PT. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. Ir. H. Juanda No. 200 Telp.(0541) – 735600 Fax.

747441

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN
1. NIP : : : : : : : Rp. : : : ………..ISTRI / SUAMI ………..ANAK : TAHUN x 80 % = Rp.

2. NAMA LENGKAP 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. MULAI DIANGKAT CPNS 6. NAMA INSTANSI 7. GAJI POKOK TERAKHIR 8. TMT GAJI POKOK TSB 9. GOLONGAN / PANGKAT 10. JUMLAH TERTUNJANG 11. BATAS USIA PENSIUN 12. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK

TGL. LAHIR

TGL. NIKAH

13. KARTU TASPEN 14. ALAMAT SEKARANG

: PUNYA / TIDAK TGL. CETAK : …../ …… /…… :

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Tarakan, NAMA PEGAWAI

( NIP .

)

( NIP.

)

: X 80 % = Rp. AA ) d.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 7. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. . disamping jabatan utama tersebut. 4. 2.. 3. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. b.. 11. 8. 10. 5. AT. …………………………………………. Mengetahui Atasan Langsung. jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO 1 2 3 PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. Yang menerangkan. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. 6. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. …………………………………………. . 12. c. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : Rp. NIP. Tarakan. 9.

Tarakan. FIRMANANUR. disamping jabatan utama tersebut. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp.Si NIP.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 13. Drs. Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural Pangkat / Golongan Ruang Pada Instansi Masa Kerja Golongan Gaji Pokok Alamat / Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : b. 550 028 037. AT. 22. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ). …………………………………………. 15. 18. CATATAN : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) : coret yang tidak perlu NIP. ………………………………………….. 010 230 151. 16. c. M. . b. 17. Mengetahui Direktur SMP. 19. AA ) d. mempunyai susunan keluarga sbb : NAMA ISTRI/SUAMI ANAK TANGGUNGAN TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN ( UMUR ) NO PEKERJAAN/ SEKOLAH KETERANGAN ( AK. NEGERI 1 Yang menerangkan. 23. 14. bekerja pula sebagai : …………………………………………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 24.. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. 21. 20.

GAJI POKOK TERAKHIR 20./ …… /…… : MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG Tarakan. JUMLAH TERTUNJANG 23. JENIS KELAMIN 17. NIP 14. TMT GAJI POKOK TSB 21. ) ( NIP. SUSUNAN KELUARGA NO NAMA ISTRI /SUAMI /ANAK TGL. CETAK : …. Ir. NIKAH : : : : : : : Rp. ALAMAT SEKARANG : PUNYA / TIDAK TGL. ) . Juanda No. 747441 DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN 13. H. GOLONGAN / PANGKAT 22. NAMA PEGAWAI ( NIP . TANGGAL LAHIR 16.. 13. NAMA INSTANSI 19. TASPEN ( PERSERO) KANTOR CABANG SAMARINDA Jl. : : : : ISTRI / SUAMI TAHUN ANAK x 80 % = Rp. 200 Telp. NAMA LENGKAP 15.(0541) – 735600 Fax.PT. MULAI DIANGKAT CPNS 18. LAHIR TGL. BATAS USIA PENSIUN 24. KARTU TASPEN 14.