Diisi satu (1) salinan bagi setiap kenderaan JENIS PERMOHONAN PELEKAT DAFTAR: BARU / PERBAHARUI / HILANG / ROSAK *
BUTIR PELAJAR
Nama Pelajar
No. Pendaftaran
Jabatan
Kursus
Semester
Jenis Lesen Memandu : _____________________ No. Lesen Memandu : __________________________ Tarikh Tamat Lesen Memandu : _______________ Tarikh Tamat Road Tax : ________________________
BUTIR KENDERAAN
JENIS KENDERAAN : MOTORSIKAL / KERETA / VAN / MPV / * ________________________________ SYARIKAT PENGELUAR : ________________________________ MODEL : ____________________________
NO PLAT KENDERAAN : NO. CHASIS : _____________________________________ WARNA KENDERAAN : _____________________ NAMA PEMILIK KENDERAAN DALAM GERAN: ____________________________________
SILASERTAKAN SALINAN BERIKUT : (1) Kad Pengenalan (2) Lesen Memandu (3) Kad Pelajar (4) Insuran @ geran kenderaan/@road tax (sekurang-kurangnya salah satu)
PENGAKUAN PELAJAR
Bahawasanya saya (nama pelajar) ___________________________________________mengaku butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya tertakluk kepada Akta 174 Jadual 2, Bahagian IV Tatatertib Lalulintas Jalan dan pindaan-pindaannya.
Tarikh : ___________________
Tarikh : ___________________
* BULATKAN YANG BERKENAAN SERAHKAN BORANG YANG TELAH LENGKAP INI KE JABATAN HAL EHWAL & PEMBANGUNAN PELAJAR