KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BENGKULU FAKULTAS TEKNIK Jalan W. R.

Supratman Kandang Limun Bengkulu Bengkulu 38371 A Telepon: (0736) 344087, 21170 227
Bengkulu, 01 Maret 2010 Lampiran Perihal : 1 (satu) Berkas : Permohonan Beasiswa PPA 2010

Kepada: Rektor Universitas Bengkulu Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPM Semester Program Studi Fakultas : Bayu Dwi Wicaksono : G1C007019 : VI (enam) : Teknik Mesin : Teknik

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Beasiswa PPA Tahun Anggaran 2010. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM). Foto copy LHS terakhir. Foto copy Kartu Keluarga. Foto copy Sertifikat PKK. Pas photo ukuran 4 x 6 2 lembar. Fotocopy Rekening Listrik. Fotocopy Surat Pembayaran PBB. Surat Pernyataan tidak sedang mengajukan beasiswa lain (Double Beasiswa), yang diketahui oleh Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan. Surat Pernyataan belum menikah yang diketahui oleh Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan. Surat Keterangan Berkelakuan Baik Surat Keterangan Penghasilan orang tua/Slip Gaji orang tua yang dilegalisir. Surat Keterangan Bebas Narkoba.

Atas pertimbangan dan kebijaksanaan Bapak dalam memberikan beasiswa yang saya usulkan, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, a.n Dekan, Pembantu Dekan Bid. Kemahasiswaan,

Hormat Saya, Pemohon,

Muhammad Fauzi, ST, MT NIP. 197006271999031005

Bayu Dwi Wicaksono NPM. G1C007019

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BENGKULU FAKULTAS TEKNIK Jalan W. R. Supratman Kandang Limun Bengkulu Bengkulu 38371 A Telepon: (0736) 344087, 21170 227

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NPM Semester Program studi

: Bayu Dwi Wicaksono : G1C007019 : VI (Enam) : Teknik Mesin

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya Belum Menikah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat untuk mendapat Beasiswa PPA Tahun Anggaran 2010.

Apabila dikemudian hari terbukti Saya terbukti sudah menikah, maka saya bersedia menghibahkannya kepada orang lain.

Bengkulu, 01 Maret 2010 Mengetahui, a.n Dekan, Pembantu Dekan Bid. Kemahasiswaan, Hormat Saya, Pemohon,

Muhammad Fauzi, ST, MT NIP.197006271999031005

Bayu Dwi Wicaksono NPM. G1C007019

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BENGKULU FAKULTAS TEKNIK Jalan W. R. Supratman Kandang Limun Bengkulu Bengkulu 38371 A Telepon: (0736) 344087, 21170 227

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NPM Fakultas Prodi Alamat

: Bayu Dwi Wicaksono : G1C007019 : TEKNIK : Teknik Mesin : Jl. Seruni No. 71 RT. 08 RW. 02 Kel. Nusa Indah Kota Bengkulu

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau mengusulkan beasiswa, selain beasiswa yang sedang saya usulkan sekarang yaitu Beasiswa PPA.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya,untuk dapat dipergunakan sebagai sarat untuk medapatkan beasiswa PPA.

Apabila dikemudian hari terbukti saya mendapatkan rangkap beasiswa, maka saya bersedia menghibahkannya kepada orang lain.

Bengkulu, 01 Maret 2010 Mengetahui, a.n. Dekan, Pembantu Dekan Bid. Kemahasiswaan, Hormat Saya, Pemohon,

Muhammad Fauzi, ST, MT NIP. 197006271999031005

Bayu Dwi Wicaksono NPM G1C007019

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BENGKULU FAKULTAS TEKNIK Jalan W. R. Supratman Kandang Limun Bengkulu Bengkulu 38371 A Telepon: (0736) 344087, 21170 227

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan : Muhammad Fauzi, ST,. MT : 197006271999031005 : Penata/IIIC : Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas Teknik Universitas Bengkulu

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama NPM Semester Program Studi : Bayu Dwi Wicaksono : G1C007019 : VI (Enam) : Teknik Mesin

Mahasiswa tersebut di atas adalah benar mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Bengkulu dan selama pengamatan kami, mereka BERKELAKUAN BAIK Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai syarat mendapatkan Beasiswa PPA Tahun Anggaran 2010.

Bengkulu, 01 Maret 2010 Mengetahui, a.n. Dekan Pembantu Dekan Bid. Kemahasiswaan

Muhammad Fauzi, ST, MT NIP. 197006271999031005