PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp.. AA ) d. . 5. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. 8. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. …………………………………………. 4. c. Tarakan. jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ).. 2. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Yang menerangkan. . Mengetahui Atasan Langsung. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. 9. b. : X 80 % = Rp. 3. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. 10. AT. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. 11. NIP. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. 6. disamping jabatan utama tersebut. ………………………………………….SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 12. 7.

Si NIP. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. Tarakan. Drs. 23. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 19. M.. 20. 14. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. 15.. NEGERI 1 Yang menerangkan. 550 028 037. 22. Mengetahui Direktur SMP. . 17. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). b. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. 21. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. disamping jabatan utama tersebut. 010 230 151. …………………………………………. …………………………………………. AA ) d.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13. 16. AT. 18. 24. FIRMANANUR. c.

Ir. NIKAH : : : : : : : Rp. Juanda No. TMT GAJI POKOK TSB 21. ) .(0541) – 735600 Fax. NIP 14.. 200 Telp. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL. ) ( NIP. LAHIR TGL. H. 13. NAMA PEGAWAI ( NIP . GOLONGAN / PANGKAT 22. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13. NAMA INSTANSI 19. NAMA LENGKAP 15./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. TANGGAL LAHIR 16. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp.PT. GAJI POKOK TERAKHIR 20. CETAK : …. BATAS USIA PENSIUN 24. ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL. MULAI DIANGKAT CPNS 18. JENIS KELAMIN 17. JUMLAH TERTUNJANG 23. KARTU TASPEN 14. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful