KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

Belum Terbentuk 2. - Keterangan Untuk Nomor Telepon : −−−−→ Isi dengan satu No. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. DDI 13. Tidak 3.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada) e-mail (jika ada) Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM Jika sebagai Induk KKM. 9. < 1 km 4. Muhamaddiyah 6. Perti 2. Nahdhatul Wathon 12. Belum Terakreditasi isi dengan 4 digit.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. 2. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. −−−−→ Negeri 1. Transisi (desa-kota) 4. Anggota KKM 2. Mandiri −−−−→ Ya 1. cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM Untuk Madrasah Swasta −−−−→ Sudah Terbentuk 1. 1 . 11-20 km 6. 1. 4. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. Dataran rendah 2. Swasta 3. sebutkan : Wilayah : −−−−→ Pantai 1. sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya. −−−−→ Induk 1. 21-40 km 2. jangan gunakan pemisah atau simbol. C bulan / tahun (4 digit) 5. NU −−−−→ PUI 5. 2. DATA UMUM 1. - 2. > 40 km 3. tgl / bulan 2. 4. Telkom : 0218230179 Untuk No. Tidak 3. −−−−→ Pertanian 1. Pertambangan 2. Al-Khairat 11. −−−−→ Ya 1. contoh: 2008 / / format: −−−−→ Pagi 1. - 5. Perorangan 4. Siang / tahun (4 digit) 3. Perikanan 5. Kehutanan / Perkebunan 6. - Page 2 . Lainnya (sebutkan) 2. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Perindustrian −−−−→ Pedesaan 1. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp. 4. Yayasan 3. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. B / 3. Al-Washliah 8. Hidayatullah 14. GUPPI 3. Mathlaul Anwar 10. Terpencil 2. Sebutkan Nama Pondok Pesantren −−−−→ Organisasi Keagamaan 1.10 km 5. Perkotaan 3. - Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi. - 4. tgl 2. contoh: 2008 / / format: −−−−→ A 1. Tidak masuk dalam KKM 4. cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM. Lainnya 3. Contoh : Untuk No.INSTRUMEN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA 1. - 1. Persis 7.

2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima *) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang TK Lk. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa Berkebutuhan Khusus ***) Rombel ***) 0 Kelas I Lk. Pr. Pr. dsb 2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini No.1. Pr. Pr. Pr. Non TK/RA **) Lk. Pr. Pr. 0 2. Kelas VI Lk. Pr. Pr.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. Siang Pr. Lk. Kelas V Lk. Kelas III Lk. Lk. Lk. DATA SISWA 2. Pr. 0 0 0 Jumlah Pr. Pr.3 Personal Madrasah No. Pr. Kelas IV Lk. 0 Jumlah Pr. Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. 0 0 Jumlah Pr. Pr. Kelas V Lk. 1 3 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas I Lk. Pr. Kelas II Lk. Kelas II Lk. 0 0 Jml 0 0 **) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita) 2. 0 0 0 Jml 0 0 0 *) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan Page 3 . Pr. Pr. Kelas IV Lk. Lk. RA / BA Pr. tukang kebun. Lk. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 **) Tidak melalui taman kanank-anak(TK) 2. Kelas VI Lk.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar 0 0 Pagi Lk. petugas keamanan. 0 0 0 Jumlah Pr. Lk. Kelas III Lk. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Penjaskes Guru Pendidikan Agama Guru BK Kepala TU Bendahara Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instrukur Ekskul Personal Lainnya *) Total 0 0 Jumlah Lk.

Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. Kelas IV Lk.100. Pr. Kab/Kota). Jumlah 0 0 0 0 0 2. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI No. dll Lembaga Guru Siswa *) Isikan dengan Jumlah Prestasi 2. Pr. Kelas VI Lk. Penghasilan Orang Tua per Bulan No.100.1. Pr.500.000 > 2.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Pr. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1.2. Pr. 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 6 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun 10 Tahun 11 Tahun 12 Tahun 13 Tahun > 13 Tahun Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Kelas I Lk. Pr.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua 2.000 500.11. Kelas III Lk.00 . 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMP Melanjutkan ke MTs Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total 0 0 Lk.00 2.000 . 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 2. Lk. Internasional Lembaga Guru Siswa Lembaga Tk.000 Total 0 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 9 10 2 Jumlah No. Pr.11. Kelas VI Lk. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total Err:522 Jumlah Page 4 . S2.2 Pekerjaan Orang Tua No. Pr. Kelas III Lk.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking) Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. Kelas.000.6. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas I Lk. Kelas II Lk. Kelas II Lk. Pr. Tamtama & Bintara b.5 Siswa Berdasarkan Usia. 1 2 3 4 < 500.000 . Kelas IV Lk. Kelas V Lk. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. Pr.000 1. Pr. Lk. S3) Total 0 3 4 c. Daerah (Provinsi. Nasional Guru Siswa Tk.500. GOLONGAN I & II b.00 . Pr. Pr. Kelas V Lk.001.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini 2.9 Prestasi Madrasah Tk.00 2. Golongan III keatas TNI / Polri a.

Sumbangan Tetap . berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp Rp 2 3 4 Rp Rp Rp 5 Rp 6 −−−−→ ya 1.4 Bantuan Pendidikan No. Rp.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan .Pemerintah Pusat . 2. Rp. DATA KEUANGAN 3.2 Data Keuangan 1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru Jika Ya. Rp. Nilai Uang Peruntukan Page 5 . Rp. Tidak 7 3.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 3.Pemerintah Daerah .3. Rp. Rp.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan 3. Rp.

4.1.1.1.000 m2.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No. 1 Tambak = 14m2 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun *) Diisi dengan Jumlah Page 6 .2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : 4.Sarana .Tanah Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m 2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : 0 m2 sudah sama : 4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.

5 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Baik *) Kondisi Buruk *) Jumlah *) Diisi dengan Jumlah Daya Listrik yang digunakan : Watt Page 7 . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.4 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.Olahraga dan Seni No.4.Administrasi No.Mebel No.3 Sarana .

DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Kelas II JP Kelas III JP Kelas IV JP Kelas V JP Kelas VI UAM1 UAN2 Format Nilai UAM. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar.100. Ekstrakurikuler (lainnya) 1. Fiqih d.00 Page 8 .7 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. 2. - Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) No. 30-45 Menit 3. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. UAN 0. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. Kewarganegaraan & Peng.4. KIR Bahasa Asing Pencinta Alam 3. 5. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. Ekstrakurikuler. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 5. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) Rata-rata Kumulatif 5) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 5) Rata UAN dan UAM kumulatif. > 45 Menit 4. Aqidah & Akhlak c.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ < 30 Menit 1. Bahasa Arab e. 1 Mata Pelajaran Kelas I JP Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an & Hadits b.00 . dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam ### Jenis kegiatan FALSE KBK : FALSE KTSP FALSE Pramuka FALSE : FALSE Kesenian Format = Jam(24) : menit (60) FALSE Olahraga Contoh = 16:45 FALSE PMR Sampai dengan jam UKS komputer Bela Diri 2.1.

Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ < 10 Siswa 1. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. Lapangan Banteng Barat No. 1000-5000 eks 3. Aqidah & Akhlak c. Kewarganegaraan & Peng. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) 2 Jumlah Judul *) 3 4 5 6 1 Buku Referensi Siswa Jumlah Judul*) 2 3 4 5 6 Visual Alat Peraga Praktek Media *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash 6. 3-4 Jakarta Pusat Telp. 10 . Fiqih d.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : −−−−→ Ada 1. > 20 Sisiwa −−−−→ < 1000 eks 1. Al-Qur'an & Hadits b.5./Fax. 2.20 Siswa 3. 2. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Bahasa Arab e. (021) 34833235. 1 Mata Pelajaran 1 Pendidikan Agama Islam a. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Page 9 . Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. 2. > 5000 eks Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Buku Referensi Guru No.

PTUN 6. Balaghah 45. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Syariah 5. Sejarah 33. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Geografi 24. Ilmu Mantik 46. 2. STAIN 4. 2. Sosiologi 26. Kependidikan Islam 19. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Qur’an Hadits 17. Lainnya . Bahasa Arab 4. Komputer 54. Bahasa Asing Lainnya 15. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Bahasa Arab 11. Matematika 16. Tarbiyah 3. Aqidah Filsafat 6. Program Keterampilan 31. Bahasa Indonesia 42. Ilmu Falaq 47. Terima Kasih. Administrasi 30. 2. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Pendidikan Agama Islam 3. Fiqih 56. 2. Kesenian 49. PGSLP 48. Tadris IPS 41. Dakwah 9. Fiqih 6. Guru Kelas 4. Bahasa Jerman 13. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Tata negara 27. Bahasa dan Sastra 12. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Ushuluddin 4. Tafsir Hadits 8. PPKn / Pancasila 39. UIN 10. Adab 7. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Pendidikan Agama Islam 3. Sosial Politik 35. Guru BP 10. TU. Tata Negara 37. Pengetahuan Sosial 22. Ilmu Hadits 51. Muamalah 11. Aqidah & Akhlak 5. Tadris IPA 27. Ushul Fiqh 49. Tafsir/Ummul Quran 42. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Kanwil. Pusat) 6. Sastra Arab 15. Tasawuf 52. Studi Islam 5. Komunikasi 40. Bahasa Inggris 12. Al-Qur'an & Hadits 4. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Matematika 23. Kewarganegaraan 8. Sosiologi 38. PTUS 7. Bahasa Asing lainnya 44. STUN 8. Pendidikan Jasmani 30. Ushul Fiqh 44. Bahasa Inggris 43. Filsafat 31. Ilmu Pendidikan 45. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Ilmu Kalam 53. Hukum Islam 16. Pustakawan 9. PGSD 47. 2. Fisika 18. Doa Harian 35. 2. Ekonomi 25. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Hukum 53. Muatan Lokal 33. IAIN 3. Biologi 20. Statistika 22. PAI 55. Ilmu Faraidh 48. Sejarah Kebudayaan Islam 7. dll) 4. STUS 9. Manajemen 32. Perbandingan Agama 7. Bahasa Perancis 14. Kalimat Thoyibah 36. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pend. Hadist/Ulumul Hadits 43. Kimia 25. Laboran 11. Huruf Hijaiyah 37. Fisika 24. Penyiaran Agama Islam 13. Ahwalus Syahsiyah 20. Penerangan Agama 12. PGTK 46. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. PTAIS 5. Matematika dan IPA 9. Kimia 19. Peradilan Agama 10. Teknik 10. Selain mengajar. Anthropologi 36. Psikologi 52. Surat Pendek Al-Quran 38. Bahasa Indonesia 9. Akuntansi 29. Ekonomi 28. Antropologi 28. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Dakwah 6. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Ekonomi 11. Elektronika 51. Guru Mata Pelajaran 7. Kegiatan Khusus 32. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Sejarah Nasional dan Umum 23. Geografi 34. UIS 11. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Ilmu Agama 18. Sosial Politik 14. Bahasa Daerah 10.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Hukum 13. Praktek Ibadah 34. Pengetahuan Alam 17. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Kepala Madrasah 3. Tugas belajar 7. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Biologi 26.

Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Kelamin 8. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 11 . Rt / Rw 12. No. Karpeg 21. Akses 22. / / 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→ kode area. Alamat Email 20. Kecamatan 15. No. Provinsi 13. Agama 9. Kabupaten 14. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. Taspen 23. KARIS/KARSU 24. Golongan Darah 18. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Gelar Belakang . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Status Kawin : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. No. Telepon / Hand Phone 19. NIP/No Karyawan* : : : (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) 4. NPWP 25.

KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SK 6. Alamat Sekolah/Universitas 13. Tgl. 07 = ………………. 8. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. Ref. tahun) 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 05 −−−→ = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 01 / / (tanggal. 3. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. bulan.. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. SK 5. 9. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 12 .. TMT 2. 6. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. bulan. 7. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3.II. 2. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.

Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran2 = Kurikulum (KTSP. Selesai : : : V. 4. Tgl. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : Page 13 . RIWAYAT PENATARAN No. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. apakah sudah lulus ? : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : b. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Mata Pelajaran Utama 3. Nomor Registrasi Guru : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 5. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* Tgl.IV. 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) VI. Ket. Nama Penataran Kode Penataran / Penyelenggara Pelatihan1) 2) Angkatan Tgl.

Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. . Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-2 : c. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 14 .. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 : b.VIII. ………………………… . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-3 : 3. ( ___________________________ ) NIP. ………………………………………………….

Page 15 .

Page 16 .

Page 17 .

………………………… . ……………………… 20 ……… Page 18 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap akibatnya.ngan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini ika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful