Anda di halaman 1dari 40

BAB I PENDAHULUAN

Kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin tersering kedua yang ditemukan selama kehamilan. Berbagai perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Hipertiroid adalah kelainan yang terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid yang berlebihan dari kebutuhan tubuh. Wanita hamil dengan eutiroid memunculkan beberapa tanda tidak spesifik yang mirip dengan disfungsi tiroid sehingga diagnosis klinis sulit ditegakkan. Sebagai contoh, wanita hamil dengan eutiroid dapat menunjukkan keadaan hiperdinamik seperti peningkatan curah jantung, takikardi ringan, dan tekanan nadi yang melebar, suatu tanda-tanda yang dapat dihubungkan dengan keadaan hipertiroid. Disfungsi tiroid autoimun umumnya menyebabkan hipertiroidisme dan hipotiroidisme pada wanita hamil. Kelainan endokrin ini sering terjadi pada wanita muda dan dapat mempersulit kehamilan. Sekitar 90% dari hipertiroidisme disebabkan oleh penyakit Grave, struma nodosa toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma toksik. Penyakit Grave pada umumnya ditemukan pada usia muda yaitu antara 20 sampai 40 tahun, sedang hipertiroidisme akibat struma nodosa toksik ditemukan pada usia yang lebih tua yaitu antara 40 sampai 60 tahun. Oleh karena penyakit Grave umumnya ditemukan pada masa subur, maka hampir selalu hipertiroidisme dalam kehamilan adalah hipertiroidisme Grave, walaupun dapat pula disebabkan karena tumor trofoblas, molahidatidosa, dan struma ovarii. Prevalensi hipertiroidisme di Indonesia belum diketahui. Di Eropa berkisar antara 1 sampai 2 % dari semua penduduk dewasa. Hipertiroidisme lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki dengan ratio 5:1. Kekerapannya diperkirakan 2 : 1000 dari semua kehamilan, namun bila tidak terkontrol dapat menimbulkan krisis tiroid, persalinan prematur, abortus dan kematian janin. Tiroiditis postpartum adalah penyakit tiroid autoimun yang terjadi selama tahun pertama setelah melahirkan. Penyakit ini memberikan gejala tirotoksikosis transien yang diikuti dengan hipotiroidisme yang biasanya terjadi pada 8-10% wanita setelah bersalin.

Deteksi dini untuk mengetahui adanya hipertiroidisme pada wanita hamil sangatlah penting, karena kehamilan itu sendiri merupakan suatu stres bagi ibu apalagi bila disertai dengan keadaan hipertiroidisme. Pengelolaan penderita hipertiroidisme dalam kehamilan memerlukan perhatian khusus, oleh karena baik keadaan hipertiroidismenya maupun pengobatan yang diberikan dapat memberi pengaruh buruk terhadap ibu dan janin.

2 Presentasi kasus obsgyn

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Hipertiroidisme adalah suatu penyakit yang banyak terjadi pada wanita usia

produktif. Fungsi kelenjar tiroid yang tidak normal berefek terhadap kemampuan wanita untuk hamil, berpengaruh pada jalannya kehamilan, kesehatan janin, kondisi ibu, dan bayi setelah lahir. Pengetahuan tentang fisiologi hormon tiroid yang normal dan efek kehamilan terhadap fungsi tiroid, adalah penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat dan manajemen hipertiroidisme selama kehamilan dan setelah melahirkan. Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan berkisar 0,2% dari semua kehamilan. Kadang-kadang timbul kesulitan dalam diagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan, sehingga sering hipertiroidisme tidak terdiagnosis, karena kehamilan sendiri berakibat peningkatan metabolisme basal (15 sampai 25%) yang serupa dengan gambaran klasik hipertiroid terutama pada trimeser kedua dan ketiga. Hipertiroidisme dalam kehamilan perlu pengamatan klinik yang seksama. Pada kehamilan normal, terjadi hiperfungsi kelenjar tiroid dan kadang-kadang disertai pembesaran ringan. Hati-hati dalam mengevaluasi dan menginterprestasi gejala dari hasil pemeriksaan laboratorik dalam kehamilan. Bisa tampak gejala-gejala yang menyerupai hiperfungsi glandula tiroid, tetapi wanita hamil tidak mengalami hipertiroid. Setelah persalinan, fungsi kembali. Anatomi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut dihubungkan oleh istmus. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya diperkirakan 6-20 gram. Lobus kanan biasanya lebih besar dan lebih vascular dibandingkan lobus kiri. Kelenjar ini kaya akan pembuluh darah dengan aliran darah 4-6 ml/menit/gram. Pada keadaaan hipertiroid, aliran darah dapat meningkat sampai 1 liter/menit/gram sehingga dapat didengar menggunakan stetoskop yang disebut bruit. Kelenjar tiroid mendapatkan persarafan adrenergik dan kolinergik yang berasal dari ganglia servikal dan saraf vagus. Kedua system saraf ini mempengaruhi aliran darah pada kelenjar tiroid yang akan mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid seperti TSH dan iodid. Selain itu, serabut saraf adrenergik mencapai daerah folikel sehingga persarafan adrenergic diduga mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid secara langsung. Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid dan besarnya kelenjar tiroid pulih

3 Presentasi kasus obsgyn

Gambar 2. Folikel Tiroid

Gambar 2. Folikel Tiroid

Folikel atau acini yang berisi koloid merupakan unit fungsional kelenjar tiroid. Dinding folikel dilapisi oleh sel kuboid yang merupakan sel tiroid dengan ukuran bervariasi
4 Presentasi kasus obsgyn

tergantung dari tingkat stimulasi pada kelenjar.. Hormon tiroid sangat penting dalam perkembangan saraf normal. hormon tiroid disintesis di kelenjar tiroid melalui beberapa tahap. 5 Presentasi kasus obsgyn . Pada membran apikal. yaitu triiodothyronin (T3) dan tetraiodohyronin (T4) atau tirosin. b. kalsitonin. J. Iodin (I2) yang direduksi menjadi iodide (I) di lambung dan usus cepat diabsorbsi dan beredar dalam sirkulasi dalam bentuk iodide. terdapat koloid dimana tiroglobulin yang merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sel tiroid yang akan disimpan. yaitu (Dumont. Sel parafolikel yang disebut sel C berada di dekat sel folikuler yang menghasilkan suatu hormon polipeptida. Di dalam lumen folikel. dan pematangan seksual. Sel akan berbentuk kolumner bila dalam keadaaan aktif. Tiroglobulin disimpan kembali ke dalam sel folikuler sebagai droplet koloid melalui proses pinositosis. et al. e. T4 memilki berat molekul sebesar 777 Dalton yang 508 didalamya merupakan iodida. Di sekitar folikel terdapat sel parafolikuler atau sel C yang menghasilkan hormon kalsitonin. Setiap 20-40 folikel dibatasi oleh jaringan ikat yang disebut septa yang akan membentuk lobulus. dan berbentuk kuboid bila dalam keadaan tidak aktif. dimana vesikel tersebut kemudian berfusi dengan membran dan akhirnya melepaskan tiroglobulin pada membran apical. Iodida-tiroglobulin bebas diangkut dalam bentuk vesikel ke membran apikal. membentuk precursor hormon monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT).E. 2008) : a. Iodin (I2) memilki berat atom sebesar 127 dan berat molekulnya 254. Pada orang dewasa. d. Fisiologi Tiroid Kelenjar tiroid memelihara tingkat metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh dengan menghasilkan dua hormon tiroid di dalam sel folikelnya. c. Setiap molekul tiroglobulin bisa mengandung sampai 4 residu T4 dan nol hingga satu T3. pertumbuhan tulang. Retikulum endoplasma kasar mensintesis molekul besar yang disebut tiroglobulin. iodida yang teroksidasi berikatan dengan unit tirosin (Ltyrosine) dalam tiroglobulin pada satu atau dua posisi. Sel folikuler pada kelenjar tiroid membentuk iodide trap yang dibawa ke sel melalui gradien elektrokimia.

Lisosom eksopeptidase mengancurkan ikatan antara tiroglobulin dan T4 (atau T3). Sintesis Hormon Tiroid Aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhan. Molekul-molekul ini dideiodinasi oleh enzim deiodinase sehingga iododa dapat digunakan kembali untuk membentuk T4 atau T3. Sebagian besar (80%) T4 dilepaskan ke kapiler darah dan hanya sejumlah kecil (20%) T3 disekresi dari kelenjar tiroid. 6 Presentasi kasus obsgyn . Gambar 3. TSH merangsang hampir semua proses yang melibatkan sintesis dan sekresi hormon tiroid. TSH merangsang pengambilan iodida. g.f. dimana sel tirotropik dirangsang untuk menghasilkan thyroid-stimulating hormone (TSH) atau thyrotropin. h. TRH mencapai hipofisis anterior melalui system portal. hanya beberapa molekul tiroglobulin utuh yang meninggalkan sel folikuler. dan semua proses yang mendorong pembentukan dan pelepasan T4 dan T3. Di sini. Normalnya. T3 memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi TRH. Proteolisis tiroglobulin juga melepaskan monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT). TSH mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel folikel dan meningkatkan kerja cAMP. TSH dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian dibawa sampai ke kelenjar tiroid. Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh thyroid-releasing hormone (TRH) dari hipotalamus.

tubuh kita hanya memiliki sejumlah kecil thyroxine-binding globulin (TBG) sekitar 10 mg/L. Estrogen merangsang sintesis TBG. dan trigliserida hati. T4 total sekitar 10 7 mol/L setara dengan 77. (3) sintesis protein penting (pompa Na+-K+. Susunan seluler penting yang dirangsang oleh T3 : mitokondria. Hormon T3 dieliminasi dengan cepat (waktu paruhnya 24 jam). karena 777 gram T4 sama dengan 1 mol - dari total. namun di jaringan perifer T4 dikonversi menjadi T3 yang lebih poten melalui proses deiodinasi. kolesterol. Molekul tiroksin (T4) memiliki waktu paruh biologis sekitar 7 hari. reseptor β adrenergik. dan sisanya terikat pada thyroxine-binding albumin (TBA) dan transthyrenin. hampir setara dengan waktu paruh isotop radioaktif I131 (8 hari). hormon seksual. reseptor β adrenergik. TSH juga merangsang konversi T4 menjadi T3 yang secara biologis lebih aktif. Satu tipe protein reseptor tiroid terikat pada elemen pengatur tiroid dalam gen sel target. (4) absorpsi karbohidrat di usus dan ekskresi kolesterol.Hampir semua T3 dalam sirkulasi berasal dari T4. myosin ATPase. Tiroid-stimulating hormone (TSH) merangsang sintesis dan pelepasan T3 dan T4.7 μg/L serum darah. Hormon tiroid adalah molekul yang larut lemak dan dapat melewati membrane sel dengan mudah. pompa Na+-K+. dan akhirnya diterjemahkan ke dalam banyak protein efektor. banyak sistem enzim dan protein untuk pertumbuhan dan pematangan termasuk perkembangan sistem saraf pusat. Walaupun T4 disintesis dalam jumlah yang lebih besar. tetapi afinitasnya terhadap T4 sangat tinggi. Hormon tiroid merangsang kecepatan dari (1) pengeluaran glukosa hati dan utilisasi glukosa perifer. yang sebelumnya didahului dengan pengambilan iodide yang penting untuk sintesis hormon tiroid. Fisiologi Tiroid dalam Kehamilan Hormon tiroid tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) disintesis di dalam folikel tiroid. karena memiliki derajat terendah terhadap pengikatan protein. Kurang lebih 70% dari T4 dan T3 berikatan pada TBG. Selama kehamilan normal 7 Presentasi kasus obsgyn . enzim pernapasan. Hormon tiroid larut dalam lemak dan dapat dengan mudah melintasi membrane sel melalui proses difusi. Informasi tersebut mengubah transkripsi DNA menjadi mRNA. T3 berikatan pada protein reseptor nuklear dengan sebuah afinitas sepuluh kali lipat dibandingkan T4. dll). Di dalam darah. Terdapat keseimbangan antara hormon yang terikat protein dengan hormon yang bebas. (2) metabolisme asam lemak. Hormon tiroid merangsang konsumsi oksigen pada hampir semua sel. eritropoietin. dan (5) pengaturan fungsi reproduksi. faktor pertumbuhan. Sebagian besar hormon tiroid terikat pada protein plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut.

Pada akhirnya. tetapi masih dalam kadar yang rendah sampai usia kehamilan 20 minggu yang mencapai kadar puncak 15 uU per ml dan kemudian turun sampai 7 uU per ml. Williams Obstetrics 23rd. TSH dapat dideteksi dalam serum janin mulai usia kehamilan 10 minggu. kelenjar tiroid fetus mulai berfungsi namun fetus tetap membutuhkan iodin dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid. 2010) : a. Kadar rT3 didalam cairan amnion dapat dipakai sebagai diagnosis prenatal terhadap kelainan faal kelenjar tiroid janin. Penurunan ini mungkin karena kontrol dari hipofisis yang mulai terjadi pada usia kehamilan 12 minggu sampai 1 bulan post natal.kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga akhirnya T3 dan T4 ikut meningkat. Reverse T3 meningkat terus dan mencapai kadar puncak pada usia kehamilan 17 sampai 20 minggu. fungsi kelenjar tiroid maternal bergantung pada tiga faktor independen namun saling terikat. Pada minggu ke-10-12. Selama trimester kedua dan ketiga. faktor-faktor ini bertanggung jawab terhadap peningkatan kebutuhan tiroid (Girling. fetus bergantung pada ibu untuk menyediakan hormon tiroid melalui plasenta karena fetus tidak dapat menghasilkan hormon tiroid sendiri sampai trimester kedua. human chorionic gonadotropin (hCG) merupakan hormon peptid yang bertanggung jawab untuk produksi progesterone dalam konsentrasi yang adekuat pada awal kehamilan. dan (c) peningkatan thyroxinebinding globulin (TBG) selama trimester pertama. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) Seperti yang disebutkan di atas. Secara struktural. yaitu (a) peningkatan konsentrasi hCG yang merangsang kelenjar tiroid. peptide hCG terdiri atas dua rantai. sebuah rantai α dan 8 Presentasi kasus obsgyn . Konsentrasi hCG meningkat secara dramatis selama trimester pertama kehamilan dan menurun secara bertahap setelahnya. Selama trimester pertama kehamilan. hal ini mungkin disebabkan karena sistem enzimnya belum matang. sampai produksi progesteron diambil alih oleh plasenta yang sedang berkembang. Selama usia pertengahan kehamilan. Kadar T3 didalam cairan amnion selama awal kehamilan masih rendah dan berangsur akan meningkat. Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan system saraf. Joanna. Selama kehamilan. menyebabkan peningkatan ikatan hormone tiroksin. hormon tiroid disediakan oleh ibu dan fetus. Tetrayodotironin (T4) didalam tubuh janin terutama dimetabolisir dalam bentuk reverse T3 (rT3) . namun lebih banyak oleh ibu. (b) peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan sehingga menurunkan konsentrasi iodin plasma. didalam cairan amnion dapat dideteksi adanya T4 yang mencapai puncaknya pada usia kehamilan 25 sampai 30 minggu. 2008.

rantai β. dimana rantai α dari hCG identik dengan struktur yang membentuk TSH. Ini merupakan faktor penyebab turunnya konsentrasi iodine dalam plasma selama kehamilan. Walaupun hCG sebagai stimulan kelenjar tiroid. merupakan kompensasi 9 Presentasi kasus obsgyn . FSH. namun tidak sekuat TSH. konsentrasi hCG mencapai kadar maksimal yang akan menginduksi keadaan hipertiroid dimana kadar tiroksin bebas meningkat dan kadar TSH ditekan. b. hCG dan TSH Kadar TSH turun selama kehamilan trimester pertama. Peningkatan GFR menyebabkan meningkatnya pengeluaran iodine lewat ginjal yang berlangsung pada awal kehamilan. Kompensasi dari kelenjar tiroid dengan pembesaran dan peningkatan klirens iodin plasma menghasilkan hormon tiroid yang cukup untuk mempertahankan keadaan eutiorid. berbanding dengan peningkatan hCG. Struktur yang homolog ini menjadikan hCG mampu merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pembesaran kelenjar tiroid adalah hal yang fisiologis. Pada awal minggu ke-12 atau pada kondisi patologis tertentu. konsentrasi hormon tiroid bebas (tidak terikat) pada umumnya dalam batas normal atau hanya sedikit di atas normal selama trimester pertama. Ekskresi Iodin Selama Kehamilan Konsentrasi iodine plasma mengalami penurunan selama kehamilan. Struktur LH. akibat peningkatan filtrasi glomerulus (GFR). Efek perangsangan dari hCG pada kehamilan normal tidak signifikan dan normalnya ditemukan pada pertengahan awal kehamilan. Gambar 4. termasuk hipermesis gravidarum dan tumor trofoblastik.

Pada kehamilan normal. mekanisme umpan balik merangsang pelepasan TSH yang bekerja untuk meningkatkan pengeluaran hormon dan menjaga kestabilan hemostasis kadar hormon bebas. Pada akhirnya. dan menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum. Pada pasien tidak hamil. sekitar 2/3 dari hormon tiroksin diikat oleh TBG. terjadi peningkatan dari konsentrasi TBG sekitar dua kali lipat dari normal selama kehamilan sampai 6-12 bulan setelah bersalin. peningkatan TBG menyebabkan peningkatan ikatan tiroksin. Hal ini menggambarkan peningkatan kadar hormon tiroksin total (TT4) pada semua wanita hamil. dan dapat mencapai 75%. c. Dari ketiga protein tersebut. Estrogen merangsang peningkatan sintesis TBG. albumin. Peningkatan konsentrasi TBG merupakan efek langsung dari meningkatnya kadar estrogen selama kehamilan. memperpanjang waktu paruh dalam sirkulasi.adaptasi terhadap peningkatan kebutuhan iodin yang berhubungan dengan kehamilan. Estrogen juga merangsang hati untuk mensintesis TBG dan menyebabkan penurunan kapasitas TBPA. proporsi hormon tiroksin dalam sirkulasi yang berikatan dengan TBG meningkat selama kehamilan. yaitu thyroxine binding globulin (TBG). 10 Presentasi kasus obsgyn . Kadangkala perubahan hormonal ini dapat membuat pemeriksaan fungsi tiroid selama kehamilan sulit diinterpretasikan. Untuk menjamin kestabilan kadar hormon bebas. TBG memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap tiroksin. Hormon tiroid dalam serum diangkut oleh tiga protein. Thyroxine Binding Globulin Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. namun kadar tiroksin bebas (FT4) dan indeks tiroksin total (FTI) normal. dan thyroxine binding prealbumin (TBPA) atau transtiretin. yang merupakan faktor ketiga yang mempengaruhi fungsi tiroid selama kehamilan.

Kehamilan dapat berakibat berubahnya struktur dan fungsi kelenjar tiroid. TSH akan memacu sintesis dan pelepasan hormon tiroid. Selama kehamilan terjadi peningkatan hormon estrogen yang 11 Presentasi kasus obsgyn . diatur oleh hipofisis dan hipotalamus. tiroidotironin (T3) dan tiroksin (T4). Hipotalamus akan memacu hipofise anterior untuk mensintesa dan melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH).Gambar 5. Perubahan Hormon pada Kehamilan Pengaruh hipertiroidisme pada kehamilan Kelenjar tiroid seperti halnya sistem endokrin yang lain.

yang akan berakibat peningkatan hormon tiroksin total (T4) dan kadar triiodotironin (T3). perubahan emosi. yaitu menstruasi yang tidak teratur dan amenorea serta dapat berakibat kemandulan mekanisme hipertiroid yang berat dapat berakibat kemandulan belum dapat diketahui. Hipertiroidisme dapat pula berakibat penurunan berat badan. lahir mati tirotoksikosis pada janin dan neonatus. Dalam persalinan terutama dalam kala 12 Presentasi kasus obsgyn . Gejala khas krisis tiroid. Wanita penderita hipertiroid biasanya mengalami gangguan haid. maka kehamilan sering berakhir dengan abortus (abortus habitualis). morbiditas dan berat bayi lahir rendah lebih tinggi jika dibandingkan dengan ibu yang diterapi dengan baik. dan kadang-kadang koma. kematian neonatal. dan onset preeklampsia berat lebih dini jika dibandingkan wanita hamil yang hipertiroid-nya terkontrol sebelum hamil atau terkontrol selama kehamilannya. gagal jantung kongestif. diare. Terdapat kenaikan insidensi preeklampsia berat pada wanita hamil dengan hipertiroid yang tidak terkontrol. Apabila tidak diterapi dengan benar. gangguan pertumbuhan janin. peningkatan nafsu makan. Pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak diterapi.berakibat berubahnya kemampuan hormon tiroid mengikat globulin. adalah kenaikan suhu tubuh yang timbul beberapa jam setelah persalinan atau operasi. Pada wanita penderita hipertiroidisme yang tidak terkontrol harus diperhatikan adanya gejala-gejala krisis tiroid. atau operasi yang lain. seperti persalinan. angka mortalitas. lahir mati. psikosis. dan partus prematurus. Suhu dapat lebih dari 400 C dan biasanya disertai takikardia. seksio cesarea. Takikardia merupakan faktor pencetus timbulnya gagal jantung dan atrium fibrilasi. kecuali pada wanita hamil dengan tanda-tanda krisis hipertiroid. Tidak diperlukan pengelolaan yang spesifik pada proses intrapartum. Kadang-kadang wanita bisa hamil atau penyakit baru timbul dalam masa kehamilan. dehidrasi. muntah-muntah. krisis tiroid. Apabila hipertiroidisme yang diderita tidak terkontrol selama kehamilan. Tidak terdapat kenaikan angka kematian perinatal yang berarti jika hipertiroidisme ibu terkontrol dengan baik selama kehamilan. yaitu sekitar 25%. Hipertiroid dan atau struma yang diderita sebelum kehamilan dapat menjadi lebih berat pada masa hamil dan strumanya dapat lebih besar. Krisis tiroid terjadi karena adanya faktor pencetus infeksi atau stress. Gagal jantung kongestif dan krisis tiroid dilaporkan pada seorang wanita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol pada separoh terakhir usia kehamilannya. nyeri perut. Gejala lain krisis tiroid adalah gangguan sistem saraf sentral seperti gelisah. stupor. Pada wanita hamil dengan hipertiroid yang terkontrol baik insidensinya tidak jauh berbeda jika dibandingkan kehamilan normal.

bahwa transfer tiroksine (T4) dan triiodotironine (T3) dapat melewati placenta pada akhir kehamilan. propiltiourasil. Bayi yang lahir dan wanita penderita hipertiroidisme yang terkontrol. Dan beberapa penelitian pada manusia didapatkan. Risiko untuk melahirkan bayi prematur lebih besar pada wanita hamil dengan hipertiroidisme yang tidak terkontrol dibandingkan wanita hamil dengan hipertiroidisme yang terkontrol atau terkontrol selama hamil. tiroksin (T4). Terdapat kenaikan insidensi partus prematurus (11-25%). risiko untuk lahir dengan berat badan rendah lebih kecil. Gejala ini dapat persisten sampai 6 bulan bahkan lebih. mempunyai risiko lahir dengan berat badan rendah sembilan kali lipat jika dibandingkan dengan wanita yang tidak menderita hipertiroid atau menderita hipertiroidisme tetapi terkontrol sebelum hamil. apabila ibu masih diterapi obat-obat antitiroid pada saat melahirkan. Sampai sekarang masih tetap menjadi pertanyaan. Partus sebaiknya diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vakum apabila syarat- 13 Presentasi kasus obsgyn . Efek pada janin dan neonatal Hormon tiroid berperan penting pada perkembangan mamalia. didapatkan. thyroid releasing hormon (TRH). dan yodium semuanya dapat menembus barier plasenta dan akan berakibat perubahan fisiologik pada janin. Hipertiroid pada wanita hamil akan berpengaruh pada bayi yang dilahirkan. bahwa pertumbuhan janin tidak terlalu tergantung pada hormon tiroid ibu dan transpot hormon tiroid melalui placenta adalah minimal. Triiodotironin (T3) dan thyroid stimulating hormon (TSH) tidak dapat menembus barier placenta. Kadar hormon tirotropin rendah sampai pertengahan trimeser ketiga (30 minggu) ketika kadar T3 dan T4 ada di puncak. yaitu untuk stimulasi perkembangan dan pertumbuhan sistem saraf sentral.II. Apabila hipertiroidnya terkontrol selama kehamilan. lahir mati (8-15%). Tirotropin dan thyrotropin releasing hormon (TRH) dapat dideteksi pada hipofisis dan hipotalamus janin mulai umur kehamilan 10 minggu. Pada akhir trimester pertama. Thyroid stimulating antibodi. bagaimanakah mekanisme hormon tiroid ibu dapat berefek pada perkembangan janin. methimazol. Tirotropin dan T4 dapat ditemukan pada sirkulasi janin mulai umur kehamilan 12 minggu. persalinan sebaiknya diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vakum apabila syaratsyaratnya sudah terpenuhi karena dapat terjadi dekompensasi kordis. Pada penelitian awal. aksis tiroid-hipofisis janin mulai berfungsi. dan penurunan rata berat badan bayi ratapada waktu lahir. Gejala-gejala hipertiroidisme pada bayi dapat timbul beberapa hari setelah dilahirkan.

Semua wanita hamil yang mempunyai gejala dan hasil pemeriksaaan laboratorik abnormal serta menunjang diagnosis 14 Presentasi kasus obsgyn . apabila dilakukan sebelum wanita hamil. Terdapat penurunan nilai TSH serum. oftalmopatia (manifestasi-nya antara lain eksoftalmus). karena dapat terjadi dekompensasi kordis dalam persalinan terutama pada kala II. Pemeriksaan dengan radioaktif tidak boleh dilakukan pada wanita hamil. tremor. akibatnya bayi lahir tanpa fungsi atau dengan hipofungsi kelenjar tiroid. Karena adanya hiperdinamik dalam kehamilan. seharusnya masih dikerjakan secara teratur dalam kurun waktu ini. Diagnosis tidak sulit apabila terdapat gejala-gejala yang khas bagi penyakit Basedow. Pemeriksaan penunjang Apabila nilai laboratorik fungsi tiroid yang didapatkan pada kehamilan adalah borderline. heat intolerance. tremor. hiperemesis gravidarum berat. Pada wanita hamil evaluasi fungsi tiroid yang terbaik adalah dengan mengukur konsentrasi TSH dan T4 bebas Pada hipertiroidisme didapatkan kenaikan T4 serum 25-45 % dan 5-12 mg % menjadi 9-16 %. dan 50-65 % pada trimeser II dan II. harus dipikirkan agar terhindar dari kesalahan diagnosis. metabolismus basal yang meningkkat sampai lebih 25% dan kadar hormon kelenjar tiroid tinggi dalam darah. Konfirmasi diagnosis dapat dilakukan dengan melihat kenaikan kadar T4 bebas dan T3 bebas. seperti eksoftalmus. takikardia. kehilangan berat badan.syaratnya sudah dipenuhi. hiperkinesis. Total T3 meningkat kira-kira 30 % pada trimeser I. Hipertiroidisme dapat kambuh dalam waktu 6 minggu sampai 12 bulan setelah persalinan sehingga uji fungsi tiroid. kecuali pada pasien dengan tanda-tanda akut. karena dapat melintasi plasenta dan memberi pengaruh yang tidak baik terhadap janin. Terapi Terapi hipertiroidisme akan berhasil lebih baik. Ada yang berpendapat bahwa tidak diperlukan adanya pengelolaan yang spesifik pada proses intrapartumnya. Diagnosis Beberapa gejala dan tanda hipertiroidisme adalah takikardia. dan beberapa dari gejala ini dapat dianggap sebagai perubahan fisiologik yang normal pada kehamilan. hiperkinesis. jika dibandingkan terapi diberikan selama kehamilan.

dan yodium. tetapi hormon tiroid tidak dapat melewati barier placenta dan dapat mempengaruhi tes tiroid ibu. sehingga tidak diindikasikan pada wanita hamil. Beberapa perubahan dapat dilihat setelah pengobatan diberikan selama seminggu. karena kelenjar tiroid janin dapat rusak. Apabila 15 Presentasi kasus obsgyn . maka dosis diturunkan perlahan-lahan sampai dosis terkecil yang masih efektif untuk mencapai eutiroid. Tioamide adalah terapi utama hipertiroidisme dalam kehamilan. Risiko kehamilan dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol lebih besar jika dibandingkan dengan terapi tioamide dosis tinggi. Pilihan pengobatan yang diberikan harus mempertimbangkan keadaan ibu dan janin. Perubahan objektif yang dilihat. Wanita hamil penderita hipertiroidisme yang tidak diobati atau diobati tidak adekuat akan melahirkan bayi dengan insidensi kelainan minor yang lebih tinggi. Pilihan utama terapi pada wanita hamil adalah medikamentosa saja. beta blocker. hipotiroid atau berat badan lahir bayi rendah. dan radiasi internal. Propiltiourasil melewati barier plasenta empat kali lebih rendah dan 10 kali lebih rendah diekskresikan lewat susu ibu jika dibandingkan dengan metimazol. Radiasi internal merupakan kontraindikasikan mutlak bagi wanita hamil. Dosis propiltiourasil dapat diberikan sampai 600-900 mg/hari. yaitu medikamentosa. opersi. Radioaktif yodium kadang-kadang berakibat terjadinya hipotiroid pada wanita hamil. Ada tiga macam medikamentosa yang digunakan untuk pengobatan hipertiroid yaitu tiomide. sedangkan pengendalian hipertiroidisme yang berlebihan akan berbahaya bagi janin. Propiltiourasil dan methimazole dapat melewati barrier plasenta. Dosis permulaan propiltiourasil adalah 100-150 mg tiap delapan jam dan dapat mengontrol hiperitiroid dalam waktu empat sampai delapan minggu. Kombinasi medikamentosa dan suplemen tiroid dapat mencegah terjadinya hipotiroid pada ibu dan janin. karena dapat menimbulkan struma. mengganggu fungsi kelenjar tiroid janin dan dapat diekskresi pada air susu ibu. Setelah tanda-tanda klinik dan kadar T4 serum turun. adalah penurunan jumlah nadi dan tirotoksikosis. Ada tiga pilihan pengobatan yang dapat diberikan untuk penderita hiper-tiroidisme.hipertiroidisme harus diobati. Konversi T4 menjadi T3 dihalangi propiltiourasil. Dosis diturunkan seperempat sampai sepertiga sampai empat minggu. Pengobatan hipertiroidisme dilakukan sampai penderita melahirkan dan dilakukan kontrol dengan baik. Propiltiourasil (PTU) dan metimazol adalah dua agen thioamide yang bisa digunakan (100 mg propiltiourasil ekivalen dengan 10 mg methimazol) kedua obat ini efektif untuk menghalangi sintesis hormon di dalam kelenjar tiroid. Hipertiroidisme yang tidak terkendali dengan baik akan berakibat abortus atau kematian janin. Pengobatan dengan medikamentosa dipilih yang paling menguntungkan.

Pengobatan diteruskan sampai tercapai keadaan eutiroid atau sesuai kehamilan fisiologik. maka dosis propiltiourasil dinaikkan. dan dapat berakibat aplasia cutis pada janin. muntah. obat harus dihentikan secepatnya. Bronkospasme. pruritus. Yodium dapat melewati barier plasenta.hipertiroidisme kambuh kembali. Insidensi hipotiroidisme yang tersembunyi pada neonatal kira-kira 1-5 %. Granulositopenia dapat timbul beberapa hari setelah hasil pemeriksaan angka lekosit yang sebelumnya normal. nekrose pada hati. bila yodium digunakan dalam jangka waktu yang lama Yodium tidak adekuat mengontrol tirotoksikosis. Methimazole empat kali lebih mungkin berpengaruh pada organ-organ janin dibandingkan dengan propiltiourasil. tetapi tidak didapatkan data tentang keamanan yodium pada wanita hamil. tidak lebih dari dua minggu. Yodium berfungsi menghambat konversi T4 ke T3 diluar kelenjar tiroid. ulserasi pada mulut. Terdapat insidensi struma dan hipotiroidisme yang tinggi pada fetus. dan agranulositosis adalah efek samping yang paling serius. dan tidak ada bukti bahwa keduanya obat teratogenik. adalah skin rash. Dengan demikian propiltiourasil adalah obat pilihan untuk pengobatan hipertiroidisme pada kehamilan. sehingga direkomendasikan untuk memonitor jumlah lekosit secara rutin. Terapi hipertiroid dengan yodium adalah metode yang peling kuno. Efek samping terjadi pada 2-3 % penderita yang mendapat terapi propiltiourasil. serta diberi glukokortikoid dan antibiotik. Akibat dosis propiltiourasil yang berlebihan adalah hipotiroid pada janin. Yodium hanya digunakan untuk jangka waktu singkat. atralgia. Bila terjadi penurunan. maka dosis propiltiourasil harus diturunkan akan dihentikan. diare. lupus like syndrome. antara lain struma. Gerakan dan denyut jantung janin harus diperhatikan dengan seksama. bradikardia. dan janin tumbuh lambat di dalam rahim. Angka kelainan kongenital lebih tinggi pada hipertiroidisme yang tidak diterapi jika dibandingkan yang diterapi dengan obat antitiroid. Apabila terjadi agrainulositosis. Tetapi dengan tioamide aman dan efektif untuk pengobatan hipertiroidisme pada kehamilan. Obat ini biasa digunakan untuk hipertiroidisme. Obat ini sering digunakan bersama tioamide dan beta blocker pada tirotoksikosis yang berat atau krisis tiroid Yodium bisa menurunkan T3 dan T4 serum sebanyak 30-50 % dalam 10 hari pemberian. Janin dievaluasi dengan ultrasonografi untuk mengetahui gejala hipotiroid. Prinsip pengobatan hipertiroidisme dalam kehamilan adalah penggunaan dosis sekecil mungkin. mual. Hanya sedikit laporan tentang efek samping propiltiourasil atau metimazole. Yodium digunakan pada kasus 16 Presentasi kasus obsgyn . pasien diisolasi. Efek samping pada ibu yang paling banyak.

Propanolol tidak digunakan sebagai obat utama untuk hipotiroidisme dalam kehamilan. struma yang besar. Pada wanita menyususi. yodium sebaiknya tidak diberikan. Pada beberapa kasus. yang diberikan tiap enam atau delapan jam sampai gejala terkontrol. Dilaporkan insidensi abortus yang dihubungkan dengan anestesi umum dan tiroidektomi pada trimeser pertama kehamilan kira-kira 8 % dan angka ini menurun pada trimeser kedua kehamilan. Hipermetabolik dapat dikontrol propanolol dalam waktu beberapa hari sampai seminggu. dan bila memang betul-betul diperlukan dapat dilakukan pada trimeser pertama dan ketiga. karena sering ditemukan bayi yang mengalami bradikardia. Sebelum dilakukan tiroidektomi. Propanotol digunakan untuk mengontrol gejala-gejala hipermetabolik yang berat. Apabila memang ada indikasi waktu paling baik untuk tiroidektomi ialah pada trimeser kedua. dan gangguan pertumbuhan janin. seperti eksofthalmopathia dan pasien dengan titer TSHRAb yang tinggi. Pada hipertiroidisme yang disebabkan proses otoimun. dan paralisis nervus laringeus. Dosis propanolol adalah 10-40 mg.hipertiroidisme ringan. terapi harus diberikan selama kehamilan dan setelah persalinan. penderita diterapi yodium (larutan lugol) dengan dosis 5 tetes yang diberikan dua kali sehari selama 7 sampai 10 hari. Dosis yang lebih rendah diberikan secepatnya ketika pasien dalam keadaan eutiroid. Anthihipertiroid tetap diberikan pada pasien dengan riwayat tirotoksikosis. Krisis Tiroid 17 Presentasi kasus obsgyn . dan tidak direkomendasikan tanpa adanya evaluasi yang lengkap dengan ultrasonografi dan atau aspirasi dengan jarum untuk menyingkirkan keganasan terdapat insidensi hipotiroid yang tinggi setelah tiroidektomi. Pada hipertiroidisme dapat dilakukan tiroidektomi subtotalis & operasi direncanakan untuk pasien yang tidak respons terhadap pengobatan antitiroid. T4 bebas dan T3 bebas) dilakukan tiap dua sampai empat minggu. Beta blocker digunakan untuk mengontrol gejala autonomik dari hipertiroidisme dan menurunkan konversi tiroksin (T4) menjadi triiodotironin (T3). dan tidak berfaedah bila digunakan pada hipertiroidisme berat. Risiko tiroidektomi adalah komplikasi anestesi. berespons yang kurang terhadap anoksia. dan manifestasi klinik diluar kelenjar tiroid. hipertiroidisme dapat menjadi lebih buruk setelah melahirkan. karena dapat ditransfer ke susu ibu. Sangat sedikit wanita hamil yang memerlukan tiroidektomi. hipoglikemia. hipoparatiroid. Pemeriksaan klinik dan laboratorik (TSH. Untuk menurunkan vaskularisasi pada kelenjar tiroid dan mencegah krisis tiroid.

b. Jika pemberian melalui oral tidak memungkinkan. gagal jantung kongestif.Krisis tirotoksik. 1 jam setelah pemberian PTU. disaritmia. merupakan sebuah kegawatdaruratan medis yang dapat timbul akibat hipermetabolik yang berlebihan. bingung. (Williams Obstetrics 23rd. hanya 1% dari wanita hamil dengan hipertiroid. Phenobarbital 30-60 mg per oral setiap 6-8 jam. hidrokortison. f. Badai tiroid ini dapat muncul akibat infeksi. yang juga disebut badai tiroid. dan 5-10% dilaporkan sembuh dengan sendirinya. dan perubahan mental termasuk cemas. Fetus sebaiknya dievaluasi dengan tepat dengan USG atau pemeriksaan nonstress tergantung umur kehamilan. 2010) Pengobatannya meliputi pemberian cairan intravena. Dapat diberikan dalam bentuk sodium iodide 500– 1000 mg secara intravena setiap 8 jam. c. tetapi memiliki resiko gagal jantung. Propanolol 20-80 mg per oral setiap 4-6 jam. Dilanjutkan dengan 200 mg per oral setiap 6 jam. dapat digunakan metimazol suppositoria. Kondisi ini jarang terjadi. dan persalinan. PTU 1000 mg per oral atau melalui nasogastric tube. atau larutan lugol 10 tetes setiap 8 jam. untuk mencegah konversi dari T4 menjadi T3 di jaringan perifer. Dexamethasone 2 mg secara intravena setiap 6 jam untuk 4 dosis. Terapi spesifik : a. d. iodin oral. propanolol. dan karbimazol atau propiltiourasil dalam dosis tinggi. atau saturated solution of potassium iodide (SSKI) 5 tetes per oral setiap 8 jam. 2010) : a. dapat berkembang menjadi hipertiroidisme setelah melahirkan. Gejala klinik ringan hipertiroid dapat ditemukan empat sampai delapan 18 Presentasi kasus obsgyn . Terapi suportif secara umum sebaiknya dilakukan b. penghentian terapi yang tiba-tiba. diperlukan pada gelisah yang berlebihan. diare. pembedahan. muntah. Terapi badai tiroid terdiri dari rangkaian pengobatan berupa (Williams Obstetrics 23rd. dan gelisah. e. Pengelolaan post partum Wanita dengan tiroiditas kronik dalam status eutiroid diluar kehamilan. takikardi yang tidak berhubungan dengan demamnya. diberikan yodium untuk menghambat pelepasan hormone tiroid. Badai tiroid didiagnosis melalui kombinasi gejala dan tanda seperti hiperpireksia.

Pemberian air susu ibu tidak direkomendasikan. PREEKLAMPSIA Sebanyak 5-7% dari semua kehamilan bisa terjadi komplikasi preeklampsia. Secara random (+2). Hipertiroidisme dapat persisten dalam dua sampai enam bulan. Preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi gestasional dan ditemukannya proteinuria. Gangguan fungsi tiroid pada bayi harus diikuti dengan pemeriksaan klinik yang teliti dan uji fungsi tiroid. rasio protein creatinin(P:C ratio) pada sampel urin dapat digunakan sebagai metode yang tepat. Semua kelainan akan kembali normal dalam 12 minggu post partum. Apabila propiltiourasil digunakan. pada usia kehamilan sesudah 20 minggu. Bagaimanapun symptom dapat terjadi paruh kedua trimester 2 atau tertunda sampai persalinan atau postpartum awal. Untuk meminimalisir waktu pengambilan dan kesalahan laboratorium.3. Dengan rasio P:C > 0.2007). Indeks T4 bebas dan T3 bebas meningkat.19 cukup untuk 19 Presentasi kasus obsgyn . Tampilan klinisnya biasanya berkembang saat trimester akhir dan berlanjut sampai persalinan. Hipertensi gestasional didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 140mmHg atau lebih dan atau tekanan diastole 90mmHg atau lebih. Namun demikian terdapat korelasi yang rendah antara nilai proteinuria dipstik dengan proteinuria yang dikumpulkan selama 24 jam. Prognosis Prognosis hipertiroidisme dalam kehamilan bagi ibu baik. Proteinuria didefinisikan sebagai protein yang dieksresikan lebih dari 300mg dalam 24 jam.minggu setelah persalinan. Preeklampsia didapatkannya hipertensi dan proteinuria sesudah usia kehamilan melewati 20 minggu pada wanita dengan tekanan darah sebelumnya normal. Proteinuria dan hipertensi adalah tampilan klinis yang paling sering ditemui (Michelle H et all. dengan kateter (+1). tetapi kembali normal secara spontan namun waktu beberapa minggu. Bagi bayi prognosis tetap kurang baik. atau didapatkan rasio protein creatinin lebih dari 0. Keluarga berencana dianjurkan apabila penderita sudah mempunyai beberapa anak. Propiltiourasil dapat diberikan apabila dosis pada susu ibu dan serum bayi rendah. Semua kelainan pada preeklampsia ini akan kembali menjadi normal dalam 12 minggu postpartum. apabila ibu masih terapi dengan obat-obat antitiroid. dosis yang diberikan harus kurang dari 200 mg/hari dan diberikan empat kali sehari setelah menyusui. asal mendapat pengobatan yang adekuat.

Dikarenakan sebanyak 15-20% pasien yang tidak didahului oleh hipertensi atau protein uria terdapat tanda-tanda HEELPs.1976.1996). SLE. riwayat kehamilan preeklampsia sebelumnya. Adanya HEELP sindrom menunjukkan beratnya preeklampsia walau masih kontroversi. penggantian partner sexual (Trupin et al.  Manifestasi pada sistem saraf pusat 20 Presentasi kasus obsgyn . dan trombositopeni) yang terjadi pada 10-20% pasien dengan preeklampsia. kehamilan multiple dan obesitas. peningkatan enzim hati.memprediksi eksresi protein > 300mg perhari dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 70%. penyakit ginjal kronik. sementara hemokonsentrasi dikaitkan dengan hematokrit yang meningkat. Minakami et al 1988). Patogenesis preeklampsia Faktor resiko Faktor resiko preeklampsia meliputi: kehamilan pertama. hipertensi idiopatik. Hemolisis sering dikaitkan dengan hematokrit yang rendah. lesi iskemik dan deposi lemak mikrovesikuler dapat ditemukan pada preeklampsia dan biasanya berhubungan dengan vasospasme dan pengendapan fibrin (Arias F et al . Bila terdapat hemolisis dan hemokonsentrasi akan menghasilkan hematokrit yang normal. parsial protrombin time dan konsentrasi fibrinogen biasanya tidak berubah kecuali ditemukannya komplikasi tambahan lain seperti solusio plasenta dan kerusakan hepar yang berat. Manifestasi klinik HELLP syndrom (ditandai dengan ditemukannya hemolysis dengan mikroangiopati pada apusan darah tepinya.  Hepatic Injury Perdarahan periportal. Protrombin time. diabetes. Lebih lanjut hemolisis mikroangiopati dapat juga terjadi dan terdeteksi saat pemeriksaan apusan darah atau peningkatan konsentrasi laktat dehidrogenase. Komplikasi preeklampsia :  Trombositopeni Trombositopeni disebabkan oleh mikrotrombus yaitu suatu keadaan koagulopati yg sering terjadi pada preeklampsia. dimana ada beberapa ahli menyatakan HEELPs merupakan penyakit yang terpisah dari preeklampsia (Sibai et al 1986).

pandangan kabur. tes isometric exercise. Solusio plasenta walaupun lebih jarang(< 1%) pada preeklampsia ringan namun terjadi 3% pada preeklampsia berat. Selain itu sensitivitasnya rendah. menghabiskan waktu dan atau kurang dapat dipercaya. Sekali pengukuran tekanan darah saat trimester II tidaklah berguna sebagai sebuah screening namun pengukuran tekanan darah pada pasien yang dirawat jelas lebih tinggi pada pasien yang akan berkembang menjadi preeklampsia dibandingkan yang normal (Higgins et al 1997). gagal jantung kiri dan kelebihan volume cairan iatrogenik. Velocimetry Dopller yang abnormal dari arteri uterina juga memiliki predictive yang rendah pada preeklampsia yang diikuti terutama pada yang memiliki resiko rendah.  Edema Pulmo Merupakan akibat tekanan hidrostatik pembuluh darah pulmonar yang berlebihan saat dibandingkan dengan tekanan osmotik plasma terutama saat periode postpartum. tes rollover dimana sudah diteliti namun jarang digunakan karena mahal. dan yang jarang kebutaan. petekie. 21 Presentasi kasus obsgyn . semakin berat atau semakin awal terjadinya preeklampsia akan mengurangi berat lahir 12% dan 23% jika dibandingkan dengan kehamilan normal (Odegard et al 2000). Tes screening preeklampsia Sampai saat ini belum ada test untuk screening yang sesuai dan biaya murah. Penyebab lain edema pulmo adalah kebocoran pembuluh kapiler. Dimana ditemukannya hemorragi. Secara histopatologi juga sesuai. kerusakan iskemik pada otak. mikro infark dan nekrosis pada fibrinoid. Test yang bersifat provokatif seperti tes angiotensin II challengge. vaskulopati. hanya 22% dan spesifisitasnya hanya 15%. Sebagai pembanding.Pada preeklampsia dapat ditemukan rasa pusing. oligohidramnion dan akibat hipoperfusi plasenta yang kronik. Kejang yang terjadi pada wanita preeklampsia didiagnosis sebagai eklamsia. Komplikasi pada janin Komplikasi yang sering terjadi adalah restriksi pertumbuhan janin (IUGR).

Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh muncul benjolan di leher dan kedua bola mata menonjol keluar. dan cepat lelah saat kerja ringan. . sesak saat berbaring. 2 minggu SMRS pasien mengeluh. Pasien merasa hamil 6 bulan. Air kawah belum dirasakan keluar. suka berkeringat.22 WIB 1. SS : Perempuan : 37 tahun : Islam : Mekarsari Rt 02/11 Sragen : Ibu Rumah Tangga : Kawin Keluhan Utama : Merasa hamil 6 bulan dengan sesak napas. Gerakan janin masih dirasakan. 3.BAB III STATUS PENDERITA A. Lendir darah (-). Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal : disangkal Riwayat penyakit hipertensi : sejak 1 tahun yang lalu Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit jantung 22 Presentasi kasus obsgyn . Identitas Penderita : Ny. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang G3P2A0. umur 37 tahun. sering berdebar-debar. sesak nafas. ANAMNESIS Tanggal 2 Februari jam 15. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. 4. terbangun malam karena sesak. usia kehamilan 23 minggu kiriman RSUD Sragen dengan keterangan PEB dan decompensatio cordis NYHA IV. Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Status perkawinan 2.

Riwayat Perkawinan : disangkal : disangkal : 12 tahun : 7 hari : 28 hari Menikah 1 kali.8o C : Konjungtiva anemis (-/-). bising (+) sistolik di apeks b) Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor :SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 23 Presentasi kasus obsgyn . PEMERIKSAAN FISIK : Baik. 17 tahun 7. gizi kesan cukup : 160 / 90 RR : 28x/menit Keadaan Umum Tanda vital Mata Leher Thorax : TD Nadi : 102x/menit Suhu : 36.Riwayat penyakit DM Riwayat alergi 5. Riwayat KB KB Suntik 3 bulan selama 3 tahun B. compos mentis. Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi 6. Eksoftalmus (+/+) : Struma (+) a) Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan melebar ke caudolateral : BJ I-II irreguler. Sklera Ikterik (-/-).

teraba janin tunggal. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan USG Tampak janin tunggal. dinding vagina dbn.9 g/dL : 33 % : 3.1 detik : 28. air ketuban (-) VT : tidak dilakukan Auskultasi Genital Ekstremitas : Edema -/. OUE tertutup. DJJ (+) reguler 146-150 x/menit dengan FB : BPD : 67 FL : 52 AC : 235 EFBW : 421 gr Placenta insersi di corpus kanan grade II.77 x 106/UL : 10. preskep. TBJ 1085 gram : Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus. nyeri tekan (-).9 x 106/UL : 205 x 106/UL :B : 12. redup pada daerah uterus : Peristaltik (+) normal : Inspekulo : v/u tenang. IU. hidup. portio livide. memanjang. Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor.2 detik : 72 mg/dL : 10 mg/dL 24 Presentasi kasus obsgyn .. darah (-) discharge (-). akral dingin (-) C. striae gravidarum (+) : Supel. Darah PT APTT GDS Ureum : 10. Kesan : Saat ini janin dalam keadaan baik Laboratorium Darah (2-2-2012): Hb Hct AE AL AT Gol. DJJ (+) 13-13-13/reguler. TFU 20 cm. Air ketuban kesan cukup. utuh.c) Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada. intra uterin. His (-).

dengan riwayat fertilitas dan obstetri baik. intra uterin. dilanjutkan 4 gr/ 6 jam jika syarat terpenuhi O2 3 L/menit Nifedipin jika TD ≥ 180/110 mmHg Pasang DC -----. teraba janin tunggal. DJJ (+) reguler. memanjang. portio livide. PROGNOSIS : Jelek TERAPI rencana mondok bangsal kardiologi → konservatif stabilisasi hemodinamik Infus RL 20 tpm laboratorium darah lengkap protap PEB : Inj. MgSO4 40% 8 gr boka boki. His (-). DIAGNOSIS Preeklampsia berat pada multigrravida hamil imatur belum dalam persalinan dengan hipertiroid dan penyakit jantung tiroid. KESIMPULAN Seorang G3P2A0. OUE tertutup. 37 tahun. TBJ 1085 gram. darah (-) E.Balance cairan Konsul penyakit dalam Konsul jantung 25 Presentasi kasus obsgyn .2 mg/dL : 3.4 g/dL : Non reaktif : 360 : 136 mmol/L : 3. TFU 20 cm. usia kehamilan 23 minggu. F. G.Creatinin Albumin HBsAg LDH Natrium Kalium Klorida : 0.1 mmol/L : 110 mmol/L Protein urin kualitatif : ++ / pos 2 D. air ketuban (-).

Follow up 3 Februari 2012 jam (Konservatif DPH I) Keluhan Keadaan Umum Vital Sign Mata Thorax Pulmo Abdomen Genital DIAGNOSIS Preeklampsia berat respon terapi pada multigravida hamil imatur belum dalam persalinan dengan hipertiroid dalam pengobatan + penyakit jantung tiroid. : darah (-) Diagnosis Interna : Hipertiroid (sugestif impending krisis tiroid) Terapi interna : • • PTU 3x100 mg Plan : pemeriksaan TSH. bising (+) di apeks : SDV +/+ RBH -/: supel. His (-). TERAPI O2 3 lpm Inj MgSO4 40% 4 gr/ 6 jam jika syarat terpenuhi Nifedipin jika TD ≥ 180/110 mmHg Pemeriksaan staf bangsal Observasi kehamilan KIE : batuk : Baik. nyeri tekan (-).80C Nadi : 108x/menit : Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-). eksoftalmus +/+ : Cor : BJ I-II reguler. FT4 Diagnosis Jantung : Penyakit Jantung Tiroid Terapi Jantung : • Pro rawat bangsal jantung 26 Presentasi kasus obsgyn . gizi kesan cukup : TD : 140 / 90 RR : 24x/menit t : 36. DJJ (+) 14-13-14/ reguler. compos mentis.

eksoftalmus +/+ : Cor : BJ I-II reguler. DJJ (+) 14-14-14/ reguler.7oC Nadi : 100x/menit : Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-). nyeri tekan (-). compos mentis.• • • • • • O2 3 lpm RL 16 tpm Ekstra Lasix 1 ampul dilanjutkan pemberian Digoxin 1x1 Propranolol 3x10 mg Asetosal 1x80 mg OBH syr 3x1c Follow up tgl 4 Februari 2012 (Konservatif DPH II) Keluhan Keadaan Umum Vital Sign Mata Thorax Pulmo Abdomen Genital DIAGNOSIS Preeklampsia berat respon terapi pada multigravida hamil imatur belum dalam persalinan dengan hipertiroid dalam pengobatan + penyakit jantung tiroid. : darah (-) Diagnosis Interna : Hipertiroid (sugestif impending krisis tiroid) Terapi interna : • PTU 3x100 mg 27 Presentasi kasus obsgyn . TERAPI Nifedipin jika TD ≥ 180/110 mmHg O2 3 lpm Asam folat 1x1 Awasi tanda-tanda persalinan observasi DJJ :: Baik. His (-). TFU ½ SOP – pusat. gizi kesan cukup : TD : 150 / 100 RR : 25x/menit t : 36. bising (+) di apeks : SDV +/+ RBH -/: supel.

FT4 Diagnosis Jantung : • • • A(x) F(x) E(x) : Atrial Fibrilasi rapid respon : CHF NYHA II : Penyakit Jantung Tiroid (?) Terapi Jantung : • • • • O2 3 lpm Digoxin 1x0.41 pmol/l Creatinin : 0.2 x 106/UL : 211 x 106/UL : 13.8oC 28 Presentasi kasus obsgyn Nadi : 103x/menit .05 uIU/ml : 34.8 detik : 27.• Plan : pemeriksaan TSH.21 mg/L : > 0.6 detik : 70 mg/dL : 14 mg/dL : 0. gizi kesan cukup : TD : 150 / 100 RR : 24x/menit t : 36.5 mg/dL Follow up tgl 5 Februari 2012 (Konservatif DPH III) Keluhan Keadaan Umum Vital Sign :: Baik.25 mg Propranolol 3x10 mg Asetosal 1x80 mg Laboratorium Darah (4-2-2012) Hb Hct AE AL AT PT APTT GDS Ureum CRP TSH Free T4 : 10.7 g/dL : 33 % : 3.68 x 106/UL : 7. compos mentis.

DJJ (+) 14-14-14/ reguler. : darah (-) Preeklampsia berat respon terapi pada multigravida hamil imatur belum dalam persalinan dengan hipertiroid dalam pengobatan + penyakit jantung tiroid. nyeri tekan (-). TFU ½ SOP – pusat.Mata Thorax Pulmo Abdomen Genital DIAGNOSIS : Konjungtiva anemis (-/-). bising (+) di apeks : SDV +/+ RBH -/: supel. TERAPI Nifedipin jika TD ≥ 180/110 mmHg O2 3 lpm Asam folat 1x1 Awasi tanda-tanda persalina observasi DJJ Diagnosis Interna : sugestif krisis tiroid Terapi interna : • • • • PTU 3x100 mg Propranolol 4x10 mg Lugol 6 tetes / 6 jam Inj. Sclera Ikterik (-/-). His (-). Dexamethasone 1 ampul/ 8jam Diagnosis Jantung : • • • • • • A(x) F(x) E(x) : Atrial Fibrilasi rapid respon (100 – 150 x) : CHF NYHA II : Penyakit Jantung Tiroid (?) Terapi Jantung : O2 3 lpm Digoxin 1x0.25 mg Propranolol 3x10 mg 29 Presentasi kasus obsgyn . eksoftalmus (+/+) : Cor : BJ I-II reguler.

45 : Konjungtiva anemis (-/-). Ø : 7 cm. Follow up tgl 6 Februari 2012 (Post partus spontan DPH I) 30 Presentasi kasus obsgyn . eksoftalmus (+/+) : Cor : BJ I-II reguler.40 Lahir bayi laki-laki. ukuran : 13x13x1 cm. Jam 23. TFU ½ SOP – pusat. CM : TD : 150 / 100 Nadi : 103x/menit RR : 24x/menit t : 36.• • Kel KU VS Mata Thorax Asetosal 1x80 mg OBH syr 3xIc : kenceng-kenceng : Baik. : VT : portio lunak mendatar. kesan tidak lengkap. kelainan kongenital mayor (-). Ak (-). nyeri tekan (-). insersi paracentralis. BB 600 gram. TERAPI Lanjutkan persalinan pervaginam Obs 10 Evaluasi 2 jam Motivasi keluarga Jam 23. anus (+). bentuk cakram.50 Placenta lahir spontan. His (-). STLD (+) Abdomen Genital DIAGNOSIS Preeklampsia berat respon terapi pada multigravida hamil imatur dalam persalinan kala 1 fase aktif dengan hipertiroid dalam pengobatan dan penyakit jantung tiroid. DJJ (+) 14-14-14 reguler. eff : 75 %. APGAR score 2-2-1. Sclera Ikterik (-/-). bising (+) di apeks Pulmo : SDV +/+ RBH -/: supel.8oC Tgl 5 Februari 2012 jam 22.

TFU sepusat : darah (+) Post partus spontan preeklampsia berat respon terapi pada multipara dengan sugestif krisis tiroid. bising (+) di apeks : SDV +/+ RBH -/: supel. nyeri tekan (-). TERAPI O2 3 lpm Inf RL 12 tpm Inj.Keluhan Keadaan Umum Vital Sign Mata Thorax Pulmo Abdomen Genital DIAGNOSIS : jantung berdebar-debar : sedang. penyakit jantung tiroid dan retensi sisa placenta dalam perawatan hari pertama. MgSO4 40% 4 gr/6 jam Pro kuretase jika KU baik Diagnosis Interna : sugestif krisis tiroid Terapi interna : • • • • • Bed rest total Diet TKTP 1700 kkal O2 3 lpm PTU 3x200 mg Propranolol 4x10 mg 31 Presentasi kasus obsgyn . Metronidazole 500 mg/ 8 jam Bromokriptin tab 3x1 SF 1x1 Vit C 2x1 Nifedipin jika TD ≥ 180/110 mmHg Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 12 jam Inj.7oC Nadi : 101 x/menit Suhu : Konjungtiva anemis (+/+) Sclera Ikterik (-/-) : Cor : BJ I-II reguler. compos mentis : TD : 160 / 100 RR : 26 x/menit t : 36.

• • • Lugol 6 tetes / 6 jam Inj.5 mg/dL Follow up tgl 10 Februari 2012 (Post partus spontan DPH V) Keluhan Keadaan Umum Vital Sign Mata Thorax :: baik.5 g/dL : 30 % : 3. Dexamethasone 1 ampul/ 8jam Plan : rawat ICU (karena ICU penuh dialihkan ke HCU) Diagnosis Jantung : • • • A(x) F(x) E(x) : Atrial Fibrilasi rapid respon (100 – 150 x) : CHF NYHA II : Penyakit Jantung Tiroid (?) Terapi Jantung : • • • • • O2 3 lpm Digoxin 1x0.25 mg Propranolol 3x10 mg Asetosal 1x80 mg OBH syr 3xIc Laboratorium Darah (6-2-2012) Hb Hct AE AL AT Ureum Creatinin : 9. compos mentis : TD : 140 / 90 RR : 22 x/menit t : 36.1 x 106/UL : 84 x 106/UL : 33 mg/dL : 0.28 x 106/UL : 14. bising (+) di apeks 32 Presentasi kasus obsgyn .8oC Nadi : 80 x/menit Suhu : Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-) : Cor : BJ I-II reguler.

TFU sepusat : darah (+) Post partus spontan preeklampsia berat respon terapi pada multipara dengan sugestif krisis tiroid. TFU 2 jari bawah pusat : darah (-). lokhia (+) 33 Presentasi kasus obsgyn . post kuretase DPH I) Keluhan Keadaan Umum Vital Sign Mata Thorax Pulmo Abdomen Genital DIAGNOSIS Post partus spontan preeklampsia berat respon terapi pada multipara dengan hipertiroid dan penyakit jantung tiroid post kuretase dalam perawatan hari pertama.Pulmo Abdomen Genital DIAGNOSIS : dbn : supel.40 Dilakukan kuretase dengan pendampingan anestesi di OK IBS Follow up tgl 11 Februari 2012 (Post partus spontan DPH IV. nyeri tekan (-).5oC Nadi : 88 x/menit Suhu : Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-) : Cor : BJ I-II reguler. TERAPI O2 3 lpm Inf RL 12 tpm Inj. penyakit jantung tiroid dan retensi sisa placenta dalam perawatan hari kelima. TERAPI Pro kuretase Jam 09. nyeri tekan (-). compos mentis : TD : 140 / 90 RR : 20 x/menit t : 36. Metronidazole 500 mg/ 8 jam :: baik. Ceftriaxone 2 gr/ 12 jam Inj. bising (+) di apeks : dbn : supel.

25 mg Propranolol 3x10 mg Asetosal 1x80 mg OBH syr 3xIc 34 Presentasi kasus obsgyn .- SF 1x1 Vit C 2x1 Diagnosis Interna : hipertiroid Terapi interna : • • • • • • Bed rest total Diet TKTP 1700 kkal O2 3 lpm PTU 3x200 mg Propranolol 4x10 mg Lugol 6 tetes / 6 jam Diagnosis Jantung : • • • A(x) F(x) E(x) : Atrial Fibrilasi rapid respon : CHF NYHA II : Penyakit Jantung Tiroid Terapi Jantung : • • • • • O2 3 lpm Digoxin 1x0.

dan diawasi adanya tanda-tanda persalinan juga edukasi kepada keluarga pasien. dan beberapa gejala subjektif seperti kelelahan. Pada kasus ini dampak buruk akibat hipertiroid dalam kehamilan seperti resiko preeklampsia yang tinggi dan gagal jantung kongestif adalah beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan pengendalian hipertiroid yang rendah. dan intoleran terhadap panas yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya tirotoksikosis. dimana sudah terdapat riwayat hipertensi sebelumnya. curah jantung. denyut jantung.BAB IV ANALISIS KASUS Kehamilan memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap regulasi fungsi tiroid pada wanita sehat dan pada pasien dengan kelainan tiroid. dan proteinuria ≥ +2. Pada kasus ini dilakukan terapi konservatif. Penegakkan diagnosis Preeklampsia Berat pada pasien ini yaitu dengan didapatkannya pemeriksaan tekanan darah sistolik > 160 atau diastolik > 90 mmHg. Pada perawatan konservatif hari ke-3 di rumah sakit ternyata didapatkan tanda-tanda persalinan ditandai dengan kenceng-kenceng teratur dan pada pemeriksaan inspekulo didapatkan OUE terbuka dengan terdapat lendir darah. aliran darah. maka kemudian persalinan dilanjutkan atas indikasi maternal. 35 Presentasi kasus obsgyn . Jenis preeklampsia pada kasus ini adalah super imposed. Kelainan fungsi tiroid terjadi dalam 12% kehamilan. Hal ini dilakukan atas pertimbangan : Usia kehamilan masih imatur Pasien menderita hipertensi dengan protein urin kualitatif positif 2 dengan belum terdapat gejala HELLP syndrome dari hasil pemeriksaan laboratorium Keadaan janin saat itu masih baik Selama dirawat di rumah sakit pasien terus dipantau serta dijaga keadaan umum ibu dan kesejahteraan janin. dilakukan pemantauan DJJ. Kehamilan meningkatkan kecepatan metabolisme.

Indeks Wayne Gejala Sesak Nafas Palpitas Mudah Lelah dSenang hawa Panas Senang hawa dingin Keringat berlebihan Gugup Nafsu makan menignkat Nafsu makan menurun Berat badan meningkat Catatan: Total Skor <11 11-18 ≥ 18 : 32 : Eutiroid : Normal : Hipertiroid Skor +1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 Pasien    Tanda Pembesaran Tiroid Bruit pada Ada +3 +2 +2 +2 +4 +2 +1 -3 +3 +4 Skor Tidak -3 -2 Pasien      Tiroid Eksoftalmus Retraksi   palpebra Palpebra terlambat Hiperkinesis Telapak tangan lembab Nadi<80 kali permenit Nadi>80 kali -2   permenit Febrilasi atrial Skor pada pasien ini adalah 28  HIPERTIROID Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai TSH > 0.05 uIU/ml dan FT4 : 34.41 pmol/l menunjukkan tingginya kadar hormon tiroksin dalam darah (keadaan hipertiroid). Takikardia merupakan faktor pencetus timbulnya gagal jantung dan atrium fibrilasi. Gejala lain krisis tiroid adalah gangguan sistem saraf sentral seperti gelisah. Suhu dapat lebih dari 400 C dan biasanya disertai takikardia. stupor. dan kadang-kadang koma. psikosis. dan onset preeklampsia berat lebih dini jika dibandingkan wanita hamil yang hipertiroidnya terkontrol sebelum hamil atau terkontrol selama kehamilannya. 36 Presentasi kasus obsgyn . adalah kenaikan suhu tubuh yang timbul beberapa jam setelah persalinan atau operasi.Pada pasien ini didapatkan tanda-tanda krisis tiroid parsial dimana gejala khas krisis tiroid. Terdapat kenaikan insidensi preeklampsia berat pada wanita hamil dengan hipertiroid yang tidak terkontrol.

Keluarga berencana dianjurkan apabila penderita sudah mempunyai beberapa anak. Sehingga saat placenta dikeluarkan perlu dilakukan pemeriksaan USG untuk menegakan diagnosis retensi sisa placenta.Penyebab partus imaturus pada kasus ini dikarenakan hipertiroid yang Post partum seharusnya dilakukan kuretase emergensi pada pasien ini dikarenakan usia kehamilan imatur dimana risiko retensi sisa placenta tinggi. Mengingat pasien risiko tinggi untuk pemberian agen anestesi maka sebaiknya kuretase dilakukan dengan pendampingan anestesi dengan peralatan yang memadai. Hipertiroidisme dapat persisten dalam dua sampai enam bulan. tetapi kembali normal secara spontan namun waktu beberapa minggu. Indeks T4 bebas dan T3 bebas meningkat. Gejala klinik ringan hipertiroid dapat ditemukan empat sampai delapan minggu setelah persalinan. Penatalaksanaan post partum pada pasien ini juga harus tetap diwaspadai akan bahaya terjadinya gangguan jantung yang lebih berat. 37 Presentasi kasus obsgyn .

dengan kecenderungan membaik pada trimester kedua dan ketiga. Pengaruh ini perlu dikenali dengan seksama.KESIMPULAN Kehamilan memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap regulasi fungsi tiroid pada wanita sehat dan pada pasien dengan kelainan tiroid. Dampak buruk akibat hipertiroid dalam kehamilan seperti resiko preeklamsia yang tinggi dan gagal jantung kongestif adalah beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan pengendalian kondisi yang rendah. dan diterapi dengan tepat. dan beberapa gejala subjektif seperti kelelahan. Wanita hamil dengan hasil TSI positif atau yang sedang menggunakan obat anti tiroid sebaiknya diperiksa juga kemungkinan terjadinya kelainan fungsi tiroid pada fetus. namun kelainan fungsi tiroid subklinik baik itu hipertiroid mungkin lebih banyak yang tidak terdiagnosis jika tidak diskrining lebih awal. Kelainan fungsi tiroid terjadi dalam 1-2% kehamilan. curah jantung. Kehamilan meningkatkan kecepatan metabolisme. Penyebab utama tirotoksikosis dalam kehamilan diantaranya penyakit Graves dan hipertiroid gestasional nonautoimun. denyut jantung. karena kehamilan itu sendiri merupakan suatu stres bagi ibu apalagi bila disertai dengan keadaan hipertiroidisme. 38 Presentasi kasus obsgyn . didiagnosis dengan jelas. oleh karena baik keadaan hipertiroidismenya maupun pengobatan yang diberikan dapat memberi pengaruh buruk terhadap ibu dan janin. Perubahan ini merupakan akibat dari supresi sistem imun selama kehamilan. Perubahan metabolik lain yang juga berefek pada aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid adalah rangsangan langsung hCG terhadap tiroid ibu yang kemudian berakibat peningkatan metabolisme tiroksin. Perjalanan penyakit hipertiroid selama kehamilan berubah-ubah. Deteksi dini untuk mengetahui adanya hipertiroidisme pada wanita hamil sangatlah penting. dan intoleran terhadap panas yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya tirotoksikosis. Pengelolaan penderita hipertiroidisme dalam kehamilan memerlukan perhatian khusus. dan mengalami eksaserbasi selama masa postpartum. Perlu diingat dalam mengobati pasien hipertiroid bahwa semua obat-obat anti tiroid dapat melewati plasenta dan dapat berefek terhadap fungsi tiroid fetus. aliran darah.

Naoko. During. Surakarta.Donald. Arata. Moewardi. MC. EGC. Ben-zion Taber. Wiknjosastro. 2004 4. New York. Jakarta. Koren. Sarwono Prawirohardjo. 1994 5. Green. 20 the Prentice Hall 2. Jakarta. Miho. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. and After Pregnancy. Shinya (2009) Hyperthyroidism during Pregnancy. pp. Alex Stagnaro & Vigersky. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Yayasan Bina Pustaka. No. Gideon & Ito. Vol 55 July. Inoue. Ilmu Kebidanan. 1995 3. Supriyadi dan J. Gunawan). Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: T. Leslie J. 701-703 39 Presentasi kasus obsgyn . De Groot. Robert (2007) The Foundation’s Patient Guide to the Management of Maternal Hormone Hyperthyroidism Before. 9 0.DAFTAR PUSTAKA 1. Vol 92. Canadian Family Physician. William obstetrics.. 6. Inc. 2002 Cunningham. . International.

Vol 336 March. Amin. 663-667. pp. (2008) Hyperthyroidism and Pregnancy. Pina & Lazarus.7. John H. Helen. British Medical Journal. Marx. 40 Presentasi kasus obsgyn .