PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang ³Garuda´ sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

Agama. Kesamaan Organisasi : Kegiatan.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Catatan : 1. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi : : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. 2. . Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. Profesi. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. Fungsi. LSM.

Ketua Alamat c. Dasar Pembentukan 7. Asas Organisasi 8. Tempat/Waktu dibentuk 3.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Bendahara Alamat e. Sekretaris Alamat d. Kegiatan Organisasi 10. Kepengurusan Periode a. Nama Organisasi 2. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN 1. Tujuan Organisasi 9. Tokoh Pendiri 6. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Website / Email 5. Susunan Pengurus Lengkap : : : : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir) . Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4.

. Lambang Organisasi Penjelasan / Arti Lambang : . . Bidang yang dikelola 15. . . : (Terlampir) : Kab/Kota tanggal tanggal 16.11. Pembina Teknis : : : : di : di : : a. c. Program Organisasi 17. b. Jumlah Anggota Terdaftar 13. Bendera Organisasi : Cap/Stempel Organisasi : . Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12.

Contoh Paraf : Ketua Sekretaris 19.18. Nomor NPWP SEKRETARIS : Palangka Raya. (Stempel) ( ) ( ) 20. PIMPINAN ORGANISASI BENDAHARA Ketua.- Sekretaris. Foto Pengurus : 4X6 4X6 4X6 KETUA 20. Authentikasi : Bidang Politik dan Kemasyarakatan . 6000. Materai Rp.

Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi kepada Pemerintah. Nama Organisasi : .. Hak Milik : .Pengontrak atas nama : c.. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan.Sertifikat atas nama : .. Lain-lain : .. diterangkan bahwa : 1.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. .. 3. Kontrak : . POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan. . Alamat Sekretariat : .. . 2. b. Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan..

Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan. Telepon c. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat. : : : Catatan : 1. Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Fax e. *) coret yang tidak diperlukan.Manual .Elektrik f. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah 5. Mesin Ketik . Palangka Raya. Fasilitasi Sekretariat : a. Staf Sekretariat b. Komputer/Laptop h. 2. ukuran kartu pos. Internet g.4. Mesin Foto Copy g. Intercom d. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). .

Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Tempat/Waktu dibentuk 5. Dasar Kesamaan 12. Keterangan Lain : : : : : : : : : : : : : : : Palangka Raya. Status 11. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1. Nomor/Tanggal Surat 4. Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Nama Organisasi 2. Tujuan Organisasi 8. Nama Jabatan : : Tanda Tangan : . Dasar Pembentukan 6. Peneliti. Pembina Teknis 9. Asas Organisasi 7.

untuk : . Bendahara : ... yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami.. tanggal . Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) . . dengan periode kepengurusan .. sesuai dengan AD/ART organisasi. orang.. adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. Selayang Pandang singkat . merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum . yang disyahkan dengan Akte Notaris .. . Email . tanggal . dari tahun . organisasi ini berdiri sejak .KOP ORMAS/LSM/YAYASAN SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH .. selama . Sekretaris : . adalah di bidang sifat kekhususannya . dengan Ketua : . dan memiliki yaitu . di . Alamat Kantor/Sekretariat : No. Kalimantan Tengah.... No . . Telp.. ini telah memiliki NPWP organisasi No. Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah . HP -.. -. dengan jumlah anggota Demikian.

Jenis Kelamin 7. Status 8. 3. 4. Tpt/Tgl Lahir 4. Palangka Raya. Agama/Kepercayaan 6. Tanda Tangan. 2.) . Alamat Rumah 11.. 5. Nomor Handphone 9...BIODATA KETUA 1. Alamat Organisasi 12. . Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Hobby 13. Email 10. . Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas .. .. Pendidikan terakhir 5. Nama Panggilan 3. .

Email 10. Nomor Handphone 9. Nama Panggilan 3. . 4. Alamat Organisasi 12.. 5. Alamat Rumah 11. Tanda Tangan. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. ... . Tpt/Tgl Lahir 4. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. . 2.BIODATA SEKRETARIS 1.. 3. Palangka Raya. Hobby 13. Status 8.. Agama/Kepercayaan 6. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Pendidikan terakhir 5.) . Jenis Kelamin 7.

Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Nomor Handphone 9..BIODATA BENDAHARA 1.. Status 8. Agama/Kepercayaan 6. Alamat Organisasi 12. 4.. Tpt/Tgl Lahir 4. . 2.. Pendidikan terakhir 5. Palangka Raya. Jenis Kelamin 7. 3. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Hobby 13. . Nama Panggilan 3. Alamat Rumah 11.) . 5. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . .. Email 10. . Tanda Tangan.

PALANGKA RAYA 135 cm . MILONO NO .CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH 180 cm LAMBANG PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL. RTA.