Daerah .

Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp.1.4.2 Luas Penggunaan Tanah   Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ruangan/Bangunan Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian/Belajar Ruang Pimpinan/Kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid/Mushala Perpustakaan Aula (Ruang Serbaguna) Ruang Keterampilan Klinik Koperasi/ Unit Usaha Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri K. Rp. Rp.Sarana .4 Bantuan Pendidikan No. DATA SARANA DAN PRASARANA 4. Rp.1.Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10. Mandi/WC Ustadz K.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun No. Nilai Uang Jumlah Penerima Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang 5.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan  Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. Rp. Rp.1.000 m2. Rp. Mandi/WC Santri *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) Page 9 . Rp. 1 Tambak = 14m2 4.

5 Sarana .4 Sarana .Administrasi Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.3 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Infocus *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Meubelair Pondok Pesantren Meja santri Kursi santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku santri Tempat tidur/ dipan Papantulis *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) 4.Mebel Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.Olahraga dan Seni Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) Page 10 .4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.

1 2 3 4 5 6 7 8 Sumber *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt 6. (021) 34833235./Fax.4. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Page 11 . USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.6 Sarana Lainnya Tahun Nomor Statistik Kondisi Baik *) PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Buruk *) Jumlah No.

Status Kawin : : : : : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Golongan Darah 18. NUPTK 3. 1 NIK / Nomor KTP N 2. Kabupaten 14. No. Kelurahan 15 K l h 16. Agama 9.TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. 24 NPWP 25. Taspen 23. No. Karpeg 21. Akses 22. Kecamatan 15. Telepon / Hand Phone 19. No. NIP/No Karyawan* 4. 1 = Laki-laki 2 = Perempuan / / 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→kode area.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH . Tempat & T 6 T t Tanggal L hi l Lahir 7. KARIS/KARSU 24. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi (sesuai dengan KTP) ( id (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang .KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Kelamin 8. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Rt / Rw 12. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. Provinsi 13. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 021 7400408) 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 1 . Gelar Akademik 6. Alamat R 10 Al t Rumah (D i ili) h (Domisili) 11. Alamat E il 19 Al t Email 20.

bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. 8. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. 07 = ………………. bulan.. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. Tgl. 3. 4. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata Page 2 . Tgl. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. SK 5.II. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. 7. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. 2. Status 11. No. 9. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. TMT 2. 12 Alamat Sekolah/Universitas 13. 6. SK 6. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal.

Ket. a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* 4. Mulai* Tgl. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 5. KBK) 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. 4.IV. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Kurikulum (KTSP. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. Selesai : : : V. apakah sudah lulus ? : : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 2. Nomor Registrasi Guru VII. Tahun Statistik : : : : : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / Page 3 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl.

Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya IX. ( ___________________________ ) NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. …………………………………………………. IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya. peraturan/perundang undangan ………………………… . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP.

PTAIS 5. PGSLP 48. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Bahasa Inggris 12. Ekonomi 28. Kimia 19. Pendidikan Agama Islam 3. Surat Pendek Al-Quran 38. PPKn / Pancasila 39. Guru BP 10. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Penerangan Agama 12. Sosiologi 38. Guru Kelas 4. Biologi 20. 2. Bahasa Arab 4. Bahasa Jerman 13. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Sosial Politik 35. IAIN 3. Ushul Fiqh 44. Hukum 53. Studi Islam 5. Pengetahuan Sosial 22. PAI 55. Bahasa Arab 11. TU. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Kewarganegaraan 8. Guru Mata Pelajaran 7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Kegiatan Khusus 32. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Kependidikan Islam 19. Selain mengajar. Akuntansi 29. Bahasa Indonesia 42. Perbandingan Agama 7. Pendidikan Agama Islam 3. STUN 8. Sejarah Kebudayaan Islam 7. dll) 4. Bahasa Perancis 14. 2. Teknik 10. Balaghah 45. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. UIN 10. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Tata Negara 37. Aqidah & Akhlak 5. Dakwah 9. Laboran 11. PTUN 6. Al-Qur'an & Hadits 4. Elektronika 51. Ilmu Mantik 46. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Ilmu Pendidikan 45. Matematika dan IPA 9. Sejarah Nasional dan Umum 23. Bahasa Daerah 10. Penyiaran Agama Islam 13. Biologi 26. Statistika 22. PGTK 46. Praktek Ibadah 34. Matematika 16. Kepala Madrasah 3. Lainnya . Sosial Politik 14. Ilmu Faraidh 48. Tugas belajar 7. Muamalah 11. Tafsir Hadits 8. Doa Harian 35. Sosiologi 26. 2. Matematika 23. Adab 7. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisika 18. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Sastra Arab 15. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Dakwah 6. Tadris IPS 41. Qur’an Hadits 17. Manajemen 32. Ilmu Kalam 53. Peradilan Agama 10. Kanwil. Fiqih 6. Anthropologi 36. 2. Tarbiyah 3. Ushul Fiqh 49. Ushuluddin 4. Tafsir/Ummul Quran 42. Aqidah Filsafat 6. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Ekonomi 25. Syariah 5. Tadris IPA 27. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Bahasa Asing Lainnya 15. UIS 11. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Geografi 24. Bahasa Asing lainnya 44. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Terima Kasih. Bahasa Inggris 43. Administrasi 30. Ahwalus Syahsiyah 20. Tasawuf 52. Bahasa dan Sastra 12. 2. Fiqih 56. Kesenian 49. Pustakawan 9. Hadist/Ulumul Hadits 43. Muatan Lokal 33. Pendidikan Jasmani 30. Bahasa Indonesia 9. Program Keterampilan 31. Ekonomi 11. PGSD 47. Ilmu Agama 18. Hukum 13. PTUS 7. Pengetahuan Alam 17.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Pusat) 6. STUS 9. Fisika 24. Kimia 25. Kalimat Thoyibah 36. Antropologi 28. Filsafat 31. Psikologi 52. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. 2. Ilmu Falaq 47. Pend. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Ilmu Hadits 51. Komunikasi 40. Komputer 54. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Huruf Hijaiyah 37. Sejarah 33. Tata negara 27. Hukum Islam 16. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Geografi 34. STAIN 4.