TUJUAN
FOKUS
MANIFESTASI : Fungsi Mental Emosional Perilaku
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan tidak langsung (indirect examination) Autoanamesis Aloanamnesis 2. Pemeriksaan langsung (direct examination) Pemeriksaan Fisik (status internus dan neurologis) Pemeriksaan Khusus Psikik - penampilan umum - bidang emosi, afek - bidang pikiran - bidang motorik 3. Pemeriksaan tambahan atau penunjang
RIWAYAT PSIKIATRIK
Adalah catatan tentang riwayat penyakit, gangguan jiwa, dan riwayat hidup pasien yang diperlukan untuk memahami siapa pasien, dari mana pasien berasal dan perkiraan akan kearah mana pasien selanjutnya pada masa mendatang.
ANAMNESIS PSIKIATRI
I. II. III. Data Pribadi Keluhan Utama Riwayat Gangguan Sekarang a. Awitan b. Faktor Presipitasi IV. Penyakit atau Gangguan Sebelumnya a. Psikiatrik b. Medik c. Penggunaan Zat
ANAMNESIS PSIKIATRI
V. Riwayat Hidup a. Prenatal dan Perinatal b. Masa kanak awal (sampai 3 tahun) c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) d. Masa Remaja e. Masa Dewasa i. Riwayat pekerjaan, perkawinan/berpasangan/pacaran ii. Riwayat pendidikan iii. Riwayat militer iv. Riwayat agama/kehidupan beragama v. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang vi. Riwayat pelanggaran hukum f. Riwayat Psikoseksual g. Riwayat Keluarga h. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai
Stressor psikososial (Perkawinan, pekerjaan, relasi keluarga,dll) Biarkan pasien berbicara bebas verbal & non verbal pasien observasi komunikasi
Pendengar aktif, bicara bahasa yang jelas & mudah dimegerti Teknik wawancara spesifik (fasilitasi, kejelasan, refleksi, interpretasi, keheningan,dll) Buat kesimpulan, informasi & edukasi, janji pertemuan berikutnya
Lama wawancara :
30 menit sd 1 jam tergantung situasi Psikotik akut, gaduh gelisah, derilium, penyakit medik akut / terminal : lebih singkat
Teknik wawancara
Fasilitasi (verbal / non verbal) Refleksi isi (mengulang & menyimpulkan) Keheningan (normal, autistic thingking, halusinasi auditorik) Konfrontasi (waham) Interprestasi (jangan terburu-buru tetap seperti pada awal wawancara, pasien depresi, cemas) Menentramkan hati ( verbal / non-verbal) Nasehat (akhir wawancara + sudah terbina raport) Kejelasan (mengulang)
Jangan malu / enggan bertanya ( hal-hal pribadi : seks, perkawinan, ekonomi, bunuh diri : ide / usaha) Komunikasi verbal &non-verbal (melakukan & observer) Pendengar & Obeserver yang baik Status mental (kesadaran, sikap, perilaku / psikomotor, mood/afek, bentuk & isi pikiran, persepsi, bahasa, kognitif) Pertanyaan terbuka >> tertutup Teknik wawancara kejelasan,keheningan, dll) Kehadiran keluarga ( tanya) Empati (fasilitasi, refleksi isi,
EMPATI
Memahami / merabarasakan perasaan, pikiran, keinginan pasien tanpa mempengaruhi penilaian objektivitas Tidak mengkritik, menghakimi, memotong pembicaraan, mencela, menghargai Menempatkan diri ditempat pasien sesuai usia, jenis kelamin, pikiran, persepsi, budaya Komunikasi 2 arah (verbal & non-verbal) Kontak mata Pasien bicara jujur dan nyaman Psikopatologi muncul Problem muncul
Membuat Catatan:
Untuk alasan medis & hukum Bantu ingatan terapis tentang pasien Jangan dilakukan jika ganggu kelancaran wawancara
PPGDJ III / ICD 10 Synopsis Psychiatry Kaplan ONSET PENYAKIT (Kriteria D/) Manifestasi Klinis (Syndrome) Distress & Disability RTA
PSIKOTIK:
Daya Nilai Realita (RTA) ternganggu Insight / tilikan ternganggu (Grade 1 sd 6) Judgment ternganggu Manifestasi klinis : Gejala Positif : o Melebihi & tidak ada pada orang normal Psikomotor stereotipik & aneh, perilaku aneh / kacau ( bicara sendiri, tertawa-tawa tanpa sebab, menari-nari, dll), flight of idea, inkoheren, word salad, waham, preokupasi, fobia, idea bunuh diri, gangguan persepsi, disorientasi Gejala Negatif: o Perawatan diri buruk, isolasi sosial, mutisme, apatis, autistic (behaviour / thingking), miskin pikir, hipoaktif, negativism.
MOOD: DEPRESI
Onset Mood
2 minggu Murung sedih Anhedonia, miskin isi pikiran, cepat lelah Hipoaktiv / retradasi psikomotor Hipobulia / abulia malas M/M / Tidur / Seks / (-) (+) Megalomen Histerionik (+) Megalomen Histerionik
Manik
1 minggu Hipertym (euforia, ekspansif, eksaltasi)
Hipomanik
4 hari
Motivasi
Motorik
Vegetatif
Kebesaran, kejar
(-)
1 bulan
rilex (-), distraktibilitas, cepalgia, migren, vertigo, nyeri leher / pundak / otot-otot, gelisah, mondar-mandir, bingung
Peningkatan Otonom
Keringat dingin / panas dingin, palpitasi, diare / konstipasi, mual, mules/konstipasi , muntah, batuk, gatal-gatal, poliuria, tremor, kesemutan, baal, hipotensi ortostatik, pandangan kabur, mulut kering, dll
Kewaspadaan meningkat
tidak bisa konsentrasi, pelupa, insomnia, cemas / khawatir / takut / tegang
KOMPONEN PENILAIAN NO. 0 1. 2. Membina rapport Menanyakan identitas pasien (nama, usia, pekerjaan, pendidikan, status nikah, alamat pasien) Menanyakan keluhan utama (alasan datang berobat) Menunjukkan minat, perhatian dan empati (ekspresi wajah dan intonasi suara ramah, kontak mata, dll) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan jelas oleh pasien Memberi respon secara memadai terhadap komunikasi verbal & non-verbal pasien Mampu mendengar secara aktif Menelusuri gejala gangguan jiwa (gejala psikotik, depresi, cemas, manik) Menggali kemungkinan faktor-faktor organik penyebab atau pencetus keluhan pasien sebagai
SKOR 1 2
3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
Menggali stressor psikososial (pekerjaan, perkawinan, sosial ekonomi,dll) Menggali riwayat penggunaan obat-obat yang sudah diminum Menyimpulkan dan menutup wawancara Total Skor
0= 1= 2=
Bagian dari pemeriksaan status klinis yang menggambarkan jumlah total observasi pemeriksa dan kesan tentang pasien psikiatrik saat wawancara.
*$5,6%(6$53(0(5,.6$$167$7860(17$/
I. Gambaran umum a.Penampilan b.Perilaku dan aktivitas psikomotor c.Sikap terhadap pemeriksa Mood dan Afek a.Mood b.Afek c.Kesesuaian Bicara Gangguan persepsi
II.
III. IV.
.../$1-87$1 Pikiran a. Proses atau bentuk pikiran b. Isi pikiran VII. Sensorium dan Kognotif a. Kesiagaan dan tingkat kecerdasan b. Orientasi c. Daya ingat d. Konsentrasi dan perhatian e. Kapasitas untuk membaca dan menulis f. Kemampuan visuospasial g. Pikiran abstrak h. Sumber informasi dan kecerdasan V.
.../$1-87$1
VII. VIII. IX. Pengendalian impuls Pertimbangan dan tilikan Reliabilitas
I. GAMBARAN UMUM
PENAMPILAN kesan fisik pasien secara keseluruhan. Contoh : jenis tubuh, postur, ketegangan, pakaian, dandanan, rambut, kuku. Istilah yg digunakan untuk menggambarkan penampilan tampak sehat, sakit, seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anak- anak, dan kacau. Tanda kecemsan : tangan yang lembab, keringat pada dahi, postur tegang, mata lebar.
a.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor Contoh : menerisma, tiks, gerakan isyarat, kedutan, perilaku stereotipik, echopraxia, hiperaktivitas, agitasi, melawan, fleksibilitas, rigiditas, cara berjalan, dan ketangkasan, kegelisahan, meremas-remas tangan dan melangkah. c. Sikap terhadap pemeriksa Contoh : bekerjasama, bersahabat, penuh perhatian, tertarik, datar, menggoda, bertahan, merendahkan, kebingungan, apatis, bermusuhan, bermain-main, menyenangkan, mengelak atau berlindung.
b.
c.
Kesesuaian Kesesuaian respon emosional pasien dapat dipertimbangkan dalam konteks masalah subyektif yang didiskusikan pasien. Apabila ekspresi emosi serasi dengan isi pikiran, budaya dan keadaan/ suasana pada waktu pemeriksaan.
III. BICARA
Menggambarkan karakteristik fisik dari berbicara baik kuantitas, kecepatan produksi bicara dan kualitasnya. Contoh : senang berbicara, suka mengomel, fasih, pendiam, tidak spontan atau berespon normal terhadap pewawancara. Bicara mungkin cepat atau lambat, tertekan, ragu-ragu, emosional, dramatik, monoton, keras, berbisik, dll.
V. PIKIRAN
Contoh gangguan pikiran : a. proses berpikir atau bentuk pikiran o pengendoran asosiasi atau keluar dari jalur o flight of ideas o pikiran berpacu o tangensialitas o sirkumstansialitas o inkoherensi o neologisme o asosiasi bunyi o permainan kata o penghambatan pikiran o pikiran samara-samar.
b.
Isi pikiran Waham Gagasan bunuh diri dan membunuh Paranoid Preokupasi Gagasan menyangkut diri sendiri Obsesi dan konvulsi Kemiskinan isi.
a. Kewaspadaan dan tingkat kesadaran Gangguan kesadaran biasanya menyatakan gangguan otak organik. Tingkat kesadaran pasien : berkabut, somnolen, stupor, koma, letargi, melupakan identitas lama seringkali disertai perjalanan dan mengembara kelingkungan baru.
b. Orientasi Waktu : perhatikan apakah pasien mampu mengidentifikasikan hari, waktu, lamanya pasientelah berada di rumah sakit. Apakah perilakunya sesuai dengan orientasi waktu. Tempat : perhatikan apakah pasien tahu dimana ia berada. Orang : perhatikan apakah pasien tahu siapa pemeriksa dan peranan orang-orang yang berhubungan dengannya disekitarnya.
c.
Daya ingat Fungsi daya ingat (memory) biasanya dibagi menjadi empat bidang :
Daya ingat jauh (remote memory) data masa anakanak, peristiwa penting yang diketahui telah terjadi saat pasien masih muda atau bebas dari penyakit, masalah pribadi. Daya ingat masa lalu yang belum lama (recent past memory) dalam beberapa bulan yang lalu. Daya ingat yang baru saja (recent memory) beberapa hari yang lalu, apa yang pasien lakukan kemarin, hari sebelumnya, apa yang pasien makan untuk sarapan, makan siang dan makan malam. Penyimpanan dan daya ingat segera (immediate retention reccal) pengukuran rentang angka, kemampuan untuk mengulang tiga kata segera dan 3-5 menit kemudian.
d. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi pasien dapat terganggu karena berbagai alasan. Misalnya : gangguan kognitif, kecemasan, depresi dan stimulasi in ternal. Perhatian dinilai dengan kemampuan berhitung atau meminta pasien mengeja kata secara mundur. e. Kemampuan membaca dan menulis Pasien diminta untuk bereaksi terhadap suatu kalimat dan selanjutnya melakukan apa yang diperintahkan kalimat tersebut. Pasien juga diminta untuk menulis kalimat sederhana tapi lengkap.
f.
Kemampuan visuospasial
Pasien diminta mencontoh suatu gambar seperti jam atau segilima yang berpotongan.
g. Berpikir abstrak
Tilikan derajat kesadaran dan pengertian pasien mengenai gangguan kesehatan jiwa yang dialami.
TINGKAT TILIKAN
1. 2. 3. 4. 5. Penyangkalan penyakit sama sekali. Kesadaran sedikit bhw mereka sakit & membutuhkan bantuan,
tp dlm wkt yg bersamaan menyangkal penyakitnya.
6.
IX. REALIBILITAS
Perkiraan kesan dokter psikiatri pada kebenaran atau kejujuran pasien.
Terima kasih