PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang ³Garuda´ sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. Fungsi. 2. Kesamaan Organisasi : Kegiatan. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi : : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. Profesi. Agama. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. Catatan : 1. .PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. LSM.

Nama Organisasi 2. Kepengurusan Periode a. Tujuan Organisasi 9. Tempat/Waktu dibentuk 3. Sekretaris Alamat d. Website / Email 5. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Kegiatan Organisasi 10. Asas Organisasi 8.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN 1. Dasar Pembentukan 7. Ketua Alamat c. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4. Susunan Pengurus Lengkap : : : : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir) . Tokoh Pendiri 6. Bendahara Alamat e.

Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. . Lambang Organisasi Penjelasan / Arti Lambang : . c. Pembina Teknis : : : : di : di : : a. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12.11. : (Terlampir) : Kab/Kota tanggal tanggal 16. b. Bidang yang dikelola 15. Jumlah Anggota Terdaftar 13. . . Bendera Organisasi : Cap/Stempel Organisasi : . . Program Organisasi 17.

18. Materai Rp. Authentikasi : Bidang Politik dan Kemasyarakatan . 6000. Nomor NPWP SEKRETARIS : Palangka Raya.- Sekretaris. Contoh Paraf : Ketua Sekretaris 19. (Stempel) ( ) ( ) 20. Foto Pengurus : 4X6 4X6 4X6 KETUA 20. PIMPINAN ORGANISASI BENDAHARA Ketua.

Pengontrak atas nama : c. Alamat Sekretariat : . 2. Nama Organisasi : .. Lain-lain : ... . . POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan... Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a.. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan.. Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi kepada Pemerintah. Kontrak : . Hak Milik : . 3. b. diterangkan bahwa : 1.Sertifikat atas nama : . Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan. .PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA.

Internet g. *) coret yang tidak diperlukan. 2. Intercom d. Fax e. Komputer/Laptop h. Mesin Ketik .Manual . Palangka Raya.4. . Fasilitasi Sekretariat : a. Staf Sekretariat b. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). Telepon c. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat.Elektrik f. : : : Catatan : 1. Mesin Foto Copy g. Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan. ukuran kartu pos. Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah 5.

Nomor/Tanggal Surat 4. Nama Organisasi 2.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Nama Jabatan : : Tanda Tangan : . Keterangan Lain : : : : : : : : : : : : : : : Palangka Raya. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Tujuan Organisasi 8. Pembina Teknis 9. Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10. Dasar Kesamaan 12. Dasar Pembentukan 6. Status 11. Peneliti. Asas Organisasi 7. Tempat/Waktu dibentuk 5. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1.

dari tahun . . tanggal . sesuai dengan AD/ART organisasi.KOP ORMAS/LSM/YAYASAN SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH . -. . Sekretaris : .. ini telah memiliki NPWP organisasi No. adalah di bidang sifat kekhususannya . Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) .. orang. Alamat Kantor/Sekretariat : No. No . Telp.. merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum . yang disyahkan dengan Akte Notaris .. adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.. HP -. selama . Selayang Pandang singkat . Bendahara : . dengan periode kepengurusan . organisasi ini berdiri sejak . Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah .untuk : . tanggal . di . dengan jumlah anggota Demikian....... yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami. Email . . dan memiliki yaitu . Kalimantan Tengah. dengan Ketua : ..

Nomor Handphone 9. Agama/Kepercayaan 6.. 3. Pendidikan terakhir 5.) . Nama Panggilan 3. . Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Alamat Rumah 11. Palangka Raya. Tanda Tangan. . Hobby 13.. .. Tpt/Tgl Lahir 4. Status 8. Jenis Kelamin 7.. . Email 10.BIODATA KETUA 1. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . 2. Alamat Organisasi 12. 4. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. 5..

5.. Agama/Kepercayaan 6. Status 8..BIODATA SEKRETARIS 1. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Email 10.) . . Nomor Handphone 9. Tanda Tangan.. Alamat Organisasi 12. Jenis Kelamin 7. 4. Alamat Rumah 11. .. . Palangka Raya. Pendidikan terakhir 5. 2. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Hobby 13. .. 3. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Tpt/Tgl Lahir 4. Nama Panggilan 3.

Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas ... Palangka Raya. Jenis Kelamin 7. . Email 10. Status 8. .BIODATA BENDAHARA 1. Tpt/Tgl Lahir 4.) . Alamat Rumah 11. . 5. Agama/Kepercayaan 6. Nama Panggilan 3. Tanda Tangan. Hobby 13. 3... Alamat Organisasi 12. 2. Pendidikan terakhir 5. 4. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Nomor Handphone 9. ..

PALANGKA RAYA 135 cm . MILONO NO . RTA.CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH 180 cm LAMBANG PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful