KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

DATA UMUM 1. - 5. Yayasan 3. 4. Perindustrian −−−−→ Pedesaan 1. −−−−→ Negeri 1. Pertambangan 2. 11-20 km 6. Perkotaan 3. 21-40 km 2.INSTRUMEN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA 1. contoh: 2008 / / format: −−−−→ A 1. Belum Terakreditasi isi dengan 4 digit. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. - 1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya. Kehutanan / Perkebunan 6. Transisi (desa-kota) 4. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp. Anggota KKM 2. tgl / bulan 2. - 4. Mandiri −−−−→ Ya 1. Perikanan 5. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. < 1 km 4. sebutkan : Wilayah : −−−−→ Pantai 1. GUPPI 3. Perti 2. Muhamaddiyah 6. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3.10 km 5. HP : 085677789658 isi dengan 4 digit. 4. Tidak 3. −−−−→ Induk 1. cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM. Belum Terbentuk 2. 9. cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM Untuk Madrasah Swasta −−−−→ Sudah Terbentuk 1. - 2. - Keterangan Untuk Nomor Telepon : −−−−→ Isi dengan satu No. contoh: 2008 / / format: −−−−→ Pagi 1. Siang / tahun (4 digit) 3. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. Terpencil 2. C bulan / tahun (4 digit) 5. - Page 2 . Nahdhatul Wathon 12. tgl 2. Lainnya (sebutkan) 2. Dataran rendah 2. jangan gunakan pemisah atau simbol.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada) e-mail (jika ada) Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM Jika sebagai Induk KKM. 2. Swasta 3. Lainnya 3. Sebutkan Nama Pondok Pesantren −−−−→ Organisasi Keagamaan 1. −−−−→ Ya 1. DDI 13. 4. Persis 7. 2. Tidak 3. Perorangan 4. > 40 km 3. Hidayatullah 14. B / 3. 1. Al-Khairat 11. Al-Washliah 8. NU −−−−→ PUI 5. Mathlaul Anwar 10. −−−−→ Pertanian 1. sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya. 1 . - Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi.

Pr. Kelas II Lk. Kelas V Lk. Pr. Pr. 0 0 Jumlah Pr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Sekolah Guru Kelas Guru Penjaskes Guru Pendidikan Agama Guru BK Kepala TU Bendahara Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instrukur Ekskul Personal Lainnya *) Total 0 0 Jumlah Lk. Lk. Lk.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar 0 0 Pagi Lk. Kelas II Lk. Pr. Kelas III Lk. Kelas VI Lk. 0 Jumlah Pr. 1 3 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas I Lk. RA / BA Pr. Pr. Lk.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. Kelas V Lk. Pr. tukang kebun.1. 0 0 0 Jumlah Pr.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini No. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 **) Tidak melalui taman kanank-anak(TK) 2. Pr. Pr. Kelas VI Lk. 0 2. Non TK/RA **) Lk. Kelas IV Lk.3 Personal Madrasah No. Pr. 0 0 0 Jml 0 0 0 *) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan Page 3 . Lk. Pr. 0 0 Jml 0 0 **) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita) 2. DATA SISWA 2. Pr.2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima *) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang TK Lk. Pr. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa Berkebutuhan Khusus ***) Rombel ***) 0 Kelas I Lk. Kelas III Lk. dsb 2. Kelas IV Lk. Pr. Pr. 0 0 0 Jumlah Pr. Lk. petugas keamanan. Pr. Lk. Siang Pr. Pr. Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh.

001. Tamtama & Bintara b.000 . Internasional Lembaga Guru Siswa Lembaga Tk.00 2. Kelas III Lk.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI No. Pr.00 .2 Pekerjaan Orang Tua No. Kab/Kota). 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1. Pr.9 Prestasi Madrasah Tk.000 1. Kelas. Pr. Kelas VI Lk. Kelas II Lk. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. Pr.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini 2.5 Siswa Berdasarkan Usia.500. Kelas III Lk.100. Kelas V Lk. S2. Kelas IV Lk. 0 0 0 0 0 Jumlah Pr.000 .500.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua 2. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2. Nasional Guru Siswa Tk. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Kelas II Lk. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr. Daerah (Provinsi. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMP Melanjutkan ke MTs Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total 0 0 Lk. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas I Lk. Pr. Pr. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. Pr. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total Err:522 Jumlah Page 4 .11.6. Pr. Kelas VI Lk. S3) Total 0 3 4 c. GOLONGAN I & II b. Pr. Pr.000 500. Kelas IV Lk. Pr. 1 2 3 4 < 500. Lk.100. Golongan III keatas TNI / Polri a. Pr.00 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 6 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun 10 Tahun 11 Tahun 12 Tahun 13 Tahun > 13 Tahun Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Kelas I Lk.2.00 2. Jumlah 0 0 0 0 0 2.1.11.000 > 2.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking) Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0.2. 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 2.000. Pr.000 Total 0 Penghasilan (Rp) Jumlah 5 6 7 8 9 10 2 Jumlah No. Lk.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Format Nilai 0. dll Lembaga Guru Siswa *) Isikan dengan Jumlah Prestasi 2. Kelas V Lk.

Pemerintah Pusat .Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun 3. DATA KEUANGAN 3. Tidak 7 3.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan . Nilai Uang Peruntukan Page 5 . Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan 3. Rp. Rp. Rp.Pemerintah Daerah . Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp.2 Data Keuangan 1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru Jika Ya. Rp. 2.Sumbangan Tetap .4 Bantuan Pendidikan No. Rp.3.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No. Rp. Rp. berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp Rp 2 3 4 Rp Rp Rp 5 Rp 6 −−−−→ ya 1.

1.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.Sarana .1.4. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun *) Diisi dengan Jumlah Page 6 .000 m2.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama : 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep.1.Tanah Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m 2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : 0 m2 sudah sama : 4. 1 Tambak = 14m2 4.

1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.Olahraga dan Seni No.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Baik *) Kondisi Buruk *) Jumlah *) Diisi dengan Jumlah Daya Listrik yang digunakan : Watt Page 7 .3 Sarana .Administrasi No.5 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.4 Sarana .4. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 *) Diisi dengan Jumlah 4.Mebel No.

sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 5.00 . DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5. 5. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. Bahasa Arab e. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Kelas II JP Kelas III JP Kelas IV JP Kelas V JP Kelas VI UAM1 UAN2 Format Nilai UAM. 1 Mata Pelajaran Kelas I JP Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an & Hadits b. 2. 30-45 Menit 3.1. > 45 Menit 4.00 Page 8 . - Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) No. dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam ### Jenis kegiatan FALSE KBK : FALSE KTSP FALSE Pramuka FALSE : FALSE Kesenian Format = Jam(24) : menit (60) FALSE Olahraga Contoh = 16:45 FALSE PMR Sampai dengan jam UKS komputer Bela Diri 2. Aqidah & Akhlak c. UAN 0.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ < 30 Menit 1.100. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. KIR Bahasa Asing Pencinta Alam 3. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak.4.7 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) Rata-rata Kumulatif 5) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 5) Rata UAN dan UAM kumulatif. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. Fiqih d. Kewarganegaraan & Peng. Ekstrakurikuler (lainnya) 1. Ekstrakurikuler.

2.20 Siswa 3. Sosial Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus ) ( Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 1 Mata Pelajaran 1 Pendidikan Agama Islam a. Lapangan Banteng Barat No. 2. > 20 Sisiwa −−−−→ < 1000 eks 1. 1000-5000 eks 3. Al-Qur'an & Hadits b. 10 . (021) 34833235. Page 9 . 3-4 Jakarta Pusat Telp. Kewarganegaraan & Peng. Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3) Muatan Lokal 4) 2 Jumlah Judul *) 3 4 5 6 1 Buku Referensi Siswa Jumlah Judul*) 2 3 4 5 6 Visual Alat Peraga Praktek Media *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash 6./Fax. 2. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pend. Aqidah & Akhlak c.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : −−−−→ Ada 1.5. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. > 5000 eks Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Buku Referensi Guru No. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ < 10 Siswa 1. Fiqih d. Bahasa Arab e.

2. Bahasa Arab 4. Praktek Ibadah 34. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Bahasa Indonesia 9. TU. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. Dakwah 9. Manajemen 32. Ushul Fiqh 44. Filsafat 31. Guru Mata Pelajaran 7. Ushuluddin 4. Dakwah 6. Ekonomi 11. Biologi 26. Sosial Politik 14. Fisika 18. Al-Qur'an & Hadits 4. Fisika 24. Komputer 54. Statistika 22. Ushul Fiqh 49. Huruf Hijaiyah 37. Terima Kasih. Ilmu Faraidh 48. Sejarah Kebudayaan Islam 7.LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Sejarah Nasional dan Umum 23. Bahasa Indonesia 42. Ahwalus Syahsiyah 20. Antropologi 28. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Matematika 16. Pendidikan Agama Islam 3. Ilmu Pendidikan 45. Geografi 34. Studi Islam 5. Laboran 11. Bahasa Daerah 10. Kimia 25. Pustakawan 9. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Fiqih 56. PPKn / Pancasila 39. Penyiaran Agama Islam 13. UIS 11. Hukum 13. Tasawuf 52. Pengetahuan Sosial 22. UIN 10. Akuntansi 29. Ilmu Mantik 46. Sosial Politik 35. 2. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. Kependidikan Islam 19. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. Sosiologi 38. PGSD 47. Doa Harian 35. Aqidah Filsafat 6. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. Kalimat Thoyibah 36. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep. Kegiatan Khusus 32. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. IAIN 3. Bahasa Asing lainnya 44. Tugas belajar 7. Surat Pendek Al-Quran 38. PTUN 6. Guru BP 10. Bahasa Inggris 12. Program Keterampilan 31. 2. Bahasa Jerman 13. Ilmu Hadits 51. Hadist/Ulumul Hadits 43. Pengetahuan Alam 17. Matematika dan IPA 9. STAIN 4. Matematika 23. Sosiologi 26. Sejarah 33. Tadris IPA 27. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Kepala Madrasah 3. Syariah 5. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. STUS 9. Biologi 20. Bahasa Inggris 43. PGTK 46. Qur’an Hadits 17. Guru Kelas 4. Adab 7. Perbandingan Agama 7. Tafsir/Ummul Quran 42. Pendidikan Jasmani 30. Kewarganegaraan 8. Bahasa Perancis 14. Tadris IPS 41. Pend. Ilmu Agama 18. Muamalah 11. Hukum 53. Ilmu Falaq 47. Lainnya . Selain mengajar. Balaghah 45. Elektronika 51. STUN 8. Kesenian 49. Geografi 24. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Hukum Islam 16. Ilmu Kalam 53. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. Bahasa Asing Lainnya 15. Kanwil. PTUS 7. Pendidikan Agama Islam 3. Komunikasi 40. Tafsir Hadits 8. mempunyai tugas lain (Pustakawan. Bahasa Arab 11. Tarbiyah 3. 2. Tata Negara 37. Fiqih 6. Pusat) 6. PAI 55. 2. PTAIS 5. Bahasa dan Sastra 12. Muatan Lokal 33. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Penerangan Agama 12. Anthropologi 36. PGSLP 48. Sastra Arab 15. Ekonomi 28. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. Administrasi 30. dll) 4. Aqidah & Akhlak 5. Kimia 19. 2. Peradilan Agama 10. Teknik 10. Tata negara 27. Psikologi 52. Ekonomi 25.

Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. Provinsi 13. Alamat Email 20. Kelurahan 16. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. Kabupaten 14. No. No. KARIS/KARSU 24. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Page 11 . NIK / Nomor KTP 2. Tempat & Tanggal Lahir 7. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. No. Karpeg 21. Status Kawin : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. / / 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak Kode Pos : −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22. Jenis Kelamin 8. Taspen 23. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Gelar Belakang . Alamat Rumah (Domisili) 11. Kecamatan 15. Golongan Darah 18. No. NIP/No Karyawan* : : : (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) 4. NPWP 25. NUPTK 3. Gelar Akademik 6.

No. 7.. SK 6. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar 03 = Tugas Belajar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. TMT 2. 07 = ………………. bulan.. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 5. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. 3. tahun) 02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat 10 = Non PNS 11 = Tetap 3. Ref. 9. 05 −−−→ = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 01 / / (tanggal. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 12 . Tgl. Alamat Sekolah/Universitas 13. Status Kepegawaian : : / / −−−→ = CPNS 01 (tanggal. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.. Status 11.II. 6. 4. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 2. bulan. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi 10. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. 8. Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.

Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nomor Registrasi Guru : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 5. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran2 = Kurikulum (KTSP. 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PENATARAN No. 4. Nama Penataran Kode Penataran / Penyelenggara Pelatihan1) 2) Angkatan Tgl. Tahun Statistik : : : : Page 13 . Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a.IV. Selesai : : : V. 3. KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. apakah sudah lulus ? : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Tgl. Ket. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. ………………………… . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 14 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. . ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1... Tahun Statistik Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.VIII. …………………………………………………. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota ……………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : −−−→ = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 01 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling Piket 06 = Guru 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 : c. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 : b. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 : 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.

Page 15 .

Page 16 .

Page 17 .

ngan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini ika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap akibatnya. ………………………… . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ……………………… 20 ……… Page 18 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful