KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Al-Khairat 11.INSTRUMEN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA 1. Muhamaddiyah 6. C bulan / tahun (4 digit) 5. Anggota KKM 2. B / 3. - 4. Terpencil 2. −−−−→ Negeri 1. DDI 13. 4. tgl 2. - Page 2 . Perorangan 4. Mathlaul Anwar 10. - 1. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. Mandiri −−−−→ Ya 1. cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM. - Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi. −−−−→ Ya 1. Telkom : 0218230179 Untuk No.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. Siang / tahun (4 digit) 3. 11-20 km 6. Al-Washliah 8. 2. −−−−→ Induk 1. 4. sebutkan : Wilayah : −−−−→ Pantai 1. Hidayatullah 14. > 40 km 3. −−−−→ Pertanian 1. Transisi (desa-kota) 4. - Keterangan Untuk Nomor Telepon : −−−−→ Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp. Yayasan 3. 21-40 km 2. - 5. DATA UMUM 1. < 1 km 4. Persis 7. NU −−−−→ PUI 5. contoh: 2008 / / format: −−−−→ A 1. Sebutkan Nama Pondok Pesantren −−−−→ Organisasi Keagamaan 1. tgl / bulan 2. Belum Terakreditasi isi dengan 4 digit. 4. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Perindustrian −−−−→ Pedesaan 1. contoh: 2008 / / format: −−−−→ Pagi 1. Nahdhatul Wathon 12. - 2. Tidak 3. 1 . Belum Terbentuk 2. jangan gunakan pemisah atau simbol. GUPPI 3. Contoh : Untuk No. Perti 2. Dataran rendah 2. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. Tidak masuk dalam KKM 4. Perkotaan 3. 9. sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya. Perikanan 5. 2. Kombinasi (pagi dan siang) 3. 1. Lainnya 3. Kehutanan / Perkebunan 6.10 km 5. Pertambangan 2. Tidak 3.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada) e-mail (jika ada) Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM Jika sebagai Induk KKM. Swasta 3. Lainnya (sebutkan) 2. cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM Untuk Madrasah Swasta −−−−→ Sudah Terbentuk 1.

tukang kebun. Pr. Kelas II Lk. 1 3 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas I Lk.2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima *) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang TK Lk. 0 0 0 Jml 0 0 0 *) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan Page 3 . Pr. Kelas II Lk. Pr. Kelas V Lk.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini No.1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Penjaskes Guru Pendidikan Agama Guru BK Kepala TU Bendahara Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instrukur Ekskul Personal Lainnya *) Total 0 0 Jumlah Lk. Lk. Lk. Pr. Pr. Pr. 0 2. Pr. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa Berkebutuhan Khusus ***) Rombel ***) 0 Kelas I Lk. 0 0 Jumlah Pr. Pr. Lk. RA / BA Pr. DATA SISWA 2. Kelas III Lk. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 **) Tidak melalui taman kanank-anak(TK) 2. 0 Jumlah Pr. Non TK/RA **) Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. Pr. Pr. Lk. 0 0 Jml 0 0 **) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita) 2. Pr.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar 0 0 Pagi Lk. dsb 2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. Pr. Kelas V Lk. Kelas IV Lk. Kelas III Lk. Pr. Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. Kelas VI Lk. Kelas IV Lk. petugas keamanan. Pr. Pr. Pr. Kelas VI Lk. Lk. Siang Pr. Lk.3 Personal Madrasah No. 0 0 0 Jumlah Pr.

11.100. Lk. Kelas II Lk. dll Lembaga Guru Siswa *) Isikan dengan Jumlah Prestasi 2.2. Pr.2. S2. Kelas IV Lk.11. Kelas II Lk.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini 2. Pr. Tamtama & Bintara b. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2. Pr. Pr. Kelas V Lk. Pr. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr.1. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas I Lk.00 2. Kelas III Lk.2 Pekerjaan Orang Tua No. Kelas III Lk. Pr.00 .000 . Kelas VI Lk. Pr.000 1. 1 2 3 4 < 500.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking) Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. Kelas VI Lk.00 . Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. Pr. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total Err:522 Jumlah Page 4 . GOLONGAN I & II b. Daerah (Provinsi.000 .000 Total 0 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 9 10 2 Jumlah No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMP Melanjutkan ke MTs Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total 0 0 Lk.000 500. Jumlah 0 0 0 0 0 2.9 Prestasi Madrasah Tk. Pr. 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 2. Pr. Penghasilan Orang Tua per Bulan No.500. 0 0 0 0 0 Jumlah Pr.100.000 > 2.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 6 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun 10 Tahun 11 Tahun 12 Tahun 13 Tahun > 13 Tahun Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Kelas I Lk.6.500. Internasional Lembaga Guru Siswa Lembaga Tk. S3) Total 0 3 4 c. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. Kab/Kota).1 Pendidikan Terakhir Orang Tua 2. Pr. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI No.00 2. Kelas V Lk. Lk. Kelas. Nasional Guru Siswa Tk. Golongan III keatas TNI / Polri a.5 Siswa Berdasarkan Usia.000.001. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1. Pr. Kelas IV Lk. Pr.

Rp. Rp. Rp. Rp.3.Pemerintah Pusat . 2.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan . Rp.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp. Rp. Nilai Uang Peruntukan Page 5 .Sumbangan Tetap . Rp. DATA KEUANGAN 3. berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp Rp 2 3 4 Rp Rp Rp 5 Rp 6 −−−−→ ya 1. Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan 3.2 Data Keuangan 1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru Jika Ya.4 Bantuan Pendidikan No. Tidak 7 3.Pemerintah Daerah .3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No.

2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No.1.1. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun *) Diisi dengan Jumlah Page 6 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep.Tanah Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : 4.4.1. 1 Tambak = 14m2 4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m 2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : 0 m2 sudah sama : 4.Sarana .

Administrasi No. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.3 Sarana .5 Sarana .4 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Baik *) Kondisi Buruk *) Jumlah *) Diisi dengan Jumlah Daya Listrik yang digunakan : Watt Page 7 . 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.4.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.Mebel No.Olahraga dan Seni No.

2. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. UAN 0. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Kelas II JP Kelas III JP Kelas IV JP Kelas V JP Kelas VI UAM1 UAN2 Format Nilai UAM. Bahasa Arab e.00 Page 8 .4.7 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Aqidah & Akhlak c. KIR Bahasa Asing Pencinta Alam 3. Fiqih d. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam ### Jenis kegiatan FALSE KBK : FALSE KTSP FALSE Pramuka FALSE : FALSE Kesenian Format = Jam(24) : menit (60) FALSE Olahraga Contoh = 16:45 FALSE PMR Sampai dengan jam UKS komputer Bela Diri 2. Kewarganegaraan & Peng. - Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) No. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5. Ekstrakurikuler (lainnya) 1. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) Rata-rata Kumulatif 5) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 5) Rata UAN dan UAM kumulatif.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ < 30 Menit 1. 30-45 Menit 3. Al-Qur'an & Hadits b.100.00 . Ekstrakurikuler. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 5.1. 5. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. > 45 Menit 4. 1 Mata Pelajaran Kelas I JP Pendidikan Agama Islam a. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar.

1 Mata Pelajaran 1 Pendidikan Agama Islam a.5. > 5000 eks Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Buku Referensi Guru No.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : −−−−→ Ada 1. Fiqih d. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. Al-Qur'an & Hadits b. Lapangan Banteng Barat No. (021) 34833235. Aqidah & Akhlak c. Kewarganegaraan & Peng. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ < 10 Siswa 1.20 Siswa 3. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. 2. 2. 2. 1000-5000 eks 3. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. Bahasa Arab e. Page 9 ./Fax. 3-4 Jakarta Pusat Telp. 10 . USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. > 20 Sisiwa −−−−→ < 1000 eks 1. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) 2 Jumlah Judul *) 3 4 5 6 1 Buku Referensi Siswa Jumlah Judul*) 2 3 4 5 6 Visual Alat Peraga Praktek Media *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash 6.

