Anda di halaman 1dari 18

Lekatkan Gambar Berukuran Paspot

KOLEJ MARA KULIM


Nama Pelajar : (Guna Huruf Besar) Nombor Matrik : Sesi Pengajian :

2011/2012

- PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA - PROGRAM PERSEDIAAN KEUSAHAWANAN SAINS UMK
( tandakan

pada program yang ditawarkan )

BORANG-BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

SENARAI SEMAK KEPERLUAN PENDAFTARAN ( Semua salinan hendaklah disahkan benar ) Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Nota: 1) Sila isi semua borang dengan lengkap sebelum datang mendaftar. 2) Keperluan yang perlu dibawa bersama a. Al-Quran terjemahan b. Kalkulator saintifik Model Casio fx 570ES versi baru (boleh didapati di Koperasi Kolej) Perkara Borang KMK1 butiran peribadi pelajar Borang KMK2 (Keizinan pembedahan dan rawatan gigi) Borang KMK3 (Kebenaran menyertai aktiviti kolej) Borang KMK4 (Kebenaran bermalam di luar kolej) Borang KMK5 (Penerimaan tawaran pengajian) Borang KMK6 (Keahlian koperasi) 2 Salinan Kad Pengenalan / Mykad (Lekatkan di Lampiran 1 dan Lampiran 7) Salinan surat beranak ibu dan bapa (Lekatkan di Lampiran 2 dan 3) Salinan keputusan SPM (Lekatkan di Lampiran 4) Surat Tawaran Program Pengajian (Lekatkan di Lampiran 5) 14 keping gambar ukuran kad pengenalan (catatkan nama dan nombor Kad Pengenalan di bahagian belakang) Surat akuan dan pengesahan pendapatan (ibu / bapa / waris) (Lampiran 6) Borang kategori pendapatan keluarga (Lampiran 7) Cek (Bankers Cheque) bayaran yuran beserta Borang Maklumat Pembayaran Yuran. (Lampiran 8) Semakan ()

Salinan Pejabat HEP

Kolej MARA Kulim


Jalan Junjong, 09000 Kulim, Kedah Darul Aman. Tel. : 04-4906422 Fax. : 04-4906426

BORANG KMK1

Gambar berukuran pasport

PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PROGRAM PERSEDIAAN KEUSAHAWANAN SAINS UMK
( tandakan

pada program yang ditawarkan )

[ Borang KMK 1 (Perkara 1-18) diisi dalam 2 salinan ] (*) Potong mana yang tidak berkenaan
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Kelas : Asrama : Jurusan : Nama Mentor : No Katil :

BUTIRAN PERIBADI PELAJAR 1. Nama : 2. No. Matrik : 4. No. kad pengenalan : 6. No. sijil kelahiran : 8. Keturunan : 10. No. telefon (bimbit) : 11. Alamat e-mel : 12. Alamat: 3. Tarikh daftar : 5. Tarikh lahir: 7. Negeri lahir: 9. Agama : (rumah) :

13. Pihak yang perlu dihubungi apabila kecemasan : Nama : No. telefon (bimbit): (rumah): Alamat :

Hubungan :

14. Senarai sekolah menengah (mula dengan yang terkemudian sekali) Nama sekolah/tempat SBP*/ Harian Tahun masuk/tingkatan Tahun keluar /tingkatan

*(SBP : Sekolah Berasrama Penuh)

15. Maklumat peperiksaan SPM(kepilkan slip keputusan SPM yang disahkan) Tahun peperiksaan : No. giliran : Nama pusat/sekolah : No. pusat : Subjek Bahasa Inggeris Matematik Matematik Tambahan Fizik Kimia Gred Subjek Biology Bahasa Melayu Sejarah Pendidikan Islam EST Gred Subjek Gred

Salinan Pejabat HEP

16. Maklumat Ibu/bapa/penjaga Bapa/penjaga Nama : Umur : Tarikh lahir : No. kad pengenalan : No. tel. : Pekerjaan : Nama dan alamat majikan :

Ibu Nama : Umur : Tarikh lahir : No. kad pengenalan : No. tel. : Pekerjaan : Nama & alamat majikan :

No. tel. majikan : No tel. majikan: Jumlah pendapatan sebulan : RM Jumlah pendapatan sebulan : RM Jumlah pendapatan bulanan ibu dan bapa : RM Jumlah tanggungan : ____orang (anak bekerja/berkahwin tidak dikira tanggungan) Senarai tanggungan Bil Nama Umur Hubungan Institusi

Tahun

17. Maklumat kesihatan( Isikan T, P dan S dan jelaskan jika perlu) a) Saya tidak pernah(T) / pernah(P) /sedang (S) mengalami penyakit berikut : Lelah Lemah jantung Salah guna dadah Malaria Lain-lain penyakit : Batuk kering Kencing manis Demam kuning Kepialu Penyakit mental/saraf Penyakit saluran darah Darah tinggi Lumpuh.

b) Saya mengalami alahan allergy kepada makanan atau keadaan berikut : .. c) Saya pernah menjalani pembedahan berikut : ..

18. Pengakuan Pelajar Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah betul dan benar. Jika saya didapati menyembunyikan atau memalsukan sebarang maklumat berkaitan, pihak kolej berhak untuk membatalkan pendaftaran dan menamatkan pengajian saya di Kolej MARA Kulim. Tandatangan : .. Nama : .. Tarikh :

BORANG KMK 2 KOLEJ MARA KULIM JALAN JUNJONG 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN KEIZINAN PEMBEDAHAN DAN RAWATAN GIGI ( Untuk diisi oleh ibu bapa/ penjaga, dan dibawa bersama semasa pelajar mendaftar diri ) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga) :

No. Kad Pengenalan :

Nama Penuh (Pelajar) :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Rumah :

No. Telefon :

No. Faks :

E-mel : ______________________

Saya ibu/ bapa/ penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan anak/ anak jagaan* saya untuk menjalani pembedahan yang keadaan dan tujuannya menurut nasihat/ kata putus pihak Hospital tempatan yang disetujui oleh Pengarah, Kolej MARA Kulim, Kedah atau wakilnya, Saya juga memberi keizinan untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sekiranya perlu dan bius umum atau pelali untuk tujuan tersebut. Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh Pegawai Perubatan yang tertentu atau pun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh Pegawai Bius tertentu. Tandatangan : ( Ibu bapa / Penjaga )*

Tarikh :_______________

BORANG KMK 3 KOLEJ MARA KULIM JALAN JUNJONG 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI KOLEJ ( Untuk diisi oleh ibu bapa/ penjaga, dan dibawa bersama semasa pelajar mendaftar diri ) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga) :

No. Kad Pengenalan :

Nama Penuh (Pelajar) :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Rumah :

No. Telefon :

No. Faks :

E-mel : ______________________

Bahawa saya, _________________________________________ ibu bapa/ penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU* anak/ anak jagaan* saya menyertai apaapa jua aktiviti yang dianjurkan oleh MARA dari semasa ke semasa, selama anak/ anak jagaan* saya belajar di Kolej MARA Kulim. Saya faham bahawa penyertaan anak/ anak jagaan* saya ini merupakan satu ketetapan bagi memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Kolej MARA Kulim kepada semua pelajarnya. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA sekiranya satu-satu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku di atas anak/ anak jagaan* saya dengan syarat Kolej MARA Kulim telah mengambil tindakan-tindakan yang sewajarnya. Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga* :.. *Potong yang tidak berkenaan.

Tarikh :_______________

BORANG KMK 4 KOLEJ MARA KULIM JALAN JUNJONG 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN KEBENARAN BERMALAM DI LUAR KOLEJ MARA KULIM Daripada (Nama & alamat ibu/ bapa/ penjaga) Nama : Alamat : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Pengarah Kolej MARA Kulim Jalan Junjong 09000 Kulim Kedah Darul Aman.

Tarikh: ___________

Nama Pelajar : ______________________________________________________________ No. K/Pengenalan : _______________________ Program Pengajian :________________

Saya selaku ibu/ bapa/ penjaga* kepada pelajar di atas, memberi kebenaran kepadanya seperti berikut: (Tandakan / dalam salah satu petak berkenaan ) Tandatangan Bermalam di luar kolej setelah mendapat kebenaran bersurat daripada saya sahaja.

Bermalam di luar kolej setelah dibenarkan oleh pihak berkuasa Kolej MARA Kulim mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa serta mendapat kelulusan pihak Pengarah terlebih dahulu. Dengan ini, saya akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya berlaku apa-apa perkara kepada pelajar tersebut/ anak jagaan saya semasa keluar kampus. Sekian, terima kasih. Yang benar, . (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Nama :

BORANG KMK 5 KOLEJ MARA KULIM JALAN JUNJONG 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN PENGAJIAN Tarikh :_______________ Pengarah Kolej MARA Kulim Jalan Junjong 09000 Kulim Kedah Darul Aman.

Saya (Nama Pelajar) :_________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ____________________________ MENERIMA tawaran untuk mengikuti program pengajian di Kolej MARA Kulim.

Saya juga mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang dihantar bersama dengan Surat Tawaran Program dan juga syarat-syarat berikut: 1. Saya akan membayar / menjelaskan segala yuran dan pembayaran lain yang dikenakan semasa saya belajar di Kolej MARA Kulim, dan sekiranya berlaku kelewatan dalam pembayaran, maka saya akan mematuhi apa jua tindakan yang wajar diambil oleh pihak berkuasa Kolej MARA Kulim. Saya akan mematuhi waktu pembelajaran yang ditetapkan dan mematuhi segala undangundang dan peraturan yang terdapat di Kolej MARA Kulim. Kolej MARA Kulim dan Majlis Amanah Rakyat (MARA) berhak mengambil apa-apa tindakan disiplin terhadap saya pada bila-bila masa sekiranya saya didapati tidak mematuhi/ melanggar undang-undang dan peraturan-peraturan yang telah ditetapkan atau kerana sebab-sebab tertentu.

2.

3.

Yang benar, .. (Tandatangan Pelajar)

Perakuan, (Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga) Nama :

BORANG KMK 6 KOLEJ MARA KULIM JALAN JUNJONG 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN KEAHLIAN KOPERASI

Nama Pelajar :

__________________________________________________________ ( HURUF BESAR )

No. Kad Pengenalan :_____________________________

Alamat Rumah : ____________________________________________________________ (Termasuk Poskod) ____________________________________________________________

No. Telefon : _____________________

No. Faks : _______________________ E-mel : _________________________________ Saya bersetuju untuk menjadi Ahli Koperasi Kolej MARA Kulim Berhad. Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM21.00 iaitu RM20.00 untuk bayaran saham dan RM1.00 sebagai yuran keahlian.

. (Tandatangan Pelajar) Tarikh :_________________

LAMPIRAN 1

KOLEJ MARA KULIM JALAN JUNJONG 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN

SALINAN KAD PENGENALAN PELAJAR

Lekatkan Di Sini

Depan

Lekatkan Di Sini

Belakang

10

LAMPIRAN 2 SALINAN SURAT BERANAK IBU

Lekatkan Di Sini

11

SALINAN SURAT BERANAK BAPA

LAMPIRAN 3

Lekatkan Di Sini

12

LAMPIRAN 4 SALINAN KEPUTUSAN SPM

Lekatkan Di Sini

13

SALINAN SURAT TAWARAN PROGRAM PENGAJIAN

LAMPIRAN 5

Lekatkan Di Sini

14

LAMPIRAN 6
Surat Akuan dan Pengesahan Pendapatan ( Untuk ibu bapa yang bekerja sendiri )

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Pengarah, Bahagian Penganjuran Pelajaran MARA Ibu Pejabat MARA 21, Jalan Raya Laut, 50600 Kuala Lumpur Tarikh :

Tuan, PENGESAHAN PENDAPATAN Dengan hormatnya, perkara di atas adalah dirujuk. Sehubungan dengan itu, saya _____________________________________________ No. K/P : _____________________________, adalah ibu / bapa / waris kepada pelajar ___________________________________________ ingin memaklumkan bahawa saya bekerja sendiri sebagai ____________________ memperolehi pendapatan sebanyak RM ___________ sebulan.

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.

Sekian terima kasih.

Yang benar,

Disahkan oleh :

............................................................ Nama:

............................................................ Nama : No. K/P : Cop Jawatan :

15

LAMPIRAN 7

BORANG KATEGORI PENDAPATAN KELUARGA

NAMA PELAJAR : ___________________________________________

NO. MATRIK/KOLEJ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

KOD PENDAPATAN KELUARGA :

KOD A B C D E

KATEGORI <= RM1,000 RM1,001 RM2,500 RM2,501 RM,5000 RM5,001 RM10,000 LEBIH RM10,000

16

MS115611234567

MS115611234567

17

LAMPIRAN 8

BORANG MAKLUMAT BAYARAN YURAN

Lekatkan bahagian hadapan SALINAN KAD PENGENALAN PELAJAR di sini.

Sila lengkapkan semua maklumat berikut :NO. MATRIK/KOLEJ


(SILA SEMAK SURAT TAWARAN)

NO. TELEFON BIMBIT (PELAJAR) NAMA BANK (CEK DIKELUARKAN) NO. CEK/BANK DRAF TEMPAT CEK/BANK DRAF DIKELUARKAN TEMPAT BAYARAN (BANK DRAF SAHAJA) NO RESIT BAYARAN
(KOSONGKAN UNTUK KEGUNAAN PENDAFTAR)

(kosongkan)

Penting: Contoh cek/bank draf serta contoh pengisian borang ini, adalah seperti di mukasurat sebelum (Panduan pengisian Borang Maklumat Bayaran Yuran). Untuk memudahkan urusan pembelian cek/bankdraf, sila tunjukkan contoh (pada mukasurat sebelum) di kaunter bank. Kepilkan borang ini bersama-sama dengan cek/bank draf, kemudian mesti diserahkan pada hari pendaftaran (JANGAN POS!) SEBARANG BENTUK BAYARAN SELAIN DARI YANG DINYATAKAN DI ATAS (TUNAI / CEK PERIBADI / CEK SYARIKAT / POSTAL ORDER / MONEY ORDER) TIDAK AKAN DILAYAN

18