Anda di halaman 1dari 2

BORANG PERMOHONAN DAFTAR KENDERAAN PELAJAR JABATAN HAL EHWAL & PEMBANGUNAN PELAJAR (JHEPP) POLITEKNIK MERLIMAU

Diisi satu (1) salinan bagi setiap kenderaan JENIS PERMOHONAN PELEKAT DAFTAR: BARU / PERBAHARUI / HILANG / ROSAK *

BUTIR PELAJAR
Nama Pelajar

* Bulatkan yang berkenaan

Alamat Kediaman Tetap Ibubapa / Penjaga

Alamat semasa (rumah sewa/kamsis/dll)

No. Telefon rumah (ibubapa/penjaga)

No. Telefon bimbit Pemohon

No. Kad Pengenalan

No. Pendaftaran

Jabatan

Kursus

Semester

Jenis Lesen Memandu : _____________________ No. Lesen Memandu : __________________________ Tarikh Tamat Lesen Memandu : _______________ Tarikh Tamat Road Tax : ________________________

BUTIR KENDERAAN
JENIS KENDERAAN : MOTORSIKAL / KERETA / VAN / MPV / * ________________________________ SYARIKAT PENGELUAR : ________________________________ MODEL : ____________________________

NO PLAT KENDERAAN : NO. CHASIS : _____________________________________ WARNA KENDERAAN : _____________________ NAMA PEMILIK KENDERAAN DALAM GERAN: ____________________________________

SILASERTAKAN SALINAN BERIKUT : (1) Kad Pengenalan (2) Lesen Memandu (3) Kad Pelajar (4) Insuran @ geran kenderaan/@road tax (sekurang-kurangnya salah satu)

Siri Pelekat : ________________________ No.PENGAKUAN PELAJAR Bahawasanya saya (nama pelajar) ___________________________________________mengaku butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya tertakluk kepada Akta 174 Jadual 2. Resit Pembayaran: __________________ T/ Tangan Pegawai : ______________________________ COP RASMI : Tarikh : ___________________ * BULATKAN YANG BERKENAAN SERAHKAN BORANG YANG TELAH LENGKAP INI KE JABATAN HAL EHWAL & PEMBANGUNAN PELAJAR . resit) Peraturan umum lalulintas / Tatacara membawa kenderaan LENGKAP DAN SAH CATATAN Permohonan ini DILULUSKAN / DITOLAK * CATATAN : ______________________________ TAMAT PADA SESI No. T/Tangan Pelajar : __________________________________ Nama Pelajar: ______________________________________ Tarikh : ___________________ DIISI OLEH JABATAN HAL EHWAL & PEMBANGUNAN PELAJAR Senarai semak : BIL 1 2 3 4 5 6 ITEM Semakan Kad Pengenalan Pemohon Semakan Kad Pelajar Lesen Memandu Insuran / Geran Kenderan / Road Tax Resit Koperasi (No. Bahagian IV Tatatertib Lalulintas Jalan dan pindaan-pindaannya.