Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Formulir II

Keputusan Kepala Biro Hukum, Organisasi dan Humas


Nomor : 2057/BSN/B2-b2/10/2010
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: ..........................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ..........................................................................................................


Agama

: ..........................................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
.....................................................................Kode pos (...................)

Telp/HP

: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia membayar ganti rugi atas pengunduran diri saya
apabila saya sudah diterima menjadi CPNS BSN, kemudian mengundurkan diri maka saya
bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut
dimuka hukum, apabila dikemudian hari saya mengingkarinya

, .........................., ..........................2010
Yang membuat pernyataan,

....................................................
Nama jelas

/opt/scribd/conversion/tmp/scratch6219/85972222.doc

Anda mungkin juga menyukai