Tandatangan Guru Besar/ Pengetua atau (jika Kumpulan Terbuka tandatangan bakal Pemimpin) Tarikh ....................................................... (bersambung di muka sebelah) Tandatangan bakal Pemimpin
........................................................................ .......................................................................
BAKAL PEMIMPIN. (Borang Permohonan Tauliah hendaklah dihantar kepada PPM Daerah bersama-sama dengan Borang Pendaftaran ini)
Nama
Pemimpin Pengakap Muda (PPM) Pen. Pemimpin Pengakap Muda (PPPM) Pemimpin Pengakap Remaja (PPR) Pen. Pemimpin Pengakap Remaja (PPPR) Pemimpin Pengakap Kelana (PPK) Pen. Pemimpin Pengakap Kelana (PPPK) Ramai bilangan ahli pada tarikh permohonan. Sebagai Pemimpin (18 tahun ke atas) Sebagai Pengakap kanak-kanak (8- 12 ) Sebagai Pengakap Muda (12 - 15 ) Sebagai Pengakap Remaja (15 - 18 ) Sebagai Pengakap Kelana (18 - 40) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ Jumlah : Nama, Pekerjaan dan tandatangan bakal Jawatankuasa Kumpulan. PERINGATAN: Hanya Pemimpin Kumpulan menjadi ahli Jawatankuasa Kumpulan. Hendaklah ada 4 ahli atau lebih yang terdiri Daripada ibubapa, orang awam, guru sekolah dan juga Penganjur (jika Kumpulan yang Dianjur). Nama Pekerjaan Tandatangan ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Tandatangan: .................................................... Bakal Pemimpin Tandatangan: .................................................... Pesuruhjaya Pengakap PPM Daerah Tandatangan: .................................................... Setiausaha PPM Daerah
UNTUK DIPENUHI OLEH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP PPM NEGERI Saya mengaku bahawa saya telah menyemak permohonan ini dan saya puashati yang Kumpulan ini tidak ada apa-apa perhubungan dengan siasah. Tarikh: ................................................. Tandatangan: ................................................................................ (Ketua Pesuruhjaya Pengakap PPM Negeri) UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT PENGAKAP MALAYSIA SAHAJA