Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN SUKU DINAS PARIWISATA KOTA ADMINISTRASI

JAKARTA TIMUR Jalan DR. Sumarno Blok B Lt.3, Tlp. (021) 4802066 -4808336 JAKARTA Kode Pos : 13950 FORMULIR DAN PANDUAN PENDAFTARAN PESERTA PEMILIHAN ABANG DAN NONE JAKARTA TIMUR TAHUN 2012 A. PERSYARATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Memiliki Kartu Tanda Penduduk Daerah Usia minimal 18 dan maksimal 25 Tahun, Terhitung 26 April 2012 Pendidikan minimal lulus SMA / SMK / sederajat Tinggi Badan Minimum : 170 Cm (Abang) dan165 Cm (None) Belum pernah menikah Diizinkan oleh Orang Tua/Wali Sehat Rohani dan Jasmani dan Bebas Narkoba B. LAMPIRAN 1. 2. 3. 4. 5. Formulir yang telah diisi lengkap Foto Copy KTP Foto Copy Ijazah Terakhir Surat Izin dari Orang Tua/Wali Surat Pernyataan Belum menikah dan tidak akan menikah apabila terpilih menjadi Abang atau None Jakarta Timur dari Orang Tua/Wali 6. Empat (4) lembar foto berwarna terbaru - 2 lembar foto berwana (4x6), 1 lembar di tempel pada formulir - 1 lembar foto berwarna seluruh badan (3R), tempel pada lembar yang tersedia - 1 lembar foto berwarna Close-Up (3R), tempel pada lembar yang tersedia C. URUTAN PELAKSANAAN 1. Peserta dapat mengambil Formulir di Kantor Suku Dinas Pariwisata Jakarta Timur (hari dan jam kerja), kegiatan roadshow di Universitas/ Perguruan Tinggi dan Mal, kecamatan-kecamatan di Jakarta Timur atau dapat men-download Formulir Pemilihan Abang dan None Jakarta Timur Tahun 2012 pada website kami di http://www.abnon-timur.org 2. Peserta wajib menyerahkan formulir yang telah dilengkapi dengan persyaratan tersebut ke Kantor Suku Dinas Pariwisata Jakarta Timur Jl.dr Sumarno Komplek Kantor Walikota Blok B Jakarta Timur 13950 paling lambat tanggal 26 April 2012 (hari dan jam kerja). 3. Formulir dan persyaratan dimasukkan ke dalam Map Biru bagi Peserta Pria dan Map Merah bagi Peserta Wanita. 4. Pengarahan dan Seleksi Pertama (Focus Group Discussion) dilaksanakan pada Minggu, 28 April 2012 di Gedung C kantor Walikota Jakarta Timur dari pukul 08.00 s.d selesai. Wajib datang tepat waktu. 5. Peserta diharuskan datang pada Seleksi Pertama sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan membawa tanda terima pendaftaran yang telah ditandatangani petugas pendaftaran dengan mengenakan pakaian Formal, Rapih dan Sopan. (Pria : Kemeja, Celana Bahan, Dasi dan Pantofel ; Wanita : Kemeja, Blazer, Rok selutut/ dibawah lutut, Sepatu heels tertutup). 6. Untuk Informasi lebih lanjut silahkan menghubungi : Non Tasya Bang Reza Non Monicca Non Uul : 0819 : 0856 : 021 : 021 1054 1970 8033 9451 4334 344 4096 8887 Website Email Facebook Twitter : www.abnon-timur.org : pemilihan2012@abnon-timur.org : Abang-None Jakarta Timur : @abnontimur No.Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN ABANG DAN NONE JAKARTA TIMUR TAHUN 2012


1 Apakah anda memiliki KTP DKI Jakarta (Do you have a Jakarta Indentify Card ) ? Ya/Yes Tidak/No No. KTP
(Indentify Card )

2 Data Pribadi (Personal Data ) Nama Lengkap


Full Name

Pas Foto 4x6


SMA/
Sederajat

Pendidikan Terakhir
Latest Education

D3

S1

S2

Agama
Religion

Status
Status

Menikah
Married

Lajang
Single

Perguruan Tinggi
Univesity

Jurusan
Faculty

IPK GPA Suku


d d m m y y

, skala max 4,00

Tempat dan Tanggal Lahir Place and Date of Birth Tinggi dan Berat Badan
Height and Weight

Cm

Kg

Jenis Kelamin
Sex

Pria
Male

Wanita
Female

Twitter @

Hobi Hobby Alamat Rumah Home Address

Musik
Music

Olahraga
Sport

Menari
Dancing

Model
Modeling

Lain - lain
Others

Kode Pos
ZIP

Kota
City

Telepon Rumah
Phone Home

Telepon Selular 1
Mobile Phone

2
Mobile Phone 2

Email

facebook

3 Data Pekerjaan / Occupation Data ( Bagi Yang Sudah Bekerja Wajib Diisi / This Column Must Be Filled If You Are Working ) Nama Perusahaan
Company

Jabatan
occupation

Alamat Perusahaan
Address Company

Kota
City

Telepon
Telephone

4 Ketrampilan / Skills Bahasa yang dikuasai


Competency of Foreign Language Bahasa Lainnya (Other Language)

Inggris
English

Jepang
Japanese

Perancis
French

Jerman
German

Arab
Arabic

Mandarin

Bakat

Prestasi
Achievments

3 Pengalaman Organisasi
Organizations

5 Data Orang Tua / Parents Data Ayah


Father

Pendidikan Terakhir

Ibu
Mother

Pendidikan Terakhir

6 Pekerjaan Orang Tua / Parents Occupation Ayah


Father

Telepon
Phone

Ibu
Mother

Telepon
Phone

...................................., ........................2012

Catatan ( Note ) * Formulir dapat digandakan / diperbanyak

!....................................................................)
nama jelas & tanda tangan

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN SUKU DINAS PARIWISATA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR Jalan DR. Sumarno Blok B Lt.3, Tlp. (021) 4802066 -4808336 JAKARTA Kode Pos : 13950 LEMBAR FOTO / PHOTOGRAPH PAGE (Foto Seluruh badan 3R) (Foto Close Up 3R)

Jakarta, Mengetahui/Menyetujui; OrangTua/Wali, CalonPeserta,

2012

(
Nama jelas dan tanda tangan

(
Nama jelas dan tanda tangan

Catatan : Formulir dan Panduan dapat digandakan/diperbanyak Lampiran di susun sesuai urutan yang tertera pada halaman pertama Seluruh lampiran yang berukuran lebih kecil dari A4 dan tidak ditempel pada formulir dimasukkan ke dalam plastik/ amplop dan di streples di halaman depan formulir Jika ingin memperbanyak formulir ini, harap mencetak/ menggandakan dalam ukuran Kertas Folio (F4)
WAJIB DIBAWA SAAT PENGARAHAN PERTAMA 28 APRIL 2012

TANDA TERIMA No.Pendaftaran Nama Pendaftar Tangal Penerimaan : ___________________ : _______________2012 CalonPeserta,

PetugasPendaftaran,

(
Nama jelas dan tanda tangan

(
Nama jelas dan tanda tangan