PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

10. .SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. NIP. AT. 8. 4. 6. : X 80 % = Rp. disamping jabatan utama tersebut.. c. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Tarakan. AA ) d. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. …………………………………………. Mengetahui Atasan Langsung. 12. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp. 5. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. 7. b. 2. 3. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.. 9. Yang menerangkan. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. …………………………………………. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. 11. . jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ).

M. Mengetahui Direktur SMP. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.. 14. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. 19. 18. 24. AT. . Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b. AA ) d. 16. Tarakan. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.. disamping jabatan utama tersebut.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13. …………………………………………. 010 230 151. …………………………………………. 21. 23. 550 028 037.Si NIP. FIRMANANUR. c. NEGERI 1 Yang menerangkan. 15. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 20. Drs. 22. 17. b.

) ( NIP. H. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13..PT. JUMLAH TERTUNJANG 23. KARTU TASPEN 14. ) . GOLONGAN / PANGKAT 22. NIKAH : : : : : : : Rp. 200 Telp. NIP 14. NAMA PEGAWAI ( NIP . BATAS USIA PENSIUN 24. CETAK : ….(0541) – 735600 Fax. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp. TANGGAL LAHIR 16. GAJI POKOK TERAKHIR 20. MULAI DIANGKAT CPNS 18. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL. TMT GAJI POKOK TSB 21. LAHIR TGL. NAMA LENGKAP 15. 13. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. NAMA INSTANSI 19. Ir./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. JENIS KELAMIN 17. ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL. Juanda No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful