PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

Mengetahui Atasan Langsung. jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). 3. c. 5. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. : X 80 % = Rp. 6.. …………………………………………. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tarakan. 9. 10.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp. b. 12. Yang menerangkan. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. NIP. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. . CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. AT. 2. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. 4. AA ) d. 7.. 11. 8. . bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. disamping jabatan utama tersebut. ………………………………………….

550 028 037. AA ) d. Drs. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ).Si NIP. 19. 24. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b. 21. FIRMANANUR. Mengetahui Direktur SMP. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. M.. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. AT. disamping jabatan utama tersebut.. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. 22. 20. Tarakan. b. NEGERI 1 Yang menerangkan. 010 230 151. …………………………………………. . 23. 15. c. 18.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13. 14. 16. 17. ………………………………………….

200 Telp. NAMA PEGAWAI ( NIP . BATAS USIA PENSIUN 24. NAMA LENGKAP 15. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13. ) . 13. ) ( NIP. TMT GAJI POKOK TSB 21. CETAK : …. KARTU TASPEN 14. Ir. Juanda No. JUMLAH TERTUNJANG 23. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp. GAJI POKOK TERAKHIR 20. NIKAH : : : : : : : Rp.PT. H. NIP 14.. ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL. TANGGAL LAHIR 16. GOLONGAN / PANGKAT 22. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl.(0541) – 735600 Fax. JENIS KELAMIN 17. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. MULAI DIANGKAT CPNS 18. LAHIR TGL. NAMA INSTANSI 19.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful