PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang ³Garuda´ sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

Profesi. Catatan : 1. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi : : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. Kesamaan Organisasi : Kegiatan. 2. Fungsi.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Agama. LSM. . Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi.

Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4. Kegiatan Organisasi 10. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN 1. Ketua Alamat c. Tokoh Pendiri 6. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Susunan Pengurus Lengkap : : : : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir) . Website / Email 5. Tempat/Waktu dibentuk 3. Nama Organisasi 2. Bendahara Alamat e.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Tujuan Organisasi 9. Dasar Pembentukan 7. Kepengurusan Periode a. Asas Organisasi 8. Sekretaris Alamat d.

.11. . Bidang yang dikelola 15. . : (Terlampir) : Kab/Kota tanggal tanggal 16. Bendera Organisasi : Cap/Stempel Organisasi : . b. Lambang Organisasi Penjelasan / Arti Lambang : . . Program Organisasi 17. c. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. Jumlah Anggota Terdaftar 13. Pembina Teknis : : : : di : di : : a. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12.

PIMPINAN ORGANISASI BENDAHARA Ketua. (Stempel) ( ) ( ) 20.- Sekretaris. Foto Pengurus : 4X6 4X6 4X6 KETUA 20.18. Contoh Paraf : Ketua Sekretaris 19. Nomor NPWP SEKRETARIS : Palangka Raya. Materai Rp. 6000. Authentikasi : Bidang Politik dan Kemasyarakatan .

Nama Organisasi : . 3. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan.. Hak Milik : . . .Sertifikat atas nama : . 2.. Lain-lain : .PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA.. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan.. Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi kepada Pemerintah. Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan.. Alamat Sekretariat : .. .Pengontrak atas nama : c. diterangkan bahwa : 1.. Kontrak : . b. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a.

Internet g. Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah 5. Mesin Foto Copy g. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). Staf Sekretariat b. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.Manual . Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat. Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan.Elektrik f. Fax e. : : : Catatan : 1. ukuran kartu pos. Telepon c. *) coret yang tidak diperlukan. Mesin Ketik . Komputer/Laptop h. Palangka Raya. 2. . Intercom d.4. Fasilitasi Sekretariat : a.

Dasar Pembentukan 6. Nama Organisasi 2. Nomor/Tanggal Surat 4. Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Tujuan Organisasi 8. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1. Nama Jabatan : : Tanda Tangan : . Dasar Kesamaan 12. Tempat/Waktu dibentuk 5. Pembina Teknis 9. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Keterangan Lain : : : : : : : : : : : : : : : Palangka Raya. Status 11. Asas Organisasi 7. Peneliti.

. dari tahun . . Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah . merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum .. organisasi ini berdiri sejak . Bendahara : . selama . . tanggal . No ..... Selayang Pandang singkat . Telp. Sekretaris : . dengan jumlah anggota Demikian.. ini telah memiliki NPWP organisasi No. adalah di bidang sifat kekhususannya ..untuk : . HP -.. Email . yang disyahkan dengan Akte Notaris . adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. dan memiliki yaitu .KOP ORMAS/LSM/YAYASAN SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH . orang.. -. yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami.. di . Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) . sesuai dengan AD/ART organisasi. Alamat Kantor/Sekretariat : No. tanggal .. dengan periode kepengurusan . Kalimantan Tengah.. dengan Ketua : .

) .BIODATA KETUA 1. . Palangka Raya. 3. . 5. Status 8.. . Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. . Alamat Organisasi 12. Nomor Handphone 9. Jenis Kelamin 7.. Tanda Tangan. 4. Hobby 13. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Alamat Rumah 11. 2. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2... Pendidikan terakhir 5. Agama/Kepercayaan 6. Nama Panggilan 3. Email 10.. Tpt/Tgl Lahir 4.

. Nama Panggilan 3. Pendidikan terakhir 5. Email 10. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2.) . 2. Palangka Raya. Alamat Rumah 11. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas .BIODATA SEKRETARIS 1. . Jenis Kelamin 7. . Status 8. 3.. 5. Agama/Kepercayaan 6. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. . . Tpt/Tgl Lahir 4. Alamat Organisasi 12... 4.. Nomor Handphone 9. Tanda Tangan. Hobby 13.

. Tpt/Tgl Lahir 4. 3. Status 8. . Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. Tanda Tangan.) .. Hobby 13.BIODATA BENDAHARA 1. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Email 10. Pendidikan terakhir 5. 4.. Nama Panggilan 3. . Agama/Kepercayaan 6. Alamat Organisasi 12. . 5. Nomor Handphone 9. Jenis Kelamin 7. Alamat Rumah 11. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. . 2... Palangka Raya.

PALANGKA RAYA 135 cm . RTA. MILONO NO .CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH 180 cm LAMBANG PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful