PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

5. 2. 11. 10... bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. : X 80 % = Rp. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. c. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. AA ) d. NIP. …………………………………………. jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). Mengetahui Atasan Langsung. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tarakan. 8. 7. b. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp. 6. 4. 9. disamping jabatan utama tersebut. 12. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. AT.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. . Yang menerangkan. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. . 3. ………………………………………….

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13. 010 230 151. Tarakan. b. 15. 20. …………………………………………. 24. AA ) d. 22. 17. 21. AT. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. FIRMANANUR. 550 028 037. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. 14. 18.. 23. disamping jabatan utama tersebut. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). c. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………….. NEGERI 1 Yang menerangkan. . Mengetahui Direktur SMP.Si NIP. 16. 19. M. Drs.

GAJI POKOK TERAKHIR 20. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. NIP 14. KARTU TASPEN 14. NAMA INSTANSI 19. Ir. TMT GAJI POKOK TSB 21. ) . ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. LAHIR TGL. 200 Telp. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL. JENIS KELAMIN 17. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp. CETAK : …. MULAI DIANGKAT CPNS 18. NIKAH : : : : : : : Rp. NAMA PEGAWAI ( NIP . ) ( NIP. GOLONGAN / PANGKAT 22.PT. Juanda No. TANGGAL LAHIR 16. H.. BATAS USIA PENSIUN 24. NAMA LENGKAP 15. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13. 13.(0541) – 735600 Fax. JUMLAH TERTUNJANG 23.