PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 (“PF 2012”

)
Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika
tinggi.
PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2012
• Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia.
• Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, dan Raport Kelas I,
II dan III, minimum 8,00.
• Tanggal lahir 1 Januari 1989 dan setelahnya.
• Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah.
• Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya.
• Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual
dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
• Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **
**) Ketentuan yang berlaku :
1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik.
2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimum 3,25 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal dan
tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik minimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik selama
berkuliah di Universitas Paramadina.
4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN.
5. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi.
6. Selama menjalani PF, tidak boleh menerima beasiswa lain,.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2012
Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai
petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat
pada bagian DAFTAR DOKUMEN.
Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling
lambat tanggal 7 April 2012 (stempel pos) dan 14 April 2012 (menyerahkan langsung ke Paramadina). Pendaftar
harus mencantumkan kode PF 2012 dibagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada:
Tim Panel Paramadina Fellowship 2012
Universitas Paramadina
Jl. Gatot Soebroto Kav. 97
Jakarta, 12790
DAFTAR DOKUMEN
(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)
Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah.
Satu (1) foto berwarna 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran).
Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat Rekomendasi dari Guru
SLTA atau sederajat, (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat
Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi
pendaftar, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), etika dan interaksi sosial pendaftar.
Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi
rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar).
Essay yang berjudul ’Janjiku untuk Indonesia’ dan ’Perjuangan Hidupku’.
Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA).
Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku.
Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir
Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta
warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri)
Satu (1) copy Kartu Keluarga

No Pendaftaran
Pilihan PS

Bagian ini diisi oleh Tim Panel Paramadina
Fellowship 2012

Rekomendasi PS
Inisial & Paraf
1/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

TRIS HARDIYANTO a. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi) KELAS 12 SMA NEGERI 38 JAKARTA Siswa SLTA kelas ____________________________________________________________________________ 2012 Lulus SLTA tahun ___________________________________________________________________________ Mahasiswa di _______________________________________________________________________________ Bekerja di ___________________________________________________________________________________ Tidak kuliah dan tidak bekerja. JENDERAL SUDIRMAN KAV 71 Nama & alamat tempat kerja : MOTT _________________________________________________________________ JAKARTA 12190. jelaskan ________________________________________________________ JL. Nama lengkap ibu : _________________________________________________________________________ XXXXXXXX Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* XXXXXXXXXXXXXXX Rumah Tangga (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________ Pekerjaan: Ibu ________________ Nama & alamat tempat kerja : _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ jthhendri@yahoo. HENDRI SUSWARDANI b. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________________________________________________ 5.500. JL. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) : Rp 8. Alamat Lengkap: ________________________________________________________________________________ DEPOK _________________________________________________________________________________________________ DEPOK/JAWA-BARAT 16421 Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos _________________________ bernadine233@gmail. Orang Tua AM.net. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)* xxxxxxxx xxxxxxxx 3.000.com 085718702287 021-77200420 _________________________ (Handphone): _______________________ Email: ________________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi) (Rumah): 7.id 0811146052 (Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: _______________________ JTH.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421 DEPOK 6.___________________________________________________________________________________________ 2/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 . INDONESIA ___________________________________________________________________________________________ JAKARTA / DKI JAKARTA 12190 Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ +62 (21) 252 6588 amtris@centrin.com 77200420 08568823410 (Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: _______________________ JL. Nama Lengkap : ______________________________________________________________ Pas Photo Berwarna 3x4 2. SENAYAN.FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu BERNADINE HENDRIETTA 1. Nama lengkap ayah : ________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ================= SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* ======= === SWASTA KONSULTAN LEPAS Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________ XXXX MACDONALD SEQUIS CENTRE.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421 c. Alamat Orangtua : __________________________________________________________________________ DEPOK ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ DEPOK/JAWA-BARAT 16421 Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ (Telp/Fax) : 77200420 _________________________________________________________________________________ d. Status: (Menikah/Belum Menikah)* DEPOK / 23 MARET 1994 4.

Dua cita-cita Anda : __________________________________________________________________________ b. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) Nama lengkap : ______________________________________________________________________________ Hubungan dengan Anda : _____________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________ Pekerjaan : ______________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ________________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos _________________________ (Telp/Fax): ______________________ (Handphone): ___________________ Email: _________________________ Pendapatan wali per-bulan : ____________________________________________________________________ 9. Keluarga 2 (Dua) ke-2 a.8. Pendidikan Tingkat SD Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus SD MARDIYUANA DEPOK SMP SMP DESA PUTRA JAKARTA SLTA SMA NEGERI 38 JAKARTA 12. umur & sekolah saudara kandung Anda: Urutan kelahiran Nama lengkap Tgl/Bln/Thn kelahiran Sekolah/ Pekerjaan ALOYSIUS NITIAYOGYA 11 SEPTEMBER 1990 UNIVERSITAS UMN BERNADINE HENDRIETTA 23 MARET 1994 SMA NEGERI 38 JKT Anak pertama Anak kedua Anak ketiga Anak keempat Anak kelima Anak keenam Anak ketujuh Anak kedelapan Anak kesembilan Anak kesepuluh 10. Riwayat Kesehatan No. Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat Tahun Keterangan 11. Cita-cita. Nama. Dua mata pelajaran favorit Anda : ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ c. Dua tokoh favorit Anda : ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 . Jumlah anak dalam keluarga: _______________________ Anda anak nomor ____________________________ b. Pelajaran & Tokoh Favorit a.

13. Jenis olah raga Nama Kejuaraan 16. Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP) No. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP). Bentuk dan judul karya Ilmiah/populer Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading. Nama dan bidang tempat kerja Tugas dan tanggung jawab Tahun & Lama bekerja 17. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi.) No.usaha. Jenis kesenian Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-) Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-) 15. dll) Tahun 4/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 . Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP) No. Karya tulis yang dihasilkan (sejak SMP) No. baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah: No. Nama organisasi Jenis kegiatan Jabatan Tahun 14. dll.

harap disertakan) Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara X Menulis X Membaca X JERMAN Kemampuan berbahasa lain : _______________________ Berbicara Menulis X X Membaca X 19. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari (beri tanda √ pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya) KOMPAS v Koran Nasional _____________________________________________________________________________ v v v v v MONITOR DEPOK Koran Daerah _______________________________________________________________________________ HAI . Bahasa Asing (jika ada sertifikat. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda √ pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya) v v v v v v v v Agama ____________________________________________________________________________________ Fiksi Ilmiah ________________________________________________________________________________ Misteri _____________________________________________________________________________________ Ilmu Pengetahuan Alam _____________________________________________________________________ Sejarah ____________________________________________________________________________________ Politik _____________________________________________________________________________________ Ekonomi ___________________________________________________________________________________ Hobi ______________________________________________________________________________________ Lain-lain ___________________________________________________________________________________ 5/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 .18. olah raga. pengalaman kerja dan karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP) No. Nama kegiatan Tahun Keterangan (Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah di bawah ini) Tanda Tangan Guru: ______________________________________ Tanggal: _________________________________ 20. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian.GADIS Majalah ____________________________________________________________________________________ 1/2 Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) __________________________________________________ 1/2 Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ____________________________________________________ 2 Internet (rata-rata_____________ jam per hari) __________________________________________________ 21.

Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) : XHUBUNGAN INTERNASIONAL FALSAFAH DAN AGAMA PSIKOLOGI KOMUNIKASI TEKNIK INFORMATIKA DESAIN KOMUNIKASI VISUAL MANAJEMEN DESAIN PRODUK INDUSTRI Alasan anda memilih program studi tersebut : ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 25. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2012. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ? Ya. Anda sudah pernah mengikuti Program Paramadina Fellowship sebelumnya ? Ya. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2012: Surat Kabar Majalah Teman XWebsite Lainnya: ___________________________________________ 6/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 . tahun __________________________________________________________________________________ Memilih program studi _______________________________________________________________________ X Tidak Pernah 24.22. apakah Anda bersedia mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ? X Ya Tidak 24. Nama Beasiswa __________________________________________________________________________ Tahun _____________________________________________________________________________________ Tidak X 23.

saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012. Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan pemalsuan. Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Paramadina. 7. Donor. 4. 3. Saya akan memberitahukan Universitas Paramadina apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship 2012. 2. 9. a. b. Apabila nantinya. Materai Rp 6000 23 Maret 2012 BERNADINE HENDRIETTA Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________ Nama lengkap 7/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 . 6.25 sebanyak dua semester. Apabila saya mengundurkan diri setelah saya dinyatakan sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012. maka saya bersedia menjalankan sanksi selama satu semester. saya bersedia menerima konsekuensi dari Universitas Paramadina untuk tidak mengikuti Paramadina Fellowship selanjutnya. Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min. 8. terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.Pernyataan Bermaterai 1. 5. maka saya bersedia menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus. pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya. dan Pribadi sebagai penerima Paramadina Fellowship. 3. pemalsuan. saya bersedia diberhentikan dari program PF dan mengembalikan dana pendidikan yang telah terpakai. serta tindak kekerasan). saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku. Apabila saya tidak mendapatkan nilai non akademik minimum 15 poin pertahun akademik. Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN). maka saya bersedia dinyatakan gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (maksimum 4 tahun).

maksimum 500 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam) 8/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 .ESSAY ’Janjiku untuk Indonesia’ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay.

9/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 .

satu pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.ESSAY ’Perjuangan Hidupku’ Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay. maksimum 250 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam). Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________ 10/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 .

kondisi kesehatan (riwayat kesehatan). Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2012 : __________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2012 terhadap pendaftar. etika dan interaksi sosial pendaftar. evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi. oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar Pemberi Rekomendasi : ____________________________________________________________________________ Alamat : __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ (Rumah): _________________________ (Handphone): ___________________ (Kantor): _________________________ Email : ____________________________________________________________________________________________ Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________ 3 TAHUN Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail. 11/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 . situasi ekonomi.SURAT REKOMENDASI GURU (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar. kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina.

...... serta tindak kekerasan)... (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.......Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Potensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Toleransi terhadap perbedaan Kemampuan Adaptasi Riwayat Kesehatan Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Kemampuan berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca Kemampuan berbahasa asing lain :....... pendaftar berasal dari keluarga___________ Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras..................... pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya....... Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________ 12/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 .... Berbicara Menulis Membaca Mampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu Secara ekonomi. pemalsuan....

BERNADINE HENDRIETTA Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2012 : __________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2012 terhadap pendaftar.RAYA LENTANG AGUNG. evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi. etika dan interaksi sosial pendaftar. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar DRS. kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina. situasi ekonomi. JAGAKARSA JAKARTA SELATAN 12610 Alamat : __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ (Rumah): _________________________ (Handphone): ___________________ (Kantor): 7260805 _________________________ Email : ____________________________________________________________________________________________ KEPALA SEKOLAH / SMA NEGERI 38 JAKARTA Pekerjaan/Nama Sekolah : __________________________________________________________________________ SEBAGAI SISWA MURID Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________ 2 TAHUN Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail. oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap.SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak memiliki hubungan keluarga. 13/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 . kondisi kesehatan (riwayat kesehatan). RACHMAT HDP Pemberi Rekomendasi : ____________________________________________________________________________ JL.

. X X Berbicara Menulis X Membaca Mampu Secara ekonomi......Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus Pengetahuan Umum X X Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi X Kepemimpinan X X Potensi Akademik Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Bagus Cukup Kurang Bagus Cukup Kurang Bagus X Kecerdasan Emosional Inisiatif X Kemandirian Rasa tanggung jawab X X Toleransi terhadap perbedaan X Kemampuan Adaptasi X Riwayat Kesehatan X Sangat Bagus Bagus Kemampuan Berbahasa Inggris: X Berbicara Menulis Membaca X X Kemampuan berbahasa asing lain : ............. (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya..... pemalsuan.......................... serta tindak kekerasan).......... pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya.... Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________ 14/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 ... pendaftar berasal dari keluarga___________ Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu X Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras.................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful