P. 1
Persyaratan Penerbitan Surat Keterangan Pemberitahuan Keberadaan Organisasi

Persyaratan Penerbitan Surat Keterangan Pemberitahuan Keberadaan Organisasi

|Views: 956|Likes:
Dipublikasikan oleh FreddyMoraST

More info:

Published by: FreddyMoraST on Feb 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/06/2013

pdf

text

original

PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Kalimantan Tengah, yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah, ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akte Pendirian yang Notaris Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Notariskan Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris. SK Pengurus Pusat DPP (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas. 3 SKT Provinsi (ORMAS)/1 SKT Provinsi (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu : a) Ketua. b) Sekretaris. c) Bendahara. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Pusat. a). Ketua. b). Sekretaris. c). Bendahara. Formulir Isian. Data Lapangan Photo Tampak Depan dengan papan nama Alamat Kantor/Sekretaris. NPWP. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat. Surat Kontrak/Izin Pakai tempat diatas Materai Rp.6.000,Tidak menggunakan lambang ³Garuda´ sebagai lambang organisasi. Surat Keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi materai Rp.6.000,Surat Keterangan Tidak berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani Ketua dan Sekretarsis. Dibubuhi Materai Rp.6.000,Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Badan Kesatauan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Provinsi Kalimantan Tengah setiap 6 (enam) bulan sekali.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Catatan: X = ada = tidak ada

POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 1) Nama Organisasi 2) Bentuk Organisasi : : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. .PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. Catatan : 1. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. Agama. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. Profesi. Fungsi. 2. LSM. Kesamaan Organisasi : Kegiatan.

Nama Organisasi 2.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Kepengurusan Periode a. Kegiatan Organisasi 10. Susunan Pengurus Lengkap : : : : : : : : : (Terlampir) : : : : : : : : : (Terlampir) . POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN 1. Asas Organisasi 8. Tujuan Organisasi 9. Bendahara Alamat e. Sekretaris Alamat d. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 4. Ketua Alamat c. Website / Email 5. Dasar Pembentukan 7. Tempat/Waktu dibentuk 3. Tokoh Pendiri 6.

Program Organisasi 17. . Bendera Organisasi : Cap/Stempel Organisasi : . c.11. Lambang Organisasi Penjelasan / Arti Lambang : . Pembina Teknis : : : : di : di : : a. . : (Terlampir) : Kab/Kota tanggal tanggal 16. Jumlah Anggota Terdaftar 13. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota 12. b. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan Yang akan datang 14. Bidang yang dikelola 15. . .

(Stempel) ( ) ( ) 20.- Sekretaris. Nomor NPWP SEKRETARIS : Palangka Raya. Materai Rp. PIMPINAN ORGANISASI BENDAHARA Ketua. Authentikasi : Bidang Politik dan Kemasyarakatan . Contoh Paraf : Ketua Sekretaris 19. 6000. Foto Pengurus : 4X6 4X6 4X6 KETUA 20.18.

b. Peraturan tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Kemasyarakatan. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Organisasi Kemasyarakatan. ..Pengontrak atas nama : c. diterangkan bahwa : 1.Sertifikat atas nama : . serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. Tata Cara Pemberitahuan Nomor8 Tahun 1985 tentang Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 Tahun 1985 tentang Organisasi kepada Pemerintah... Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a. 2. . 3..PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. . Nama Organisasi : . Alamat Sekretariat : . Hak Milik : .... Kontrak : . Lain-lain : .

Elektrik f. Mengetahui Bidang Politik dan Kemasyarakatan. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. . ukuran kartu pos. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *). Intercom d. Fax e.Manual . Staf Sekretariat b. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat. Fasilitasi Sekretariat : a. Internet g. Komputer/Laptop h. Palangka Raya. Mesin Ketik . : : : Catatan : 1. Air Conditioner : : : : : : Buah Buah Buah Buah Buah Buah : : : : Orang Buah/Line Buah/Line Buah 5. 2. Telepon c. Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama Jabatan Tanda Tangan Yang Menerangkan. Mesin Foto Copy g.4. *) coret yang tidak diperlukan.

Peneliti. Keterangan Lain : : : : : : : : : : : : : : : Palangka Raya. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan 3. Nama Jabatan : : Tanda Tangan : . Dasar Kesamaan 12. Tempat/Waktu dibentuk 5. Status 11. Pembina Teknis 9. Dasar Pembentukan 6. Nomor/Tanggal Surat 4.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KESATUAN BANGSA. Kepengurusan Periode Ketua Sekretaris Bendahara 10. Tujuan Organisasi 8. Nama Organisasi 2. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1. Asas Organisasi 7.

.. ini telah memiliki NPWP organisasi No. Alamat Kantor/Sekretariat : No.. . No . orang. Email .KOP ORMAS/LSM/YAYASAN SELAYANG PANDANG ORMAS/LSM*) KALIMANTAN TENGAH . yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami.untuk : . Kepengurusan organisasi ini berpusat di Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah .. adalah Ormas/LSM/Yayasan *) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. -. Kalimantan Tengah. sesuai dengan AD/ART organisasi. Sekretaris : . tanggal . HP -.. Bendahara : . adalah di bidang sifat kekhususannya . dan memiliki yaitu . Telp. yang disyahkan dengan Akte Notaris . Selayang Pandang singkat . dengan jumlah anggota Demikian. tanggal . . selama . organisasi ini berdiri sejak . di ..... dengan Ketua : . merupakan Ormas/LSM/Yayasan *) yang memiliki dasar Kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*) dan memiliki tujuan umum ... Nama LSM/Ormas/Yayasan Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) . dari tahun ... dengan periode kepengurusan .

Tanda Tangan. . Alamat Rumah 11. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. . Palangka Raya. Nama Panggilan 3.) . 3.. .. Pendidikan terakhir 5. Email 10.. Alamat Organisasi 12.BIODATA KETUA 1. Hobby 13. 2. .. Status 8. Agama/Kepercayaan 6. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . 4. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. 5. Nomor Handphone 9. Tpt/Tgl Lahir 4. Jenis Kelamin 7..

Pendidikan terakhir 5..) . Hobby 13. Tpt/Tgl Lahir 4. Alamat Organisasi 12. 5. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . Palangka Raya. . .BIODATA SEKRETARIS 1.. Nama Lengkap (dengan Gelar) 2. Agama/Kepercayaan 6. Nama Panggilan 3. Nomor Handphone 9. 2. Alamat Rumah 11. Jenis Kelamin 7. 3. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1.. Email 10. 4.. . Tanda Tangan. .. Status 8.

Nama Lengkap (dengan Gelar) 2.. 4.. Jenis Kelamin 7. Riwayat berorganisasi : : : : : : : : : : : : : 1. . Tanda Tangan. . 5. Pas Photo 3x4 ( Nama Jelas . 2. . Palangka Raya. Alamat Organisasi 12. . Hobby 13. 3. Email 10. Nama Panggilan 3.. Agama/Kepercayaan 6. Nomor Handphone 9.BIODATA BENDAHARA 1. Status 8.) . Pendidikan terakhir 5... Tpt/Tgl Lahir 4. Alamat Rumah 11.

RTA.CONTOH PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN/ATAU LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINISI KALIMANTAN TENGAH 180 cm LAMBANG PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH JL. MILONO NO . PALANGKA RAYA 135 cm .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->