LAMPIRAN 1 BORANG MM/SMM/06

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG MAKLUMAT MURID Bagi Tahun

Makluman : (i) (ii) (iii) Borang ini diberikan secara percuma kepada ibu bapa / penjaga murid sekolah kerajaan dan sekolah bantuan kerajaan. Maklumat murid ialah untuk membantu pihak sekolah dalam pengurusan berkaitan hal ehwal murid. Ibu bapa / penjaga hendaklah menyertakan sesalinan Penyata Gaji / Borang J atau bagi mereka yang tiada penyata gaji, sertakan Pengakuan Pendapatan. Salinan Penyata Gaji atau Pengakuan Pendapatan hendaklah disahkan oleh pegawai kerajaan dari kumpulan A (Kumpulan Pengurusan dan Profesional), Jaksa Pendamai, Pesuruhjaya Sumpah, Penghulu, Ketua Kampung, Pengerusi JKK Kampung atau Penyelia Pembangunan Mukim. Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir / Kad Pengenalan murid, Kad Pengenalan ibu bapa / penjaga, isteri penjaga, Sijil Kematian ibu bapa, Kad OKU Murid (jika berkenaan). Penjaga yang mengambil anak angkat hendaklah menyertakan salinan Sijil Anak Angkat yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara yang disahkan. Kegagalan ibu bapa / penjaga melengkapkan boring ini beserta dokumen sokongan yang diperlukan akan menjejaskan pengurusan hal ehwal murid.

(iv) (v)

(vi)

BAHAGIAN A : BAHAGIAN INI HENDAKLAH DIISI OLEH SEKOLAH BERPANDUKAN MAKLUMAT EMIS.
1. MAKLUMAT SEKOLAH
(a) Nama dan Alamat Sekolah : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Nombor Telefon E-mel Sekolah Kod Sekolah Kategori Sekolah Lokasi Sekolah Gred Sekolah No. Akaun KWK Sekolah : __________________________ No. Faks : __________________________

: ___________________________________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________

Nama Bank dan Cawangan : ___________________________________________________________ No. Akaun JPN/PPG/PPD/PPDK : _______________________________________________________ Nama Bank dan Cawangan : ___________________________________________________________

2. Maklumat bapa / penjaga

a. Nama :

3. Maklumat ibu / isteri penjaga

a. Nama :

b. No. Kad Pengenalan :

b. Kad Pengenalan :

c. Warganegara :

c. Warganegara :

d. Nombor Telefon (Rumah dan H/P) :

d. Nombor Telefon :

e. Pekerjaan :

e. Pekerjaan :

f. Nama dan Alamat Majikan :

f. Nama dan Alamat Majikan :

g. Nombor Telefon :

g. Nombor Telefon :

h. Pendapatan sebulan : RM h. Pendapatan sebulan : RM (Gaji pokok dan elaun tetap sahaja bagi yang bergaji bulanan)

4. Maklumat jumlah pendapatan dan tanggungan ibu bapa / penjaga dan isteri.
a. Jumlah pendapatan ibu bapa / penjaga dan isteri sebulan : RM

b. Jumlah tanggungan ibu bapa / penjaga dan isteri :

5. Nombor Cukai Pendapatan : _____________________________________________

6. Tanggungan ibu bapa / penjaga (termasuk murid) :

(Anak anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa / penjaga) Nilai Biasiswa / Bantuan Setahun (jika ada) (RM)

Bil

Nama

No. Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan

Umur (thn)

Tahun / Tingkatan (jika berkenaan)

Perhubungan

Nama Institusi (Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS dll)

10

BAHAGIAN B : HENDAKLAH DIISI OLEH IBU BAPA / PENJAGA.

1. Maklumat Murid :
a. Nama Murid :

b. Tahun / Tingkatan c. Tarikh Lahir d. No. Sijil Kelahiran e. No. Kad Pengenalan f. No. Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (Jika berkenaan) g. Kategori OKU (Jika berkenaan) h. Jantina (L = Laki-laki, P = Perempuan) i. Keturunan j. Agama k. Warganegara l. Hubungan dengan murid m. Alamat rumah :

: : : : : : : : : : :

Poskod No. Telefon No. H/P n. Alamat surat menyurat

: : : :

Poskod No. Telefon

: :

o. Jarak rumah ke sekolah

km Rumah Rumah penjagaan Asrama

p. Tempat tinggal murid semasa bersekolah : (Sila tandakan X di kotak berkenaan)

q. Namakan asrama / rumah penjagaan badan kebajikan kerajaan / bukan kerajaan serta alamat (Sekiranya murid tinggal di asrama / rumah tersebut)

Poskod No. Telefon

2. Maklumat Bantuan Yang Diberikan Kepada Murid Mengikut Tahun / Tingkatan Persekolahan :
(Diisi oleh ibu bapa / penjaga ketika kali pertama borang dilengkapkan) Nama Murid : _____________________________________ No. Sijil Kelahiran : ____________________ No. K.P : _________________________ Jenis Bantuan (Sila tandakan bagi bantuan yang diberikan kepada murid di kotak berkenaan bagi tahun persekolahan semasa dan sebelumnya) Tahun Sekolah Rendah (a) Bantuan Kementerian Pelajaran i) Skim Pinjaman Buku Teks (SPBT) ii) Rancangan Makanan Tambahan (RMT) iii) Program Susu Sekolah (PSS) iv) Skim Baucar Tuisyen (SBT) v) KWAPM : Bantuan Persekolahan vi) KWAPM : Bantuan Am vii) Kemudahan Asrama (KA) viii) Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) ix) Biasiswa Kelas Persediaan Universiti (BKPU) x) Bantuan Pendidikan Bagi Murid Pendidikan Khas xi) Biasiswa Sukan xii) xiii) xiv) xv) Jumlah Bantuan Bantuan Daripada Agensi / Badan Lain (Sila nyatakan nama bantuan, nilai bantuan setahun dalam RM dan agensi penganjur) i) ii) iii) iv) v) Jumlah Bantuan Jumlah Besar Bantuan (KWAPM : Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin ; PS : Prasekolah) * Pertambahan tempoh persekolahan untuk murid Pendidikan Khas perlu dicatatkan dalam ruangan tambahan Tahun Sekolah Rendah PS 1 2 3 4 5 6 P Tingkatan Sekolah Menengah 1 2 3 4 5 6R 6A PS 1 2 3 4 5 6 P Tingkatan Sekolah Menengah 1 2 3 4 5 6R 6A

(b)

3. Pengakuan dan Pengesahan

(A) Perakuan Ibu bapa / Penjaga

(B) Pengesahan Majikan / Pihak Berkenaan

Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan saya boleh dikenakan tindakan undang-undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas.

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar.

(Tandatangan ibu bapa / penjaga)

(Tandatangan dan cop rasmi)

Nama : No. K.P : Tarikh :

Nama : No. K.P : Jawatan : Tarikh :

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional) / Pengerusi JKKK, Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu (bagi negeri Kelantan ialah Penggawa) / Pemanca / Ketua Kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Penyata Gaji / Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Bahagian C : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Setelah menyemak Surat Pekeliling / Buku Garis Panduan terkini tentang syarat kelayakan pemberian bantuan bantuan di bawah KPM dan agensi / badan lain serta setelah mendapat perakuan *** Mesyuarat Jawatankuasa Bantuan Murid Sekolah yang berlangsung pada ................................................ maka dengan ini disahkan bahawa kelayakan murid untuk menerima bantuan untuk tahun persekolahan .................................... adalah seperti butiran berikut : (a) Nama Murid : ........................................................................ Tahun / Tingkatan : .................................................. (b) Jumlah pendapatan bersama ibu bapa / penjaga sebulan (c) Pendapatan perkapita sebulan : RM ........................................... : RM ...........................................

(Sila tandakan bagi layak / menerima bantuan dan X untuk tidak layak untuk menerima bantuan dikotak berkenaan) (d) Bantuan Kementerian Pelajaran i) Skim Pinjaman Buku Teks (SPBT) ii) Rancangan Makanan Tambahan (RMT) iii) Program Susu Sekolah (PSS) iv) Skim Baucar Tuisyen (SBT) v) KWAPM : Bantuan Persekolahan vi) KWAPM : Bantuan Am vii) Kemudahan Asrama (KA) viii) Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) ix) Biasiswa Kelas Persediaan Universiti (BKPU) x) Bantuan Pendidikan Bagi Murid Pendidikan Khas xi) Biasiswa Sukan xii) xiii) xiv) xv) Jumlah Bantuan (e) Bantuan Daripada Agensi / Badan Lain (Sila nyatakan nama bantuan, nilai bantuan setahun dalam RM dan agensi penganjur) i) ii) iii) iv) v) Jumlah Bantuan Jumlah Besar Bantuan Layak / Tidak Layak Catatan

......................................................................... Tandatangan Guru Besar / Pengetua dan Cop Nama : ............................................................................... Tarikh : ............................................................................... *** Keahlian Jawatankuasa hendaklah termasuk wakil PIBG.

Borang Pengakuan Pendapatan Bagi Ibu / Bapa / Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji Untuk Tahun __________________
(Diisi oleh ibu / bapa / penjaga)

1. MAKLUMAT MURID
(a) Nama Murid (b) Tahun / Tingkatan (c) Nama Sekolah : _____________________________________________________________________ : _____________________________________________________________________ : ____________________________________________________________________

(d) Hubungan dengan murid : ____________________________________________________________________

2. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

(a) Nama : _______________________________________ (b) No. K.P : ______________________________________ (c) Alamat : ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (d) No. Telefon : ___________________________________ (e) Pekerjaan : ____________________________________ (f) Aktiviti Pekerjaan : _______________________________ (g) Pendapatan Purata Sebulan : RM __________________

3. MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

(a) Nama : _________________________________ (b) No. K.P : ________________________________ (c) Alamat : ________________________________ ________________________________ ________________________________ (d) No. Telefon : ____________________________ (e) Pekerjaan : _____________________________ (f) Aktiviti Pekerjaan : ________________________ (g) Pendapatan Purata Sebulan : RM ___________

4. MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN & TANGGUNGAN IBU DAN BAPA/PENJAGA DAN ISTERI.
(a) Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM ............................. Sebulan. (b) Jumlah tanggungan : .............................................. orang. ........................................................................... Tandatangan Bapa / Penjaga Tarikh : .............................................................. ..................................................................... Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga Tarikh : .......................................................

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar. ........................................................................... Tandatangan dan Cop Rasmi Nama : __________________________________________ No. K.P : _______________________________ Tarikh : ________________________________

Jawatan : __________________________________________

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional)/ Pengerusi JKKK/Penyelia Pembangunan Mukim/Penghulu/Pemanca/Ketua Kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.