KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik Pontren Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

Yayasan 2. Al-Khairat 11. Mandiri 2. - 1. DATA UMUM 1. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Pertanian 4.3 Ketenagaan Pondok Pesantren No 1 2 3 4 5 6 Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 0 0 Jabatan Jumlah Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. Nahdathul waton 12. Depag dan Diknas 3.INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1. > 40 km 3. Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya.Salafiyah 1. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. dsb 1. Khalafiyah(Ashriyah) 2. Hidayatullah 4. Lainnya 3. Terpencil 2. sebutkan Manajemen Pesantren 1.4. < 1 km 4. 11-20 km 6. Perti 3. contoh: 2008 −−−−→ 1. Lainnya (sebutkan) 1. Pertambangan 2. Persis 7.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren Page 1 . Perkotaan 3.4 Kelembagaan 1. petugas keamanan. Induk 1. Perindustrian −−−−→ 1. Depag 2. Perorangan 1. NU 2. Pedesaan 4. Muhamaddiyah 6. Tidak tahun (4 digit) / / format: tgl / bulan / Tipe Pondok Pesantren Penyelenggara Pondok Pesantren −−−−→ −−−−→ 1. sebutkan Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika Luar Negeri. Cabang −−−−→ 13.Badan Wakaf 4. Al-Washliyah 8. Pantai −−−−→ 1. Ya 2. Agama Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. Perikanan 5. GUPPI 4 .10 km 5. - 5. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. Dataran rendah 2.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Nomor Telepon Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri Hijriyah Masehi Berbadan Hukum Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga No Izin Operasional Keterangan Untuk Nomor Telepon : Isi dengan satu No. Ormas 3. Diknas 10. 21-40 km 2. Kehutanan / Perkebunan 6. . tukang kebun. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga −−−−→ Contoh : Untuk No. 1 . Telkom : 0218230179 Untuk No. Transisi (desa-kota) 4. sebutkan : Wilayah : −−−−→ 1. Mathlaul Anwar 3. Luar Negeri Afiliasi Organisasi Keagamaan −−−−→ 5. PUI 9. Kombinasi 3.

4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah).3.1. Nama Mudir d.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Tahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya) Depag 1.7 Ma'had Aly a.1 Koordinasi Departemen Agama No 1 2 3 4 5 6 7 RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. contoh: 1429 isi dengan 4 digit. S1 3. Lainnya isi dengan 4 digit. Bahasa 8. contoh: 2008 Al Azhar 2. jenjang : FALSE Ula/awaliyah Wustha Ulya Wetonan Lainnya Muhafhadzah FALSE Munadzarah Lainnya 1. 3. A 2. Tahun berdiri Hijriyah Masehi c. C 1. 1.Swasta 4.Swasta 4. C 1. Nama Ma'had Aly b.3.1. Diploma Agama 1. Tahfidzul Qur'an 4. A 2. contoh: 2008 Page 2 . Hadist 6. Diploma Keterampilan 2.1. Negeri 2. Belum Terakreditasi 1.3.1. Tafsir 7. 1. FALSE Ibtidaiyah Hijriah Masehi Diknas isi dengan 4 digit. S2 4.3. Tasawuf 2.3. Program e. Ilmu Falak/hisab 3.5 Pengajian Kitab Salafiyah Metode Sertifikat TRUE TRUE Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah 1.1. B 3. B 3. Takhasus/Kekhasan Jika Lainnya Sebutkan −−−−→ −−−−→ 1. Negeri 2.1. Fiqh 5.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No 1 2 3 4 5 6 7 Jenjang Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum FALSE Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1.1. contoh: 1429 isi dengan 4 digit.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak 1.1. Belum Terakreditasi 1. Jenjang yang Di Selenggarakan Tsanawi Ulya 1.3.3.

2.2.2.2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) No. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ Page 3 .1.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim  No.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah  Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.2 No 1 2 3 4 Asal Daerah Dalam Kabupaten / Kota Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Total Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama  (di Luar lingkungan Pondok pesantren) No.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) No.1.2 Santri Pondok Pesantren 2.2. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.2. DATA SANTRI 2. 1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan Santri Belajar di Madrasah *) Santri Belajar di Sekolah Umum *) Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) Santri hanya belajar di Diniyah **) Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) Total 0 0 0 0 0 0 Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 *) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP 2.1 Santri Pondok Pesantren   No 1 2 Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Tidak Mukim Total 0 0 Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0 2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim 2.

000. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Jumlah 2.7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No.12 bulan > 13 bulan 0 0 Santri Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 2.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri 2.500. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ −−−−→ 2.000. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.3.000 .000 1.000 500.000 .2.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar No.2. Tingkat Lk 1 2 Ula Wustha Total 0 0 0 0 0 0 8-12 Pr Lk > 12 Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.12 Bulan 1 Ula 13 .8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) No Tingkat Lama Belajar 0 .000 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 10 11 12 13 Total 0 Total 0 Page 4 .3 Pekerjaan Orang Tua  No.2.2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan  No.2. GOLONGAN I & II b.2. Golongan III keatas TNI / Polri a.2.6 Program Pendidikan Kesetaraan No 1 2 3 Tingkat Paket A Paket B Paket C Total 0 0 0 0 0 0 Santri dlm Pontren Lk Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 Jml 0 0 0 2.3. 1 2 3 4 < 500.000 > 2.500.3.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas  (diluar lingkungan Pondok Pesantren) No.1.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD / MI S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi / Sederajat Sarjana Total 0 3 4 2 Jumlah 2. Tamtama & Bintara b.24 bulan > 25 bulan 2 Wustha Total 0 . Status Santri dlm Pontren Lk 1 2 Hanya Belajar di Diniyah Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren Total 0 0 0 0 0 0 Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0 2.2.

Fleksibel b. Ekstrakurikuler. Ketat 2. Fleksibel 3. Tidak Ada b. Ada 2.1 Total Lk Pr Jumlah C Total Lk Pr Jumlah D Total Lk Jumlah Pr E Total Lk Pr Jumlah F 1 2 3 4 Total Lk Pr TOTAL 3. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 30-45 Menit 3.3 Kegiatan Belajar. < 30 Menit 2.1. dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum −−−−→ 1. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri −−−−→ 1.4 Organisasi Santri dan Alumni a. DATA KURIKULUM.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz −−−−→ 1. Jam Pelajaran per-Minggu (JP).1. Ada 2. Organisasi Santri −−−−→ 1. Ketat 2. Organisasi Alumni Santri −−−−→ 1. Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2. Ada 2.2. Tidak Ada Nama Organisasi Santri : Nama Organisasi Alumni Santri : Bidang Organisasi Santri No 1 2 3 Bidang Kegiatan Organisasi Kedaerahan (Orda) Organisasi Santri Lainnnya Ada / Tidak *) Bidang Organisasi Alumni Santri No 1 2 3 4 5 Bidang Kegiatan *) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut No A Jumlah Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula Total Lk Pr Jumlah B Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum Ket. Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 1. > 45 Menit Page 5 . KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3. Tidak ada 3.

2 Agribisnis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Buah-buahan Padi Palawija/Tanaman Hortikultura Kelapa Swait Jamur Rempah-rempah Tanaman Sayur Singkong/Umbi Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Kambing Sapi/Kerbau Perikanan Air Tawar Perikanan Air Laut Tambak Jangkrik Ulat Sutera Belut 3.2.4.1.2.4.1 Keagamaan No 1 2 3 Jenis Dakwah dan Kepemimpinan Seni Baca Al-Qur'an Nashid Ada / Tidak *) 3.3 Olahraga dan Kesenian No 1 2 3 4 5 6 7 3.4.2.4.1 Perdagangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apotik Kantin Toko Buku Toko Kelontong Toko Bangunan Warung Serba Ada (Waserda) Baitul Mal wat Tamwil Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Barang Jenis Ada / Tidak *) 3.4 Pelayanan Jasa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jenis Klinik Kesehatan Warung/Kios Telekomunikasi Percetakan Sablon Gilingan Padi Listrik/Diesel Fotocopy Penterjemahan Elektronik Las Otomotif Fotografi Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 12 13 Anyaman Batik Peralatan olahraga Konveksi Tenun Gerabah Makanan Pembuatan sapu/keset Ukiran Pertukangan Pembuatan batubata/batako Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *) Page 6 .2  Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) 3.4.4.3.1.4.2.1.4 Ekstrakulikuler No 1 2 3 4 5 6 Pramuka Pecinta Alam Palang Merah Remaja (PMR) UKS Jenis Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Atletik Sepak Bola Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Band Drumband Dekorasi Tilawah Kaligrafi Arab Kaligrafi Latin Lukisan Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *) 3.4.1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler 3.4 Kegiatan Pondok Pesantren 3.Kecil/Kerajinan Tangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.1.3 Ind.4.2 Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pidato Bahasa Arab Bahasa Inggris Jurnalistik Komputer Manajemen/Administrasi Mengetik Menjahit/Tata Busana Menyetir / Mengemudi Tata Boga / Memasak Tata Rias / Salon Kecantikan Elektronik Las Otomotif 3.4.

5.5.3.5.10 Pertanian Peternakan Perdagangan Industri kecil Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis Perkebunan Lain-lain 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP).9 Aqidah/Tauhid Fiqh / Ushul fiqh Tasauf / Akhlak Tafsir Hadits Tahfidz Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz 3.5 Potensi Pondok Pesantren 3.4 Potensi Keterampilan dan Kursus Urutan Potensi 1 .3 Potensi Ekonomi dan Sosbud Urutan Potensi 1 .5.11 Bhs Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain 3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar. Nama Kitab dan Pengarang) No 1 Kelompok Kitab Aqidah/Tauhid JP Nama Kitab Pengarang 2 Tafsir 3 Hadits 4 Tasauf 5 Fiqih / Ushul Fiqh 6 Ilmu Hisab / Falak 7 Nahwu / sharaf 8 Mantiq / Balaghah Page 7 .6 Informasi (IT) Otomotif Tepat Guna Sipil Elektro Lain-lain 3.2 Potensi Teknologi Urutan Potensi 1 .1 Potensi Ilmu Agama Urutan Potensi 1 .

2 Keuangan Tahun Nomor Statistik Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan No 1 2 3 4 5 6 7 8 SPP Makan Asrama Buku/ Kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Pembiayaan / Tahun No 1 2 3 4 Operasional Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan Perawatan sarana dan pra sarana Konsumsi (Makan) Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp) Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 4. DATA KEUANGAN 4.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Tahun Nomor Statistik Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Page 8 .Pemerintah Daerah .Pemerintah Pusat .4.1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan .Sumbangan Tetap .Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 4.

1.Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10. Rp.000 m2.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun No.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan  Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. Rp.4. Rp. Mandi/WC Santri *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) Page 9 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp.1.Sarana . Rp.1. Rp. Rp. DATA SARANA DAN PRASARANA 4. Rp. Rp. Rp.4 Bantuan Pendidikan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ruangan/Bangunan Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian/Belajar Ruang Pimpinan/Kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid/Mushala Perpustakaan Aula (Ruang Serbaguna) Ruang Keterampilan Klinik Koperasi/ Unit Usaha Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri K. Mandi/WC Ustadz K. 1 Tambak = 14m2 4.2 Luas Penggunaan Tanah   Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya 4. Nilai Uang Jumlah Penerima Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang 5.

3 Sarana . Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) Page 10 .Mebel Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No.4.4 Sarana .Olahraga dan Seni Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No.5 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Infocus *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Meubelair Pondok Pesantren Meja santri Kursi santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku santri Tempat tidur/ dipan Papantulis *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) 4.Administrasi Tahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.

Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 1 2 3 4 5 6 7 8 Sumber *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt 6./Fax.4.6 Sarana Lainnya Tahun Nomor Statistik Kondisi Baik *) PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Buruk *) Jumlah No. Page 11 . (021) 34833235. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl.

NUPTK 3. Tempat & T 6 T t Tanggal L hi l Lahir 7. Provinsi 13. Jenis Kelamin 8.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH . Taspen 23. Alamat R 10 Al t Rumah (D i ili) h (Domisili) 11. 1 NIK / Nomor KTP N 2. 021 7400408) 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 1 . Kabupaten 14. 24 NPWP 25. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 1 = Laki-laki 2 = Perempuan / / 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→kode area. NIP/No Karyawan* 4. Kelurahan 15 K l h 16. Agama 9. Rt / Rw 12. Gelar Akademik 6. KARIS/KARSU 24. Status Kawin : : : : : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Karpeg 21. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi (sesuai dengan KTP) ( id (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang . Golongan Darah 18. No. No. Akses 22. Kecamatan 15. No. Alamat E il 19 Al t Email 20. Telepon / Hand Phone 19.

Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 3. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. bulan. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. bulan. 2. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal.. Ref.II. SK 6. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 6.. TMT 2. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 07 = ……………….. Index Prestasi/Nilai Rata-rata Page 2 . 4. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. 8. 7. Tgl. 9. SK 5. 12 Alamat Sekolah/Universitas 13. Status 11.

Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 4. Mulai* 4. a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. apakah sudah lulus ? : : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl. Tgl. Tahun Statistik : : : : : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / Page 3 . 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Kurikulum (KTSP. KBK) 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mata Pelajaran Utama 3.IV. 3. Selesai : : : V. lengkapi data di bawah ini ! a. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. 2. Nomor Registrasi Guru VII. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah ikut sertifikasi. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

Kode Mata Pelajaran ke-1 b. …………………………………………………. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.VIII. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya IX. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : −−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya XI. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4 . Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir... Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. peraturan/perundang undangan ………………………… . Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya. .

Al-Qur'an & Hadits 4. Tafsir Hadits 8. Laboran 11. Biologi 20. Sosiologi 38. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Ilmu Kalam 53. Matematika 16. PTUN 6. Penerangan Agama 12. Qur’an Hadits 17. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Ekonomi 28. Bahasa Jerman 13. Studi Islam 5. Guru BP 10. Ilmu Pendidikan 45. Fiqih 56. Praktek Ibadah 34. Bahasa Arab 11. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Aqidah & Akhlak 5. Geografi 24. Antropologi 28. Surat Pendek Al-Quran 38. Muamalah 11. Pengetahuan Sosial 22. Ilmu Mantik 46. Bahasa Asing lainnya 44. Sejarah Kebudayaan Islam 7.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Fiqih 6. Sosial Politik 35. Hukum 13. UIN 10. Ushul Fiqh 49. Psikologi 52. Kepala Madrasah 3. Teknik 10. Tugas belajar 7. STAIN 4. IAIN 3. Aqidah Filsafat 6. Anthropologi 36. Sosial Politik 14. Bahasa Daerah 10. Sejarah 33. Guru Pendidikan Agama Islam 5. 2. Bahasa Arab 4. STUN 8. Terima Kasih. Kalimat Thoyibah 36. PGSD 47. Bahasa Asing Lainnya 15. Ilmu Faraidh 48. Tarbiyah 3. Kanwil. Dakwah 9. Sejarah Nasional dan Umum 23. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Pend. Guru Kelas 4. Fisika 24. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Pengetahuan Alam 17. Tata Negara 37. Hukum Islam 16. PGTK 46. UIS 11. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Sastra Arab 15. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa dan Sastra 12. Ekonomi 11. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Tata negara 27. Guru Mata Pelajaran 7. Syariah 5. Ekonomi 25. Kegiatan Khusus 32. Dakwah 6. Statistika 22. Komunikasi 40. Tadris IPA 27. Sosiologi 26. PAI 55. Geografi 34. Ilmu Agama 18. Selain mengajar. 2. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Peradilan Agama 10. Ilmu Hadits 51. Elektronika 51. Ushul Fiqh 44. Ahwalus Syahsiyah 20. Tadris IPS 41. Kependidikan Islam 19. Manajemen 32. Ushuluddin 4. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Kimia 25. Huruf Hijaiyah 37. Ilmu Falaq 47. Bahasa Perancis 14. Hukum 53. PTAIS 5. Hadist/Ulumul Hadits 43. Tasawuf 52. Doa Harian 35. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Muatan Lokal 33. 2. Bahasa Inggris 43. Balaghah 45. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Pustakawan 9. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Biologi 26. Lainnya . Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Kewarganegaraan 8. 2. Kimia 19. Pendidikan Jasmani 30. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Matematika dan IPA 9. Tafsir/Ummul Quran 42. Penyiaran Agama Islam 13. Akuntansi 29. STUS 9. Filsafat 31. TU. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Bahasa Inggris 12. PPKn / Pancasila 39. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. 2. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Bahasa Indonesia 42. Pendidikan Agama Islam 3. Adab 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. PTUS 7. Pusat) 6. Fisika 18. PGSLP 48. Kesenian 49. Bahasa Indonesia 9. Matematika 23. Sosial Emosional/Akhlaq 39. dll) 4. 2. Program Keterampilan 31. Administrasi 30. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Komputer 54. Perbandingan Agama 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful