Stafilococul auriu si alte infectii stafilococice

Generalitati
Stafilococii sunt bacterii de forma rotund-ovalara (coci), gram pozitivi (se coloreaza cu colorant Gram), cu un diametru de 0,5-1,5 mm, dispusi caracteristic in gramezi (ca si ciorchinele de strugure). Genul Staphylococcus cuprinde aproximativ 27 de specii de stafilococi, dintre care cele mai des asociate cu infectii umane sunt in ordinea frecventei: Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus saprophyticus si

Staphylococcusschleiferi. Pot produce o gama larga de infectii, a caror gravitate si localizare variaza de la infectii superficiale ale pielii pana la infectii ce pun viata in pericol, ca de exemplu septicemia sau meningita. Epidemiologie

In functie de capacitatea de a secreta o enzima numita coagulaza (care poate coagula plasma), stafilococii se impart in coagulazo-negativi si coagulazo-pozitivi.

Stafilococii coagulazo-negativi sunt ubicuitari (se gasesc peste tot), facand parte din flora normala a organismului, gasindu-se in orofaringe, tractul gastro-intestinal si uretra anterioara. Produc frecvent infectii intraspitalicesti, ei fiind rezistenti la unele dezinfectante si antiseptice sau apar la cei cu diverse corpuri straine (proteze, grefe, catere etc.). Supravietuiesc indelungat pe suprafete uscate. Transmiterea se poate face direct interuman sau prin intermediul unor obiecte (prosoape, lenjerie).

Dintre stafilococii coagulazo-pozitivi, o singura specie este patogena pentru om: Staphylococcus aureus sau Stafilococul auriu, numit astfel dupa culoarea galben-aurie a coloniilor bacteriene obtinute pe medii de cultura.

Staphylococcus aureus
Denumirea lui vine de la pigmentul evident cand se cultiva pe medii de cultura, care la aceasta specie este cel mai frecvent galben-auriu, dar poate fi si alb. Stafilococul auriu rezista 60 de minute la 60 grade C, supravietuieste in produse uscate cateva luni si rezista la actiunea alcoolului etilic 70 grade - aproximativ 10 minute. Se gaseste in mod normal pe pielea si mucoasele omului, dar si a altor mamifere precum si la pasari. Este prezent pe mucoasa nazala la 30% dintre persoanele sanatoase, procentajul fiind mai ridicat la personalul sanitar din spitale, pacienti dializati, diabetici si cei ce folosesc droguri intravenoase. Colonizarea nou-nascutului cu stafilococ auriu are loc la nivelul bontului ombilical, suprafata pielii si zona perineala.

Patogenitatea S. aureus
Stafilococul auriu (S. aureus) isi exercita patogenitatea atat prin structura sa cat si printr-o multitudine de enzime pe care le produce. Astfel:

- capsula (un strat subtire care inveleste bacteria) protejeaza bacteria de actiunea celulelor si mecanismelor de aparare ale organismului (fagocitoza, leucocite, macrofage) si favorizeaza in acelasi timp aderenta bacteriei de catetere si de alte materiale sintetice: proteze valvulare, proteze articulare, sunturi, grefe etc.

- peretele celular al bacteriei contine mai multe substante care declanseaza reactiile inflamatorii in organism, stimuleaza sinteza de pirogeni endogeni (substante sintetizate in organism care determina aparitia febrei) si inhiba mecanismele de aparare ale organismului

- tot la nivelul peretelui celular exista acizi teicoici care ajuta la atasarea stafilococilor de suprafetele mucoaselor. Stafilococul auriu secreta un numar mare de toxine:

- 5 enzime citolitice, care sunt capabile sa lezeze membranele celulare si deci sa distruga celulele; acestea sunt alpha, beta, gama hemolizinele si leucocidina; dupa cum le spune si numele hemolizinele au ca principal rol hemoliza distrugerea eritrocitelor, dar ele pot distruge si alte tipuri de celule avand un rol important in producerea leziunilor tisulare; leucocidinele ataca si distrug leucocitele

- exfoliantina: determina leziuni la nivelul epidermului cu exfoliere consecutiva; este responsabila de aparitia dermatitei exfoliative in cadrul sindromului stafilococic al pielii oparite (frecventa la copiii mici)

- toxina-1 a socului toxic: este responsabila de sindromul de soc toxic caracterizat prin: febra, hipotensiune, eruptie urmata de descuamare si afectarea mai multor organe interne

- enterotoxinele (sunt 5, notate de la A la E): sunt responsabile de toxiinfectiile alimentare cu stafilococ, ele fiind rezistente la aciditatea gastrica si rezista 30 minute la temperatura de 100 grade C, ceea ce semnifica faptul ca alimentele contaminate cu enterotoxina stafilococica nu devin inofensive prin fierbere; aceste enterotoxine se pare ca au actiune si asupra SNC, ceea ce explica varsaturile severe ce apar uneori in toxiinfectiile alimentare.

De asemenea, stafilococul secreta un numar de enzime care au diverse roluri in patogenitate, dar care sunt utilizate si ca markeri in diagnosticul infectiilor stafilococice:

- coagulaza: care poate converti fibrinogenul in fibrina si este un marker al virulentei S. aureus catalaza, care protejeaza bacteria de actiunea apei oxigenate

- hialuronidaza: hidrolizeaza acidul hialuronic din tesutul conjunctiv, favorizand astfel diseminarea infectiei fibrinolizina: dizolva cheagurile de fibrina, fiind un factor de difuziune al infectiei

- lipazele: hidrolizeaza lipidele, ceea ce-i permite bacteriei sa supravietuiasca si sa invadaze pielea, tesutul subcutanat nucleaze si ariile marker sebacee pentru ale S. organismului aureus

- penicilinaze sau beta-lactamaze: enzime care inhiba penicilina si antibioticele beta-lactaminice, ceea ce-i confera rezistenta bacteriei la tratamentul cu penicilina si alte antibiotice similare.

Manifestari clinice produse de S. aureus

Sus Manifestarile clinice ale infectiilor produse de stafilococul auriu se datoreaza fie toxinelor secretate de acesta intoxicatii, Intoxicatiile sindromul sindromul toxiinfectia de soc fie inmultirii bacteriene stafilococice pielii infectii. sunt: oparite alimentara toxic.

Principalele infectii

infectii ale

sunt pielii: tesutului

cele

purulente,

dintre

care

cele orjelet,

mai

frecvente

sunt: plagilor abcese empieme

furuncule,

acnee,foliculite, mastite, bronsite,

suprainfectiile hidrosadenite, pneumonii,

infectiile infectii infectii

subcutanat: faringite,

respiratorii: ale

scheletului:

artrite,

osteomielite

- infectii generalizate: meningite, septicemii, endocardite cu diseminari secundare cu formare de abcese in diferite organe.

Intoxicatiile stafilococice
Sus Sindromul socului toxic (SST)

SST

este

intoxicatie

acuta

amenintatoare

de

viata,

caracterizata

prin:

- debut brusc cu febra si alte simptome: greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree, dureri musculare, cefalee, dureri in eruptie maculara caracteristica cu care ameteli gat apare si dupa sincope primele la doua ridicarea zile in de etc. boala

hipotensiune

arteriala,

ortostatism

- disfunctii pluriorganice, cu afectarea a cel putin trei organe dintre: tractul gastrointestinal, sistemul muscular, mucoase (genitala, conjunctivala, orofaringiana), rinichi, ficat, celule sangvine (trombocitopenie), sistemul nervos central; caracteristic in SST aparut in perioada menstruala este eritemul si inflamatia mucoasei vaginale insotita de scurgeri vaginale purulente

- descuamatia caracteristica a pielii la 1-2 saptamani de la debutul bolii: incepe cu o descuamare furfuracee

(marunta) a pielii de pe torace, fata, extremitati, urmata ulterior de descuamare in lambouri (grosolana, in bucati mari) a palmelor, plantelor si degetelor.

Pentru aparitia acestui sindrom, un individ trebuie sa fie colonizat sau infectat cu o tulpina toxica de S. aureus si trebuie sa nu aiba un nivel protector de anticorpi; astfel SST este o boala a tinerilor mai ales, deoarece 90% dintre adulti poseda anticorpi impotriva toxinelor care provoaca SST.

Factori

favorizanti

sunt:

- perioada menstruala la femei, dar poate apare si ca o complicatie a folosirii metodelor contraceptive locale, a lauziei, avortului septic, chirurgiei ginecologice

- leziuni tegumentare de diverse etiologii: arsuri chimice, termice, intepaturile insectelor, leziuni date de varicela, plagi chirurgicale. Tratamentul SST implica decontaminarea focarului care produce toxine, administrarea antibioticelor antistafilococice, sustinere volemica (hidratare) si tratamentul disfunctiilor de organ. Sindromul stafilococic al pielii oparite

Acest sindrom se refera la o serie de boli cutanate de severitate variabila provocate de S. aureus care produce toxina exfoliativa (exfoliantina). Cea mai severa forma este numita boala Ritter la nou-nascuti si necroliza epidermica toxica la varstnici; alte forme mai putin severe sunt pemfigusul neonatal si impetigo bulos.

Clinic debuteaza cu o eruptie eritematoasa initial in jurul ochilor si gurii care se extinde apoi spre trunchi si extremitati; in cateva zile incepe zbarcirea si descuamarea tegumentelor, care capata un aspect asemanator cu pielea oparita; zonele denudate raman rosii stralucitoare si sunt o poarta de intrare pentru diverse bacterii si o cale prin care se pierd lichide si electroliti la fel ca si in arsurile termice. Dupa aproximativ 48 ore zonele denudate se usuca si incepe o noua descuamare. Evolutia bolii este in medie de 10 zile, mortalitatea prin hipovolemie si infectii fiind insa semnificativa.

Tratamentul include administrarea de antibiotice antistafilococice, lichide, electroliti si tratamentul local al zonelor denudate. Toxiinfectia alimentara stafilococica

Apare ca urmare a ingestiei alimentelor contaminate cu enterotoxine stafilococice. Principalele alimente care se pot contamina sunt preparatele din carne si prajiturile cu crema, deoarece stafilococii se dezvolta in mediu bogat in proteine si zahar; prepararea termica distruge stafilococii dar nu si enterotoxinele, care sunt stabile termic. Cel mai important factor de risc pentru toxiinfectia alimentara stafilococica este consumarea alimentelor lasate la temperatura camerei, o perioada mai indelungata, in special in anotimpul cald, timp care permite stafilococilor sa secrete toxinele.

Simptomele debuteaza in scurt timp dupa ingestia alimentelor, cu greturi, varsaturi, dureri abdominale si diaree uneori severa.

Infectiile stafilococice
Sus Infectiile pielii si ale tesuturilor moi

S. aureus este cel mai obisnuit agent al infectiilor pielii si tesuturilor moi, infectiile fiind produse de obicei de catre flora proprie (care colonizeaza tegumentele si mucoasele),

Foliculita este infectia foliculului pilos (radacina firului de par) si apare ca o pustula galbena, rotunjita, inconjurata de o zona rosie.

Furunculul este infectia necrotica a zonelor profunde ale unui folicul pilos, localizat pe fese, fata, gat; este dureros, sensibil si se pot insoti de febra si alte manifestari generale.

Carbunculul - este infectia profunda a unui grup de foliculi pilosi; este foarte dureroasa, fiind insotita de alterarea starii generale si febra, aparand frecvent la barbatii adulti si varstnici, cu localizare pe ceafa, umeri solduri si coapse. Panaritiul infectia pliurilor laterale ale unghiilor este frecvent determinata de S. aureus.

Celulita infectia intinsa a tesutului subcutanat poate fi produsa de S. aureus desi mai frecvent este determinata de streptococi. Erizipelul o eruptie cu margini ridicate, bine delimitata, este o infectie superficiala a dermului si tesutului subcutanat, produsa uneori si de S. aureus, desi mai frecvent are etiologie streptococica.

De asemenea S. aureus poate determina infectarea secundara a plagilor traumatice sau chirurgicale. Tratamentul acestor infectii consta in administrarea de antibiotice antistafilococice local si/sau sistemic si ingrijirea leziunilor locale, unde este cazul si drenaj chirurgical (furuncul, carbuncul). Infectiile respiratorii

Infectiile respiratorii cu S. aureus se pot produce fie datorita florei de la nivelul orofaringelui fie datorita diseminarii hematogene a stafilococilor, de la un focar intravascular de infectie (endocardita inimii drepte, tromboflebita septica). Infectiile cu stafilococ pot fi localizate oriunde la nivelul tractului respirator, determinand: rinofaringite, faringoamigdalite, traheite, bronsite, pneumonii, empiem, sinuzite.

Etiologia stafilococica a pneumoniei este neobisnuita, dar cand apare poate avea o evolutie severa. Factori predispozanti pentru pneumonia stafilococica sunt: institutionalizarea in unitati de ingrijire a bolnavilor cronici, antibioterapia folosita recent, spitalizarea, intubatia traheala, infectii respiratorii virale, boli cronice sau care se insotesc de imunodepresie.

Infectiile sistemului nervos central

S. aureus ajunge la nivelul sistemului nervos central fie pe cale hematogena (prin sange) de la o endocardita cel mai frecvent, fie prin extindere directa de la o infectie a tesuturilor vecine: oasele craniului, sinusuri, infectii ale pielii si tesuturilor moi de la nivelul fetei.

Abcesul cerebral - poate apare prin extindere directa de la o sinuzita, de la infectia stafilococica a tesutului moale, de la un traumatism penetrant sau o plaga chirurgicala, sau prin diseminare hematogena de la o endocardita infectioasa. Meningita purulenta poate insoti abcesul cerebral sau apare independent de acesta.

Empiemul subdural se produce prin extindere directa de la o osteomielita a craniului, dupa interventii chirurgicale sau traumatisme, ori de la o sinuzita.

Abcesele epidurale spinale pot apare in relatie cu osteomielita sau infectia discului vertebral, in timp ce abcesele epidurale cerebrale apar dupa sinuzite, traumatisme sau interventii chirurgicale.

S. aureus este cauza cea mai obisnuita de tromboflebita intracraniana septica care apare de obicei dupa o sinuzita, mastoidita sau o infectie stafilocica a tesuturilor moi ale fetei.

Adesea aceste infectii pot coexista: astfel meningita poate insoti un abces cerebral, o flebita intracraniana, iar flebita poate insoti abcesul epidural sau empiemul. Infectiile tractului urinar

S. aureus este o cauza neobisnuita a infectiei tractului urinar. De obicei apar secundar interventiilor asupra vezicii urinare: cistoscopia, sondaj vezical etc.

In absenta unor manevre urologice, prezenta S. aureus in urina trebuie sa ridice suspiciunea diseminarii hematogene a infectiei frecvent de la o endocardita stafilococica, avandu-se in vedere si existenta unui abces la nivel renal. Infectiile endovasculare

Stafilocul auriu este una dintre cauzele cele mai frecvente de endocardita bacteriana acuta atat pe valve native cat si pe protezele valvulare, valvele cele mai frecvent afectate fiind valvele mitrale si aortice. La consumatorii de droguri intravenoase apare mai frecvent endocardita inimii drepte cu afectarea valvei tricuspide.

Endocardita stafilococica are o rata crescuta de mortalitate (40-60%) atat prin tulburarile cardiace pe care le antreneaza cat si prin diseminarea hematogena a infectiei cu aparitia septicemiei, meningitei, abceselor cerebrale si abcese in diferite alte organe etc. Infectiile musculo-scheletale

S. aureus este cea mai frecventa cauza de osteomielita acuta la adulti si una dintre principalele cauze la copii. Se produce prin diseminare hematogena sau prin extindere directa de la un focar infectios. La adulti localizarea cea mai frecventa este corpul vertebral in timp ce la copii se localizeaza frecvent la nivelul metafizelor oaselor lungi (unde vascularizatia este mai bogata). Clinic apare durere locala insotita de febra si alte semne generale. O forma particulara de osteomielita este cea asociata cu protezele articulare sau cu dispozitivele de fixare interne sau externe. Durerea, febra, inflamatia si scaderea mobilitatii sunt semnele care pot apare in osteomielita protezelor. In multe cazuri se produce desprinderea protezei necesitand indepartarea chirurgicala a acesteia.

Artrita septica este localizarea infectiei la nivelul articulatiei, stafilococul auriu fiind cea mai frecventa etiologie la adulti. Factori predispozanti pentru artrita septica sunt: utilizarea de droguri intravenoase, artrita reumatoida sau alte afectiuni articulare, traumatisme, utilizarea sistemica sau intraarticulara a steroizilor. Localizarile cele mai des intalnite sunt genunchii, articulatia soldului si articulatia sacro-iliaca. Pe langa tratamentul cu antibiotice aceasta forma mai necesita si drenajul articular.

Infectia muschilor cu S. aureus polimiozita, este rara, aparand mai frecvent in zonele tropicale si de obicei la pacienti cu boli de fond (diabet zaharat, alcoolism, boli hematologice, afectiuni maligne etc.)

Diagnostic
Sus Diagnosticul infectiilor cu S. aureus este relativ simplu, constand in punerea in evidenta a bacteriei in diferite materiale purulente recoltate de la locul infectiei sau in fluidele organismului care sunt sterile in mod normal. Mai dificil poate fi insa, diagnosticul intoxicatiilor stafilococice, care de multe ori se face numai pe baza semnelor clinice. Deoarece intoxicatia stafilococica nu presupune neaparat si infectia, S. aureus de cele mai multe ori este absent. Determinarea enterotoxinelor in probele alimentare sau demonstrarea aparitiei anticorpilor indreptati impotriva toxinelor stafilococice ale socului toxic, sau demonstrarea producerii de toxine in vitro la o tulpina izolata, sunt datele de laborator care pot confirma diagnosticul clinic, insa acestea sunt dificil de realizat in practica clinica.

Tratament
Sus Tratamentul infectiilor stafilococice cuprinde tratament antibiotic alaturi de care sunt necesare si drenajul colectiilor purulente, indepartarea tesuturilor necrozate si a corpurilor straine. Deoarece in prezenta unor corpuri straine (proteze, catetere, pacemaker) este aproape imposibil de eradicat infectia cu S. aureus, de cele mai multe ori acestea trebuie indepartate. Tratamentul antibiotic

Inca din anii 1950-1960 a fost semnalata o crestere rapida a rezistentei tulpinilor stafilococice in general si mai ales a S. auriu la antibiotice. Efectuarea antibiogramei a devenit astfel obligatorie pentru toate tulpinile de S. aureus izolate din diverse infectii. Rezistenta se instaleaza prin urmatoarele mecanisme:

- producerea de beta-lactamaze, enzime care neutralizeaza antibioticele care au in structura lor nucleul betalactaminic - modificarea unor proteine ale peretelui celular, ceea ce duce la scaderea permeabilitatii bacteriene si modificarea tintei antibioticului astfel incat acesta sa nu se mai poata lega de structurile bacteriene.

Aceste proprietati confera rezistenta la toate antibioticele care au in structura lor beta-lactamine (peniciline si cefalosporine). Testarea tulpinilor rezistente se face prin testarea sensibilitatii la meticilina; daca tulpinile sunt rezistente la meticilina inseamna ca sunt rezistente la toate antibioticele beta-lactaminice. Acesti stafilococi se numesc stafilococi meticilino-rezistenti (MRSA Methicilin resistent Staphylococcus aureus). Antibioticele de electie pentru aceste tulpini sunt Oxacilina si Nafcilina, care sunt rezistente la actiunea beta-lactamazelor secretate de catre stafilococi.

Pentru tulpinile sensibile, antibioticul de electie ramane penicilina iar pentru infectiile mixte se poate asocia penicilina cu un inhibitor de beta-lactamaza.

Infectiile grave care necesita doze mari sau infectiile asociate cu bacteriemie se vor trata cu antibiotice pe cale parenterala (injectabila) in timp ce infectiile pielii, ale tesuturilor moi sau ale cailor respiratorii se pot trata prin administrare orala. Durata tratamentului si calea de administrare difera in functie de localizare, severitate, imunitatea gazdei si raspunsul la tratament; bacteriemia necesita 2-4 saptamani de tratament cu antibiotic parenteral, osteomielita acuta si endocardita acuta 4-6 saptamani, in timp ce osteomielita cronica necesita pana la 6-8 saptamani de tratament parenteral. Profilaxia

Profilaxia

infectiilor

streptococice

consta

in:

- masuri de igiena riguroasa in unitatile sanitare: spalarea meticuloasa a mainilor dupa contactul cu pacientii, utilizarea manusilor la contactul cu plagile si mucoasele contaminate

- administrarea profilactica de antibiotice pre- si post-operator, pentru a preveni infectia plagilor postoperatorii - tratamentul prompt al tuturor infectiilor streptococice chiar si a celor superficiale, ale pielii si tesuturilor moi.