KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

Perorangan 4. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. - Page 2 . Dataran rendah 2. Perkotaan 3. - Keterangan Untuk Nomor Telepon : −−−−→ Isi dengan satu No.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. 2. Sebutkan Nama Pondok Pesantren −−−−→ Organisasi Keagamaan 1. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM. - 1. Swasta 3. Mandiri −−−−→ Ya 1. Persis 7. 4. 1 . 1. 4. −−−−→ Induk 1. jangan gunakan pemisah atau simbol. Perikanan 5. 9. Perindustrian −−−−→ Pedesaan 1. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp. sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya. Al-Washliah 8. tgl / bulan 2. Tidak 3. contoh: 2008 / / format: −−−−→ A 1.10 km 5. Kehutanan / Perkebunan 6. contoh: 2008 / / format: −−−−→ Pagi 1. Mathlaul Anwar 10. Contoh : Untuk No.INSTRUMEN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA 1. Kombinasi (pagi dan siang) 3. −−−−→ Ya 1. Perti 2. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Belum Terbentuk 2. Terpencil 2. 11-20 km 6. Lainnya (sebutkan) 2. > 40 km 3. NU −−−−→ PUI 5.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada) e-mail (jika ada) Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM Jika sebagai Induk KKM. DATA UMUM 1. - Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. - 4. −−−−→ Negeri 1. 2. 4. < 1 km 4. −−−−→ Pertanian 1. - 2. Muhamaddiyah 6. Nahdhatul Wathon 12. C bulan / tahun (4 digit) 5. - 5. 21-40 km 2. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. Tidak masuk dalam KKM 4. Al-Khairat 11. Anggota KKM 2. Belum Terakreditasi isi dengan 4 digit. tgl 2. Siang / tahun (4 digit) 3. Telkom : 0218230179 Untuk No. B / 3. GUPPI 3. DDI 13. sebutkan : Wilayah : −−−−→ Pantai 1. Hidayatullah 14. cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM Untuk Madrasah Swasta −−−−→ Sudah Terbentuk 1. Tidak 3. Yayasan 3. Pertambangan 2.

Pr.2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima *) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang TK Lk. 0 Jumlah Pr. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa Berkebutuhan Khusus ***) Rombel ***) 0 Kelas I Lk. Kelas VI Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. Pr. Siang Pr. Pr. Pr. 0 0 0 Jumlah Pr. Pr. Pr. Pr. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 **) Tidak melalui taman kanank-anak(TK) 2. Kelas V Lk. Kelas II Lk. 0 0 Jumlah Pr. Non TK/RA **) Lk. 0 0 0 Jml 0 0 0 *) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan Page 3 . Kelas III Lk. Kelas VI Lk. Lk. Pr. Lk. tukang kebun. Lk.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar 0 0 Pagi Lk. Pr.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. Kelas IV Lk. 0 0 Jml 0 0 **) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita) 2. Lk. Lk.3 Personal Madrasah No. dsb 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Penjaskes Guru Pendidikan Agama Guru BK Kepala TU Bendahara Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instrukur Ekskul Personal Lainnya *) Total 0 0 Jumlah Lk. RA / BA Pr. Pr. Kelas II Lk. Pr. petugas keamanan.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini No.1. Kelas III Lk. 0 2. Pr. DATA SISWA 2. Kelas IV Lk. Pr. Lk. Kelas V Lk. Pr. Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh. Pr. 1 3 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas I Lk. Pr.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No.2 Pekerjaan Orang Tua No. Pr. Golongan III keatas TNI / Polri a. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1. Internasional Lembaga Guru Siswa Lembaga Tk.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua 2. Kelas IV Lk. 1 2 3 4 < 500. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 6 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun 10 Tahun 11 Tahun 12 Tahun 13 Tahun > 13 Tahun Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Kelas I Lk. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. S3) Total 0 3 4 c. Pr.000 Total 0 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 9 10 2 Jumlah No.00 2. Jumlah 0 0 0 0 0 2. Kelas II Lk. Pr.6.5 Siswa Berdasarkan Usia. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas I Lk.001. 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 2. Kelas VI Lk.11. Kab/Kota). Pr.00 .000 . Kelas VI Lk.100.500. S2.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking) Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. Pr. Pr.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. Pr.9 Prestasi Madrasah Tk. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. Kelas III Lk.100.000 500. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Nasional Guru Siswa Tk. dll Lembaga Guru Siswa *) Isikan dengan Jumlah Prestasi 2. Lk.1. Lk. Daerah (Provinsi. Pr.00 2.000 > 2. Kelas V Lk. Kelas III Lk. Penghasilan Orang Tua per Bulan No.500. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total Err:522 Jumlah Page 4 . Pr. Pr.00 . Pr. Kelas IV Lk.000. Kelas II Lk. 0 0 0 0 0 Jumlah Pr.2. Pr.2. Tamtama & Bintara b. Kelas.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMP Melanjutkan ke MTs Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total 0 0 Lk.000 .11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini 2. Kelas V Lk. GOLONGAN I & II b.000 1. Pr.11.

Rp. Rp. 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No.2 Data Keuangan 1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru Jika Ya. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan 3.Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 3.Pemerintah Pusat .1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan .3. Rp. DATA KEUANGAN 3. Tidak 7 3. berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp Rp 2 3 4 Rp Rp Rp 5 Rp 6 −−−−→ ya 1. Rp. Nilai Uang Peruntukan Page 5 . Rp.4 Bantuan Pendidikan No. Rp. Rp. Rp.Sumbangan Tetap .Pemerintah Daerah .

Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun *) Diisi dengan Jumlah Page 6 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : 4.1.Sarana .Tanah Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10. 1 Tambak = 14m2 4.4.000 m2.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m 2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : 0 m2 sudah sama : 4.1.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No.1. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.

Olahraga dan Seni No.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.Mebel No. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.4.5 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.4 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Baik *) Kondisi Buruk *) Jumlah *) Diisi dengan Jumlah Daya Listrik yang digunakan : Watt Page 7 .3 Sarana .Administrasi No.

Kewarganegaraan & Peng. 30-45 Menit 3.7 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. 1 Mata Pelajaran Kelas I JP Pendidikan Agama Islam a. > 45 Menit 4. Ekstrakurikuler. Bahasa Arab e. KIR Bahasa Asing Pencinta Alam 3. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) Rata-rata Kumulatif 5) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 5) Rata UAN dan UAM kumulatif. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 5. UAN 0.00 Page 8 . Aqidah & Akhlak c.1. Fiqih d.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ < 30 Menit 1. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. 5. - Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) No. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Al-Qur'an & Hadits b. Ekstrakurikuler (lainnya) 1.100. dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam ### Jenis kegiatan FALSE KBK : FALSE KTSP FALSE Pramuka FALSE : FALSE Kesenian Format = Jam(24) : menit (60) FALSE Olahraga Contoh = 16:45 FALSE PMR Sampai dengan jam UKS komputer Bela Diri 2. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.00 . diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Kelas II JP Kelas III JP Kelas IV JP Kelas V JP Kelas VI UAM1 UAN2 Format Nilai UAM. 2.4.

> 5000 eks Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Buku Referensi Guru No. Page 9 . 3-4 Jakarta Pusat Telp.5. Fiqih d. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 2. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. (021) 34833235. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Kewarganegaraan & Peng. 2. 1 Mata Pelajaran 1 Pendidikan Agama Islam a. Lapangan Banteng Barat No. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) 2 Jumlah Judul *) 3 4 5 6 1 Buku Referensi Siswa Jumlah Judul*) 2 3 4 5 6 Visual Alat Peraga Praktek Media *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash 6.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : −−−−→ Ada 1.20 Siswa 3. 2. 10 . Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ < 10 Siswa 1. 1000-5000 eks 3. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani./Fax. > 20 Sisiwa −−−−→ < 1000 eks 1. Al-Qur'an & Hadits b. Bahasa Arab e. Aqidah & Akhlak c.

Guru Pendidikan Agama Islam 5. Perbandingan Agama 7. Pengetahuan Alam 17. Tata Negara 37. Adab 7. PPKn / Pancasila 39. 2. Guru BP 10. Guru Kelas 4. UIS 11. 2. Geografi 24. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Kepala Madrasah 3. Surat Pendek Al-Quran 38. Ilmu Mantik 46. Bahasa Daerah 10. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Akuntansi 29. Bahasa Asing Lainnya 15. Fiqih 56. Geografi 34. PTUS 7. Sosial Politik 35. Manajemen 32. Aqidah & Akhlak 5. Anthropologi 36. Al-Qur'an & Hadits 4. Program Keterampilan 31. Balaghah 45. Guru Mata Pelajaran 7. Teknik 10. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Biologi 26. Tata negara 27. 2. Administrasi 30. Filsafat 31. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Muamalah 11. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Kesenian 49. 2. PAI 55. Bahasa Jerman 13. Sejarah Nasional dan Umum 23. Pendidikan Agama Islam 3. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. STAIN 4. Komputer 54. Bahasa Arab 11. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Terima Kasih. Praktek Ibadah 34. Tasawuf 52. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Fisika 18. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Pengetahuan Sosial 22. Sosiologi 26. PGSD 47. Fiqih 6. Matematika dan IPA 9. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Ahwalus Syahsiyah 20. Matematika 23. Ushul Fiqh 49. Peradilan Agama 10. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Bahasa Inggris 12. Hadist/Ulumul Hadits 43. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Ekonomi 11. STUS 9. Lainnya . Muatan Lokal 33. Bahasa Inggris 43. Sastra Arab 15. PGSLP 48. Kewarganegaraan 8. PTAIS 5. Kependidikan Islam 19. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Elektronika 51. Dakwah 9. 2. Ilmu Hadits 51. Ushuluddin 4. Dakwah 6. Sosial Politik 14. Kegiatan Khusus 32. Komunikasi 40. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Hukum 13. Bahasa Indonesia 42. Ilmu Pendidikan 45. Sejarah 33. Antropologi 28. Penerangan Agama 12. Tafsir Hadits 8. 2. Tafsir/Ummul Quran 42. Psikologi 52. dll) 4. Bahasa Indonesia 9. Biologi 20. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Bahasa Asing lainnya 44. Doa Harian 35. PTUN 6. Kimia 19. Fisika 24. Syariah 5. Kalimat Thoyibah 36. Pendidikan Jasmani 30. Ilmu Agama 18. Penyiaran Agama Islam 13. Pendidikan Agama Islam 3. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Ekonomi 28. Ilmu Faraidh 48. Tugas belajar 7. Laboran 11. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pusat) 6. TU. Statistika 22. Ilmu Kalam 53. Matematika 16. Bahasa dan Sastra 12. Pustakawan 9. Bahasa Perancis 14. Aqidah Filsafat 6. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Ushul Fiqh 44. Selain mengajar. Pend. Tarbiyah 3. Kanwil. Huruf Hijaiyah 37. Qur’an Hadits 17. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Ilmu Falaq 47. Studi Islam 5. Sejarah Kebudayaan Islam 7. PGTK 46. Tadris IPS 41. Hukum 53. Bahasa Arab 4. Ekonomi 25. UIN 10. STUN 8. Kimia 25. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Hukum Islam 16. IAIN 3. Tadris IPA 27. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Sosiologi 38.

KEMENTERIAN AGAMA R. Rt / Rw 12. Akses 22. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Gelar Belakang . NIP/No Karyawan* : : : (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) 4. No. Karpeg 21. Status Kawin : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. Kelurahan 16. No. Alamat Email 20. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8. Taspen 23. Telepon / Hand Phone 19. / / 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→ kode area. No. Provinsi 13. NUPTK 3. Agama 9. Kecamatan 15. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NPWP 25. Tempat & Tanggal Lahir 7.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 11 . KARIS/KARSU 24. Alamat Rumah (Domisili) 11. NIK / Nomor KTP 2. Golongan Darah 18.

Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 12 . Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. bulan. tahun) 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 4. 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. 05 −−−→ = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 01 / / (tanggal. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10.II. No. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 07 = ………………. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Alamat Sekolah/Universitas 13. Tgl. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. SK 6. 3. 6. 2. SK 5. bulan.. TMT 2.. 9. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ref. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 8. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3.

2. 4. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENATARAN No. apakah sudah lulus ? : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : b. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tgl. Tahun Statistik : : : : Page 13 . 3. 5. Tgl. Mulai* 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran2 = Kurikulum (KTSP. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nama Penataran Kode Penataran / Penyelenggara Pelatihan1) 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : V. Ket. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Pendidikan Pesantren 3.IV. Mulai* Tgl. KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) VI. Nomor Registrasi Guru : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. Mata Pelajaran Utama 3.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 : 3.VIII. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. …………………………………………………. . Tahun Statistik Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-2 : c. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 : b. ………………………… . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 14 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP.

Page 15 .

Page 16 .

Page 17 .

ngan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini ika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ……………………… 20 ……… Page 18 . ………………………… .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful