PENJARINGAN / VALIDASI DATA SISWA DAN GURU 2012

NAMA LEMBAGA KABUPATEN/KOTA

: SDN SIDOMOJO : SODOARJO

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
JL. GENTENGKALI NO. 33 SURABAYA

PENJARINGAN / VALIDASI DATA PENDIDIKAN LUAR BIASA PRIVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

A. IDENTITAS SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Nomor Identitas Sekolah Nomor Statistik Sekolah Akreditasi Status Sekolah Status Gedung : SDN SIDOMOJO : DESA SIDOMOJO : 101050209016 : 101050209016 :B : Negeri : Milik Sendiri

B. SEKOLAH PENYELENGGARA INKLUSIF SD Kelas I II III IV V Jumlah Siswa/Jenis Ketunaan C C1 D D1 1 2 1 2 Jumlah

AUTIS

C. DAFTAR NAMA SISWA INKLUSI ( SD ) KELAS 1 S/D 6 JENIS KETUNAAN : A, B, C, C1, D, D1, G DAN AUTIS No 1 Nama Siswa Ja far Safri Ardiansyah Andika Putra Prayoga Ana Rusdiana Doni Muhammad Fani Rendi Bakti Kurniawan Elsa Permatasari Dipo Sastro Yudho Faisol No. Induk 1238 1264 1270 Kelas I I I Jenis Kelainan Tuna Grahita Lambat Belajar Lambat Belajar Lambat Belajar Lambat Belajar Kesulitan Belajar Lambat Belajar Kesulitan Belajar Lambat Belajar Tempat/tgl, lahir Sidoarjo, 21 Maret 2004 Sidoarjo, 19 April 2003 Sidoarjo, agustus 2005 Sidoarjo, 7 juli 2003 Sidoarjo, 30 Januari 2004 Sidoarjo, 19 juni 2004 Sidoarjo, 19 Mei 2005 Sidoarjo, 28 Oktober 2004 Sidoarjo, 4 November 2002 Sidoarjo, 1 Januari 2001 Nama Ortu Arik Estrada Alamat Sidomojo Agung Prayoga Agus Supriyanto Suwito Agus Supriyanto Erik Bambang Achwan Basuki Hariyadi Tambak Kemeraan Tambak Kemeraan Tambak Kemeraan Tambak Kemeraan Tambak Kemeraan Sidomojo Sidomojo

2 3

4 5

1275 1285

I I

6 7 8

1294 1276 1274

I I I

1144

II

Hadiri

Tambak Kemeraan

10

Mulyono

1204

II

Tuna Grahita

Saniman

Tambak Kemeraan

11

Amanda Aqila Khonsa

1230

II

Tuna Grahita

12

Moch. Iffan 1243 Januar Muh. Riski Hadi P Moch. Makhrus Al.B Mediko Moch. Torikul Syahda Ilmi Mahila Silvia Nur Zayda Fani Sugianto Hasan Ma ruf Kurniawan Irgi Pangestu Sulaiman Diki RIAn Antono Elmy Syachtyar Jorghy Fatchur S 1197 1199

II

13 14

III III

15

1203

III

16 17 18 19

1214 1215 1102 1105

III III IV IV

20 21 22 23 24

1106 1108 1101 1110 1222

IV IV IV IV IV

25

Retno Ayu 1086 Wulandari Franciska Ella P Nur Hendrawan Yusron Dwi Bagas Putra Sempurna 1076

26

27

Sidoarjo, 11 September 2003 Kesulitan Sidoarjo, 9 Belajar Januari 2004 Kesulitan Sidoarjo, 15 Belajar April 2003 Kesulitan Sidoarjo, 3 Belajar Januari 2003 Kesulitan Sidoarjo, 7 Belajar September 2002 Kesulitan Sidoarjo, 11 Belajar Maret 2003 Kesulitan Sidoarjo, 19 Belajar Maret 2003 Kesulitan Nganjuk, 4 Belajar Mei 2001 Tuna Madura, 12 Grahita Januari 2000 Kesulitan Kalimantan, Belajar 4 April 2000 Kesulitan Sidoarjo, 22 Belajar juli 2001 Lambat Sidoarjo, 21 Belajar Maret 2001 Kesuliatan Sidoarjo,2 Belajar Mei 2001 Kesulitan Surabaya, Belajar 23 Maret 2000 Tuna Sibolga,28 Daksa Desember 1999 Tuna Sidoarjo, 28 Grahita Agustus 2000 Tuna 1999 Grahita Kesulitan Belajar

Mulyono

Tambak Kemeraan

Slamet Janu Sidomojo Siswanto Agus Susanto Syamsul Arif Sidomojo Sidomojo

Hariyanto

Tambak Kemeraan Sidomojo Tambak Kemeraan Sidomojo Tambak Kemeraan Sidomojo Sidomojo Tambak Kemeraan Sidomojo

Supriyan Agus Subagiyo Yuli Hadiri

Mat Juri Inggit Sulaiman Pitono Kastari

Drs.M.Khawari Balong Bendo Subagio Sidomojo

Saiful Fuad

Tambak Kemeraan Tambak Kemeraan Sidomojo

Asturi

28

Sidoarjo, 18 Eko Wahyu Oktober 2000

D. KETENAGAAN Pang kat / GOL IV A IV A IV A III B II B II B Status Jabatan Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Agama Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas / PLB Guru Kelas Guru Kelas Guru Olah Raga Penjaga Sekolah P G N B S G T T D2 Pendidikan S1 SGPLB SLTA

NO 1 2 3 4 5 6

Nama Guru Lukman Hadi, S.Pd NIP.196208061987031009 Sutilah, S.pd NIP.195604191977032002 Amalah, S.Pd.I NIP.1958 Dra. Budi Utari NIP 196507182007012006 Kiswati, S.Pd NIP.197108042005012006 Rinsa Mufti Arinda, S.Pd NIP.197312242008012007 Khoirur Roziqin, ST NIP.1971 Wuri Yeni Dila P, ST Puput Prasmono

7 8 9

II B

Pro ses

10

Ahmad Suyadi NIP

IC

Kepala Sekolah

LUKMAN HADI, S.Pd NIP.196208061987031009