P. 1
Blanko Taspen Dan Tunjangan Kel

Blanko Taspen Dan Tunjangan Kel

|Views: 1,774|Likes:
Dipublikasikan oleh Ricky Daniel Aror

More info:

Published by: Ricky Daniel Aror on Feb 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/08/2013

pdf

text

original

PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

9. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp. 5. Mengetahui Atasan Langsung. 11. 2. AA ) d. 3. 8. 12.. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. b. 6. . disamping jabatan utama tersebut. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK..SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. : X 80 % = Rp. Yang menerangkan. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. NIP. …………………………………………. c. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. 7. jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). 4. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. AT. …………………………………………. 10. Tarakan. .

………………………………………….. NEGERI 1 Yang menerangkan.Si NIP. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. 17. …………………………………………. . 22. 20. FIRMANANUR. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. 21. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ).. Mengetahui Direktur SMP. 16. AA ) d. 19. c. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b. M.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13. 18. Drs. 550 028 037. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. 15. 14. 23. 010 230 151. disamping jabatan utama tersebut. Tarakan. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. 24. b. AT.

ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL. GAJI POKOK TERAKHIR 20. NAMA PEGAWAI ( NIP ./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. ) . 200 Telp. JUMLAH TERTUNJANG 23. ) ( NIP. MULAI DIANGKAT CPNS 18. NIKAH : : : : : : : Rp. NAMA LENGKAP 15. NAMA INSTANSI 19. 13.. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. BATAS USIA PENSIUN 24.PT. Ir. CETAK : …. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp. JENIS KELAMIN 17. LAHIR TGL.(0541) – 735600 Fax. TANGGAL LAHIR 16. KARTU TASPEN 14. Juanda No. GOLONGAN / PANGKAT 22. NIP 14. TMT GAJI POKOK TSB 21. H.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->