P. 1
mi

mi

|Views: 36|Likes:
Dipublikasikan oleh Jamilah Asna

More info:

Published by: Jamilah Asna on Feb 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/27/2012

pdf

text

original

KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

Muhamaddiyah 6. Siang / tahun (4 digit) 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Perkotaan 3. - Page 2 . Contoh : Untuk No.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. Tidak 3. 4. sebutkan : Wilayah : −−−−→ Pantai 1. C bulan / tahun (4 digit) 5. Perorangan 4.10 km 5. Tidak 3. −−−−→ Negeri 1. Sebutkan Nama Pondok Pesantren −−−−→ Organisasi Keagamaan 1. Dataran rendah 2. jangan gunakan pemisah atau simbol. Yayasan 3.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada) e-mail (jika ada) Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM Jika sebagai Induk KKM. 2. 2. 21-40 km 2. - 5. Al-Khairat 11. Persis 7. Telkom : 0218230179 Untuk No. DDI 13. Lainnya 3. cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM Untuk Madrasah Swasta −−−−→ Sudah Terbentuk 1. cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM. contoh: 2008 / / format: −−−−→ Pagi 1. tgl / bulan 2. B / 3. GUPPI 3. −−−−→ Pertanian 1. −−−−→ Induk 1. NU −−−−→ PUI 5. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. - Keterangan Untuk Nomor Telepon : −−−−→ Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp. Swasta 3. Mandiri −−−−→ Ya 1. 4. Kehutanan / Perkebunan 6. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Terpencil 2. > 40 km 3. Belum Terakreditasi isi dengan 4 digit. Perikanan 5. - 1. 1. Pertambangan 2. Perti 2. Belum Terbentuk 2. Nahdhatul Wathon 12. - Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi. 9. contoh: 2008 / / format: −−−−→ A 1. - 4. < 1 km 4. Transisi (desa-kota) 4.INSTRUMEN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA 1. Mathlaul Anwar 10. 1 . Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya. Perindustrian −−−−→ Pedesaan 1. tgl 2. Hidayatullah 14. −−−−→ Ya 1. 4. Anggota KKM 2. Al-Washliah 8. 11-20 km 6. Tidak masuk dalam KKM 4. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. DATA UMUM 1. Lainnya (sebutkan) 2. - 2.

dsb 2. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa Berkebutuhan Khusus ***) Rombel ***) 0 Kelas I Lk. Pr. Kelas VI Lk. Pr. DATA SISWA 2. Siang Pr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Penjaskes Guru Pendidikan Agama Guru BK Kepala TU Bendahara Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instrukur Ekskul Personal Lainnya *) Total 0 0 Jumlah Lk. RA / BA Pr. tukang kebun.1. Lk. Pr. Pr.2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima *) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang TK Lk. Kelas IV Lk. Kelas II Lk. Lk. Pr. 0 0 Jml 0 0 **) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita) 2. Pr. Lk. 1 3 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas I Lk. Kelas IV Lk. Kelas V Lk. 0 2. Pr. petugas keamanan. Lk.3 Personal Madrasah No. Pr.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar 0 0 Pagi Lk.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. 0 0 Jumlah Pr. Pr. Non TK/RA **) Lk. Kelas VI Lk. Kelas III Lk. Pr. Pr. 0 0 0 Jml 0 0 0 *) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan Page 3 . Pr. Lk. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 **) Tidak melalui taman kanank-anak(TK) 2. Kelas III Lk. Kelas V Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. Kelas II Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. Pr. Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. Pr.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. Lk. 0 Jumlah Pr. Pr. Pr.

Pr. dll Lembaga Guru Siswa *) Isikan dengan Jumlah Prestasi 2. Pr. Kelas V Lk.00 .100. Golongan III keatas TNI / Polri a.00 2. Pr. GOLONGAN I & II b. Pr.000 500.2.000 > 2. Nasional Guru Siswa Tk. Pr.001.500. Pr. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No.1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 6 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun 10 Tahun 11 Tahun 12 Tahun 13 Tahun > 13 Tahun Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Kelas I Lk.00 .11.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. S2.5 Siswa Berdasarkan Usia.500.000 Total 0 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 9 10 2 Jumlah No.000. 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. Pr. Kelas II Lk.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini 2.2 Pekerjaan Orang Tua No. Kelas. Kelas VI Lk.000 . Pr. Pr. Internasional Lembaga Guru Siswa Lembaga Tk. Pr. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No.11.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI No. Kelas IV Lk.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking) Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. Kelas V Lk. Tamtama & Bintara b. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua 2. Kelas IV Lk.00 2. Daerah (Provinsi. S3) Total 0 3 4 c. Lk. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas I Lk.100. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMP Melanjutkan ke MTs Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total 0 0 Lk.000 1. Kelas VI Lk.6. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1. 1 2 3 4 < 500. Kelas III Lk.2.000 . Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total Err:522 Jumlah Page 4 . Kelas II Lk. Pr. Pr. Pr. Kelas III Lk.9 Prestasi Madrasah Tk. Lk. Jumlah 0 0 0 0 0 2. Kab/Kota). 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 2. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.

Rp. Rp. 2. Nilai Uang Peruntukan Page 5 . Rp.Pemerintah Pusat . berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp Rp 2 3 4 Rp Rp Rp 5 Rp 6 −−−−→ ya 1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan 3. Rp. Rp. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp.2 Data Keuangan 1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru Jika Ya.3.Pemerintah Daerah .3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No.4 Bantuan Pendidikan No. Rp.Sumbangan Tetap . Rp. Tidak 7 3. DATA KEUANGAN 3.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 3. Rp.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan .

2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : 4. 1 Tambak = 14m2 4.Sarana .1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m 2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : 0 m2 sudah sama : 4.1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.000 m2.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun *) Diisi dengan Jumlah Page 6 .Tanah Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10.1.4.1.

1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.4.5 Sarana .Olahraga dan Seni No.Mebel No. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Baik *) Kondisi Buruk *) Jumlah *) Diisi dengan Jumlah Daya Listrik yang digunakan : Watt Page 7 . Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.3 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.Administrasi No.4 Sarana .

Alokasi Waktu Kegiatan Belajar.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ < 30 Menit 1.00 Page 8 . mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. Fiqih d. Kewarganegaraan & Peng.1. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) Rata-rata Kumulatif 5) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 5) Rata UAN dan UAM kumulatif. KIR Bahasa Asing Pencinta Alam 3. Ekstrakurikuler. > 45 Menit 4. 5. UAN 0. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. Ekstrakurikuler (lainnya) 1. - Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) No. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5. Aqidah & Akhlak c.7 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Bahasa Arab e. 30-45 Menit 3. dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam ### Jenis kegiatan FALSE KBK : FALSE KTSP FALSE Pramuka FALSE : FALSE Kesenian Format = Jam(24) : menit (60) FALSE Olahraga Contoh = 16:45 FALSE PMR Sampai dengan jam UKS komputer Bela Diri 2. 2. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. Al-Qur'an & Hadits b.100.00 . diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Kelas II JP Kelas III JP Kelas IV JP Kelas V JP Kelas VI UAM1 UAN2 Format Nilai UAM.4. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 5. 1 Mata Pelajaran Kelas I JP Pendidikan Agama Islam a.

> 5000 eks Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Buku Referensi Guru No. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) 2 Jumlah Judul *) 3 4 5 6 1 Buku Referensi Siswa Jumlah Judul*) 2 3 4 5 6 Visual Alat Peraga Praktek Media *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash 6. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. Aqidah & Akhlak c. Al-Qur'an & Hadits b. Fiqih d./Fax. > 20 Sisiwa −−−−→ < 1000 eks 1. 10 . (021) 34833235. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ < 10 Siswa 1. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Page 9 . 1000-5000 eks 3. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. 1 Mata Pelajaran 1 Pendidikan Agama Islam a. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl.5. Bahasa Arab e. Kewarganegaraan & Peng. 2. 3-4 Jakarta Pusat Telp.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : −−−−→ Ada 1. 2. 2.20 Siswa 3. Lapangan Banteng Barat No.

Statistika 22. Bahasa Inggris 12. Pusat) 6. Tata Negara 37. Bahasa Inggris 43. Guru BP 10.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Fiqih 6. Perbandingan Agama 7. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Sosiologi 26. Kanwil. Sosial Politik 14. Kimia 25. PAI 55. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Akuntansi 29. Pustakawan 9. Ushuluddin 4. Penyiaran Agama Islam 13. Pend. Matematika 23. Matematika dan IPA 9. dll) 4. Manajemen 32. PGTK 46. Sejarah Nasional dan Umum 23. Hukum 13. Komunikasi 40. Hukum Islam 16. Sastra Arab 15. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Komputer 54. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. STAIN 4. Antropologi 28. Sosiologi 38. Ekonomi 25. Filsafat 31. 2. Kalimat Thoyibah 36. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Tasawuf 52. Fisika 24. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Dakwah 6. STUN 8. Hukum 53. Ahwalus Syahsiyah 20. Dakwah 9. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Tafsir/Ummul Quran 42. Pendidikan Agama Islam 3. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Muamalah 11. Ilmu Mantik 46. Guru Pendidikan Agama Islam 5. PGSD 47. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Studi Islam 5. Teknik 10. Bahasa Arab 11. Huruf Hijaiyah 37. Tugas belajar 7. Ilmu Kalam 53. UIN 10. Guru Kelas 4. Lainnya . UIS 11. Syariah 5. Aqidah Filsafat 6. Qur’an Hadits 17. Kewarganegaraan 8. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. 2. Geografi 24. Bahasa Asing lainnya 44. Ilmu Falaq 47. Pengetahuan Alam 17. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Sejarah 33. Bahasa Indonesia 42. Bahasa Indonesia 9. Aqidah & Akhlak 5. Elektronika 51. Bahasa dan Sastra 12. Biologi 20. Matematika 16. Kesenian 49. Sosial Emosional/Akhlaq 39. TU. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Sosial Politik 35. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Fisika 18. Kepala Madrasah 3. 2. Biologi 26. Fiqih 56. Penerangan Agama 12. PPKn / Pancasila 39. Ilmu Pendidikan 45. Selain mengajar. Pengetahuan Sosial 22. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Bahasa Daerah 10. Ushul Fiqh 44. Ekonomi 11. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Ilmu Hadits 51. Anthropologi 36. PGSLP 48. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Praktek Ibadah 34. Ilmu Faraidh 48. Pendidikan Jasmani 30. Ushul Fiqh 49. Guru Mata Pelajaran 7. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Surat Pendek Al-Quran 38. 2. Bahasa Perancis 14. PTUN 6. Peradilan Agama 10. Tadris IPA 27. 2. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Kimia 19. Muatan Lokal 33. Psikologi 52. Laboran 11. Bahasa Jerman 13. Pendidikan Agama Islam 3. Kependidikan Islam 19. Ekonomi 28. PTUS 7. Adab 7. 2. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Tadris IPS 41. Balaghah 45. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Bahasa Asing Lainnya 15. Administrasi 30. STUS 9. Program Keterampilan 31. Ilmu Agama 18. Tafsir Hadits 8. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Bahasa Arab 4. Tarbiyah 3. Tata negara 27. IAIN 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Doa Harian 35. Hadist/Ulumul Hadits 43. PTAIS 5. Geografi 34. Kegiatan Khusus 32.

Telepon / Hand Phone 19. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. NUPTK 3. No. NPWP 25. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Gelar Belakang . No. Gelar Akademik 6. Kecamatan 15. Jenis Kelamin 8. NIP/No Karyawan* : : : (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) 4. Alamat Email 20. Golongan Darah 18. Rt / Rw 12. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Taspen 23. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 11 . KARIS/KARSU 24. Agama 9. Status Kawin : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10.KEMENTERIAN AGAMA R. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kabupaten 14. Kelurahan 16. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. NIK / Nomor KTP 2. Akses 22. / / 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→ kode area. Karpeg 21. Provinsi 13.

Status 11. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 9. 6. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. bulan. Alamat Sekolah/Universitas 13. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 3. Nama Sekolah/Universitas 12. 8. 05 −−−→ = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 01 / / (tanggal. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. bulan. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. Tgl. 7. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 12 . Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 2. TMT 2.II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. 4.. Ref. SK 5. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Tgl. 07 = ……………….. SK 6. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No.

Mata Pelajaran Utama 3. 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : b. apakah sudah lulus ? : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah ikut sertifikasi.IV. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* 4. Ket. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Jumlah Jam Mengajar 4. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Tahun Statistik : : : : Page 13 . Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Selesai : : : V. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENATARAN No. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5. 2. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 4. Nama Penataran Kode Penataran / Penyelenggara Pelatihan1) 2) Angkatan Tgl. KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) VI. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.

…………………………………………………. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. . Kode Mata Pelajaran ke-2 : c. ………………………… . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. ( ___________________________ ) NIP.VIII. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 14 . Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir.. Kode Mata Pelajaran ke-3 : 3. Tahun Statistik Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 : b. Tugas Tambahan 2. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3.

Page 15 .

Page 16 .

Page 17 .

……………………… 20 ……… Page 18 .ngan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini ika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ………………………… . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap akibatnya.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->