KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp. Dataran rendah 2. - Page 2 . Kombinasi (pagi dan siang) 3. > 40 km 3. NU −−−−→ PUI 5. Al-Washliah 8. −−−−→ Ya 1. Mandiri −−−−→ Ya 1. Perkotaan 3. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. contoh: 2008 / / format: −−−−→ A 1. Kehutanan / Perkebunan 6. sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya. −−−−→ Negeri 1. 1. Swasta 3. −−−−→ Pertanian 1. 4. Telkom : 0218230179 Untuk No. sebutkan : Wilayah : −−−−→ Pantai 1. GUPPI 3. Perorangan 4. Transisi (desa-kota) 4. Nahdhatul Wathon 12. < 1 km 4.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada) e-mail (jika ada) Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM Jika sebagai Induk KKM. - Keterangan Untuk Nomor Telepon : −−−−→ Isi dengan satu No. Belum Terakreditasi isi dengan 4 digit. Belum Terbentuk 2. 21-40 km 2. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. tgl 2. jangan gunakan pemisah atau simbol. - 2. tgl / bulan 2. Hidayatullah 14. Lainnya 3. Persis 7. Perti 2. Contoh : Untuk No. DDI 13. Perikanan 5. Sebutkan Nama Pondok Pesantren −−−−→ Organisasi Keagamaan 1. 2. 4. B / 3. 4. Siang / tahun (4 digit) 3. Lainnya (sebutkan) 2. cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM. - Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi.INSTRUMEN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA 1. - 4. cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM Untuk Madrasah Swasta −−−−→ Sudah Terbentuk 1. C bulan / tahun (4 digit) 5. Yayasan 3. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Al-Khairat 11. Perindustrian −−−−→ Pedesaan 1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. 1 . 2. −−−−→ Induk 1. Anggota KKM 2. contoh: 2008 / / format: −−−−→ Pagi 1. Tidak 3. DATA UMUM 1. Terpencil 2.10 km 5. 11-20 km 6. - 1. - 5. Pertambangan 2. 9. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. Tidak 3.

1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar 0 0 Pagi Lk. Pr.1. 0 0 0 Jumlah Pr. Pr.3 Personal Madrasah No. Pr. Pr. Lk. Kelas II Lk. Pr. Kelas II Lk. Pr. Kelas IV Lk. 0 2. dsb 2. Lk. Pr. Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. Kelas VI Lk. 1 3 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas I Lk. Pr. Siang Pr. Pr. petugas keamanan. Pr. Lk. Pr. 0 0 Jml 0 0 **) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita) 2. Pr. Kelas III Lk. Pr. Pr.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. Kelas VI Lk. Kelas V Lk. Kelas III Lk.2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima *) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang TK Lk. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa Berkebutuhan Khusus ***) Rombel ***) 0 Kelas I Lk.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. Lk. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 **) Tidak melalui taman kanank-anak(TK) 2. Kelas IV Lk. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Penjaskes Guru Pendidikan Agama Guru BK Kepala TU Bendahara Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instrukur Ekskul Personal Lainnya *) Total 0 0 Jumlah Lk. Pr. Kelas V Lk. tukang kebun. Non TK/RA **) Lk. 0 0 0 Jml 0 0 0 *) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan Page 3 . Lk. DATA SISWA 2. Pr. RA / BA Pr. 0 0 Jumlah Pr. Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. 0 Jumlah Pr.

Pr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 6 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun 10 Tahun 11 Tahun 12 Tahun 13 Tahun > 13 Tahun Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Kelas I Lk.00 2. Pr.000 500. 1 2 3 4 < 500. Pr.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. Internasional Lembaga Guru Siswa Lembaga Tk. Pr. Pr. Kelas V Lk.2. Pr.9 Prestasi Madrasah Tk.000. Kelas IV Lk. Golongan III keatas TNI / Polri a. Kelas. Kab/Kota). Kelas V Lk.500. dll Lembaga Guru Siswa *) Isikan dengan Jumlah Prestasi 2. Kelas III Lk.500. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1.000 .10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI No. Kelas VI Lk.000 .6. Lk. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. Kelas III Lk. Pr. S3) Total 0 3 4 c. Kelas VI Lk. Tamtama & Bintara b.000 Total 0 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 9 10 2 Jumlah No.00 .1. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas I Lk.2. Kelas II Lk. Pr. Nasional Guru Siswa Tk.000 1.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking) Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. Daerah (Provinsi. Kelas IV Lk. Jumlah 0 0 0 0 0 2. S2.5 Siswa Berdasarkan Usia. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.001. Lk.2 Pekerjaan Orang Tua No. Pr. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMP Melanjutkan ke MTs Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total 0 0 Lk. Pr. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 .000 > 2. Kelas II Lk.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini 2.11.100. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. GOLONGAN I & II b. Pr. 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 2.11. Pr. Pr.100. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total Err:522 Jumlah Page 4 .1 Pendidikan Terakhir Orang Tua 2.00 2.

3. Rp.2 Data Keuangan 1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru Jika Ya.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No. berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp Rp 2 3 4 Rp Rp Rp 5 Rp 6 −−−−→ ya 1. DATA KEUANGAN 3. Rp.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp. 2. Rp.4 Bantuan Pendidikan No.Pemerintah Daerah .1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan 3. Tidak 7 3. Rp. Rp.Sumbangan Tetap . Rp. Nilai Uang Peruntukan Page 5 . Rp.Pemerintah Pusat . Rp.

Tanah Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10.Sarana . Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun *) Diisi dengan Jumlah Page 6 .1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m 2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : 0 m2 sudah sama : 4.000 m2.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : 4.1.1. DATA SARANA DAN PRASARANA 4. 1 Tambak = 14m2 4.4.1.

Olahraga dan Seni No.4 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Baik *) Kondisi Buruk *) Jumlah *) Diisi dengan Jumlah Daya Listrik yang digunakan : Watt Page 7 .Mebel No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.5 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.Administrasi No.3 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.4. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.

KIR Bahasa Asing Pencinta Alam 3. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. UAN 0. Al-Qur'an & Hadits b. 5. > 45 Menit 4.100. 1 Mata Pelajaran Kelas I JP Pendidikan Agama Islam a. - Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) No.4.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ < 30 Menit 1. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5. Fiqih d. Aqidah & Akhlak c. Kewarganegaraan & Peng.7 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Bahasa Arab e. 2.00 . Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) Rata-rata Kumulatif 5) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 5) Rata UAN dan UAM kumulatif.1. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 5. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 30-45 Menit 3. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Kelas II JP Kelas III JP Kelas IV JP Kelas V JP Kelas VI UAM1 UAN2 Format Nilai UAM.00 Page 8 . Ekstrakurikuler. dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam ### Jenis kegiatan FALSE KBK : FALSE KTSP FALSE Pramuka FALSE : FALSE Kesenian Format = Jam(24) : menit (60) FALSE Olahraga Contoh = 16:45 FALSE PMR Sampai dengan jam UKS komputer Bela Diri 2. Ekstrakurikuler (lainnya) 1.

2. 2. Fiqih d. > 20 Sisiwa −−−−→ < 1000 eks 1. (021) 34833235. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. Page 9 . Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) 2 Jumlah Judul *) 3 4 5 6 1 Buku Referensi Siswa Jumlah Judul*) 2 3 4 5 6 Visual Alat Peraga Praktek Media *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash 6. 3-4 Jakarta Pusat Telp. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 10 . 1000-5000 eks 3.20 Siswa 3. Aqidah & Akhlak c. Bahasa Arab e. Lapangan Banteng Barat No. Kewarganegaraan & Peng.5. 2. > 5000 eks Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Buku Referensi Guru No./Fax. Al-Qur'an & Hadits b. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ < 10 Siswa 1. 1 Mata Pelajaran 1 Pendidikan Agama Islam a.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : −−−−→ Ada 1. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl.

Penyiaran Agama Islam 13. Teknik 10. Hukum 53. Dakwah 9. Pengetahuan Sosial 22. Bahasa Indonesia 9. Psikologi 52. Pengetahuan Alam 17. Kegiatan Khusus 32. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Manajemen 32. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. PAI 55. Matematika dan IPA 9. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Qur’an Hadits 17. Kesenian 49. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. 2. Statistika 22. Lainnya . Bahasa Arab 4. mempunyai tugas lain (Pustakawan. STAIN 4. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Surat Pendek Al-Quran 38. Elektronika 51. Ilmu Falaq 47. Perbandingan Agama 7. 2. Bahasa Perancis 14. PGSD 47. Fisika 24. Peradilan Agama 10. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. 2. Tugas belajar 7. Sosial Emosional/Akhlaq 39. 2.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Adab 7. Hukum Islam 16. Pend. PTAIS 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Fiqih 6. Aqidah Filsafat 6. Tarbiyah 3. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Ushuluddin 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Balaghah 45. Kanwil. dll) 4. Ekonomi 25. Tata Negara 37. Guru Mata Pelajaran 7. Fiqih 56. Penerangan Agama 12. Sosiologi 26. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Ilmu Mantik 46. Sosial Politik 35. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Ushul Fiqh 49. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Ekonomi 28. Ahwalus Syahsiyah 20. Tadris IPA 27. Bahasa Jerman 13. PTUN 6. Laboran 11. Selain mengajar. Doa Harian 35. Komputer 54. Sosial Politik 14. Administrasi 30. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Sastra Arab 15. Bahasa Daerah 10. Sejarah 33. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Bahasa Inggris 43. UIN 10. Kimia 19. 2. Aqidah & Akhlak 5. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Sejarah Nasional dan Umum 23. Guru Kelas 4. Ekonomi 11. Al-Qur'an & Hadits 4. Pustakawan 9. Bahasa Arab 11. Muamalah 11. PGSLP 48. Muatan Lokal 33. 2. Ilmu Faraidh 48. Studi Islam 5. Terima Kasih. Tasawuf 52. Bahasa Asing lainnya 44. Bahasa Inggris 12. STUS 9. Tafsir/Ummul Quran 42. Geografi 24. Bahasa dan Sastra 12. Kepala Madrasah 3. Komunikasi 40. Syariah 5. Program Keterampilan 31. Pendidikan Jasmani 30. Ilmu Hadits 51. Tadris IPS 41. Bahasa Asing Lainnya 15. UIS 11. Sosiologi 38. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Geografi 34. Dakwah 6. Anthropologi 36. Bahasa Indonesia 42. Hukum 13. Ilmu Kalam 53. Ilmu Agama 18. Pendidikan Agama Islam 3. TU. PGTK 46. Hadist/Ulumul Hadits 43. Huruf Hijaiyah 37. Akuntansi 29. Filsafat 31. Biologi 20. IAIN 3. PTUS 7. Kewarganegaraan 8. Biologi 26. STUN 8. Kependidikan Islam 19. Ilmu Pendidikan 45. Matematika 23. Tafsir Hadits 8. Kalimat Thoyibah 36. Tata negara 27. Ushul Fiqh 44. Pendidikan Agama Islam 3. Fisika 18. Antropologi 28. PPKn / Pancasila 39. Praktek Ibadah 34. Pusat) 6. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Kimia 25. Guru BP 10. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Matematika 16. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep.

Jenis Kelamin 8.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Agama 9. No.KEMENTERIAN AGAMA R. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. Karpeg 21. No. / / 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→ kode area. NIK / Nomor KTP 2. Taspen 23. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Akses 22. Status Kawin : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Rt / Rw 12. Alamat Email 20. Kabupaten 14. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Gelar Belakang . Provinsi 13. No. Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 11 . NIP/No Karyawan* : : : (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) 4. No. Golongan Darah 18. Tempat & Tanggal Lahir 7.

8. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II. Tgl. tahun) 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. 2. TMT 2. 7.. 05 −−−→ = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 01 / / (tanggal. Alamat Sekolah/Universitas 13. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10.. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. 9. bulan. Ref. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. SK 6. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 07 = ………………. Tgl. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. Status 11. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 12 . 3. 4. SK 5. 6.

RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mata Pelajaran Utama 3. Tgl. Ket. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : b. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* 4. Tahun Statistik : : : : Page 13 . apakah sudah lulus ? : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. 2.IV. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) VI. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nomor Registrasi Guru : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. Jika sudah ikut sertifikasi. 4. Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Penataran Kode Penataran / Penyelenggara Pelatihan1) 2) Angkatan Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai : : : V. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.

Kode Mata Pelajaran ke-2 : c. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. …………………………………………………. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. ………………………… . Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. ( ___________________________ ) NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. .. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-1 : b. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 14 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-3 : 3. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.

Page 15 .

Page 16 .

Page 17 .

……………………… 20 ……… Page 18 . ………………………… . maka saya siap akibatnya.ngan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini ika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.