Rujuk : Borang JL

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA (THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA)

Rumah BP, Jalan Hang Jebat, 50150 Kuala Lumpur

BORANG PENCALONAN JURULATIH

1. NAMA PENUH

2.

NO. KAD PENGENALAN (BARU)

3.

NO. KAD PENGENALAN (LAMA)

4.

TARIKH LAHIR

5.

NO. KAD KEAHLIAN

6.

ALAMAT TETAP

7.

TELEPON ATAU BIMBIT

8.

REKOD PERKHIDMATAN PEMIMPIN PENGAKAP

Rujuk : Borang JL
9. 10. 11. JAWATAN NO. SIJIL TARIKH PANGKAT : ... NEGERI/DAERAH :

12.

KELULUSAN MANIKAYU KELULUSAN MANIKAYU NO. SIJIL TARIKH

PENGAKAP KANAK-KANAK PENGAKAP MUDA PENGAKAP REMAJA PENGAKAP KELANA

13.

KURSUS JURULATIH YANG TELAH DIIKUTI KURSUS YANG TELAH DIIKUTI TEMPAT TARIKH

KURSUS PENOLONG JURULATIH (CALT)/(NTC) KURSUS JURULATIH (CLT)/(ITTC)

Rujuk : Borang JL
14. KURSUS KURSUS KHAS YANG TELAH DIIKUTI

NAMA KURSUS

TEMPAT KURSUS

TARIKH KURSUS

PENGANJUR

KURSUS KURSUS YANG TELAH DIJALANKAN/DIBANTU TARIKH NO. KURSUS TEMPAT KURSUS KURSUS Kursus Kepimpinan Manikayu Pengenalan (Penerangan) 15.

KETUA/PENOLONG

Kursus Kepimpinan Manikayu Peringkat 1 (Kursus Asas)

Kursus Kepimpinan Manikayu Peringkat III A DAN III B (Kursus Lanjutan)

Rujuk : Borang JL

16.

PERINGKAT PPM NEGERI

PENCALONAN INI ADALAH DISOKONG DAN DI SAHKAN

Pengerusi Pasukan Latihan Negeri Nama:_______________________________________________________Tarikh________________

. Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri

Nama:_______________________________________________________Tarikh________________ _

KEGUNAAN IBU PEJABAT PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

PENCALUNAN DISAHKAN OLEH: .. Pesuruhjaya Latihan Negara Tarikh:.. Sijil dikeluarkan No: Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negara Tarikh: Tarikh:

Setiausaha Eksekutif Latihan