STUS 9. Hukum 13. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Teknik 10. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Bahasa Asing lainnya 44. Qur’an Hadits 17. Tadris IPS 41. Perbandingan Agama 7. Tafsir Hadits 8. Al-Qur'an & Hadits 4. UIS 11. Peradilan Agama 10. Bahasa Indonesia 9. Sejarah Kebudayaan Islam 14. PTUN 6. Akuntansi 29. Doa Harian 35. Ilmu Falaq 47. Tadris IPA 27. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Ushuluddin 4. Tasawuf 52. Sosial Politik 35. STUN 8. Geografi 24. 2. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Matematika dan IPA 9. Fisika 18. Guru Mata Pelajaran 7. Ilmu Kalam 53. Ilmu Pendidikan 45. Sosial Emosional/Akhlaq 39. PAI 55. PPKn / Pancasila 39. Adab 7. 2. Ushul Fiqh 49. Guru BP 10. Pend. Laboran 11. Bahasa Arab 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Kewarganegaraan 8. Kalimat Thoyibah 36.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. 2. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Surat Pendek Al-Quran 38. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Daerah 10. Hukum 53. Penerangan Agama 12. Komunikasi 40. Ekonomi 25. Bahasa dan Sastra 12. Tarbiyah 3. Tafsir/Ummul Quran 42. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Statistika 22. Pusat) 6. Kepala Madrasah 3. Bahasa Asing Lainnya 15. Kimia 25. Dakwah 6. Sejarah 33. Ilmu Agama 18. Kesenian 49. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Administrasi 30. Selain mengajar. Aqidah & Akhlak 5. Penyiaran Agama Islam 13. 2. TU. 2. STAIN 4. Pengetahuan Alam 17. dll) 4. Sejarah Nasional dan Umum 23. Ushul Fiqh 44. Sosiologi 38. Ilmu Faraidh 48. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Fisika 24. Pendidikan Jasmani 30. Bahasa Inggris 43. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Matematika 23. Bahasa Arab 11. PTUS 7. PGTK 46. Pustakawan 9. Fiqih 56. Balaghah 45. Sastra Arab 15. Antropologi 28. Matematika 16. Lainnya . Anthropologi 36. Pengetahuan Sosial 22. Ekonomi 28. Geografi 34. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. Kegiatan Khusus 32. Studi Islam 5. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Tugas belajar 7. Pendidikan Agama Islam 3. Sejarah Kebudayaan Islam 7. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Praktek Ibadah 34. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Huruf Hijaiyah 37. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Tata negara 27. Kanwil. Syariah 5. Muamalah 11. Biologi 26. Tata Negara 37. Ilmu Mantik 46. Fiqih 6. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Bahasa Perancis 14. Muatan Lokal 33. Elektronika 51. Bahasa Jerman 13. Biologi 20. Kependidikan Islam 19. Bahasa Inggris 12. Manajemen 32. IAIN 3. Ekonomi 11. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Kimia 19. Bahasa Indonesia 42. Ilmu Hadits 51. Filsafat 31. Terima Kasih. Dakwah 9. UIN 10. Hadist/Ulumul Hadits 43. Sosial Politik 14. Program Keterampilan 31. Komputer 54. Aqidah Filsafat 6. PGSLP 48. Ahwalus Syahsiyah 20. Hukum Islam 16. Sosiologi 26. PGSD 47. PTAIS 5. Guru Kelas 4. Psikologi 52.

Rt / Rw 12. Jenis Kelamin 8. NIP/No Karyawan* : : : (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) 4. No. / / 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→ kode area. Kabupaten 14. Akses 22. No. Kecamatan 15. Taspen 23. Karpeg 21. Tempat & Tanggal Lahir 7. Telepon / Hand Phone 19.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Provinsi 13. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. Status Kawin : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Golongan Darah 18. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Gelar Belakang . Agama 9. Alamat Email 20. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6. NIK / Nomor KTP 2. Kelurahan 16.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. NUPTK 3. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 11 . No.

Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. 6. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Ref. SK 5. 3.. bulan.. TMT 2. 2. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. 05 −−−→ = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 01 / / (tanggal. 9.II. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. bulan. 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 12 . Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas 13. No. Tgl. 8. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. SK 6. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 7.

Tgl. KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) VI. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Penataran Kode Penataran / Penyelenggara Pelatihan1) 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tahun Statistik : : : : Page 13 . RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* 4. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl.IV. Nomor Registrasi Guru : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jumlah Jam Mengajar 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran2 = Kurikulum (KTSP. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* Tgl. 5. 2. 3. Selesai : : : V. Ket. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mata Pelajaran Utama 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : b. RIWAYAT PENATARAN No. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. apakah sudah lulus ? : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 4.

Kode Mata Pelajaran ke-1 : b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 14 . Tugas Tambahan 2.. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.VIII.. ………………………… . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. . ( ___________________________ ) NIP. …………………………………………………. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 : 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 : c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir.

Page 15 .

Page 16 .

Page 17 .

………………………… . ……………………… 20 ……… Page 18 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap akibatnya.ngan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini ika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful