PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang ³Garuda´ sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi : : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. Agama.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. LSM. 2. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. Kesamaan Organisasi : Kegiatan. Fungsi. . Profesi. Catatan : 1.

Dasar Pembentukan 7. Asas Organisasi 8. Sekretaris Alamat d. Tempat/Waktu dibentuk 3. Website / Email 5. Tujuan Organisasi 9. Kepengurusan Periode a. Nama Organisasi 2. Bendahara Alamat e.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Tokoh Pendiri 6. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4. Ketua Alamat c. Susunan Pengurus Lengkap : : : : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir) . Kegiatan Organisasi 10. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN 1.

b. Jumlah Anggota Terdaftar 13. . c. Bendera Organisasi : Cap/Stempel Organisasi : . Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. Program Organisasi 17. Lambang Organisasi Penjelasan / Arti Lambang : . . Pembina Teknis : : : : di : di : : a. .11. . : (Terlampir) : Kab/Kota tanggal tanggal 16. Bidang yang dikelola 15.

18. 6000. Foto Pengurus : 4X6 4X6 4X6 KETUA 20.- Sekretaris. PIMPINAN ORGANISASI BENDAHARA Ketua. (Stempel) ( ) ( ) 20. Materai Rp. Nomor NPWP SEKRETARIS : Palangka Raya. Contoh Paraf : Ketua Sekretaris 19. Authentikasi : Bidang Politik dan Kemasyarakatan .

.. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a. Hak Milik : . 3. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. b.. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan. Lain-lain : . Alamat Sekretariat : ... diterangkan bahwa : 1.Pengontrak atas nama : c. .PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA... 2. Kontrak : . . Nama Organisasi : . Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi kepada Pemerintah. Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan.Sertifikat atas nama : ..

2. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah 5.Elektrik f. Telepon c. Palangka Raya. Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan. Komputer/Laptop h. : : : Catatan : 1.4.Manual . Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Fax e. Mesin Foto Copy g. Internet g. Intercom d. Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). *) coret yang tidak diperlukan. Mesin Ketik . . Staf Sekretariat b. Fasilitasi Sekretariat : a. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat. ukuran kartu pos.

Nama Organisasi 2. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Dasar Pembentukan 6. Keterangan Lain : : : : : : : : : : : : : : : Palangka Raya. Pembina Teknis 9.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Asas Organisasi 7. Nama Jabatan : : Tanda Tangan : . Tujuan Organisasi 8. Peneliti. Tempat/Waktu dibentuk 5. Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10. Nomor/Tanggal Surat 4. Dasar Kesamaan 12. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1. Status 11.

dari tahun . . Sekretaris : . Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah . Selayang Pandang singkat . ini telah memiliki NPWP organisasi No. sesuai dengan AD/ART organisasi. Bendahara : . dan memiliki yaitu .. HP -.. Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) . dengan Ketua : . Alamat Kantor/Sekretariat : No.. . dengan jumlah anggota Demikian.. -. Kalimantan Tengah. yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami.. orang. Telp..KOP ORMAS/LSM/YAYASAN SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH . merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum . adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.untuk : . Email ... dengan periode kepengurusan . tanggal . tanggal .. .. yang disyahkan dengan Akte Notaris . organisasi ini berdiri sejak ... No . selama . di . adalah di bidang sifat kekhususannya .

Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Nomor Handphone 9.. Status 8.. Alamat Rumah 11. Email 10. Palangka Raya. Pendidikan terakhir 5.. . Agama/Kepercayaan 6.) . Tpt/Tgl Lahir 4. Alamat Organisasi 12. . 2. Nama Panggilan 3.. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. .. Tanda Tangan. 5. Jenis Kelamin 7.BIODATA KETUA 1. Hobby 13. . 3. 4.

Nama Panggilan 3. .. Alamat Organisasi 12. Agama/Kepercayaan 6. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. 3. . Palangka Raya.) . Hobby 13.. Tpt/Tgl Lahir 4. 4. Tanda Tangan. Alamat Rumah 11. . Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . 5..BIODATA SEKRETARIS 1. 2. . Jenis Kelamin 7. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Status 8.. Email 10.. Nomor Handphone 9. Pendidikan terakhir 5.

Hobby 13. Status 8.. . Palangka Raya.. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2.BIODATA BENDAHARA 1. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Tanda Tangan. . .... Alamat Organisasi 12. Jenis Kelamin 7. 4. 5. . Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . 3. Agama/Kepercayaan 6. Pendidikan terakhir 5.) . 2. Nomor Handphone 9. Tpt/Tgl Lahir 4. Alamat Rumah 11. Nama Panggilan 3. Email 10.

MILONO NO .CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH 180 cm LAMBANG PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL. RTA. PALANGKA RAYA 135 cm .