KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik Pontren Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

sebutkan Manajemen Pesantren 1. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Tidak tahun (4 digit) / / format: tgl / bulan / Tipe Pondok Pesantren Penyelenggara Pondok Pesantren −−−−→ −−−−→ 1. Diknas 10. > 40 km 3. Luar Negeri Afiliasi Organisasi Keagamaan −−−−→ 5. Terpencil 2. petugas keamanan. Pertambangan 2. Agama Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1.4 Kelembagaan 1. DATA UMUM 1. - 1. Khalafiyah(Ashriyah) 2. Cabang −−−−→ 13. Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya. Induk 1. Pedesaan 4. - 5.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. .Salafiyah 1. Depag 2. 11-20 km 6.10 km 5. sebutkan Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika Luar Negeri. Ormas 3. Al-Washliyah 8. Muhamaddiyah 6. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Lainnya 3. Persis 7. PUI 9.3 Ketenagaan Pondok Pesantren No 1 2 3 4 5 6 Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 0 0 Jabatan Jumlah Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. sebutkan : Wilayah : −−−−→ 1.4. GUPPI 4 . Nahdathul waton 12. Mandiri 2. Ya 2. NU 2. Hidayatullah 4. Telkom : 0218230179 Untuk No.INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1. Mathlaul Anwar 3. 1 .Badan Wakaf 4. contoh: 2008 −−−−→ 1. Perkotaan 3. Pantai −−−−→ 1. Dataran rendah 2. Kehutanan / Perkebunan 6. Perti 3. Perikanan 5. Depag dan Diknas 3. Kombinasi 3. 21-40 km 2. Transisi (desa-kota) 4. Al-Khairat 11. dsb 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Nomor Telepon Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri Hijriyah Masehi Berbadan Hukum Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga No Izin Operasional Keterangan Untuk Nomor Telepon : Isi dengan satu No. Yayasan 2. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Perindustrian −−−−→ 1. < 1 km 4. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga −−−−→ Contoh : Untuk No. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. Lainnya (sebutkan) 1. tukang kebun. Perorangan 1.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren Page 1 . Pertanian 4.

1.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak 1. contoh: 2008 Page 2 .3. Tahun berdiri Hijriyah Masehi c. 1.3. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Negeri 2. Takhasus/Kekhasan Jika Lainnya Sebutkan −−−−→ −−−−→ 1. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. Tahfidzul Qur'an 4.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah). Negeri 2.7 Ma'had Aly a.1. Diploma Agama 1.1 Koordinasi Departemen Agama No 1 2 3 4 5 6 7 RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. Jenjang yang Di Selenggarakan Tsanawi Ulya 1. 3. A 2. Nama Ma'had Aly b.Swasta 4. S1 3. Belum Terakreditasi 1. Program e.Swasta 4. Bahasa 8. Nama Mudir d.3. Fiqh 5.3. Hadist 6.1.1. C 1. C 1. contoh: 2008 Al Azhar 2.5 Pengajian Kitab Salafiyah Metode Sertifikat TRUE TRUE Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah 1.1. B 3. FALSE Ibtidaiyah Hijriah Masehi Diknas isi dengan 4 digit. Tasawuf 2. Belum Terakreditasi 1. S2 4.3. jenjang : FALSE Ula/awaliyah Wustha Ulya Wetonan Lainnya Muhafhadzah FALSE Munadzarah Lainnya 1.3.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Tahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya) Depag 1. Diploma Keterampilan 2.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No 1 2 3 4 5 6 7 Jenjang Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum FALSE Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. Tafsir 7.1.1. 1. A 2. Lainnya isi dengan 4 digit.1. B 3.3. Ilmu Falak/hisab 3.

2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) No.2.2.2.1. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim 2.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim  No.2.2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama  (di Luar lingkungan Pondok pesantren) No. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ Page 3 . DATA SANTRI 2.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah  Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2. 1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan Santri Belajar di Madrasah *) Santri Belajar di Sekolah Umum *) Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) Santri hanya belajar di Diniyah **) Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) Total 0 0 0 0 0 0 Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 *) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP 2.1 Santri Pondok Pesantren   No 1 2 Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Tidak Mukim Total 0 0 Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 2.2 Santri Pondok Pesantren 2.2 No 1 2 3 4 Asal Daerah Dalam Kabupaten / Kota Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Total Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 2.1.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) No.

3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri 2.500.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD / MI S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi / Sederajat Sarjana Total 0 3 4 2 Jumlah 2.8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) No Tingkat Lama Belajar 0 .7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar No.12 Bulan 1 Ula 13 .3.000 1.2. Tingkat Lk 1 2 Ula Wustha Total 0 0 0 0 0 0 8-12 Pr Lk > 12 Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2. Golongan III keatas TNI / Polri a.000 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 10 11 12 13 Total 0 Total 0 Page 4 .2.2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan  No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.3 Pekerjaan Orang Tua  No.12 bulan > 13 bulan 0 0 Santri Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 2. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Jumlah 2.2.3.2.1.2.2.2.500.24 bulan > 25 bulan 2 Wustha Total 0 .000. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.000 500.3.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Tingkat Paket A Paket B Paket C Total 0 0 0 0 0 0 Santri dlm Pontren Lk Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 Jml 0 0 0 2. Tamtama & Bintara b. 1 2 3 4 < 500.000 . Status Santri dlm Pontren Lk 1 2 Hanya Belajar di Diniyah Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren Total 0 0 0 0 0 0 Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas  (diluar lingkungan Pondok Pesantren) No.000.000 > 2.000 . GOLONGAN I & II b.

4 Organisasi Santri dan Alumni a.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a. Tidak Ada Nama Organisasi Santri : Nama Organisasi Alumni Santri : Bidang Organisasi Santri No 1 2 3 Bidang Kegiatan Organisasi Kedaerahan (Orda) Organisasi Santri Lainnnya Ada / Tidak *) Bidang Organisasi Alumni Santri No 1 2 3 4 5 Bidang Kegiatan *) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut No A Jumlah Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula Total Lk Pr Jumlah B Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum Ket. DATA KURIKULUM.1.2. Ada 2.1. Ketat 2. Fleksibel 3. Organisasi Alumni Santri −−−−→ 1. Ada 2. Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2. < 30 Menit 2. > 45 Menit Page 5 .3 Kegiatan Belajar.1 Total Lk Pr Jumlah C Total Lk Pr Jumlah D Total Lk Jumlah Pr E Total Lk Pr Jumlah F 1 2 3 4 Total Lk Pr TOTAL 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP). Ada 2. Fleksibel b. Tidak ada 3. Ekstrakurikuler. Organisasi Santri −−−−→ 1. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri −−−−→ 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3. Ketat 2. Tidak Ada b. 30-45 Menit 3. dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum −−−−→ 1. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz −−−−→ 1. Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 1.

4.2  Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) 3.4.1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler 3.4.4.4.1 Perdagangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apotik Kantin Toko Buku Toko Kelontong Toko Bangunan Warung Serba Ada (Waserda) Baitul Mal wat Tamwil Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Barang Jenis Ada / Tidak *) 3.1.1.2 Agribisnis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Buah-buahan Padi Palawija/Tanaman Hortikultura Kelapa Swait Jamur Rempah-rempah Tanaman Sayur Singkong/Umbi Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Kambing Sapi/Kerbau Perikanan Air Tawar Perikanan Air Laut Tambak Jangkrik Ulat Sutera Belut 3.3 Ind.4.3.4 Kegiatan Pondok Pesantren 3.4.2.2.2.4 Ekstrakulikuler No 1 2 3 4 5 6 Pramuka Pecinta Alam Palang Merah Remaja (PMR) UKS Jenis Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Atletik Sepak Bola Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Band Drumband Dekorasi Tilawah Kaligrafi Arab Kaligrafi Latin Lukisan Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *) 3.4.2.1.Kecil/Kerajinan Tangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.4 Pelayanan Jasa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jenis Klinik Kesehatan Warung/Kios Telekomunikasi Percetakan Sablon Gilingan Padi Listrik/Diesel Fotocopy Penterjemahan Elektronik Las Otomotif Fotografi Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 12 13 Anyaman Batik Peralatan olahraga Konveksi Tenun Gerabah Makanan Pembuatan sapu/keset Ukiran Pertukangan Pembuatan batubata/batako Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *) Page 6 .1 Keagamaan No 1 2 3 Jenis Dakwah dan Kepemimpinan Seni Baca Al-Qur'an Nashid Ada / Tidak *) 3.1.3 Olahraga dan Kesenian No 1 2 3 4 5 6 7 3.2 Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pidato Bahasa Arab Bahasa Inggris Jurnalistik Komputer Manajemen/Administrasi Mengetik Menjahit/Tata Busana Menyetir / Mengemudi Tata Boga / Memasak Tata Rias / Salon Kecantikan Elektronik Las Otomotif 3.4.4.

3 Potensi Ekonomi dan Sosbud Urutan Potensi 1 .10 Pertanian Peternakan Perdagangan Industri kecil Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis Perkebunan Lain-lain 3.5.5 Potensi Pondok Pesantren 3.5.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar.5.11 Bhs Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain 3.6 Informasi (IT) Otomotif Tepat Guna Sipil Elektro Lain-lain 3.4 Potensi Keterampilan dan Kursus Urutan Potensi 1 .5.2 Potensi Teknologi Urutan Potensi 1 . Nama Kitab dan Pengarang) No 1 Kelompok Kitab Aqidah/Tauhid JP Nama Kitab Pengarang 2 Tafsir 3 Hadits 4 Tasauf 5 Fiqih / Ushul Fiqh 6 Ilmu Hisab / Falak 7 Nahwu / sharaf 8 Mantiq / Balaghah Page 7 .9 Aqidah/Tauhid Fiqh / Ushul fiqh Tasauf / Akhlak Tafsir Hadits Tahfidz Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP).1 Potensi Ilmu Agama Urutan Potensi 1 .3.

Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 4.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Tahun Nomor Statistik Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan No.1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Page 8 .2 Keuangan Tahun Nomor Statistik Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan No 1 2 3 4 5 6 7 8 SPP Makan Asrama Buku/ Kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Pembiayaan / Tahun No 1 2 3 4 Operasional Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan Perawatan sarana dan pra sarana Konsumsi (Makan) Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 4.Pemerintah Pusat .Pemerintah Daerah . DATA KEUANGAN 4.4.Sumbangan Tetap .

Sarana .1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan  Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. Mandi/WC Ustadz K. Rp. Rp. DATA SARANA DAN PRASARANA 4. Rp.Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2.1.2 Luas Penggunaan Tanah   Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4.1. Rp. Mandi/WC Santri *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) Page 9 . Rp. Nilai Uang Jumlah Penerima Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang 5.1.4 Bantuan Pendidikan No. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp.4. 1 Tambak = 14m2 4. Rp. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ruangan/Bangunan Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian/Belajar Ruang Pimpinan/Kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid/Mushala Perpustakaan Aula (Ruang Serbaguna) Ruang Keterampilan Klinik Koperasi/ Unit Usaha Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri K.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun No.

1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Infocus *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Meubelair Pondok Pesantren Meja santri Kursi santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku santri Tempat tidur/ dipan Papantulis *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) 4.4 Sarana . Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) Page 10 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.Mebel Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.Olahraga dan Seni Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No.5 Sarana .3 Sarana .Administrasi Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.4.

Page 11 . Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl.4. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.6 Sarana Lainnya Tahun Nomor Statistik Kondisi Baik *) PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Buruk *) Jumlah No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Sumber *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt 6. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235.

Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH . Golongan Darah 18. Karpeg 21. 24 NPWP 25. 021 7400408) 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 1 . Rt / Rw 12. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIP/No Karyawan* 4. No. Jenis Kelamin 8. Taspen 23. 1 NIK / Nomor KTP N 2. Alamat E il 19 Al t Email 20. Akses 22. Alamat R 10 Al t Rumah (D i ili) h (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi (sesuai dengan KTP) ( id (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang . NUPTK 3. Kabupaten 14.TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Tempat & T 6 T t Tanggal L hi l Lahir 7. Status Kawin : : : : : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Kelurahan 15 K l h 16. Provinsi 13. 1 = Laki-laki 2 = Perempuan / / 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. No. No. KARIS/KARSU 24. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Kecamatan 15. Telepon / Hand Phone 19. Agama 9.

Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. Ref.II. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 12 Alamat Sekolah/Universitas 13. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. TMT 2. 4. 6. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. SK 5. Status 11. bulan. 3. Tgl.. 8. 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. Tgl. 9.. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. bulan. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata Page 2 . SK 6. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 7.. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. 07 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.

Tgl. Selesai : : : V. KBK) 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Mulai* Tgl. Tahun Statistik : : : : : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / Page 3 . PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nomor Registrasi Guru VII. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Ket. RIWAYAT PENATARAN No. 2. Mulai* 4. Jumlah Jam Mengajar 4.IV. 4. apakah sudah lulus ? : : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2.

Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. peraturan/perundang undangan ………………………… . Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya XI.. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. . IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya IX. Tugas Tambahan 2. …………………………………………………. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4 . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP.

Peradilan Agama 10. Ilmu Pendidikan 45. Laboran 11. Guru Mata Pelajaran 7. PTUN 6. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Penerangan Agama 12. Doa Harian 35. Ahwalus Syahsiyah 20. dll) 4. 2. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. PGTK 46. Sosial Politik 35. Kepala Madrasah 3. Pustakawan 9. Pusat) 6. Psikologi 52. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Bahasa Arab 11. Teknik 10. Anthropologi 36. Komunikasi 40. Guru Kelas 4. Pendidikan Agama Islam 3. Manajemen 32. Bahasa Asing lainnya 44. STAIN 4. UIS 11. Tata Negara 37. Kimia 19. Ilmu Falaq 47. TU. Pendidikan Agama Islam 3. Tafsir/Ummul Quran 42.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Sejarah Nasional dan Umum 23. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Kependidikan Islam 19. Guru BP 10. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Bahasa Indonesia 9. Tugas belajar 7. Matematika dan IPA 9. Fiqih 56. Pend. Dakwah 6. Selain mengajar. Tarbiyah 3. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Ilmu Agama 18. Kegiatan Khusus 32. Biologi 20. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Akuntansi 29. Balaghah 45. PTAIS 5. Bahasa dan Sastra 12. Filsafat 31. Hukum Islam 16. Ilmu Mantik 46. Geografi 34. Bahasa Perancis 14. 2. Muatan Lokal 33. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Komputer 54. Dakwah 9. Tasawuf 52. 2. PGSD 47. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Sosiologi 38. Bahasa Inggris 12. Bahasa Inggris 43. Kewarganegaraan 8. Sejarah 33. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Bahasa Daerah 10. Syariah 5. Antropologi 28. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Aqidah & Akhlak 5. Sejarah Kebudayaan Islam 7. 2. Ushuluddin 4. Statistika 22. Muamalah 11. Pendidikan Jasmani 30. Geografi 24. Al-Qur'an & Hadits 4. STUN 8. Sosiologi 26. Ekonomi 28. Kanwil. Terima Kasih. Tata negara 27. Ilmu Hadits 51. Fisika 24. Studi Islam 5. Administrasi 30. Kalimat Thoyibah 36. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Matematika 16. IAIN 3. Tadris IPA 27. Ekonomi 11. Bahasa Asing Lainnya 15. Ilmu Faraidh 48. PTUS 7. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Fiqih 6. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Hukum 53. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Fisika 18. Sastra Arab 15. Huruf Hijaiyah 37. Matematika 23. Ushul Fiqh 49. Adab 7. Elektronika 51. Bahasa Indonesia 42. Biologi 26. UIN 10. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Pengetahuan Alam 17. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. 2. Program Keterampilan 31. Lainnya . Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Tadris IPS 41. Aqidah Filsafat 6. Kimia 25. Surat Pendek Al-Quran 38. PAI 55. Ushul Fiqh 44. Praktek Ibadah 34. Tafsir Hadits 8. Hadist/Ulumul Hadits 43. Ekonomi 25. Pengetahuan Sosial 22. Perbandingan Agama 7. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Qur’an Hadits 17. STUS 9. PPKn / Pancasila 39. 2. PGSLP 48. Kesenian 49. Bahasa Arab 4. Hukum 13. Penyiaran Agama Islam 13. Ilmu Kalam 53. Bahasa Jerman 13. Sosial Politik 14. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful