PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang ³Garuda´ sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

Kepercayan Terhadap Tuhan YME. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi : : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. . Kesamaan Organisasi : Kegiatan. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. 2. Fungsi. Catatan : 1. Agama. LSM. Profesi.

Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4. Bendahara Alamat e.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN 1. Tujuan Organisasi 9. Sekretaris Alamat d. Tempat/Waktu dibentuk 3. Nama Organisasi 2. Susunan Pengurus Lengkap : : : : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir) . Ketua Alamat c. Website / Email 5. Kegiatan Organisasi 10. Asas Organisasi 8. Kepengurusan Periode a. Tokoh Pendiri 6. Dasar Pembentukan 7.

Bidang yang dikelola 15. . Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12. Bendera Organisasi : Cap/Stempel Organisasi : . c. Program Organisasi 17. . . Lambang Organisasi Penjelasan / Arti Lambang : . b. Pembina Teknis : : : : di : di : : a.11. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. . Jumlah Anggota Terdaftar 13. : (Terlampir) : Kab/Kota tanggal tanggal 16.

Nomor NPWP SEKRETARIS : Palangka Raya. Contoh Paraf : Ketua Sekretaris 19. PIMPINAN ORGANISASI BENDAHARA Ketua. Materai Rp.18. (Stempel) ( ) ( ) 20.- Sekretaris. 6000. Authentikasi : Bidang Politik dan Kemasyarakatan . Foto Pengurus : 4X6 4X6 4X6 KETUA 20.

Alamat Sekretariat : . Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a. ..Sertifikat atas nama : . Hak Milik : .. b. diterangkan bahwa : 1. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. . 2.. Lain-lain : . 3. ..Pengontrak atas nama : c. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan. Nama Organisasi : .PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA... Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi kepada Pemerintah. Kontrak : ..

Palangka Raya. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). Fasilitasi Sekretariat : a. Internet g.4. Intercom d. ukuran kartu pos. Fax e. . Komputer/Laptop h.Elektrik f. Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Staf Sekretariat b. Mesin Ketik . Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat. : : : Catatan : 1. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah 5.Manual . 2. Telepon c. Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan. Mesin Foto Copy g. *) coret yang tidak diperlukan.

Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10. Nama Jabatan : : Tanda Tangan : . Peneliti. Nama Organisasi 2.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Pembina Teknis 9. Asas Organisasi 7. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Keterangan Lain : : : : : : : : : : : : : : : Palangka Raya. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1. Dasar Pembentukan 6. Tujuan Organisasi 8. Status 11. Nomor/Tanggal Surat 4. Dasar Kesamaan 12. Tempat/Waktu dibentuk 5.

dengan periode kepengurusan .. tanggal . adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. organisasi ini berdiri sejak . sesuai dengan AD/ART organisasi. yang disyahkan dengan Akte Notaris . adalah di bidang sifat kekhususannya .. merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum . Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah . Sekretaris : . . dengan Ketua : . selama . No ..untuk : . Bendahara : .. Kalimantan Tengah. di .... HP -.KOP ORMAS/LSM/YAYASAN SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH .. Email . Telp. yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami. ini telah memiliki NPWP organisasi No. . Alamat Kantor/Sekretariat : No. dari tahun . orang.. tanggal .. Selayang Pandang singkat ... dan memiliki yaitu . . -. dengan jumlah anggota Demikian. Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) .

. . Hobby 13. 3. 2. Palangka Raya. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Alamat Organisasi 12.. Nomor Handphone 9. Email 10. . Jenis Kelamin 7. Pendidikan terakhir 5.. 4. Alamat Rumah 11. Tpt/Tgl Lahir 4. . Agama/Kepercayaan 6. Tanda Tangan. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . 5. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2.BIODATA KETUA 1.) . ... Status 8. Nama Panggilan 3.

Palangka Raya. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . 4. .. Jenis Kelamin 7. . Tpt/Tgl Lahir 4. Agama/Kepercayaan 6.. Alamat Rumah 11. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Tanda Tangan. Pendidikan terakhir 5. . Alamat Organisasi 12. Nomor Handphone 9.BIODATA SEKRETARIS 1. Status 8.. 5. Nama Panggilan 3. 2. . Email 10.) .. 3. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Hobby 13..

. 2. 3.. .. Jenis Kelamin 7.. Alamat Organisasi 12. . Agama/Kepercayaan 6. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Tanda Tangan..BIODATA BENDAHARA 1. Email 10.. Hobby 13. Tpt/Tgl Lahir 4. Palangka Raya. Nama Panggilan 3. Status 8. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Nomor Handphone 9. 4. 5.) . Alamat Rumah 11. . Pendidikan terakhir 5.

PALANGKA RAYA 135 cm . MILONO NO .CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH 180 cm LAMBANG PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL. RTA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful