Anda di halaman 1dari 13

PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang Garuda sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT

FORMULIR ISIAN
PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi

: :

Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan

3. Kesamaan Organisasi : Kegiatan, Agama, Profesi, Fungsi,

Kepercayan Terhadap Tuhan YME, LSM,

Catatan : 1. 2. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya, Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi.

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT

FORMULIR ISIAN 1. Nama Organisasi 2. Tempat/Waktu dibentuk 3. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4. Website / Email 5. Tokoh Pendiri 6. Dasar Pembentukan 7. Asas Organisasi 8. Tujuan Organisasi 9. Kegiatan Organisasi 10. Kepengurusan Periode a. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Ketua Alamat c. Sekretaris Alamat d. Bendahara Alamat e. Susunan Pengurus Lengkap : :

: : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir)

11. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12. Jumlah Anggota Terdaftar 13. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. Bidang yang dikelola 15. Pembina Teknis

: : : : di : di : : a. b. c. : (Terlampir) :

Kab/Kota

tanggal tanggal

16. Program Organisasi 17. Lambang Organisasi

Penjelasan / Arti Lambang

. . . . .

Bendera Organisasi

Cap/Stempel Organisasi

18. Contoh Paraf

Ketua

Sekretaris

19. Foto Pengurus

4X6

4X6

4X6

KETUA 20. Nomor NPWP

SEKRETARIS : Palangka Raya, PIMPINAN ORGANISASI

BENDAHARA

Ketua, Materai Rp. 6000,-

Sekretaris,

(Stempel) ( ) ( )

20. Authentikasi

: Bidang Politik dan Kemasyarakatan

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan, Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi

kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan

Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa : 1. Nama Organisasi : ... 2. Alamat Sekretariat : ... 3. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a. Hak Milik : - Sertifikat atas nama : .

b. Kontrak : - Pengontrak atas nama :

c. Lain-lain : .. .. ..

4. Fasilitasi Sekretariat : a. Staf Sekretariat b. Telepon c. Intercom d. Fax e. Mesin Ketik - Manual - Elektrik f. Mesin Foto Copy g. Komputer/Laptop h. Internet g. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah

5. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Palangka Raya, Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan, Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan,

: : :

Catatan : 1. *) coret yang tidak diperlukan. 2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat, ukuran kartu pos.

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT

HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

1. Nama Organisasi 2. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Nomor/Tanggal Surat 4. Tempat/Waktu dibentuk 5. Dasar Pembentukan 6. Asas Organisasi 7. Tujuan Organisasi 8. Pembina Teknis 9. Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10. Status 11. Dasar Kesamaan 12. Keterangan Lain

: : : : : : : : : : : : : : :

Palangka Raya, Peneliti, Nama Jabatan : :

Tanda Tangan :

KOP ORMAS/LSM/YAYASAN
SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH

adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945, organisasi ini berdiri sejak . di . yang disyahkan dengan Akte Notaris , No ., tanggal . merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum .untuk :

.. adalah di bidang

sifat kekhususannya ., sesuai dengan AD/ART organisasi.

ini telah memiliki NPWP organisasi No. , tanggal .., dengan periode kepengurusan , dari tahun , selama .. dengan Ketua : .. Sekretaris : .. Bendahara : .. Alamat Kantor/Sekretariat : No. Telp. ., HP -, Email . -, yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami. Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah , dengan jumlah anggota Demikian, Selayang Pandang singkat ., dan memiliki yaitu

. orang.

Kalimantan Tengah.

Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap)

..

BIODATA KETUA

1. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Nama Panggilan 3. Tpt/Tgl Lahir 4. Pendidikan terakhir 5. Agama/Kepercayaan 6. Jenis Kelamin 7. Status 8. Nomor Handphone 9. Email 10. Alamat Rumah 11. Alamat Organisasi 12. Hobby 13. Riwayat berorganisasi

: : : : : : : : : : : : : 1. 2. 3. 4. 5. .. .. .. ..

Palangka Raya, Tanda Tangan,

Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas ..)

BIODATA SEKRETARIS

1. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Nama Panggilan 3. Tpt/Tgl Lahir 4. Pendidikan terakhir 5. Agama/Kepercayaan 6. Jenis Kelamin 7. Status 8. Nomor Handphone 9. Email 10. Alamat Rumah 11. Alamat Organisasi 12. Hobby 13. Riwayat berorganisasi

: : : : : : : : : : : : : 1. 2. 3. 4. 5. .. .. .. ..

Palangka Raya, Tanda Tangan,

Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas ..)

BIODATA BENDAHARA

1. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Nama Panggilan 3. Tpt/Tgl Lahir 4. Pendidikan terakhir 5. Agama/Kepercayaan 6. Jenis Kelamin 7. Status 8. Nomor Handphone 9. Email 10. Alamat Rumah 11. Alamat Organisasi 12. Hobby 13. Riwayat berorganisasi

: : : : : : : : : : : : : 1. 2. 3. 4. 5. .. .. .. ..

Palangka Raya, Tanda Tangan,

Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas ..)

CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH

180 cm

LAMBANG

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL. RTA. MILONO NO . PALANGKA RAYA

135 cm