Anda di halaman 1dari 4

PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

10. NIP. …………………………………………. AT. AA ) d.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. 5. 2.. 7. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. : X 80 % = Rp. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). 4. 6. 11. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp. Tarakan.. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. 9. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. b. disamping jabatan utama tersebut. 12. Yang menerangkan. . c. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. 3. . …………………………………………. Mengetahui Atasan Langsung. 8. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.

550 028 037. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. 010 230 151.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13. Drs. . …………………………………………. 23. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. M. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. NEGERI 1 Yang menerangkan. 18. 21. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. FIRMANANUR. c. 20. 24. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b. …………………………………………. 22. 17. 19. AT. b.. 14. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). 15.Si NIP.. disamping jabatan utama tersebut. Mengetahui Direktur SMP. Tarakan. 16. AA ) d.

NAMA LENGKAP 15. ) ( NIP. MULAI DIANGKAT CPNS 18. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. GAJI POKOK TERAKHIR 20. NAMA PEGAWAI ( NIP . SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL. CETAK : …. GOLONGAN / PANGKAT 22. KARTU TASPEN 14.(0541) – 735600 Fax. NAMA INSTANSI 19. Juanda No.PT. TANGGAL LAHIR 16. 200 Telp. H. NIP 14. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL. NIKAH : : : : : : : Rp. TMT GAJI POKOK TSB 21. 13. JUMLAH TERTUNJANG 23. LAHIR TGL. ) . BATAS USIA PENSIUN 24.. JENIS KELAMIN 17. Ir. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13.