PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

: X 80 % = Rp. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. AA ) d. NIP. 6. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 10. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. . saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. c. 5. 4. jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). . Yang menerangkan. 7. Mengetahui Atasan Langsung. 9. AT. disamping jabatan utama tersebut. 3. 8. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. 11.. 2. Tarakan..SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp. …………………………………………. …………………………………………. 12. b.

dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. …………………………………………. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13.Si NIP. 550 028 037. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. 14. 15. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. Tarakan. AT. 010 230 151. FIRMANANUR. 19. 17. M. 16. Drs. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). Mengetahui Direktur SMP. 21. 20. 23. 18. 22. NEGERI 1 Yang menerangkan. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b.. c. . b. disamping jabatan utama tersebut. …………………………………………. AA ) d.. 24.

NAMA INSTANSI 19. JENIS KELAMIN 17.. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp. NAMA LENGKAP 15. TMT GAJI POKOK TSB 21. NAMA PEGAWAI ( NIP . NIP 14. GOLONGAN / PANGKAT 22. LAHIR TGL.PT. CETAK : …. MULAI DIANGKAT CPNS 18. KARTU TASPEN 14. 13. ) . ) ( NIP. ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL.(0541) – 735600 Fax. H. TANGGAL LAHIR 16. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. BATAS USIA PENSIUN 24. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Juanda No. NIKAH : : : : : : : Rp. JUMLAH TERTUNJANG 23. Ir. 200 Telp. GAJI POKOK TERAKHIR 20.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful