Anda di halaman 1dari 16

I

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Desa Molyoharjo : 15 Agustus 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Desa Molyoharjo : 15 Agustus 2011 : Desa Molyoharjo

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Desa Molyoharjo Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 15 Agustus 2011 Kepala : Desa Molyoharjo

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : Pusk.Jepara ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : 15 Agustus 2011 Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Desa Molyoharjo : 18 Agustus 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Desa Molyoharjo : 18 Agustus 2011 : Desa Molyoharjo

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Desa Molyoharjo Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 18 Agustus 2011 Kepala : Desa Molyoharjo ( . ) NIP. Berangkat dari : Desa Molyoharjo Ke : Pusk.Jepara Pada tanggal : 20 Agustus 2011 Kepala Desa Molyoharjo

( . ) NIP. II Tiba di : Desa Molyoharjo Pada tanggal : 20 Agustus 2011 Kepala Desa Molyoharjo

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : Pusk.Jepara ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : 20 Agustus 2011 Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel. Bapangan : 15 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel. Bapangan : 15 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel. Bapangan Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 15 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel Panggang : 16 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel Panggang : 16 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel Panggang Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 16 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel. Saripan : 17 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel. Saripan : 17 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel. Saripan Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 17 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel. Pengkol : 18 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel. Pengkol : 18 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel. Pengkol Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 18 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel. Kauman : 20 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel. Kauman : 20 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel. Kauman Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal Kepala : 20 Juni 2011 :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel. Bulu : 21 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel. Bulu : 21 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel. Bulu Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 21 Juni 2011 Kepala : ( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel. Jobokuto : 22 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel. Jobokuto : 22 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel. Jobokuto Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 22 Juni 2011 Kepala : ( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Kel. Ujung batu : 23 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Kel. Ujung batu : 23 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Kel. Ujung batu Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 23 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Desa Mulyoharjo : 24 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Desa Mulyoharjo : 24 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Desa Mulyoharjo Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 24 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Desa Kuwasen : 25 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Desa Kuwasen : 25 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Desa Kuwasen Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 25 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Desa Bandengan : 27 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Desa Bandengan : 27 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Desa Bandengan Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 27 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Desa Kedungcino : 28 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Desa Kedungcino : 28 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Desa Kedungcino Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 28 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : Desa Wonorejo : 30 Juni 2011

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: Desa Wonorejo : 30 Juni 2011 :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Desa Wonorejo Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : 30 Juni 2011 Kepala :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari ( tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala SKPD

: Pusk.Jepara : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( dr.Vita Ratih Nugraheni, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 Berangkat dari : Ke : Puskesmas Jepara Pada tanggal : Kepala : ( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : :

( . ) NIP.

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

II

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

( . ) NIP. II Tiba di Pada tanggal Kepala : : :

( . ) NIP. Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : :

( . ) NIP. II Tiba di : ( Tempat Kedudukan : Pada tanggal : Kepala SKPPD/Kabid ( Pejabat yang ditunjuk )

( . ) NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

( dr. Vita Ratih N, M.Kes ) NIP. 19700708 199903 2 005 VII Catatan lain- lain :

(Endang Ratriasworo, SKM.M.Kes) NIP.19630716 198601 2010

VIII PERHATIAN : Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelaian, dan kealpaannya.