PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang ³Garuda´ sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

2. Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi : : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. Kesamaan Organisasi : Kegiatan. LSM. . Profesi. Catatan : 1. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. Agama. Fungsi.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA.

Tempat/Waktu dibentuk 3. Tokoh Pendiri 6. Website / Email 5. Tujuan Organisasi 9. Dasar Pembentukan 7.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Ketua Alamat c. Susunan Pengurus Lengkap : : : : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir) . Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Asas Organisasi 8. Kegiatan Organisasi 10. Sekretaris Alamat d. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4. Kepengurusan Periode a. Bendahara Alamat e. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN 1. Nama Organisasi 2.

: (Terlampir) : Kab/Kota tanggal tanggal 16. Program Organisasi 17. Bendera Organisasi : Cap/Stempel Organisasi : . Lambang Organisasi Penjelasan / Arti Lambang : . Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. b. . Jumlah Anggota Terdaftar 13.11. . c. . . Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12. Bidang yang dikelola 15. Pembina Teknis : : : : di : di : : a.

Foto Pengurus : 4X6 4X6 4X6 KETUA 20. Contoh Paraf : Ketua Sekretaris 19.18. PIMPINAN ORGANISASI BENDAHARA Ketua. Authentikasi : Bidang Politik dan Kemasyarakatan .- Sekretaris. (Stempel) ( ) ( ) 20. Materai Rp. 6000. Nomor NPWP SEKRETARIS : Palangka Raya.

Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi kepada Pemerintah. Nama Organisasi : . Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. Lain-lain : .. diterangkan bahwa : 1. .. . .Sertifikat atas nama : .PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA.Pengontrak atas nama : c. b.. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a... Kontrak : . 3. Hak Milik : . POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan. Alamat Sekretariat : . 2...

. 2. : : : Catatan : 1. Fasilitasi Sekretariat : a. Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan. Staf Sekretariat b. Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan. Komputer/Laptop h.4. ukuran kartu pos. Fax e. Mesin Foto Copy g. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah 5. Mesin Ketik . Palangka Raya. Internet g. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat.Manual .Elektrik f. *) coret yang tidak diperlukan. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). Telepon c. Intercom d.

Keterangan Lain : : : : : : : : : : : : : : : Palangka Raya. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Pembina Teknis 9. Dasar Pembentukan 6. Peneliti. Nomor/Tanggal Surat 4. Dasar Kesamaan 12. Status 11. Asas Organisasi 7.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Nama Organisasi 2. Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10. Tujuan Organisasi 8. Nama Jabatan : : Tanda Tangan : . Tempat/Waktu dibentuk 5.

No . merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum . tanggal .. Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah .. tanggal ... orang. Bendahara : . . adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. ini telah memiliki NPWP organisasi No.. yang disyahkan dengan Akte Notaris . yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami. Sekretaris : . sesuai dengan AD/ART organisasi. di .KOP ORMAS/LSM/YAYASAN SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH . Email ... dan memiliki yaitu . Kalimantan Tengah. organisasi ini berdiri sejak .. dengan periode kepengurusan . dengan jumlah anggota Demikian.untuk : . .. Alamat Kantor/Sekretariat : No.. adalah di bidang sifat kekhususannya . Telp. -. . selama . HP -. Selayang Pandang singkat . dengan Ketua : . dari tahun . Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) ...

. Pendidikan terakhir 5. Hobby 13. . Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. 2. 4.BIODATA KETUA 1.) .. Alamat Organisasi 12.. Palangka Raya. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Nama Panggilan 3. Agama/Kepercayaan 6.. Tpt/Tgl Lahir 4. Tanda Tangan. 3.. Alamat Rumah 11.. . Email 10. Status 8. . Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Nomor Handphone 9. Jenis Kelamin 7. 5.

.. Palangka Raya. . Tanda Tangan. Nama Panggilan 3. 5. 2. Alamat Rumah 11. Jenis Kelamin 7. Status 8. 4. Tpt/Tgl Lahir 4.) .. Pendidikan terakhir 5.. . Nomor Handphone 9. .BIODATA SEKRETARIS 1. Hobby 13. . Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Email 10. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1.. 3. Agama/Kepercayaan 6. Alamat Organisasi 12.

4. Pendidikan terakhir 5.) . Nomor Handphone 9. Email 10. . Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Hobby 13... . Nama Panggilan 3.. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Alamat Organisasi 12. 2. Tpt/Tgl Lahir 4.. Tanda Tangan. . Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1.. Palangka Raya. 3.BIODATA BENDAHARA 1. Agama/Kepercayaan 6. . 5. Status 8. Alamat Rumah 11. Jenis Kelamin 7.

CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH 180 cm LAMBANG PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL. RTA. MILONO NO . PALANGKA RAYA 135 cm .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful