Anda di halaman 1dari 65

1992

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Daftar Isi :
2. Editorial

4. English Summary

Karya Sriwidodo Artikel:

5. Pengenalan Gejala Klinis Tumor Otak – A. Chalim Muntasir


8. Gejala Psikiatrik Tumor Otak – Suwondo
12. Peran CT Sean pada Diagnosis Tumor Otak – Tri Astuti Wonoyudo
19. Diagnosis Tumor Otak dengan MRI – Arman Adel Abdullah
21. Histopatologi Tumor Otak – FX Eddy Gunawan Yusup
26. Peranan Radioterapi pada Neoplasma Susunan Saraf Pusat – R.
Susworo
30. Terapi Pembedahan Tumor Otak – Djoko Riadi
33. Biopsi Stereotaksi Tumor Otak – Ali Shahab
37. The Role of Occupational Therapy in Patient with Brain Tumor –
Martina V. Tobing
39. Rehabilitasi Pasien dengan Tumor Otak – PT Simatupang
44. Pengelolaan Nyeri pada Kanker Stadium Lanjut – MN Jenie
52. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala – Budi Riyanto W.
56. Lingkungan Sosial Pasien Ketergantungan Obat di Rumah Sakit
Ketergantungan Obat dan di Inabah – Sudibyo Supardi, Rini
Sasanti Handayani, Max Joseph Herman

61. Pengalaman Praktek

62. Abstrak
64. RPPIK
Tumor otak merupakan salah satu penyakit yang paling ditakuti manusia.
Betapa tidak; kita semua mengetahui bahwa otak merupakan organ sentral
yang sangat penting bagi kehidupan yang berguna; sementara orang bahkan
mengatakan bahwa manusia berbeda dari makhuk hidup lainnya terutama
karena fungsi otaknya. Dan tumor sampai saat ini merupakan jenis penyakit
yang belum dapat diatasi sepenuhnya oleh pengetahuan kedokteran, apalagi
bila temasuk jenis tumor yang ganas.
Meskipun demikian, tidaklah berarti bahwa diagnosis tumor otak selalu
merupakan vonis kematian bagi penderitanya; dewasa ini ilmu kedokteran
telah berkembang pesat, teknik diagnostik dan pengobatan terus menerus
disempurnakan, dan harapan hidup para penderitanya semakin meningkat.
Untuk lebih mengenali gejala klinis tumor otak sedini mungkin , sekaligus
memahami perangainya, maka beberapa waktu yang lalu Rumah Sakit Pusat
Angkatan Darat Gatot Soebroto telah menyelenggarakan Simposium Tumor
Otak dengan PT Kalbe Farma sebagai sponsor tunggal. Dalam simpōsium ini
dibahas pule; cara-cara diagnosis, pengobatan - balk secara operasi maupun
cara-cara lainnya - dan tindakan rehabilitasi bagi para penderita tumor otak.
Simposium ini diadakan sebagai penyegar pengetahuan bagi para sejawat
agar tetap waspada terhadap kemungkinan penyakit ini, karena seperti juga
berlaku bagi penyakit lain pada umumnya, semakin dini penyakit diketahui,
semakin baik prognosisnya.
Selamat membaca.

Redaksi

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Cermin
Dunia Kedokteran
1992

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN


Dr Oen L.H
– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro – Prof. DR. B. Chandra
KETUA PENYUNTING Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf
Dr Budi Riyanto W Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
Jakarta. Surabaya.
PELAKSANA – Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Sriwidodo WS – Prof. Dr. R.P. Sidabutar Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
TATA USAHA Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Semarang.
Sigit Hardiantoro Bagian Ilmu Penyakit Dalam – Drg. I. Sadrach
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Lembaga Penelitian Universitas Trisakti,
ALAMAT REDAKSI Jakarta. Jakarta
Majalah Cermin Dunia Kedokteran – Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo – DR. Arini Setiawati
P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Bagian Farmakologi
Telp. 4892808 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta. Jakarta,
Fax. 4893549, 4891502
NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976
Tanggal 3 Juli 1976 REDAKSI KEHORMATAN
PENERBIT
Grup PT Kalbe Farma – DR. B. Setiawan – Drs. Victor S Ringoringo, SE, MSe.

PENCETAK – Drs. Oka Wangsaputra – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto


PT Midas Surya Grafindo – DR. Ranti Atmodjo – DR. Susy Tejayadi

PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang- yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng-
bidang tersebut. hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuseripts Submitted
dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan menge- to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh:
nai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London:
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan William and Wilkins, 1984; Hal 174–9.
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms.
berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mecha-
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak nisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72.
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di- Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
sertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pem- Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10.
baca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ P.O. Box 3105
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih Jakarta 10002
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pe- Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat secara tertulis.
bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan
jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis


dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat
kerja si penulis. Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 3
English Summary
CT SEAN IN THE DIAGNOSIS OF THE ROLE OF OCCUPATIONAL MANAGEMENT OF ACUTE HEAD
BRAIN TUMORS THERAPY IN PATIENTS WITH BRAIN INJURY
TUMOR
Tri Astuti Wonoyudo Budi Riyanto W.
Department of Radiology, Gatot Soe- Martina V. Tobing Mental Organic Division, Bogor Mental
broto Army General Hospital, Jakarta, Department of Rehabilitational Medicine, Hospital, Bogor, Indonesia
Indonesia Gatot Soebroto Army General Hospital,
Jakarta, Indonesia Head injury is one of the most
Computerized Tomography frequent case seen in acute
Sean (CT Sean) has become an Occupational therapy for emergency ward in hospitals;
important diagnostic tool, par- patients with brain tumor, either and with the increasing mobility
ticularly in patients with brain before or after surgery, consists of people, those cases are
tumors. This technique has re- mainly of improvement and expected to be more prevalent
placed older procedure such as preservation of ADL skills. The goal in the future.
pneumoencephalography, and is to allow the patient as much Head Injury cases' have seve-
more sensitive than conventional independence as possible and ral unique aspects, due to the
tomography; although in some thgrefore help him create a sense limited regeneration potentials
cases, It must be further verified of self-esteem, which will improve of neurons; and since the cases
by angiography, particularly in the quality of life. were mainly consist of males in
tumors with abnormal vaseula- Essential to successful rehabili- productive age, the burden to
lure. tation is an immediate start with the community can be enermous.
CT Sean has a high sensitivity occupational therapy to prevent The prompt and adequate
(80–98%) in detecting intracranial contractures and atrophy, main- management in acute phase -
mass lesions; it can give addi- tain self-care skills, and create a which consist of management of
tional informations in order to positive attitude on life. vital functions, assessment of the
differentiate tumors from non- state of conseiousness and pre-
neoplastic lesions, particularly Cermin Duda Kedokt. 1992; 77: 37-8
vention of complications– is very
mvf
infarets or abeesses. Although crucial in order to prevent further
each tumor usually gives a rather deterioration and late disability.
specific pattern in CT sean, the
exact diagnosis still awaits pa- Cermin Dunia Kedokt. 1992; 77: 52-5
thological examinations. brw

Cermin Dunia Kedokt. 1992; 77: 12–8


brw

In Skating over tin ice, our safety is in our speed


(Ralph Waldo Emerson)

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Artikel

Pengenalan Gejala Klinis Tumor Otak


Dr. A. Chalim Ms
Departemen Neurologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN Nyeri Kepala (Headache)


Selama tahun 1988–1990 tereatat sejumlah 112 penderita Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh.
tumor otak berbagai jenis yang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan ber-
Jakarta. Sebagian dari penderita tumor otak tersebut memang langsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan
path mulanya ditemukan di klinik Neurologi karena umumnya interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Se-
menunjukkan gejala-gejala yang sifatnya neurologis. rangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin
Di kalangan medis pada umumnya sudah dikenal trias pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita
gejala tumor otak yaitu nyeri kepala, muntah dan ditemukannya batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar
edema papil pada pemeriksaan fundus. Tetapi sebenarnya gejala atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi
klinis tumor otak sering tidak sejelas itu, apalagi pada fase dini. berbaring, dan berkurang bila duduk.
Tumor otak bisa memberikan gejala klinis beragam tergantung Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi)
kepada lokasi dan ukurannya. Gejala itu bisa khas, tapi bisa pula pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau
kabur, sehingga bila kita tidak waspada bisa terkecoh dengan serabut saraf.
dugaan yang keliru. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak
Tulisan ini dimaksudkan agar kita bisa mengenali gejala yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.
tumor otak secara lebih dini dengan penekanan pada gejala
Muntah
spesifiknya, khususnya berkaitan dengan lokasi tumornya.
Lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasa-
nya proyektil (menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan
GEJALA TUMOR OTAK
jarang terjadi tanpa disertai nyeri kepala.
Tumor otak bisa mengenai segala.usia, tapi umumnya pada
usia dewasa muda atau pertengahan, jarang di bawah usia 10 Edema Papil
tahun atau di alas 70 tahun. Sebagian ahli menyatakan insidens Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi
pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita, tapi sebagian lagi menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas
menyatakan tak ada perbedaan insidens antara pria dan wanita. papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat,
Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus-
fungsi serebral akibat edema otak dan tekanan intrakranial yang putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita
meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat destruksi dan kompresi sudah mengetahui gambaran papil normal terlcbih dahulu. Pe-
jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang, nyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat
penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan penekanan terhadap vena sentralis retinae. Biasanya terjadi bila
sebagainya. Edema papil dan defisit neurologis lain biasanya tumor yang lokasi atau pembesarannya menckan jalan aliran
ditemukan pada stadium yang lebih lanjut. likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidro-

Disajikan dalam Simposium Tumor Otak, 20 Juli 1991 di RSPAD Gatot


Soebroto, Jakarta
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 5
sefalus interim. akan melibatkan jalur kortikospinal sehingga menyebabkan
kelumpuhan anggota badan sisi kontralateral. Bisa juga terjadi
Kejang
herniasi dan menekan batang otak sehingga menyebabkan
Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta me-
gangguan pada beberapa saraf kranial, misalnya terjadi dilatasi
rangsang korteks motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar
pupil sesisi yang menetap atau menghilangkan reflek kornea.
dibedakan dengan kejang akibat lesi otak lainnya, sedang kejang
Tumor di lobus parietalis pada umumnya akan memberikan
yang sifatnya umum/general sukar dibedakan dengan kejang
gejala pelbagai bentuk gangguan sensoris. Lesi iritatif bisa
karma epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia
menimbulkan gejala parestesi (rasa tebal, kesemutan atau seperti
dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan ada-
terkena aliran listrik) di satu lokasi, yang kemudian bisa me-
nya tumor otak.
nyebar ke lokasi lainnya. Lesi destruktif akan menyebabkan
GEJALA TUMOR OTAK BERDASAR LOKASI hilangnya berbagai bentuk sensasi, tapi jarang anestesi total.
Tumor di lobus frontalis daerah prefrontal bisa memberikan Gangguan diskriminasi terhadap rangsang taktil, astereognosis
gejala gangguan mental sebelum munculnya gejala lainnya, (tak bisa mengenali bentuk benda yang ditaruh di tangan) me-
berupa perubahan perasaan, kepribadian dan tingkah laku serta rupakan bentuk-bentuk gejala yang sering timbul. Tumor yang
penderita merasakan perasaan selalu senang (euforia); jadi tumbuh ke arah lebih dalam bisa menimbulkan gejala hiperestesi,
menyerupai gejala psikiatris. Makin besar tumomya, gejala seperti merasakan rangsang yang berlebih padahal rangsang
gangguan mental ini semakin nyata dan kompleks. Afasia mo- yang sebenarnya terjadi hanya ringan. Atau bisa juga mengenai
torik (gangguan bicara bahasa berupa hilangnya kemampuan jalur optik (radiatio optica) sehingga timbul gangguan penglihat-
mengutarakan maksud) bisa terjadi bila tumor mengenai daerah an sebagian.
area Broca yang terletak di belahan kiri belakang. Reflck me- Tumor pada girus angularis kiri bisa menimbulkan gejala
megang (grasp reflex) juga khas untuk tumor di lobus frontalis yang disebut aleksia (kehilangan kemampuan memahami kata-
ini. Pada stadium yang lebih lanjut bisa terjadi gangguan pem- kata tertulis). Sedang pada yang kanan menyebabkan gejala
bauan (anosmia), gangguan visual, gangguan keseimbangan berupa gangguan dalam menyadari adanya sisi sebelah dari
dalam berjalan, gangguan bola maw karena kelumpuhan saraf- tubuh.
nya serta edema papil. Tumor di lobus oksipitalis memberikan gejala awal ter-
Tumor di daerah presentral bisa menimbulkan gejala kejang utama nyeri kepala. Gejala khas yang muncul yaitu defek la-
fokal pada sisi kontralateral. Kelumpuhan motorik timbul bila pangan penglihatan sebagian. Lesi di hemisfer dominan bisa
terjadi destruksi atau penekanan oleh tumor terhadap jalur menimbulkan gejala tidak mengenal benda yang dilihat (visual
kortikospinal. object agnosia) dan kadang-kadang tidak mengenal warna
Tumor di kelenjar hipofisis akan memberikan gejala sesuai (agnosia warna), juga tidak mengenal wajah orang lain (pro-
dengan sel kelenjar endokrin yang terkena. Adenoma eosinofil sopagnosia).
pada anak akan menyebabkan pertumbuhan raksasa, sehingga Tumor di daerah mesensefalon sering menekan jalur supra
lebih besar dan tinggi dibanding anak seumurnya. Sedang pada nuklear dari nukleus n. III & IV sehingga menimbulkan gangguan
orang dewasa akan menyebabkan pembesaran tangan, kaki, konyugasi bola mata. Juga terjadi dilatasi pupil sebelah mata
jari-jari, mandibula, penebalan kulit dan lidah (akromegali). (anisokori) yang bereaksi negatif terhadap rangsang cahaya.
Adenoma basofil menyebabkan penimbunan lemak di daerah Tremor, nistagmus dan ataksia bisa terjadi bila jalur ke serebelum
wajah, bahu, abdomen disertai pengecilan alat genital (distrofia ikut terlibat, dcmikian juga spastisitas anggota badan karena
adiposogenitalis). Adenoma khromofob menyebabkan bertam- terlibatnya jalur kortikospinal. Penekanan terhadap jalur aliran
bahnya berat badan dan menurunnya libido. likuor menimbulkan hidrosefalus sehingga nycri kepala ke-
Tumor lobus temporalis bila berada di daerah unkus akan mudian edema papil timbul.
menimbulkan gejala halusinasi pembauan dan pengecapan Tumor di daerah pons dan medula oblongata biasanya
(uncinate fits) disertai gerakan-gerakan bibir dan lidah (mengecap- menimbulkan gejala fokal permulaan berupa paresis n. VI
ngecap). Bila lesinya destruktif akan menimbulkan gangguan unilateral sehingga bola mats tidak bisa melirik ke sisi lesi,
pembauan dan pengecapan walau tidak sampai total. Tumor di disertai diplopia (melihat dobel). Nycri kepala dan pusing
lobus temporal bagian media bisa menimbulkan gejala "seperti (vertigo) yang diperberat oleh rotasi kepala juga merupakan
pernah mengalami kejadian semacam ini sebelumnya" (deja vu). gejala yang umum terjadi. Mengingat daerah ini merupakan
Bisa juga terjadi gangguan kesadaran sesaat (misalnya selagi tempat beradanya Beberapa inti saraf kranial, maka akan
penderita berjalan kaki) tapi tidak sampai terjatuh. Gangguan timbul pula beberapa gejala akibat disfungsi saraf kranial
cmosi berupa rasa takut/panik bisa juga muncul. Berkurangnya tersebut. Hemiparesis alternans merupakan salah satu ciri lesi
pendengaran bisa terjadi pada tumor yang mengenai korteks di di daerah ini.
bagian belakang lobus temporal. Tumor di hemisfer dominan Tumor di serebellum biasanya menyerang anak-anak.
bagian belakang (area Wcrnicke) menimbulkan gejala afasia Gejala yang menonjol pada fase awal berupa kenaikan tekanan
sensoris, yaitu kehilangan kemampuan memahami maksud intrakranial akibat penekanan jalan likuor sehingga terjadi
pembicaraan orang lain. Tumor yang berkembang lebih lanjut hidrosefalus. Biasanya terjadi pula gangguan keseimbangan

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


dalam berdiri dan berjalan. Ini bisa diperiksa dengan menyuruh lokasi otak di mana tumor otak bisa bersarang belum dibicarakan
penderita berdiri sambil menutup mata, penderita akan goyang gejala-gejalanya. Untuk lebih memperdalam gejala-gejala tumor
(test Romberg). Tumor serebelum di daerah lateral (hemisfer) otak yang kompleks tersebut, dianjurkan untuk menelaah kem-
lebih menonjolkan gejala nistagmus yang nyata ke arah sisi bali sumber-sumber kepustakaan yang ada.
lesi, sedang bila tumor di daerah median tidak menunjukkan
nistagmus yang jelas. Juga ataksia lcbih menonjol pada anggota
badan sebelah sisi lesi. KEPUSTAKAAN

1. Chusid JG. Correlative Ncuroanatomy and Functional Neurology 17th.ed.


PENUTUP California : Lange Med Publ, 1979.
Dengan dikemukakannya berbagai gejala tumor otak di- 2. De Jong RN. Neurologic Examination. 4th.cd. Hagerstown : I larper &
harapkan setidak-tidaknya kita menjadi lebih waspada akan Row Pub], 1979.
3. Kennard C, Clifford RF. Physiological Aspects of Clinical Ncuro-
kemungkinan adanya tumor di dalam otak. Untuk konfirmasi Ophthalmology, Year Book Medical Publisher, Inc., 1988.
diagnostik lebih lanjut tentu dibutuhkan berbagai alat bantu 4. Markam S. Neurologi Praktis. Jakarta : Kalman Book Service, 1975.
diagnostik seperti EEG, CT Sean atau MRI. 5. Merrit I1I1. A Textbook of Neurology. 6th.ed. Philadelphia : Lca &
Masih banyak gejala klinis tumor otak lain yang sangat Febigcr, 1979.
6. Walton SJ. Brain's Diseases of the Nervous System. 9th.ed. Oxford Uni-
komplek, yang secara keseluruhan belum mungkin untuk di- versity Press, 1985.
bicarakan satu persatu dalam kesempatan ini. Beberapa bagian 7. Referat co-assisten Dep. Neurologi RSPAD Gatot Socbroto.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 7


Gejala Psikiatrik Tumor Otak
Dr. Suwondo
Departemen Kesehatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN 5. Menghadapi pasien path stadium terminal.


Hampir semua insan akan merasa ngeri manakala sudah 6. Reaksi emosional dari keluarga dan lingkungan.
ditetapkan diagnosis bahwa dirinya menderita tumor apalagi Dalam uraian berikut akan dibahas peran serta psikiatri dalam
tumor otak. Hal demikian tidaklah berlebihan karena hingga menangani tumor otak; dalam hal diagnosis dini, terapi dan
saat ini belum juga ditemukan sistem pengobatan yang mujarab rehabilitasi sera menghadapi pasien dalam stadium terminal.
untuk penyembuhan tumor secara tuntas; sehingga wajarlah jika
persepsi orang terhadap diagnosis tumor adalah identik dengan TUMOR OTAK DAN KELAINAN PSIKIATRI
menunggu datangnya kematian, yang pada umumnya sejak di- Tumor otak dapat timbul di berbagai bagian dari otak; di
tegakkan diagnosis sampai datangnya maut waktunya diper- jaringan otak, selaput otak, sistim. ventrikel, pleksus koroid,
kirakan tidak akan lama lagi. Meskipun sudah disadari bahwa glandula pinealis, hipofisis dan lain-lain. Tumor otak dapat
maut pasti datang, namun sangatlah jarang orang yang siap bersifat primer atau sekunder sebagai akibat metastasis dari
menghadapinya. Yang lazim terjadi peristiwa itu selalu me- tumor di bagian lain.
rupakan stressor bagi yang bersangkutan maupun keluarga Manifestasi klinis tumor otak tergantung dari beberapa
yang ditinggalkan. faktor, antara lain :
Reaksi pasien dan keluarganya dalam menghadapi tumor ∗ Jenis dan sifat tumor
otak bermacam-macam, ada yang dengan tabah dan pasrah; ∗ Kecepatan pertumbuhan dan penyebaran
tetapi kebanyakan orang akan merasa sangat menderita tekanan ∗ Lokalisasi tumor
batin setelah mengetahui diagnosis dan gambaran perjalanan ∗ Kecepatan kenaikan tekanan intrakranial.
penyakit itu. Tumor ōtak paling sering mengakibatkan timbulnya ke-
Reaksi emosional tersebut perlu diketahui dalam rangka lainan psikiatri baik secara langsung maupun tidak langsung.
menentukan sikap (approach) dari berbagai disiplin ilmu terkait Timbulnya gejala psikiatri biasanya akan terlihat lebih awal.
dalam menangani tumor otak secara bersama-sama, yang Kalau perjalanan penyakit demikian, maka tidak terlalu sulit
menyangkut aspek organobiologik (fisik) psiko edukatif dan untuk mendeteksi tumor otak tersebut. Namun seringkali di-
sosio kultural. Hal ini penting karena aspek psikiatri tumor otak dapatkan perjalanan penyakit yang sebaliknya, yaitu gejala
dapat muncul dalam berbagai situasi, misalnya : psikiatri muncul lebih dahulu sehingga tidak jarang pasien di-
1. Adanya gejala psikiatri yang erat mendahului gejala klinis diagnosis dan diterapi sebagai sehizophreniform, karena pada
yang lain. kasus demikian memang tidak ditemukan gejala-gejala yang
2. Reaksi emosional setelah diagnosis adanya tumor. nyata; atau kalau didapatkan gejala neurologis, penyakitnya
3. Reaksi emosional pada tindakan (pra operasi). sudah semakin parah. Gejala psikiatri ini perjalanannya dapat
4. Reaksi emosional pasea tindakan/post operasi dan rehabili- cepat atau pelan-pelan dan bervariasi cukup luas; sehingga tidak
tasi. dapat untuk pedoman dalam menentukan stadium tumor otak.

Disajikan dalam Simposiwn Tumor Otak, 20 Juli 1991 di RSPAD Gatot


Soebrōto, Jakarta.
*) Psikiater Departemen Keswa RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Dengan perkataan lain, kelainan psikiatri yang timbul pada perlu diperiksa lebih teliti.
tumor otak yang tidak menunjukkan gejala neurologik yang jelas 3) Hilangnya daya ingat; terutama atas peristiwa yang baru
perlu diwaspadakan. Pada kasus demikian perlu dilakukan saja terjadi, sedang peristiwa yang sudah lama kadang-kadang
pemeriksaan CT Sean kepala dan penanganan selanjutnya. masih diingat baik. Seringkali dapat muncul seperti sindrom
Korsakoff.
PROBLEM PSIKIATRI PASIEN TUMOR OTAK 4) Gangguan emosi; pasien menjadi Icbih Ickas marah, atau
Pasien yang menderita tumor otak seringkali menghadapi dapat pula dalam keadaan depresi.
problem psikiatri yang berpengaruh pula terhadap keluarganya, 5) Kemunduran taraf kecerdasan secara umum.
lingkungannya dan semua yang terkait dengannya. Aspek 6) Gangguan orientasi.
psikiatri akan muncul setelah diketahui ada tumor otak, selama 7) Kelainan dan perubahan tingkah laku/kepribadian (per-
dalam perawatan, pengobatan, rehabilitasi maupun saat meng- sonality changes).
hadapi stadium terminal. 8) Gejala-gejala neurologik yang samar.
Problem psikiatri yang timbul pada umumnya berkisar Di samping gejala-gejala psikiatri yang timbul akibat
pada permasalahan sebagai berikut : tumor otak, juga timbul reaksi dari pasien terhadap penyakit
1) Keadaan penyakitnya sendiri tersebut antara lain :
2) Antisip'asi dari dokter yang merawatnya 1) Stres emosional meliputi terapi/perawatan dan prognosis-
3) Lasputaksasi (yang pada umumnya cukup lama) nya serta problem biaya.
4) Informasi mengenai diagnosis penyakit, terapi/operasi dan 2) Sikap pasien terhadap tumor otak :
pasea operasi serta rehabilitasi a) Menerima apa adanya (accepting the diagnosis).
5) Fungsi organ tubuh pasea operasi b) Sedih dan bingung (apprehension ).
6) Keadaan terminal. c) Acuh tak acuh dengan penyakitnya (apathy).
Frekuensi problem pada pasien tumor otak (yang se- d) Berusaha mencari berbagai upaya penyembuhan.
belumnya bukan penderita gangguan jiwa) menurut Leponski : e) Cemas menghadapi kematian.
1) Basic Stress Psychology yang berhubungan dengan diagno- 3) Timbulnya keluhan fisik dan psikis yang umumnya berlatar
sis, perawatan dan rencana penanganan selanjutnya. belakang pada rasa cemas, depresi dan penolakan terhadap
2) Komunikasi informatif tentang rencana tindakan (operasi) penyakitnya. Pada umumnya kelakuan psikiatri akan timbul
dengan berbagai alternatif yang mungkin timbul. bila pasien mempunyai :
3) Persiapan pre dan post operasi. a) Perasaan berdosa dan bersalah yang tidak atau belum ter-
4) Pengertian psikodinamik mengenai hubungan antarapasien- selesaikan.
dokter-keluarga dan lingkungan. b) Kesadaran akan tugas yang belum selesai.
Dengan mengetahui hal-hal tersebut diharapkan para c) Kesempatan-kesempatan yang terbengkalai.
dokter yang menangani tumor akan memperhitungkan bahwa d) Cemas akan perpisahan.
kemungkinan akan dapat timbul kelainan psikiatri pada pasien e) Problema psikis yang belum terselesaikan.
itu sendiri maupun keluarganya. Kelainan psikiatri dapat pula timbul setelah tindakan (ope-
rasi) terhadap tumor otak, misalnya :
GEJALA PSIKIATRI TUMOR OTAK 1) Komplikasi psikiatri postoperatif yang berhubungan
Gejala psikiatri tumor otak variasinya cukup banyak, ber- dengan :
beda-beda bagi tiap-tiap pasien walaupun diagnosisnya sama, a) Tingkat anxietas pre operatif.
bahkan pada seorang pasien seringkali gejalanya berubah-ubah b) Harapan yang realistik/tidak realistik.
dari waktu ke waktu. c) Sikap denial dari pasien.
Karena gejala psikiatri ini tidak membentuk suatu sindrom 2) Anxietas, kecemasan dan persepsi lingkungan.
psikiatri yang khas maka kelakuan psikiatri yang timbul pada 3) Dependency; bahkan sering terjadi tingkah laku regresif
tumor otak tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis (regressive behaviour) baik fisik maupun emosional.
tumor dan lokalisasinya. Namun demikian kalau dicurigai dapat 4) Reaksi depresi, murung, lesu, tak ada gairah hidup, merasa
diperiksa lebih lanjut (misalnya CT Sean kepala) untuk me- berdosa, merasa mendapat kutukan, menyesali diri sendiri, ke-
yakinkan diagnosis dan tindakan selan jutnya. inginan untuk bunuh diri.
Gejala psikiatri yang sering timbul pada tumor otak antara 5) Keluhan-keluhan hipokondriasis.
lain . Dari uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa kelainan
1) Gangguan fungsi intelek; yang paling menonjol ialah psikiatri pada tumor otak timbul sebagai :
menurunnya fungsi pertimbangan dan tata sosial pada umumnya. a) Gejala dari tumor yang dapat timbul lebih dini maupun
Kelakuan ini tergantung pada jenis dan lokalisasi tumor serta pada saat-saat Ian jut.
gambaran kepribadian premorbid. b) Reaksi pasien terhadap tumor.
2) Gangguan fungsi berbahasa; gejala ini biasanya mengabur- c) Reaksi pasien terhadap rencana tindakan, pasea tindakan
kan gejala psikiatri lain namun justru pada kasus demikian dan problem finansial.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 9


d) Komplikasi psikiatrik pasea operasi. Psikiatri RSPAD Gatot Soebroto, karena bicaranya kacau,
marah-marah, suka telanjang (tidak malu sama sekali), buang
CONTOH KASUS (I) air kecil sembarangan dan di tempat umum, ingin pergi dari
Seorang laki-laki bernama Sy, umur 23 tahun, pendidikan rumah dan sukar dikendalikan. Keadaan ini dialaminya untuk
AKABRI tahun terakhir. Pasien anak ke 7 dari 10 bersaudara. yang pertama kalinya. Sebelumnya pasien sifatnya peramah,
Sejak kecil diasuh oleh orang tuanya, hubungan dengan sangat sopan kepada siapa saja, rajin bekerja, tidak pemah
saudara-saudaranya cukup baik. Riwayat pendidikan sejak SD menēntang perintah atasan, rukun dengan teman sekerjanya.
hingga AKABRI prestasinya baik, selalu mendapat ranking di Sebulan sebelum sakit, pasien sempat pergi membawa mobil
kelas. Sifatnya agak keras dibandingkan dengan saudaranya, beserta keluarganya ke Garut dari Jakarta pulang balik.
tetapi ia pandai bergaul walaupun dari fihak keluarga tidak ada Semenjak pulang dari Garut, itu pasien sering termenung,
yang menjadi ABRI. Semenjak berada di tingkat terakhir kadang-kadang bicara sendiri, berani membolos dari dinas bahkan
AKABRI, pasien mengeluh tidak dapat berkonsentrasi, pernah tidak mau melaksanakan perintah atasannya, serta tingkah
pikirannya suing kacau dan tingkah lakunya semakin aneh. lakunya aneh. Oleh keluarga pasien dikira kesurupan, lalu di-
Pernah terjadi sewaktu latihan luar, tiba-tiba pasien bicaranya bawa ke dukun. Setelah kira-kira sebulan tidak ada kemajuan,
kacau, tingkah lakunya anch, tidak selayaknya sebagai taruna lalu dibawa ke bagian Jiwa RSPAD Gatot Soebroto.
AKABRI dan dianggapnya karena kesurupan. Akhirnya pasien Selama dalam perawatan di bagian Jiwa : Keadaan umum
dirawat di rumah sakit di bagian jiwa kira-kira 1 bulan. Untuk kompos mentis, pakaian kurang teratur, dan pasien tidak mem-
tahun terakhir ini pasien tinggal kelas. Setelah mengikuti perhatikan tata tertib militer sama sekali. Kontak psikis tidak
pendidikan lagi prestasinya semakin menurun dan sekali-kali adekuat, bicara kacau, pasien minta dipegangi istrinya terus.
menunjukkan keanehan. Pasien buang air kecil sembarangan, suhu badan 30°C, tensi 140/
Sewaktu dalam pendidikan penyakitnya kambuh lagi, se- 80 mmHg.
lanjutnya pasien dirawat lagi di rumah sakit dan oleh psikiater Hasil konsultasi dengan bagian lain :
setempat didiagnosis Skizofrenia. Selama dalam perawatan Interna : Observasi UTI dan DD/thypoid fever
kira-kira 6 bulan, respon terhadap terapi kurang begitu baik. Urologi : Nocturia ec psikogenik.
Hasil konsultasi dengan bagian Neurologi dan pungsi lumbal Neurologi : Suspek meningoencephalitais
semuanya tidak menemukan kelainan neurologis. EEG : dalam batas normal.
Pada tanggal 10-1-1986, pasien dirujuk ke RSPAD dengan Selanjutnya pasien dipindah rawat di Bagian Neurologi.
surat pengantar dan diagnosis Skizofrenia. Pasien datang dalam CT Sean kepala : tanpa/dengan kontras menunjukkan gambaran
keadaan sadar, dapat berjalan sendiri, menggunakan seragam butterfly glioblastoma corpus callosum bagian interior.
AKABRI tempi kurang memperhatikan tata tertib militer yang DD/Astrocytoma.
biasanya ditaati sekali. Sikapnya acuh tak acuh, ekspresi wajah Pasien meninggal setelah 21 hari perawatan, sebelum
tampak kosong, kontak psikis tidak adckuat, kadang-kadang tindakan pembedahan yang direncanakan setelah keadaan
bicara sendiri. Orientasi terhadap waktu, tempat, personal tidak umumnya membaik.
jelas terganggu.
Hasil pemeriksaan neurologis, tidak jelas ada kelainan. EEG
dalam batas normal. Setelah 5 hari dalam perawatan di Bagian
Jiwa RSPAD, pasien menunjukkan adanya nystagmus dan PEMBAHASAN
penglihatan merasa kurang terang. Dari kedua contoh kasus di atas, pasien dirujuk ke bagian
Hasil konsultasi Bagian Mata dijawab; Gambaran fundus Jiwa dengan kesan suatu keadaan psikosis, dan sewaktu datang
ODS baik, ada nystagmus. belum menunjukkan kelainan neurologis yang nyata.
Hasil konsultasi ulang Bagian Neurologi didapat kesan Perjalanan penyakit untuk kasus pertama lebih dari satu
Observasi tumor hipofisis dan disarankan untuk CT Sean tahun dalam perawatan psikiatrik, sedang kasus kedua hanya
kepala. Hasil CT Sean kepala tanggal 16-1-1989 : Neoplasma sekitar satu bulan (yang dugaan semu sehingga dibawa ke dukun)
daerah pineal dengan ukuran yaitu 5 x 4 x 5 cm yang meluas ke dan dibawa ke bagian Jiwa dengan kesan suatu psikosis.
supra sellar. Dari kedua kasus tersebut upaya untuk menegakkan
Selanjutnya pasien ditangani oleh bagian Bedah Saraf. Selama diagnosis adanya tumor serebri dilakukan dengan CT Sean
dalam perawatan di Bedah Saraf pasien sempat dicutikan ke kepala karena pemeriksaan sebelumnya termasuk pemeriksaan
daerah asalnya, sambil menunggu persiapan operasi. Kemudian EEG tidak jelas menunjukkan adanya kelainan. Akhirnya pasien
pasien dioperasi, dengan tindakan pembedahan V-P Shunt, dan meninggal di Bagian Bedah Saraf setelah dilakukan tindakan
diagnosa akhir : Tumor ventrikel III dengan hidrosefalus. operasi, sedang kasus kedua belum sempat dilakukan operasi
sudah meninggal.
CONTOH KASUS (II) Di sini jelas bahwa pasien tersebut datang dengan kelainan
Pasien seorang laki-laki, umur 45 tahun, pangkat Serka. psikiatrik, padahal sebenarnya ia juga menderita tumor intra
Pada tanggal 15-12-1986, pasien dibawa berobat ke bagian kranial yang tidak terdcteksi sejak dini.

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


KEPUSTAKAAN
KESIMPULAN 1. Goldman H. Organic Mental Disorders, Review of General Psichiatry,
Telah diuraikan secara singkat aspek psikiatri tumor otak Singapore: Maruzen Asia, 1984.
dengan contoh kasus. Kelainan psikiatri akibat tumor otak dapat 2. Haus P. When the Patient doesn't Die. General Hospital Psichiatry, Boston,
limbul lebih dini dari kelainan klinik yang lain sehingga jika 1988.
3. Kaplan III, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, V. Balti-
kasus psikiatri dengan kecurigaan latar belakang tumor otak more, London: William and Wilkins Co, 1989.
perlu pemeriksaan Iebih cermat (misal CT Sean) agar penangan- 4. Kolb LC. Psychological Factors Affecting Physical Condition. Modem
an tidak terlambat. Clinical Psychiatry. 10th ed. London: WB. Saunders Co, 1982.
Meskipun ada kelainan psikiatri pada tumor otak namun 5. Ledenberg Marquerete, FMD. Psychooncology. Review of Comprehensive
Textbook of Psychiatry V. Baltimore, 1989.
tidak merupakan sindrom klinik yang khas sehingga kelainan 6. Lucete FE. Strain J. Psychological Problem of the Patient with Head and
tersebut tidak dapat untuk menentukan jenis dan lokalisasi Neck Cancer, Comprehensive Management of Head and Neck Tumors,
tumor. Philadelphia: WB. Saunders Co., 1987.
Psikiatri dapat berperanserta dalam penanganan tumor otak 7. Sehwartz SI. Psychiatry complication. Principles of Surgery 4th ed. Singa-
pore: MeGraw Hill International Book co, 1983.
sejak penentuan diagnosis, perawatan, persiapan operasi, pasea 8. Silvan Arieti. American Hand Book of Psychiatry, 2nd ed. vol. IV. USA:
operasi dan rehabilitasi serta pada stadium terminal. Basic Book Inc. 1975.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 11


Peran CT Sean pada
Diagnosis Tumor Otak
Dr. Tri Astuti Wonoyudo
Departemen Radiologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN sangat membantu untuk mendcfcrensiasi diagnosis suatu neo-


CT sudah menjadi prosedur diagnostik yang paling penting plasma. Lokasi ekstraaksial adalah khas untuk tumor-tumor
dalam cvaluasi penderita yang diduga mengidap tumor intra- jinak (sela tursika, sudut serebelopontin dan daerah di sekitar
kranial. Sensitifitas CT untuk mendeteksi dini masa intrakranial duramater). Lokasi intraaksial di dalam substansi otak bagian
khususnya neoplasma cukup tinggi (80% – 98%)(1,2,3,4). Karena dalam biasanya khas untuk neoplasma ganas. (Gambar )
gambaran CT dari beberapa lesi intrakranial dapat menyerupai 2. Usia penderita saat pertama kali menunjukkan gejala.
satu sama lain seperti kata Kricheff "Everything can look like 3. Absorpsi radiasi yang khas (density) sebelum dan sesudah
everything", maka CT tidak selalu dapat membuat diagnosis enhancement media kontras.
patologi secara tepat. Rangkaian pemeriksaan CT dapat mem- 4. Komposisi tumor.
bantu membedakan kondisi non-neoplastik, misalnya infark, 5. Konfigurasi tumor.
hematoma, lcsi vaskuler dari suatu neoplasma. Tepi yang rata biasanya suatu tumor jinak, sedangkan tepi
CT lebih sensitif daripada foto polos kranium dalam men- yang ireguler dan berbatas tidak tegas biasanya suatu tumor
deteksi kalsifikasi intrakranial; namun demikian pemeriksaan ganas.
foto polos kranium dan tomografi konvensional dapat me- 6. Multiplikasi.
lengkapi dan memberikan informasi tambahan yang penting, Multiplikasi suatu tumor intraaksial biasanya suatu
misalnya adanya perubahan karena erosi tulang yang khas. metastasis(1,2).
Adanya perubahan pada tulang sangat penting di dalam menilai
regio seta tursika dan kanalis akustikus internus. I. NEOPLASMA SUPRATENTORIAL
Angiografi penting sebagai prosedur tambahan dan pe-
A. MENINGIOMA
lengkap untuk menentukan pola vaskuler yang abnormal dari
Pada umumnya terjadi di daerah yang banyak mengandung
beberapa neoplasma, juga di dalam menentukan adanya lesi
granulatio arakhnoid yaitu zona parasagital, falk, lengkung
vaskuler yang menyerupai neoplasma.
serebral, sphenoid ridge dan celah olfaktorius, Berlokasi ekstra-
CT sudah menggantikan pemeriksaan dengan mengguna-
serebral (ekstraaksial) dan berkapsel. Gambaran histologinya
kan udara, misalnya pneumoensefalografi, kecuali pada diagno-
jinak dan biasanya tidak residif sesudah ekstirpasi bedah yang
sis neurinoma akustik intrakanalikuler yang sangat kecil; lcsi
lengkap. CT dapat mendeteksi meningioma yang kecil 5 – 7 mm
tersebut dapat ditentukan dengan air CT-cysternogram atau gas
dan biasanya tumor-tumor ini ditemukan secara kebetulan.
meatografi(3,4,5).
Gambaran CT :
KEKHASAN CT PADA DIAGNOSIS NEOPLASMA Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi
INTRAKRANIAL tidak cukup spesifik apabila diagnosis tanpa dilengkapi pe-
1. Lokasi yang khas meriksaan angiografi dan eksplorasi bedah. Angiografi penting
Lokasi tumor merupakan salah satu kekhasan CT yang untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya

Disajikan daimon Simposium Tumor Otak, 20 full 1991 di RSPAD Cato:


Soebroto, Jakarta

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


LATERAL CORPUS CEREBRAL
Ependymoma Astrocytoma Astrocytoma
Meningioma Glioblastoma Glioblastoma
Choroid plexus Lipoma Meningioma
Epidermoid tumor Oligodendrogliom

PINEAL REGION
THIRD VENTRICLE Germinoma
Colloid cyst Teratoma
Ependymoma Glioma
Pincocytoma

OPTIC CIIIASM CEREBELLUM


Astrocytoma Astrocytoma
Meningioma Medulloblastoma (children)
Hemangioblastoma

PITUITARY REGION
Adenoma FOURTH VENTRICLE
Craniopharyngioma Ependymoma
Meningioma BRAIN STEM Choroid plexus papilloma
Germinoma Astrocytoma Dermoid tumor
Glioblastoma Epidennoid cyst

CEREBELLO-PONTINE ANGLE
Acoustic ncurinoma FORAMEN MAGNUM REGION
Meningioma Meningioma
Epidermoid cyst Neurofrbroma
Ependymoma
Arachnoid cyst
Gambar : Lokasi tumor yang khas(1)

dan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya. B. GLIOMA
CT tanpa kontras : Glioma merupakan neoplasma intraserebral (intraaksial)
li • Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang maligna. Gambaran infiltrat tumornya berbatas ireguler,
r yang homogen atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan tepinya bergerigi (jagged-edged border). Tumor-tumor supra-
berbatas tegas. Bagian yang hiperdens dapat memperlihatkan tentorial dapat berasal dari dalam korteks serebri dan meng-
gambaran psammomatous calcifications. adakan ekstensi ke dalam korpus kalosum, basal ganglia atau
u • Kadang-kadang meningioma memperlihatkan komponen talamus. Gambaran patologi glioma bervariasi dalam derajat
hipodens yang prominen apabila disertai dengan komponen kalsifikasi, nekrosis, perdarahan, pembentukan kista, neovaskuler
kistik, nckrosis, dcgencrasi lipomatous atau rongga-rongga dan aplasia seluler di dalam individual gliomanya.
CSF yang loculated. Neoplasma ini dapat diklasifikasikan sebagai astrositoma
• Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran gradasi rendah, astrositoma anaplastik atau glioblastoma multi-
isodens yang biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan pa- forme. Klasifikasinya dipersulit oleh 2 problem. Ke satu, per-
renkim di sekitamya dan, hampir semua lesi-lesi isodens ini bedaan regio dari suatu individual glioma dapat mempunyai per-
menyebabkan efck masa yang bermakna. bedaan gambaran patologik yang khas. Ke dua, glioma dapat
CT dengan kontras : memperlihatkan perubahan dengan waktu dan menjelma men-
• Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras jadi maligna.
yang nyata kecuali lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhance- Gambaran CT :
ment biasanya homogen tajam (intense) dan berbatas tegas. Biasanya meretleksikan suatu lesi infiltratif dan patologi
Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda keganasan tumor yang khas.
yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan
metastasis. 1. Astrositoma Gradasi Rendah :
It

• Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai • Dapat memperlihatkan gambaran hipodens dengan bentuk
gambaran hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin. yang iregulcr dan tepinya bergerigi. Astrositoma yang lain ber-
• Meningioma sering menunjukkan enhancement heterogen bentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas yang dapat disertai
a dengan kista. Adanya tumor kistik akan lebih nyata bila ditemu-
yang kompleks('.z.a,ea.e)

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 13


kan fluid level di dalam lesi atau adanya kebocoran kontras media pada umumnya berlokasi pada perbatasan substansia alba dan
ke dalam tumornya. Kalsifikasi tampak path 8–10% dan efek grisea atau di dalam kortek superfisial. Nodul-nodul tumor
masa tampak pada 50%. biasanya tersebar dan hanya sedikit yang disertai edema
• Enhancement terlihat pada 50%, biasanya merata dan tidak peritumoral yang ekstensif di sekitarnya. Deposit-deposit
tajam. metastasis ini merupakan basil dari penyebaran hematogen yang
mengikuti distribusi aliran darah dan paling sering berlokasi
2. Astrositoma Anaplastik :
pada daerah arteria serebri media; 80% berlokasi supratentorial
• CT polos, tampak sebagai gambaran hipodens atau dcnsitas dan 20% infratentorial; 35% soliter dan 65% lesi-lesi yang
campuran yang heterogen. multipel.
• Enhancement media kontras tampak pada 78%, dapat Metastasis intrakranial secara nyata dapat dideteksi oleh
berupa gambaran lesi yang homogen, nodulcr atau pola cincin CT bahkan pada diameter kurang dari 10 mm, lesi terkecil yang
yang kompleks. dapat dideteksi adalah 5 mm.
3. Glioblastoma Multiforme Gambaran CT :
• Gambaran CT bervariasi, hal ini merefleksikan gambaran — Suatu lesi hipodens (disertai dengan edema peritumoral)
patologinya yang heterogen. Pola yang khas, lesi berdensitas dan gambaran seperti daun pakis.
campuran yang heterogen atau hipodens, yang pada pemeriksa- — Suatu nodul hiperdens kecil yang terletak perifer dan me-
an paseakontras menunjukkan bentuk yang ireguler dengan nunjukkan enhancement pada pasea kontras.
pola enhancement cincin yang ketebalannya bervariasi, dan — Suatu lesi hipodens (pada CT polos) dan enhancement
biasanya ada efek masa. cincin yang kompleks pada pasea kontras. Gambaran ini dapat
Adanya penebalan dan pelebaran dari septum pelusidum identik dengan glioma.
yang tampak path enhanced sean sangat spesifik untuk nco- — Suatu lesi kistik metastasis, berupa lesi hipodens bertepi
plasma intraaksial. Hal ini tampak pada glioma dan metastasis tegas dengan enhancement cincin di bagian perifernya. Lesi
tetapi tidak tampak pada meningioma atau adenoma hipofisis. kistik non-metastasis dapat memberikan gambaran yang
Diagnosis Diferensial : identik.
• Tanda khas glioma berupa lesi yang bentuknya ireguler, — Suatu lesi hiperdens tidak berkapur dengan enhancement
berdensitas heterogen dengan enhancement cincin yang tebalnya yang dens. Pola ini dapat menyerupai meningioma.
bervariasi biasanya dapat dibedakan dari suatu meningioma yang Hal yang penting adalah melakukan pemeriksaan dengan
bentuknya lebih reguler dan densitasnya lebih homogen (pada media kontras pada semua kasus yang dicurigai suatu
pemeriksaan dengan media kontras). metastasis intrakranial karena lesi-lesi metastasis seringkali
• Bila lesinya tunggal, tidak selalu dapat dibedakan antara memperlihatkan gambaran isodens path CT polos. Pemeriksaan
glioma dari metastasis, limfoma atau sarkoma. kontras dengan double dose dan delayed sean (misalnya 1 jam
• Pada beberapa kasus, pola CT dari infark serebri dapat sesudah infus) dilakukan pada lesi-lesi yang tidak tampak pada
menyerupai suatu glioma. Bila di ferensiasinya tidak dapat pemeriksaan biasa.
dibuat pada CT polos, ulangan CT dapat dilakukan 7 – 10 hari Dapat terjadi penderita dengan keluhan, pada permulaan
kemudian. pemeriksaan CT masih negatif, tetapi pada ulangan pemeriksa-
Hal-hal penting dalam diagnosis diferensial suatu infark an CT 2 minggu kemudian memperlihatkan lesinya. CT sangat
adalah : membantu mendeteksi suatu occult metastases pada suatu neo-
— bentuknya reguler dibatasi vaskuler. plasma bronkogenik primer. Pada penderita-penderita dengan
— efek masa kurang dibanding dengan glioma. dugaan suatu metastasis, penting mengadakan evaluasi adanya
— pada umumnya menyebabkan gyral enhancement dan ja- perubahan atau destruksi tulang. Lesi-lesi maligna lain yang
rang menunjukkan enhancement noduler atau cincin tipis di memberikan gambaran identik dengan metastasis adalah lim-
bagian perifernya. foma, sarkoma, plasmasitoma aura deposit leukemik(l.Z.".
4. Thrombosed angioma.
CT menunjukkan gambaran lesi hiperdcns dengan per- D. TUMOR-TUMOR SUPRATENTORIAL YANG LAIN
kapuran-perkapuran yang tersebar dan seringkali mempunyai 1. Gliosis dengan penyebab yang tidak diketahui.
pola kurvilinier. Lesi ini seringkali tidak menunjukkan enhance- Hal ini dapat terlihat pada perubahan reaktifitas yang non-
ment, dapat juga memperlihatkan enhancement yang tubuler atau spesifik dari suatu jaringan misalnya pasea bedah, trauma, neo-
serpiginous. Pola lebih lanjut adalah pembuluh darah yang plasma, infeksi, dan lesi-lesi demielinisasi. Gliosis reaktif dapat
abnormal, efek masa yang minimal dan peicbaran ventrikuler terjadi pada bagian perifer dari neoplasmanya atau pada daerah
dan sisterna di dekatnya karena perubahan atrofi degenerasi demielinisasinya yang terjadi spontan tanpa diketahui kausanya.
yang disebabkan oleh angioma(2,3,4,6,7,8,9,10). Gambaran CT :
• Suatu lcsi hipodens yang tidak menunjukkan enhancement.
C. METASTASIS • Suatu lesi berdensitas campuran dengan enhancement
Metastasis intrakranial dilaporkan terjadi pada 20% – 30% noduler, cincin atau bentuk serpiginous.
penderita dengan karsinoma sistemik. Metastasis intraserebral Gambaran CT suatu lesi dapat berubah dengan meningginya

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


enhancement kontras pada pemeriksaan berikutnya. Diagnosis sistema supraseler, sudah cukup dengan penampang aksial
pasti hanya dapat ditentukan secara biopsi dan tidak diketahui tetapi untuk lesi-lesi yang kecil yang lokasinya predominan
mengapa resolusi spontan dari keadaan ini dapat terjadi. intraselar (mikroadenoma hipofisis) diperlukan penampang-
Diagnosis gliosis hanya dapat ditentukan secara bedah atau penampang koronal untuk mencntukan kelenjar hipofisis dan
nekropsi patologis. infundibulum.
Diagnosis masa intra seler ditentukan oleh beberapa pe-
2. Sarkoma Sel Retikulum :
nemuan :
Neoplasma ini biasanya terjadi pada penderita-penderita
– Pelebaran fosa hipofise dengan perubahan tulang.
dengan kelainan imunologi, dapat berupa lesi yang tunggal atau
– Tinggi kelenjar hipofise lebih dari 9 mm dengan konfigu-
ganda, berlokasi khas pada basal ganglia, talamus, korpus kalo-
rasi konveks ke atas (ukuran nyata pada penampang koronal).
sum, periventrikuler pada substansia alba dan vermis serebeli.
– Pasea kontras menunjukkan enhancement intraseler yang
Gambaran CT : abnormal.
Berupa lesi-lesi iso atau hiperdens, non-kalsifikasi dan – Infundibulum hipofisis mengalami cicvasi dan distorsi.
dengan enhancement noduler yang homogen. Ekstensi supraseler dimanifestasikan oleh penemuan berupa
densitas yang abnormal atau enhancement di dalam sistema
3. Ependimoma
supraseler.
Epenaimoma pada hemisferium serebri dapat memperlihat-
Ekstensi juxtasellar :
kan gambaran kistik atau kalsifikasi. Biasanya memperlihatkan
– Ke lateral, enhancement yang asimetris dari sinus kaver-
enhancement kontras dengan densitas yang komplek, dan tidak
nosus dan/atau pergeseran dari arteria karotis.
dapat dibedakan dari glioma yang lain.
– Densitas atau enhancement yang abnormal di bagian
4. Oligodendroglioma anterior atau di dalam lobus frontalis.
Biasanya berlokasi di dalam hemisferium serebri. Tanda – Densitas yang abnormal di bagian posterior di dalam sis-
patologi yang sangat khas adalah perkapuran peritumoral yang terna interpedunkuler atau pergeseran arteria basilaris ke kaudal.
padat. – Densitas jaringan lunak yang abnormal di bagian inferior
di dalam sinus sfenoidalis dan erosi dari dasar sela.
Gambaran CT :
Perkapuran di bagian perifer, linear atau pola globuler yang
padat. Dapat mempunyai gambaran hipodens di bagian sentral 1. Adenoma Hipofisis
yang merupakan nekrosis sentral, pembentukan kista atau Biasanya merupakan tumor solid. Pada 25% kasus disertai
degenerasi mukoid gelatinosa. Oligodcndroglioma biasanya dengan pembentukan kista, nekrosis, perdarahan atau per-
memperlihatkan enhancement yang lemah. Apabila ada per- kapuran. Penampang-penamnpang yang tipis dari CT (koronal)
ubahan anaplastik, maka enhancement kontras yang intensif merupakan prosedur pelengkap untuk mendeteksi mikroade-
dapat terlihat(2,4,8,). noma hipofisis pada penderita-penderita dengan tanda-tanda
hiperfungsi keicnjar hipofisis dan konfirmasi laboratorium.
II. NEOPLASMA YANG BERLOKASI DI GARIS
Gambaran CT :
TENGAH
Suatu daerah hipodens fokal berlokasi di dalam sela tursika
A. Neoplasma yang berdampingan dengan sela tursika yang meicbar dengan lengkungan konveks ke atas dari kelenjar
(Juxtasellar Neoplasms) : hipofisis. Makroadenoma hipofisis lebih dari 10 mm, biasanya
Proses-proses patologik pada juxtasellar yang paling sering terlihat agak hiperdens, membulat atau oval dengan tepi yang
adalah adenoma hipofisis, kraniofaringioma, meningioma dan tajam menunjukkan enhancement kuat (dense homogen) dan
glioma pada traktus optikus anterior (anterior visual pathway). bertepi tajam. Bila adenoma hipofisis ini kistik maim dapat
Yang kurang sering tetapi penting secara klinik adalah ancurisma memperlihatkan gambaran hipodens dengan enhancement
dan teratoma-teratoma yang atipik. Karena penting menentukan cincin di sekitarnya.
batasan suatu aneurisma juxtasellar, maka angiografi harus di- Perdarahan di dalam adenoma memperlihatkan suatu
lakukan pada semua penderita yang pemeriksaan CT nya bagian yang hiperdens tidak berkapur. Enhancement dapat
menunjukkan adanya lesi juxtasellar. terlihat di dalam adenoma hipofisis di bagian yang tidak ber-
darah(1,2,4,11).
Gambaran CT
Lesi-lesi infra dan juxtasellar tergantung alas ukuran dan
gambaran patologik yang khas dari lesi. Untuk pemeriksaan yang 2. Kraniofaringioma
lengkap, diperlukan penampang aksial dan koronal yang tipis Seringkali mempunyai perbedaan penampilan dari ade-
dari sela tursika dan sekitarnya (sinus kavcrnosus, sisterna noma hipofisis. Lebih sering berkapur. Lokasi biasanya path
supraseler, sisterna intra pendunkularis, arteria karotis, ventrikel supraseicr dengan obstruksi dini dari foramen intraventrikuler
III, sinus sfenoidalis, lobus frontalis dan temporalis). Untuk yang menyebabkan hidrosefalus. Kraniofaringioma juga.dapat
visualisasi lesi-lesi besar yang mengadakan ckstensi ke dalam tumbuh dari dasar ventrikel III atau lamina terminalis.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 15


Gambaran CT Gambaran CT
CT polos memperlihatkan densitas iso, hipo atau hiperdens Memperlihatkan dilatasi ventrikel lateralis yang sangat jelas
yang heterogen dan mempunyai tepi yang iregulcr. Enhancement di daerah yang berhubungan dengan tumor. Papiloma pleksus
dapat terlihat di bagian tepi (peripheral rim) atau memper- khoroidalis dan meningioma memperlihatkan gambaran hiper-
lihatkan pola cincin dens yang hcterogcn (menycrupai yang dens berkapur (speckled in appearance) tetapi biasanya tidak
terlihat pada glioma). menunjukkan enhancement. Lesi intraventrikuler yang jarang
Kraniofaringioma kistika biasanya memperlihatkan lesi- ditemukan adalah dermoid dan kista epidermoid yang dapat
lesi hipodens yang membulat dengan enhancement cincin pe- memperlihatkan. gambaran hipodens (identik dengan likuor
fifer. Gambaran ini dapat identik dengan : serebrospinalis) dan jarang menunjukkan enhancement. Pada
– Adenoma pituitari kistika. Apabila kraniofaringioma tidak lesi-lesi intravcntrikulcr hipodens, tumor dapat menycbabkan
terlihat pada ketebalan 10 mm, maka dibuat penampang-pe- hidrosefalus obstruktif tetapi batasnya sulit ditentukan sehingga
nampang yang lcbih tipis misalnya 4 mm. ventrikulogram metrisamid perlu dilakukan(1,2,4,8,13).
– Meningioma juxtasellar biasanya tumbuh di dalam tuber-
kulum, sela atau planum sfenoidale. CT biasanya memper- B. Neoplasma-neoplasma di bagian Anterior Ventrikel-III
lihatkan gambaran speckled (salt and pepper appearance), Kista-kista koloid biasanya berasal dari bagian antero-
masa multilobulated yang hiperdens dan biasanya berlokasi di superior vcntrikel-III. Kista ini dapat menyumbat foramen inter-
bagian lateral dan anterior sela tursika. Meningioma ini ventrikularis dan menyebabkan hidrosefalus obstruktif.
memperlihatkan gambaran dense dengan enhancement kontras
Gambaran CT
yang homogcn tetapi kadang-kadang disertai gambaran
Kista-kista koloid dapat memperlihatkan masa yang bulat
hipodens tipis di sekitarnya. Pada regio juxtasellar selalu harus
iso atau hiperdens pada foramen interventrikularis. Dapat terjadi
dievaluasi secara hati-hati adanya hiperostosis tulang karena
enhancement homogen yang ringan dari lesinya, tetapi setengah
meningioma.
dari lesi-lesi ini tidak menunjukkan enhancement. Penampang-
– Glioma primer dapat tumbuh dari chiasma optikum, lebih
penampang koronal memperlihatkan pelebaran dari septum
sering mengadakan ekstensi intrakranial melalui foramen
pelusidum dan terpisahnya kornu anterior bagian inferior. Pada
optikum atau dari regio hipotalamus.
kasus-kasus jarang, dimana kista-kista koloid ini isodens dan
Gambaran CT dari suatu glioma nervus optikus berupa
non-enhancing, diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan
pembesaran nervus optikus berbentuk fusiform yang merata.
metrisamid sisternogram; namun demikian, pada kasus-kasus
Ekstensi intrakranial melalui foramen optikum ke dalam sisterna
yang sudah menyebabkan hidrosefalus, sulit untuk menentukan
supraseicr dapat terlihat jelas dengan CT. Glioma chiasma dapat
diagnosis sebelum operasi(1,2,4,8).
terlihat sebagai lesi yang iso atau hiperdens, tidak berkapur,
menunjukkan enhancement, berbatas tegas. Hal ini dapat me-
C. Neoplasma-neoplasma di bagian Posterior Ventrikel-III
libatkan sisterna supraseicr dan ventrikel III bagian anterior.
Neoplasma-neoplasma di bagian posterior ventrikel-III ter-
– Ancurisma juxtasellar, tidak dapat dideferensiasikan dari
masuk : (1) tumor-tumor dari kelenjar pineal (pinealoma, pine-
neoplasma yang lain tanpa angiografi.
oblastoma); (2) teratoma; dan (3) macam-macam tumor ter-
Gambaran CT tergantung was ukuran lesi, perkapuran
masuk glioma, metastasis, meduloblastoma dan meningioma.
intraluminal, trombus mural, atau ukuran bloodpool intralumi-
Lesi-lesi non-neoplasma termasuk aneurisma vena galenik, kista
nal. Ancurisma nontrombus terlihat isodens, bulat, menunjukkan
pada quadrigeminal plate, hematoma pada midbrain atau infark.
enhancement dens; sebagian dari aneurisma trombus menunjuk-
Penderita dengan tumor-tumor di bagian posterior ven-
kan perkapuran pada dindingnya dengan beberapa enhancement
trikel-III biasanya disertai tanda-tanda hipertensi intrakranial,
intraluminal(2,4,8,12).
bila daerah quadrigeminal plate terkena maka akan terjadi pa-
resis dari gerakan bola mata ke atas dengan dilatasi dan reaksi
pupil yang jelek. Diagnosis tumor-tumor di bagian ventrikel-III
III. NEOPLASMA YANG BERLOKASI INTRAVENTRI- ini ditegakkan secara nyata dengan CT, namun demikian pe-
KULER nentuan gambaran histopatologi yang persis biasanya tidak
mungkin ditentukan sebelum biopsi bedah.
A. Neoplasma-neoplasma Intraventrikuler Lateralis
Papiloma pleksus khoroidalis, meningioma, ependimoma Gambaran CT
dan glioma merupakan neoplasma yang paling suing ditemu- Distorsi dan pergeseran (biasanya elevasi) dari ventrikel-III
kan. Tumor-tumor ini menyebabkan hidrosefalus obstruktif dan (normal berbentuk konveks); dan distorsi dari sisterna kuadri-
kemungkinan disertai dengan dilatasi lokal dari rongga ventrikel geminal, sisterna ambiens atau sigma serebelaris superior.
yang berhubungan dengan tumomya dan hipertensi intrakranial. Pinealoma dan teratoma memperlihatkan gambaran masa yang
Meningioma dan papiloma plcksus khoroidalis mencapai din- multilobulated dengan perkapuran yang tersebar; glioma dan
ding ventrikel melalui pedikel, sedangkan glioma tidak mem- metastasis biasanya tidak berkapur. Teratoma biasanya kurang
punyai pedikel tetapi dapat mengadakan infiltrasi melalui padat dibanding dengan pinealoma dan cenderung disertai
dinding ventrikel dan mencapai hemisfer serebri. komponen kistik hipodens dan perkapuran. Pinealoma memper-

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


lihatkan suatu gambaran dens berkapur yang berukuran cukup Gambaran CT
besar pads kelenjar pineal. Pada teratoma, jaringan kelenjar Batang otak ukurannya membesar, pendesakan ke arah
pineal yang normal dapat terlihat tersebar di dalam neoplasma- posterior dan distorsi dari ventrikel-IV, pendesakan ke arah
nya. Pinealoma dan teratoma memperlihatkan enhancement anterior dan distorsi dari sistema interpedunkularis serta distors
homogen sedangkan glioma dan metastasis memperlihatkan dari struktur-struktur di sekitar batang otak (sisterna kuadri
enhancement yang ireguler dan kompleks. Setiap pinealoma gemina, arteria basilaris dan arteria serebri posterior). Pada Cl
dan teratoma memperlihatkan enhancement pads subependimal polos, regio batang otak dapat iso atau hipodens, dapat me
dan sisterna(4,8). nunjukkan enhancement noduler atau cincin. Glioma biasanyt
tidak memperlihatkan perdarahan, perkapuran atau pemben
IV. LESI-LESI FOSA POSTERIOR tukan kista; penderita dapat menunjukkan tanda-tanda klinil
Lesi-lesi ini dapat diklasifikasikan sebagai ekstraaksial tetapi CT tidak menunjukkan adanya kelainan. Maka apabil,
(berasal dari meninges yaitu meningioma dan berasal dari nerve terdapat perburukan kelainan neurologinya, perlu pemeriksaar
sheath yaitu neurinoma) atau intraaksial yang berasal dari CT segera.
dalam batang otak, serebelum atau ventrikel-IV.
2. Lesi-lesi Serebeler
A. Tumor-tumor Ekstraaksial Tumor-tumor ini dapat berasal dari dalam vermis atau di
Tumor-tumor ini paling sering berasal dari sudut serebelo- dalam hemisfer serebeli. Gambaran klinik dari tumor-tumor
pontin yaitu neurinoma akustik dan meningioma. Lesi-lesi lain vermis di garis tengah adalah gait ataxia dan tekanan intrakranial
yaiw kista-kista (dermoid, epidermoid, subarakhnoid), meta- yang meninggi. Tumor-tumor pada hemisfer lateralis dapat me-
stasis, aneurisma dan malformasi vaskuler. Meningioma juga nyebabkan ipsilateral limb ataxia dan hidrosefalus obstruktif.
dapat berasal dari tentorium dan dapat mengadakan ekstensi ke Lesi-lesi neoplastik termasuk astrositoma, metastasis, sarkoma,
supra dan infratentorial. hemangioblastoma; lesi-lesi non-neoplastik yang sering dijumpai
adalah abses, hematoma, infark, malformasi vaskuler dan gliosis
Gambaran CT
non-neoplastik. CT mempunyai kesensitifan yang tinggi di dalam
Sesuai dengan diagnosis dari lesi infratentorial ekstraaksial
memperlihatkan adanya masa-masa serebeler, tetapi bagai-
yaitu erosi tulang, pelebaran sistema yang berhubungan dengan
manapun CT kurang sensitif di dalam menentukan gambaran
tumor, pergeseran batang otak dan struktur serebeler ke kontra-
patologi yang persis dari lesinya, jadi CT mempunyai limitasi di
lateral, bentuk lesi yang regular, bertepi tegas dan lesi ber-
dalam menentukan diagnosa patologi. Angiografi penting untuk
hubungan dengan foramen magnum dan tentorium.
menyingkirkan suatu hemangioblastoma atau malformasi vas-
B. Lesi-lesi Intraaksial kuler yang lain.
Lesi-lesi intraaksial yang paling sering adalah neoplasma
Gambaran CT
serebeler (astrositoma, hemangioblastoma, metastasis), neo-
• Suatu densitas yang abnormal atau enhancement yang po-
plasma intraventrikuler (meduloblastoma, ependimoma) dan
sitif pada vermis atau hemisfer, pendesakan dan distorsi dari
tumor-tumor batang otak.
ventrikel-IV, sisterna basalis tidak tampak dan tidak ada per-
Gambaran CT ubahan tulang.
Sesuai dengan diagnosis dari lesi intraaksial yaitu asimetri • Astrositoma serebeler mempunyai gambaran yang khas,
dengan adanya penyempitan atau pergeseran dari sisterna basalis berupa lesi-lesi hipodens bulat atau oval dengan nodul kecil
yang ipsilateral terhadap tumor, tidak ada keabnormalan tulang, hiperdens di bagian perifernya yang menunjukkan enhancement.
bentuk lesi yang ireguler dan tepi lesi yang berbatas tidak tegas. Pada astrositoma yang lain, lesi noduler di bagian perifer tidak
Tumor-tumor intraaksial di dalam ventrikel-IV yaitu medulo- tampak sedangkan lesi hipodens tidak menunjukkan enhance-
blastoma, ependimoma dan papiloma pleksus khoroidalis, ber- ment.
lokasi di fosa posterior bagian sentral dan mengadakan ekspansi Astrositoma serebeler yang solid, pada CT polos memper-
lebih dari sekedar mendesak ventrikel-IV. Tumor-tumor sere- lihatkan lesi berdensitas campuran heterogen. Dapat terjadi
beler dapat mendesak ventrikel-IV ke sisi kontralateral. enhancement dengan pola cincin yang kompleks.
1. Lesi-lesi Batang Otak • Hemangioblastoma dapat berupa masa solid atau kistik.
Glioma paling banyak didapatkan pada anak-anak dan remaja, Lesi-lesi kistik tampak hipodens dengan enhancement cincin di
glioma dan metastasis frekuensinya lebih kurang sama dengan bagian puffer lesi nodulernya. Lesi solid memperlihatkan
penderita-penderita dewasa. Tanda-tanda klinik berkembang densitas iso- atau hiperdens pada CT polos dan memperlihatkan
secara samar dengan tanda-tanda permulaan gangguan gait, enhancement yang dense pasea pemberian media kontras.
parese fasial dan diplopia karena parese nervus VI (abducens). • Metastasis dapat memperlihatkan beberapa pola gambaran
Bila tanda-tanda neurologi onsetnya akut, cenderung suatu brain- pada CT, namun demikian adanya lesi hipodens (bulat) dengan
stem telangiectasia daripada suatu glioma. Hipertensi intra- ketebalan ring enhancement yang bervariasi, sugestif suatu
kranial dan hidrosefalus obstruktif biasanya tidak terjadi pada metastasis serebeler.
stadium awal tetapi pada stadium lanjut. • Limfoma dan sarkoma sel retikulum dapat terlihat sebagai

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 17


lesi iso- atau hiperdens dan memperlihatkan enhancement no- sering menyerupai satu sama lainnya.
duler. Lesi ini sering tampak pada vermis serebeli sedangkan 3. CT mempunyai kemampuan yang akurat untuk menentukan
lesi yang multipel tampak pada ganglion basalis, talamus dan lokasi dan ekstensi suatu neoplasma; balk dengan potongan
korpus kalosum. aksial maupun koronal sehingga CT dapat membantu menen-
tukan lapangan penyinaran radioterapi dengan tepat.
3. Lesi-lesi pada ventrikel IV
4. CT merupakan suatu pemeriksaan yang mudah, sederhana
Tumor-tumor ini cepat menyebabkan tanda-tanda tekanan
dan non-invasif sehingga CT sangat sesuai untuk follow-up dan
intrakranial tinggi karena hidrosefalus obstruktif. Meduloblas-
pengawasan hasil terapi bedah maupun radiasi pada neoplasma r
toma dan ependimoma merupakan tumor terbanyak, sedangkan
intrakranial.
papiloma pleksus koroid kurang sering terjadi.
Gambaran CT
Lesi-lesi intraventrikuler di dalam fosa posterior, masa
hiperdens di garis tengah dengan halo hipodcns di sekitarnya; KEPUSTAKAAN
ventrikel IV tidak tampak sebagai struktur berbentuk segitiga;
1. Grossman CB, Masdeu JC, Maravilla KR, Gonzalez CF. Intracranial
dan suatu lesi bulat hipodens di garis tengah yang menggambar- Neoplasma of the Adult, in: Head and Spine Imaging. John Wiley and
kan pelebaran (expanded) ventrikel-IV. Sons, 1985; p. 225–281.
2. Kazner E, Wende S, Grumme T, Lankseh W; Stochdorph O. Computed
4. Meduloblastoma berasal dari atap ventrikel-IV Tomography in Brain Tumors. In: Computed Tomography in Intracranial
Masa ini mengisi dan meluas ke dalam ventrikel-IV dan Tumor, Differential Diagnosis and Clinical Aspects. Berlin, Heidelberg:
dapat mengadakan ekspansi secara eksofitik ke dalam rongga Springer – Verlag, 1982; p. 18–454.
sisterna. Meduloblastoma merupakan tumor-tumor solid, jarang 3. Rothfus WE. Intracranial Mass. In: Manual Diagnostic Imaging. A Little
Borwn Spiral Manual, 1984; p. 52–55.
memperlihatkan kista, perdarahan atau perkapuran. 4. Weisberg LA. Intracranial Neoplasms. In: Symposium on Neuroimaging.
Neurologic Clinics. W.B. Saunders Co, 1984; p. 695–718.
Gambaran CT 5. Sutanto A. Pemeriksaan Tomografi dengan bantuan Komputer dalam
• Suatu lesi yang agak hiperdens di garis tengah dengan dense Diagnostik Neoplasma Intrakranial, satu tinjauan retrospektif pada 226
enhancement yang homogen, di sekitarnya ada cincin hipodens kasus, 1983.
yang menunjukkan adanya dilatasi ventrikel-IV. 6. George AE, Russell EJ, Kricheff H. White Matter Buckling : CT Sign of
Extraaxial Intracranial Mass, AJR 1980; 135: 1031–6.
• Pada penderita yang lebih tua, meduloblastoma desmoplas- 7. hammock MK, Milhorat TH. Brain Tumors and Vaseular Disorders of the
tik (sarkoma serebeler) terjadi di hemisfer serebeler lateral yang Brain. In: Cranial Computed Tomography in Infancy and Childhood.
tampak sebagai lesi dengan densitas campuran yang heterogen William & Wilkins, 1981; p. 163–290.
dengan ring enhancement yang ketebalannya bervariasi. 8. Weisberg LA, Nice C, Katz M. Progressive Neurological Deficit, Meta-
static Disease and Juxtasellar Region Abnormalities. In: Cerebral Com-
5. Ependimoma tumbuh dari dasar ventrikel-IV puted Tomography. A Text-Atlas. Second Edition. W.B. Saunders Co,
1984; p. 47–80, 158–173, 174–192.
Secara patologi seringkali disertai komponen-komponen 9. Geehr RB, Dohrmann GJ, Rothman SLG. "Cireumseribed" Glioblastoma
kista, perkapuran dan perdarahan. Tumor dapat mengadakan Multiforme : the Role of Computed Tomography in Two Cases, AJR
ekstensi secara eksofitik melalui resesus lateralis dari ventrikel- 1979; 132: 127–9.
IV ke dalam rongga-rongga sisternal. 10. Lee YY, Tassel PV. Intracranial Oligodcndrogliomas. AJR 1989; 152:
361–9.
Gambaran CT 11. Bonneville JF, Catlin F, Dietemann JL. Computed Tomography of the
Suatu lesi hipodens dengan regio perkapuran hiperdens baik Pituitary Gland. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1986; p. 1–221.
12. Lanzieri CF, Sacher M, Som PM. CT Changes in the Septum Pellucidum
tunggal atau ganda. Regio-regio iso dan hipodens dapat memper- associated with Intraventricular Craniopharyngiomas, J Computer Assist-
lihatkan enhancement yang heterogen. Ventrikel-IV dilatasi di- ed Tomography, 1985; 9(3): 507–510.
sertai dengan cincin hipodens di sekitar lesinya (1,2,4,6,7,8,14,15,16,17). 13. Jelinek J, Smimiotopoulos JG, Parisi JE, Kanner M. Lateral Ventricular
Neoplasms of the Brain, AJR 1990; 15: 365–72.
14. Buetow P, Smimiotopoulos JG, Done S. Congenital Brain Tumors, AJR
KESIMPULAN 1990; 155: 587-93.
1. CT sudah menjadi salah satu sarana neurodiagnostik yang 15. Fitz CR. Neoplastic Diseases. in: Pathologic Cerebral Conditions in
terpilih untuk mendiagnosis neoplasma intrakranial karena Children. in: Head and Spine Imaging. John Wiley and Sons, 1985; p.
mempunyai ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan 483–521.
16. Yamada H. Supratentorial and Infratentorial Cystic Lesions and Brain
sarana neurodiagnostik konvensional yang tersedia. Tumors. In: Pediatric Cranial Computed Tomography. Igaku – Shoin,
2. CT mempunyai keterbatasan dalam menentukan diagnosis 1983; p. 82–104 and 230–253.
patologi suatu neoplasma secara tepat tanpa angiografi dan 17. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Bruno L, Rosenstock J. Computed Tomo-
biopsi bedah, karena gambaran CT suatu neoplasma intrakranial graphy of Cerebellar Astrocytoma. AJR 1978; 130: 929–33.

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Diagnosis Tumor Otak dengan MRI

Dr Arman Adel Abdullah


Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /
RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Bloch dan Pureell pada 1946 menemukan prinsip dasar MRI dengan adanya perbedaan intensitas tumor yang kurang di-
yaitu inti atom (proton) akan bergetar dalam medan magnit. bandingkan udem perifokal pada T1 dan T2, dapat didiagnosis
Penemuan ini dikembangkan terus menerus oleh para ahli fisika suatu tumor seperti pada glioblastoma. Kalsifikasi tidak baik
dan elektro sehingga pada tahun 1980 aplikasinya dalam ilmu dilihat dengan MRI, karena sedikit sekali mengandung air
kedokteran dipakai secara besar-besaran terutama di negara yang sehingga baik pada T1 maupun T2 akan temp memberikan
sudah maju seperti Amerika Serikat dan negara Eropa Barat dan gambaran hipo intensitas. Kalsifikasi lebih baik dilihat dengan
Jepang. Di Indonesia baru September 1990 untuk pertama kali CT Sean. Udem perifokal yang biasa pada tumor memberikan
dilakukan di RSEM yang kemudian diikuti oleh RS Pertamina mass effect dapat dengan jelas sekali terlihat pada T1 hipo
dan Husada. intensitas sedangkan pada T2 menjadi hiperintensitas. Tumor
Dalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, pe- dengan perdarahan subakut dan kronik dapat dengan jelas dilihat
ranan radiologi sangat besar. Dahulu angiografi, kemudian CT pada T1 hiperintensitas dan T2 tetap hiperintensitas (subakut);
Sean dan terakhir MRI; terutama untuk tumor-tumor di daerah sedangkan perdarahan akut lebih jelas dengan CT Sean daripada
fossa posterior, karena CT Sean sukar mendiagnosis tumor otak MRI.
akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. Dengan Tumor-tumor yang berasal dari saraf (sehwanoma, neuroma
MRI suatu tumor dapat dengan jelas tervisualisasi melalui di dan neurinoma) serta tumor-tumor lokal (tumor hipofisis, chor-
potongan 3 dimensi, sehingga memudahkan ahli bedah saraf doma, glomus tumor) sama sekali tidak mempunyai udem peri-
untuk dapat menentukan teknik operasi atau menentukan tumor fokal. Tumor-tumor oligodendroglia sedikit mempunyai udem
tersebut tidak dapat dioperasi mengingat risiko/komplikasi perifokal maupun mass effect dan banyak mengandung kalsi-
yang akan timbul. fikasi.
Melalui MRI, suatu jaringan menunjukkan sifat-sifat
karakteristik tertentu pada gambar Tl dan T2 maupun proton ZAT KONTRAS
density. Intensitas jaringan tersebut biasanya berbeda pada gam- Pada umumnya pemeriksaan MRI tanpa kontras sudah dapat
bar Tl dan T2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi, maupun memvisualisasikan suatu massa. Akan tetapi pada tumor otak,
peredaran darah yang cepat. Dengan melihatgambarTl maupun pemberian kontras sangat membantu suatu diagnosis. Dengan
T2 dapat ditentukan karakteristik suatu tumor apakah tumor kontras dapat dibedakan antara tumor dengan udem, jaringan
tersebut padat, kistik, ada perdarahan, kalsifikasi, nekrosis mau- parut maupun sisa tumor bila sudah pernah dioperasi. Kontras
pun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai dari yang digunakan ialah Gadolinium DTPA (Diet hylene Triamine
hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2. Pentaacetic Acid) dengan dosis 0.2 mg/kgBB yang disuntikkan
Pada umumnya tumor otak path Tl mempunyai gambaran intravena. Untuk perbandingan selalu dipakai parameter Tl
hipo intensitas dan pada T2 menjadi hiper intensitas, bahkan tanpa kontras dengan T1 dengan kontras. Pada umumnya se-
Dirajikan data. Simporirrn Tumor Otak, 20 Jdi 1991 di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 19


sudah pemberian kontras suatu tumor akan terjadi penyangatan diperiksa bila memakai alat pernafasan buatan/tabung 02.
(enhancement). 5. Klaustrofobi (takut akan ruang sempit) perlu anestesi.

ISTILAH PADA MRI KESIMPULAN


T1 : Longitudinal relaxation time Dengan MRI + kontras Gadolinium DTPA diagnosis tumor
(mempunyai TR pendek dan TE yang pendek). otak dapat lcbih jelas (sensitivitasnya tinggi dibandingkan CT
T2 : Tranversal relaxation time Sean) baik untuk tumor supratentorial dan khusus fossa poste-
(mempunyai TR panjang dan TE yang panjang). rior. Potongan dapat menghasilkan tiga dimensi sehingga me-
TR : Repetition times mudahkan ahli bedah saraf inencntukan teknik operasi.
TE : Echo delay times
IR : Inversion recovery.
Proton density : bagian dari T2 (mempunyai TR panjang dan KEPUSTAKAAN
TE yang pendek). 1. Arran Adel Abdullah. Resonansi Magnctik. Radiologi Diagnostik, Balai
Penerbit FKUI Jakarta, 1989.
KENDALA PADA MRI 2. Kazner E, Wende S, Gmmme 'lip, Stochdorphg 0, Felik R, Claussen C.
1. Alat mahal (biaya pemeriksaan tinggi). Computer and Kemspintomographie lntrakranieller tumoren. Berlin,
Heidelberg: Springer Verlag, 1981.
2. Waktu pemeriksaan cukup lama. 3. IissnerJ, Seiderer M. Klinisehe Kemspintomographie, Stuttgart:
3. Pasien yang mengandung metal tak dapat diperiksa (alat Ferdinand Enke Verlag, 1987.
pacu jantung, protese, clips). 4. Stark DD, Bradley WG. Jr. Magnetic Resonance Imaging. Washington
4. Pasien emergency akibat kecelakaan lalu lintas tak dapat D.C: C.V. Mosby Company, 1988.

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Histopatologi Tumor Otak
Dr. F.X. Eddy Gunawan Yusup

Departemen Patologi Anatomi


Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN
Patologi susunan saraf pusat bersifat amat komplek karena
berbagai alasan, misalnya variabilitas struktur jaringan saraf
sendiri maupun karena pengaruh letak anatominya.
Diagnosis neuropatologis didacarkan atas analisis morfo-
logi dan analisis topografi, keduanya dibandingkan dengan data
klinik atau penemuan-penemuan pada otopsi selengkapnya.
Klasifikasi tumor susunan saraf yang lengkap adalah oleh
Zuilch (1979) Histological Typing of Tumours of the Central
Nervous System(1,2,3). Dikemukakan modifikasi kiasifikasi
histogenesis tumor glioma yang sederhana dari Bailey dan
Cushing(4), dan histopatologi dari meningioma.
Maksud dari makalah ini adalah mengemukakan histopato- Notochord Somila
logi tumor glioma dan meningioma.

HISTOGENESIS
Untuk memahami pertumbuhan bangunan otak, hendaknya
dibayangkan bahwa pertumbuhan susunan saraf pusat terjadi
dalam bentuk pipa. Pada pipa tersebut dapat di lihat sebuah Dorsal root ganglion
dasar, atap dan dua dinding sisi yang mengelilingi sebuah
rongga yang terletak di tengah-tengah. G,
Susunan saraf pusat berkembang dari lempeng ektoderm
(neural plate), kemudian melengkung ke dalam sehingga terben-
tuk alur saraf (neural groove). Bagian kanan dan kiri alur saraf
disebut lipatan saraf (neural folds). Pada batas neuroektodermal
terdapat sel-sel yang disebut birai saraf (neural crest). Lipatan
saraf kemudian tumbuh ke arah medial sehingga saling bertemu
dan terjadi bumbung saraf (neural tube).
Gambar :
Diagram penutupan neural tube, asal dari neural crest dan akar dorsal
Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, di RSPAD Gatot Soebroto, 30 Juli ganglia. Irisan melintang alas dasar basil foto dari embryo 19 hart
1991. (dikutip dari 5)

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 21


Neural tube sebagai bangunan tunggal, akan berkembang dari semuanya telah dirangkum dalam klasifikasi WHO(2). Di sini
menebal, melipat dan sebagainya yang disebut vesikel serebral dikemukakan modifikasi klasifikasi histogenesis dari Bailey dan
primitif. Dari depan ke belakang akan terbentuk : Cushing(4). Klasifikasi glioma ini merupakan dasar terbesar dari
– Prosensefalon (otak bagian depan). prinsip klasifikasi tumor susunan saraf pusat serta mengurangi
– Mesensefalon (otak bagian tengah). berbagai keruwetan dan keanckaragaman dari tumor ini. Dasar
– Rombensefalo,n (otak bagian belakang). dari modifikasi klasifikasi Bailey dan Cushing ini ialah per-
Sejalan dengan pembentukan vesikel serebral primitif, ter- sangkaan migrasi dan difcrensiasi dari primitive lining cells dari
jadi pelekukan ke depan pada dua tempat, setinggi mesensefalon embryonic neural canal menjadi meduloblas yang bipotensial;
dan rombensefalon bagian belakang. Pelekukan pertama disebut dapat menjadi seri neuronal (neuroblas dan neuron) atau men-
fleksura sefalik dan yang kedua fleksura servikal. jadi seri glial melalui spongioblas akan menjadi astrosit atau
Prosensefalon berdiferensiasi menjadi telensefalon dan oligodcndrosit. Sel-sel yang melapisi kanal neural akan menjadi
diensefalon. Telensefalon pada perkembangan selanjutnya akan sel ependimal yang matang. Dari sel-sel tersebut di atas bila
menjadi hemisferium dan lumennya akan menjadi ventrikel timbul keganasan diberi nama-nama sebagai berikut : me-
lateral dan ventrikel III. Diensefalon akan berkembang menjadi duloblastoma, neuroblastoma, ganglioneuroma (dari neuron
talamus, epitalamus dan hipotalamus. Mesensefalon tidak matur), astrositoma, oligodendrogliomadan ependimoma. Tumor-
banyak perubahan hanya batasnya lcbih nyata karena adanya tumor yang berasal dari sel glia disebut glioma.
fleksura sefalik. Rombensefalon menjadi bangunan yang terdiri
Tabel 1. Histogenesis tumor neurocktodermal (modifikasi Bailey dan
dari dua bagian, bagian depan mesensefalon, yang nantinya
Cushing)4
menjadi pons dan serebellum dan bagian belakang mielensefalon
yang akan menjadi medulla oblangata. Tabung neural di bagian
belakang mielensefalon berkembang menjadi medulla spinalis(5,6).

ANATOMI SUSUNAN SARAF PUSAT


Susunan saraf pusat terdiri dari otak besar (cerebrum),
batang otak, otak kecil (cerebellum) dan sumsum tulang be-
lakang (medulla spinalis) dan diliputi oleh selaput otak
(mening) yang terdiri atas bagian luarpakhimening (durameter)
dan bagian dalam leptomening.
Otak dipisahkan oleh fisura media menjadi dua hemisfer.
Permukaan lateral masing-masing hcmisfer dibedakan menjadi
lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Otak mempunyai
sistem perhubungan, yaitu ventrikel. Ventrikel lateral masuk ke
dalam lobus frontal, temporal dan oksipital. Cairan serebrospinal
dibentuk setiap hari oleh plexus choroid pada ventrikel, melalui
ventrikel III dan IV terus ke subarachnoid dan medulla spinalis.
Otak diliputi oleh leptomening, membrana arachnoid dan pia-
meter dan bagian paling luar durameter. Durameter berlapis dua,
sebagai lapisan dalam periosteum dari tulang tengkorak, dan
pada garis tengah sebagai falx cerebri, pada fosa posterior ter-
bentang seperti tenda membentuk tentorium cerebri, memisah-
kan lobus oksipital dan serebellum. Aspek ventral dari otak GLIOMA
adalah batang otak dan serebellum, menutupi aspek posterior
Astrositoma
(otak tengah) yaitu : pons dan medula oblongata yang mengeli-
Merupakan tumor susunan saraf pusat yang paling sering
lingi ventrikel IV.Otak mendapat darah dari a. carotis interna dan
dijumpai. Pada orang dewasa tumbuh di hcmisfer serebri. Pada
a. vertebralis(7).
anak-anak dan dewasa muda di serebelum, dan pada umumnya
kistik(9,10,11).
KLASIFIKASI
Astrositoma dibagi menjadi empat tingkatan, semuanya
Klasifikasi merupakan pembagian dari suatu organ indi-
bersifat invasif, tingkat (grade) 1 dan 2 banyak pada anak-anak,
vidu, menjadi suatu grup, disusun secara sistematis berdasarkan
tingkat (grade) 3 dan 4 90% pada orang tua(1,8,9), Kernohan dan
suatu prinsip serta selengkap mungkin. Dan yang paling penting
kawan-kawan berkesimpulan adanya hubungan yang erat antara
dapat bermanfaat untuk penelitian dan klinik(8). Klasifikasi tumor
tingkatan (grading) dan prognosis penderita(1,2).
susunan saraf pusat merupakan persoalan yang rumit dan sejak
lama menjadi persoalan dan perdebatan. Astrositoma tingkat (grade) 1
Banyak klasifikasi tumor susunan saraf pusat, perpaduan Ada dua tipe astrosit, fibrilcr dan protoplasmik, maka ter-

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


dapat dua tipe astrositoma yaitu Astrositoma fibriler dan Mikroskopik
Astrositoma protoplasmik (jarang ditemukan). Dikenal tiga jenis :
Jenis Epitelial : terdiri atas sel-sel yang membentuk roset
Makroskopik
sejati (Roset Flexner–Wintersteiner), kadang-kadang ditemukan
Astrositoma fibriler berwama putih keabu-abuan sangat
rongga-rongga yang dilapisi oleh sel kuboid atau torak yang
padat dan pipih, tidak berbatas jelas, tepi tumor dapat dirasakan
menyerupai ventrikel blepharoplas dapat dilihat dengan pe-
dengan perabaan jari jari tangan, bila letaknya di serebelum
ngecatan PTAH (Rubinstein), jenis ini merupakan gambaran
maka 2/3 selalu kistik dan umumnya kecil (mural model).
khas yang sering dijumpai(2,4,6).
Astrositoma protoplasmik, lunak dan gelatinous. Batas lrbih
Jenis Papiler : Sel-sel berstruktur papiler dengan stroma
jelas, tampak spongiosa.
myxomatous (myxopapillary ependymoma). Bentuk lain pa-
Mikroskopik pilloma plexus choroideus.
Sel tumor menyerupai astrosit normal, inti sedikit lebih Jenis Seluler : Tumor dibentuk sel-sel ependim mengeliling
besar, kromatin kasar, sedikit pleomorfik, jumlahnya bertam- pembuluh darah, atau masa tanpa gambaran khas.
bah, cabang-cabang lebih tebal dan banyak, berstruktur fibriler,
Oligodendroglioma
mitosis tidak ditemukan, tidak ditemukan datia tumor, tampak
Pertama kali diberi nama oleh Bailey dan Cushing (1928);
proliferasi pembuluh darah tidal( disertai proliferasi endotel.
merupakan tumor glioma terbanyak ketiga. 5% dari semua
Astrositoma tingkat (grade) 2 tumor susunan saraf pusat. Dapat ditemukan pada semua usia
Sel-sel tumor lebih banyak dan lebih pleomorfik. Inti besar terbanyak pada dekade 4 dan 5. Sebagian besar tumor terletak
sering dijumpai namun tidak dijumpai mitosis dan sel datia pada lobus frontal, tumbuh dominan pada substantia alba jarang
tumor. Proliferasi pembuluh darah, nekrosis dan perdarahan pada korteks serebri(2"),
tidak ditemukan.
Makroskopik
Astrositoma tingkat (grade) 3 dan 4 (glioblastoma multi- Tumor dapat mencapai ukuran besar, batas tumor nyata
forme) warna abu-abu atau abu-abu pink. Sering lunak, 20% kistik di
Merupakan 40–60% tumor glioma jaringan otak. Lokasi tengah tumor, nekrosis jarang dijumpai. Kalsifikasi banyak
terutama pada pons dan cerebrum dan 90% tumor ini pada usia ditemukan, bila radiologik terlihat maka prognosisnya lebih
lanjut. baik.
Meskipun astrositoma tingkat 4 sangat ganas, namun
Mikroskopik
jarang sekali metastasis keluar dari jaringan serebrospinal(19.12).
Mempunyai perangai histologik yang khas, terdiri atas sel-
Makroskopik sel kecil yang rapat, stroma sedikit. Sel-sel dengan inti kecil,
Pada tingkat 3 masih dapat dikenal sel-sel astrosit, tingkat 4 bulat dan gelap menyerupai limfosit. Sering di jumpai gambaran
sudah sukar diindentifikasi, sangat pleomorfik, banyak mitosis honeycomb, mitosis dan kalsifikasi.
dan sel datia tumor, dapat dijumpai daerah nekrosis dan per-
darahan.

Meduloblastoma
Ependimoma
Nama diberikan oleh Bailey dan Cushing (1925). Tumor
Merupakan tumorglioma kedua terbanyak. Sel-sel ependim
ini khas sekali karena selalu ditemukan pada garis tengah sere-
normal terdapat melapisi kanal vcntrikel, kanal pusat dari
bellum pada bayi dan anak-anak(11,12).
medulla spinalis, ventrikulus terminalis dari konus medularis
medulla spinalis dan sedikit di hemisfer serebri. Maka di tempat Makroskopik
tersebutlah ependimoma ditemukan; 40% supratentorium, 60% Tumor berbatas tegas, selalu pada garis tengah atau vermis
infratentorium. Pada infratentorium hampir selalu di garis tengah serebellum, dapat menekan atau invasif ke ventrikel IV, menim-
dari dasar atau atap dari vcntrikel. 60% dari glioma medulla bulkan hidrosefalus internal. Tumor ini cireumseribed tidak
spinalis adalah ependimoma. Tumor ini banyak ditemukan pada berkapsul, warna putih keabu-abuan dan sangat lunak, jarang
anak-anak dan dewasa mudaw.12) berbentuk kistik, nekrosis banyak dijumpai. Karena mudah ter-
lepas dan invasif ke ventrikel IV, maka dapat ditemui pada cair-
Makroskopik
an serebrospinal dan bermetastasis lugs melalui ruang sub-
Ependimoma intrakranial dapat tumbuh besar sebelum
arachnoid. Sifatnya ganas sekali dan radiosensitif.
menimbulkan gejala, batas tumor kurang nyata, yang di medulla
spinalis sebagian berkapsul, ini memudahkan untuk pengangkat- Mikroskopik
an. Tumor warna abu-abu pink, agak tipis, granola. Kista di- Sangat seluler, stroma hampir tidak dijumpai. Sel-sel pleo-
temukan pada ependimoma serebral, sedangkan yang di fosa morfik, bentuk klasik sel-selnya kecil-kecil tersusun sebagai
posterior jarang. Keadaan ini merupakan kebalikan dari sheets atau trabeculae, sering dijumpai formasi pseudorosette.
astrositoma. Kalsifikasi bisa dijumpai(11,12). Mitosis banyak dijumpai.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 23


MENINGIOMA risitoma. Tipe transisional atau tipe campuran digolongkan ke
dalam kelompok meningioma meningotheliomatosa(13).
Nomenklatur dan Sitogenesis
Meningioma berasal dari sel-sel yang terdapat pada lapisan Meningioma meningotheliomatosa
mening serta dcrivat-dcrivatnya. Di antara sel-sel mening itu Terdiri atas sel-sel uniform, berinti bulat atau oval, me-
belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor, tetapi ngandung satu/dua nuklcoii yang nyata, sedangkan membran
terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid. sel tidak jelas, sebagian dari kelompok-kelompok sel tersebut
Tumbuhnva meningioma kebanvakan di temnat ditemukan tersusun dalam lobulus-lobulus membentuk massa yang solid.
banyak villi arachnoid. Dari observasi yang dilakukan Mallary Jaringan ikat pada batas-batas lobulus. Whorls dan psammoma
(1920) dan didukung Penfield (1923), didapatkan suatu konsep bodies juga merupakan gambaran khas tumor ini.
bahwa sel yang membentuk tumor ini ialah fibroblast, sehingga
Meningioma ftbroblastik
mereka menycbutnya arachnoid fibroblast atau meningeal
Terdiri alas sel-sel pipih yang membentuk berkas-berkas
fibroblastoma(14).
yang sating beranyaman, kadang-kadang dengan bagian-bagian
Ahli patologi pada umumnya lcbih menyukai label histologi
menyerupai struktur palisade. Sol-sel tersebut mirip dengan
dari pada label anatomi untuk suatu tumor. Namun istilah
fibroblast, namun inti sel identik dengan inti sel meningioma
meningioma yang diajukan Cushing (1922) ternyata dapat di-
meningiomatosa. Adanya serabut retikulin yang berlebihan dan
terima dan didukung oleh Bailey dan Bucy (1931)(13,14) Orville
serabut kolagen yang menjadi pemisah antara sel pada
Bailey (1940) mengemukakan bahwa sel-sel arachnoid berasal
meningioma tipe ini, merupakan tanda yang khas.
dari neural crest, sel-sel arachnoid disebut Cap cells; pendapat
ini didukung Harstadius (1950), bermula dari unsur ektoderm(13,14), Meningioma angioblastik
Zuich tetap menggolongkan meningioma ke dalam tumor me- Terdiri alas sel-sel tersusun padat, batas-batas sitoplasma
sodermal. tidak jelas, inti sel tersusun rapat. Sel-sel tersebut umumnya
menempel pada dinding kapiler, namun kapiler-kapiler tersebut
Kejadian, Umur dan Jenis Kelamin
sebagian mengalami dilatasi, sebagian lagi kompresi, sehingga
Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun pa-
sukar untuk diidentifikasi. Bailey dkk. (1928) beranggapan bahwa
ling banyak pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial
sel-sel tumor ini berasal dari elemen dinding pembuluh darah.
merupakan 15–20% dari semua tumor primer di regio ini(1,13).
Beberapa penulis melaporkan bahwa meningioma angioblastik
Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan
lebih sering kambuh.
frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor
lain yang tumbuh di regio ini(12,13).
RINGKASAN
Di rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada
Telah dikemukakan histopatologi tumor otak yang sering
wanita dibanding pria (2 : 1), sedangkan pada kanalis spinalis
dijumpai. Patologi susunan saraf pusat bersifat amat kompleks,
lebih tinggi lagi (4 : 1)(1,12,13). Meningioma pada bayi lebih
diperlukan penanganan berbagai disiplin ilmu agar didapatkan
banyak pada priat'l.
diagnosis Berta tindakan yang tepat
Gambaran Makroskopik
Meningioma intrakranial banyak ditemukan di regio para- KEPUSTAKAAN
sagital, selanjutnya di daerah permukaan konveks lateral dan 1. Leestma JE. Brain tumor. Am. J. Pathol 1980; 100(1).
falx cerebri. Di kanalis spinalis meningioma lcbih sering me- 2. Zuich KJ. Histological Typing of Tumours of the Central Nervous
nempati regio torakal. Pertumbuhan tumor ini mengakibatkan System. Geneva: WHO, 1979.
tekanan hebat pada jaringan sekitamya, namun jarang menyebuk 3. Esiri MM, Oppenheimer DR. Diagnostic neuropathology. London: Black-
well Seient Pub!, 1989, 171-224.
ke jaringan otak. Kadang-kadang ditemukan fokus-fokus kalsi- 4. Treip CS. A Colour atlas of neuropathology. London: Wolfe Medical
fikasi kecil-kecil yang berasal dari psammoma bodies, bahkan Publication Ltd, 1978, 151-86.
dapat ditemukan pembentukan jaringan tulang baru. 5. William C, Barrett JR. Development of brain and spinal cord. In: Neuro-
pathology. (Ed) Tedesehi CG. Boston: Litle Brown and Co, 170, 3-8.
Klasifikasi Histologi 6. Sidharta P, Dewanto G. Susunan Saraf Pusat. Jakarta: Dian Rakyat,1986,
Gambaran mikroskopik meningioma amat bervariasi, ma- 41-7.
cam-macam klasifikasi diusulkan, namun Orville Bailey 7. Regato JA, Spjut 11J. Cancer. Diagnosis, treatment and prognosis. St
Louis: Mosby, 1977, 131-56.
(1940) menganggap klasifikasi meningioma tidak diperlukan. 8. Butner AB, Brooks WH, Natshy MG. Classification and biology of brain
Pandangan ini didasarkan secara biologis karma variasi-variasi tumors. In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadel-
histologis tersebut tidak banyak kaitannya dengan perangai bio- phia: Saunders, 1973, 2659-93.
logi kelompok tumor init' 13,'4> 9. Cobb CA. Youmans JR. Glial and neuronal tumors of the brain in adult.
In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia:
Klasifikasi menurut Kernohan dan Sayre, yaitu (1) Me- Saunders, 1973, 2759-2823.
ningioma meningotheliomatosa (syncytial, endothclimatous). 10. Hoffman I-li. Supratentorial brain tumor in children. In: Neurological
(2) Meningioma fibroblastik dan (3) Meningioma angioblastik. Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia: Saunders, 1973,
Yang terakhir ada yang menggolongkan sebagai haemangiope- 2702-30.
11. Humphreys RP.Posterior cranial fossa brain tumor in children. In: Neuro- 13. Maccarty CS, Pupgras DG, Ebersold MJ. Meningeal tumors of the brain.
logical Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia: Saunders, In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia:
1973, 2733–57. Saunders, 1973, 2936–66.
12. Kemohan JW, Sayre GP. Tumor of the central nervous system. A.F.I.P. 14. Anwar IIR. Aktivitas fosfatase basa pada meningioma, suatu studi enzym
Washington, 1952. histokimia. Disertasi. FK. Undip Semarang, 1984.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 25


Peranan Radioterapi pada
Neoplasma Susunan Saraf Pusat
DR. R. Susworo
Bagian Radiologi/Unit Radioterapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusūmo
Bagian Radiologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN tumor yang masih tertinggal baik secara mikroskopik dan bila
Radioterapi merupakan salah satu metoda pengobatan pada mungkin juga untuk tumor yang masih tampak.
penatalaksanaan tumor-tumor ganas di samping metoda lain Untuk mencegah terjadinya udem yang mikroskopik pada
seperti pembedahan dan khemo serta imunoterapi. Berbeda hal- parenkim otak yang dapat menambah tinggi tekanan intra-
nya dengan pembedahan maka radioterapi merupakan sarana kranial maka dianjurkan pemberian kortikosteroid dosis tinggi.
pengobatan yang relatif masih baru, dan sampai saat ini pengem- Dosis radiasi ditentukan oleh jenis histologik, respons ter-
bangan ilmu ini masih berlangsung terus sejalan dengan kemaju- hadap radiasi, lokasi anatomik dan toleransi jaringan sehat di
an di bidang teknologi dengan diciptakannya berbagai sarana sekitarnya. Luas lapangan radiasi ditentukan oleh ekstensi tumor
radiasi yang lebih canggih beserta sarana pembantunya. Semua dan daerah-daerah potensial, seperti halnya radiasi elektif yang
upaya ini terutama bertujuan untuk memperoleh dosis semaksi- dianjurkan diberikan pada meduloblastoma.
mal mungkin pada tumor, tetapi seminimal mungkin pada ja- Usia merupakan faktor penting pada anak-anak usia muda,
ringan (sekitamya) sehingga akan diperoleh kematian tumor pada umumnya tumor ini lebih sensitif, tetapi tingkat toleransi-
tanpa meninggalkan efek samping yang terlalu banyak. nya juga rendah.
Teknik radiasi seluruh otak (So; whole brain) serta sebagian
PENATALAKSANAAN RADIASI TUMOR OTAK otak (parsial) atau hanya lokal pada lesi yang tampak, sampai saat
Pengobatan terpilih tumor otak adalah ekstirpasi radikal(1) ini masih tetap kontroversial.
namun apabila hal ini tidak dapat dilakukan maka dekompresi Berbagai upaya harus dilakukan pada pengobatan radiasi
merupakan hal yang harus dikerjakan semaksimal mungkin. tumor otak untuk memperoleh basil yang paling optimal, antara
Selanjutnya radiasi diberikan sebagai pengobatan ajuvan setelah lain :
dilakukan pengangkatan tumor tersebut. Tindakan ajuvan ini • Mengetahui letak tumor (prabedah) secara tepat terhadap
dilakukan pada astrositoma (derajat keganasan II, III,IV), epen- titik-titik anatomi intrakranial tertentu.
dimoma, oligodcndroglioma, kraniofaringioma, serta kordoma. Sebelum ada CT Scan, maka pemeriksaan radiologik dengan
Pada kasus-kasus yang tidak lagi resektabel atau tidak layak kontras (angiografi serebral) merupakan satu-satunya sarana,
operasi ataupun menolak operasi maka radioterapi harus ber- pada saat ini dengan CT Scan dapat diketahui dengan tepat selain
peran sebagai modalitas tunggal. Kasus ini terjadi pada tumor- lokasi juga volume tumor sehingga dapat ditetapkan volume
tumor yang letaknya sentral, pada batang otak,ventrikel 3, pada target radiasi. Pemeriksaan yang kurang invasif sifatnya ini juga
metastasis otak yang multipel. sangat bermanfaat dalam menilai hasil pengobatan.
Sebagai terapi kombinasi maka radioterapi pada pengobatan • Penggunaan simulator.
tumor-tumor intrakranial dilakukan setelah pembedahan (radiasi Simulator adalah sarana pembantu pada radioterapi yang
pasea bedah), yakni bertujuan untuk mengeradikasi sisa-sisa sel berfungsi untuk meniru (to simulate) alat radiasi yang sebenar-

Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30


lull 1991.

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


nya, alat ini dilengkapi pula oleh tabir fluoroskopi dan televisi tinggi rendahnya kepala pada saat radiasi sehingga selain di-
sirkit tertutup sehingga dapat ditentukan berbagai lokasi anatomi peroleh posisi yang paling nyaman juga dapat dibatasi lapangan
dalam tubuh. Berdasarkan informasi yang diperoleh dari pe- radiasinya.
meriksaan CT Sean, maka lokasi daerah penyinaran ditentukan Karena bentuk kepala yang tidak menguntungkan untuk
dengan bantuan simulator ini. Dengan demikian penggunaan memperoleh penyebaran dosis radiasi yang homogen dalam ja-
simulator ini akan menjamin ketepatan arah radiasi, dalam arti ringan otak, maka diperlukan bantuan sarana lain berupa wedge
tumor akan memperoleh radiasi maksimal dan minimal pada (penyaring berbentuk baji terbuat dari timah), atau lilin (wax)
jaringan sehat di sekelilingnya. yang berguna untuk kompensator bentuk kepala tadi. Baik
Setelah ditetapkan lapangan radiasi yang definitif dibuat masker, penopang, penyaring baji ini individuil sifatnya.
foto lapangan tersebut, sebagai alat pengecek serta guna do- Untuk pasien kecil atau bayi, pada meduloblastoma misal-
kumentasi. nya, diperlukan pula fiksasi seluruh tubuh yang memerlukan
• Lapangan radiasi ganda (multiple-field irradiation). kreativitas tersendiri dalam pembuatannya.
Untuk tumor-tumor yang letaknya superfisial biasanya cukup
digunakan satu lapangan radiasi. Cara ini tidak mungkin di- TINJAUAN HASIL PENGOBATAN
laksanakan untuk diberikan dalam dua atau lebih arah. Dengan Akan dibahas faktor-faktor prognosis serta basil pengobat-
cara ini maka jaringan sehat yang dilintasi sinar pengion akan an tumor otak dengan angka kekerapan terbanyak.
memperoleh dosis yang relatif rendah. Dengan makin rendahnya
dosis radiasi yang diterima oleh jaringan sehat maka diharapkan Astrositoma
makin sedikit efek samping yang timbul. Pada umumnya dianut terapi radiasi seluruh otak (SO) pada
• Penggunaan Sistem Perencanaan Pengobatan (Treatment astrositoma derajat keganasan 3 dan 4 sampai dosis 40 Gy,
Planning System). Ini merupakan suatu rangkaian sistem dalam kemudian dilanjutkan dengan radiasi lokal terbatas pada tumor
radioterapi yang membantu perencanaan radiasi, dalam mem- sehingga dosis mencapai 50-60 Gy, sedangkan untuk tumor
bantu memilih alat radiasi yang paling sesuai untuk tumor dengan derajat keganasan 1 dan 2 lebih disukai untuk memberi-
tertentu, dalam mengetahui penyebaran dosis radiasi dalam kan dosis penuh tadi pada lapangan terbatas pada tumor.
jaringan, membantu perhitungan dosis yang tepat. Path tumor-tumor dengan derajat keganasan 3 dan 4, maka
• Menggunakan enersi radiasi yang tepat. Enersi radiasi yang faktor-faktor prognosis yang mempengaruhi basil pengobatan
digunakan berperan pada daya tembus sinar, makin tinggi enersi antara lain : Usia, status performans, luas reseksi, serta pengecil-
pesawat (disebut pesawat super atau megavolt), makin tinggi an tumor setelah pemberian radiasi(2). Makin muda usia pende-
daya tembus sinar. Sehingga makin dalam lokasi tumor makin rita makin baik prognosisnya (kelompok umur 18-39 tahun vs
tinggi enersi radiasi yang dipilih. Untuk tumor-tumor superfisial kelompok umur 40-59 tahun). Status performans berdasarkan
lebih menguntungkan apabila digunakan pesawat dengan enersi skala Karnofsky memperlihatkan bahwa skala 70-100 mem-
rendah (ortovolt atau elektron). Pada tumor otak maka enersi punyai harapan hidup yang lebih baik dibandingkan mereka
yang digunakan pada umumnya adalah dari kobalt 60, atau dengan skala Karnofsky di bawahnya.
akslerator linier 4-6 MV. Terdapat hubungan antara prognosis dengan luasnya pem-
• Kombinasi dengan metode lain. Di samping kombinasi bedahan. Chang et al. (1983) melaporkan basil pengdbatan 18
dengan pembedahan, dalam radioterapi dikenal pula kombinasi bulan pasien-pasien yang hanya dilakukan biopsi, dilakukan
antara radiasi eksterna dengan radiasi interna. Radiasi intema, reseksi parsial, atau reseksi total berturut-turut 15, 25, dan 34
yang lebih dikenal dengan brakiterapi, adalah sarana pengobatan persen(3). Analisis lain dari Nelson (1985) mendapatkan basil
radiasi dimana sumber radiasi dimasukkan ke dalam tumor serta pengobatan 3 tahun 33,3 persen pasien yang hanya menjalani
jaringan sekitarnya guna memperoleh dosis maksimal pada tumor. biopsi vs 60,1 persen yang dapat dilakukan reseksi parsial.
Berbeda halnya dengan radiasi eksterna (teleterapi), maka di sini Perbedaan ini bermakna. Juga ditarik kesimpulan bahwa makin
jaringan yang "jauh" dari tempat pemasangan sumber radiasi kecil sisa tumor pasea bedah atau 9 minggu setelah radiasi
tidak atau kurang memperoleh radiasi. Dengan demikian di- makin baik prognosisnya(3).
harapkan sel tumor mengalami kematian sebanyak-banyaknya Pada umumnya dilaporkan tidak terdapat perbedaan yang
tetapi jaringan sehat dapat terpelihara dengan baik. bermakna antara ketahanan hidup maupun terjadinya kekam-
Sumber brakiterapi yang digunakan untuk tumor otak pada buhan pada radiasi seluruh otak dibandingkan dengan radiasi
saat ini adalah Iridium (192 Ir). parsial, dengan catatan bahwa pada metoda yang kedua sebagian
• Penggunaan sarana pembantu radioterapi. besar jaringan otak akan terjaga fungsinya.
Untuk memperoleh basil yang optimal diperlukan sarana Kristiansen et al. (1981)(4) melaporkan hasil pengobatan
pembantu yang pada umumnya bersifat mekanik. Masker, yang pada sebanyak 118 pasien astrositoma tingkat keganasan 3
terbuat dari plastik keras (polivinil klorida) adalah basil cetakan dan 4 paseabedah yang dengan 3 metoda pengobatan secara
positif wajah pasien yang berguna untuk fiksasi kepala pasien acak. Kelompok I memperoleh radiasi dosis 45 Gy ditambah
tersebut selama radiasi agar tidak terjadi simpangan lapangan dengan bleomycin; kelompok II radiasi sama dengan kelompok
radiasi akibat rotasi kepala serta deviasi pada aksis longitudinal. I tetapi diikuti oleh plasebo; dan kelompok III hanya pengobat-
Penopang kepala terbuat dari kayu berguna untuk mengatur an suportif saja. Kelompok I dan II tampaknya tidak berbeda

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 27


hasilnya, sedangkan antara kelompok II dan III memperlihatkan 20 fraksi radiasi. Setelah itu lapangan radiasi kiri dan kanan
adanya perbaikan dalam lamanya ketahanan hidup pada pasien diperkecil, sambil ditambah lapangan posterior sehingga pada
yang memperoleh radiasi pascabedah dibandingkan dengan yang fosa posterior dan ventrikel 3 dapat diberikan 10 Gy tambahan
hanya mendapat pengobatan suportif. Menarik bahwa dosis dalam 6 fraksi. Tahap terakhir adalah memberikan radiasi
radiasi paseabedah yang diberikan hanya 45 Gy dibandingkan tambahan dari posterior sehingga fosa posterior memperoleh
dengan penelitian lain yang memberikan 60 Gy namun mem- tambahan 10 Gy lagi yang diberikan dalam 6 fraksi. Bersamaan
berikan nilai ketahanan hidup yang sebanding. Mungkin terdapat dengan itu diberikan radiasi spinal sebanyak 30- 35 Gy, 25 fraksi
perbedaan dalam hal frekucnsi jenis histologik. pemberian, tergantung pada panjangnya medula spinalis maka
Peneliti lain juga melaporkan bahwa dengan radiasi kon- radiasi spinal ini diberikan dalam 1 atau 2 lapangan radiasi.
vensional, yakni 1,8 - 2 Gy perhari dosis total 60 Gy, yang di- Dosis-dosis di atas sangat individuil, tergantung pada usia, besar
bandingkan dengan metoda radiasi hiperfraksinasi,1,1 Gy perkali tubuh serta keadaan umum pasien. Pada tumor-tumor primer
diberikan sebanyak 2 kali sehari dan dosis total 66 Gy, tidak yang 'dab diangkat, tentunya dosis dapat lebih rendah, sedang-
didapatkan perbedaan dalam basil pengobatan maupun efek kan pemberian booster dimungkinkan apabila masih terdapat
samping yang timbul(5). adanya massa tumor pada pemeriksaan CT Sean pasearadiasi.
Beberapa peneliti, antara lain Duncan et al. (1986), me- Beberapa faktor prognosis dapat disebutkan antara lain sisa
laporkan bahwa pemberian radiasi dengan partikel neutron tidak tumor setelah operasi(9); tindakan pengangkatan tumor secara
memberikan basil yang lcbih baik, baik dalam ketahanan hidup total atau parsiil memberikan basil yang lebih baik daripada
maupun kekambuhan dibandingkan dengan pemberian foton tumor-tumor yang tidak dapat direseksi, angka ketahanan hidup
saja(6). 5 tahun berturut-turut 76 persen dan 22 persen.
Sejumlah penelitian retrospektif pada astrositoma derajat Apabila dosis sebanyak 55 Gy atau lebih dapat diberikan,
keganasan 1 dan 2 setelah menjalani reseksi tidak radikal mem- maka basil akan lebih baik daripada dosis yang lebih rendah.
perlihatkan peranan radioterapi yang menonjol(7). Sedangkan Demikian pula pemberian kombinasi radiasi dan khemoterapi
Wiuon dan Bloom (1990) menyatakan bahwa manfaat radio- ternyata memberikan basil yang baik. Penggunaan alat radiasi
terapi paseabedah hanya terasa pada kasus-kasus dengan status ternyata juga mempengaruhi basil, pasien-pasien yang memper-
performans yang baik. Dengan dosis yang lebih dari 55 Gy di- oleh radiasi dengan alat ortovolt 250 - 400 KeV, yang hidup
dapat kecenderungan peningkatan ketahanan hidup, sekalipun setelah 5 tahun, 10 tahun dan 20 tahun berturut-turut sebanyak 38
ini tidak bermakna(8). Tidak terdapat perbedaan dalam basil persen, 23 persen, dan 20 persen. Sedangkan apabila digunakan
pengobatan antara kedua derajat keganasan. Berbeda halnya pesawat megavolt angka-angka di atas menjadi 59 persen, 53
dengan derajat keganasan tinggi, pasien-pasien ini setelah persen, dan 44 persen. Pada pasien-pasien di atas yang juga
menjalani pembedahan memperoleh radiasi lokal dengan memperoleh khemoterapi ajuvan maka ketahanan hidup 5 dan 10
akselerator linier 5 - 8 MV, terbatas path tumor sebanyak 50-55 tahun masing-masing menjadi 76 persen. Angka-angka ini tidak
Gy selama 6 minggu(8). jauh berbeda pada pasien anak-anak. Perbedaan utama antara
Disamping faktor dosis penulis di atas melaporkan bahwa meduloblastoma dewasa dan anak terletak pada lokasi tersering
usia sangat mempengaruhi prognosis; sedangkan penulis lain serta asal tumornya. Pada orang dewasa lebih sering pada bagian
(Fazekas, 1977) menyatakan bahwa disamping usia, luasnya lateral dari hemisfer serebeli dan dekat pada sudut serebelo-
pembedahan, status performans, dan lamanya gejala merupakan pontin, dan berasal lebih wring dari desmoplastik. Tetapi baik
faktor prognosis lain(7). lokasi maupun asal tumor ternyata tidak merupakan faktor
Analisis terhadap timbulnya kekambuhan menunjukkan prognostik, sehingga tidak diperoleh perbedaan pada hasil
bahwa kekambuhan masih dapat terjadi sampai dengan tahun ke pengobatan.
sepuluh.
Metastasis Tumor di Otak
Meduloblastoma Otak merupakan salah satu organ yang sering terjangkit
Meduloblastoma merupakan neoplasma intrakranial yang anak sebar tumor ganas dari tempat lain. Karsinoma payudara
bukan saja paling sering dijumpai pada anak-anak tetapi juga dan kanker paru jenis sel kecil merupakan keganasan primer
paling ganas. Duapuluh lima persen dari keganasan ini dijumpai yang seringkali bermetastasis ke otak secara sistemik, sedangkan
pada usia lebih dari 16 tahun(9). Operasi merupakan pengobatan karsinoma nasofaring bermetastasis dengan jalan menginvasi
terpilih dan terpenting, dengan tujuan pertama mengurangi langsung melalui dasar tengkorak. Radiasi pada tumor sekunder
tekanan intrakranial dan efek penekanan lokal, memperoleh di otak ini sering dapat memberikan efek paliasi yang memuas-
jaringan guna diagnosis, menentukan tingkatan penyakit dan kan dan cukup mengesankan terutama pada pasien-pasien yang
mengurangi sebanyak mungkin jaringan tumor sebelum pem- sudah (soporo) koma. Dengan bertitik tolak pada asumsi bahwa
berian pengobatan ajuvan(10). metastasis serebri selalu multifokal sifatnya, maka pemberian
Beberapa penulis membagi langkah radiasi meduloblas- radiasi adalah seluruh otak sampai 30-40 Gy, ditambah dengan
toma atas 3 tahap. Yang pertama radiasi seluruh otak sampai booster 10-15 Gy pada lesi yang tampak terbesar pada CT Scan.
dengan perbatasan vertebra servikalis 3 dan 4, yang diberikan Pemberian radiasi ini dibarengi dengan pemberian kortikoste-
dari kiri dan kanan sebanyak 30–35 Gy yang diberikan dalam roid dosis tinggi yang secara bertahap diturunkan.

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


EFEK SAMPING RADIASI (luas lapangan maupun dosis radiasi).
Efek samping yang terjadi tentunya sangat tergantung pada
daerah-daerah yang dilintasi oleh sinar pengion yakni kulit, KEPUSTAKAAN
subkutis, tulang tengkorak, telinga, tulang sendi temporman-
1. Luyendijk W. Tumoren van het zenuwstelsel. Oncologie. Zwaveling A,
dibular. Terjadinya cedera akibat radiasi meliputi proliferasi Zonneveld RJV, Sehaberg A. (eds). Leiden: Stafleu's Wetensehap.
intima vaskuler dan demielinisasi. Uitgevermaatseh. 1978. pp. 340-50.
Pada kulit terjadi epilasi rambut setelah dosis 3000 cGy dan 2. Sheline GE. Radiotherapy for high grade gliomas. Int. J. Radiat. Oncol.
pada umumnya bersifat reversibel, kecuali apabila dosis lebih Biol. Phys. 1990; 18: 793-803.
3. Chang CH, Horton J, Sehoenfield D et at. Comparison of post-operative
dari 5000 cGy. Kerontokan rambut ini seringkali merupakan radiotherapy and chemotherapy in the multidisiplinary management of
salah satu efek samping yang ditakuti pasien terlebih pasien malignant gliomas. Cancer 1985; 52: 99-103.
wanita. Eritema dan deskuamasi kulit merupakan gejala ringan 4. Kristiansen K, Hagen S, Kollevold T et al. Combined modality therapy of
lain yang biasanya tidak diperhatikan oleh pasien. postoperative irradiation and lack of potentiation of Bleomycin on
survival time : a prospective multicenter trial of the Seandinavian
Udema jaringan otak merupakan salah satu efek samping Glioblastoma Study Group. Cancer 1981; 47: 649-52.
akut radiasi yang tentunya akan memperburuk keadaan klinis 5. Simpson WJ, Platts ME. Fractionation study in the treatment of glioblas-
pasien. toma multifonne. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1971; 1: 639-44.
Nekrosis radiasi merupakan komplikasi yang seringkali 6. Duncan W, Melelland J, Jack WJL et al. The results of a randomized trial
of mixed sehedule (neutron/photon) irradiation in the treatment of supra-
dilaporkan oleh berbagai peneliti, meskipun frekuensi terjadinya tentorial grade III and grade IV astrocytoma. Brit. J. Radiol. 1986; 59:
tidak terlalu tinggi(11). 379-83.
Jannoun (1990) melaporkan hasil pemeriksaan psikologik 7. Fazekas JT. Treatment of grade I and II brain astrocytomas. The role of
62 pasien dengan tumor primer intrakranial yang memperoleh radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1977; 2: 661-6.
8. Whitton AC, Bloom HJG. Low grade glioma of the cerebral hemisphere
radiasi antara periode 1963–1979 yang dapat dievaluasi selama in adults : a retrospective analysis of 88 cases. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
3 sampai 20 tahun setelah pengobatan(12). Pada pasien-pasien Phys. 1990; 18: 781-6.
tersebut telah dibuktikan tidak didapatkan adanya tumor lagi. 9. Bloom HJG, Bessel EM. Medulloblastoma in adults : A review of 47
Apabila digunakan parameter WISE (Wechsler Intelligence Scale patients treated between 1952 and 1981. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.
1990; 18: 763-72.
for Children), maka diperoleh nilai rata-rata dalam batas normal, 10. Bloom HJG, Bull J. The treatment and long term prognosis of children
tetapi 23 persen di antaranya berada di bawah batas nilai normal. with intracranial tumors : A study of 610 cases, 1990-1981. Int. J. Radiat.
Terdapat hubungan bermakna antara inteligensi dengan usia Oncol. Biol. Phys. 1990; 18: 723-45.
pasien pada saat memperoleh pengobatan. Usia di bawah 5 tahun 11. Karlsson UL, Brady LW. Primary intracranial neoplasm. Dari : Principles
of Radiation Oncology. Perez CA & Brady LW. (eds.). Philadelphia: JB.
mempunyai nilai rata-rata yang paling rendah, 6–10 tahun lebih Lippincott. 1987. pp. 408-36.
balk, sedangkan kelompok usia 11–15 tahun adalah yang paling 12. Jannoun L, Bloom HJG. Long-term psychological effects in children
baik. Tidak terdapat hubungan antara keadaan intelektual pasien treated for intracranial tumors. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990; 18:
dengan jenis kelamin, jenis tumor, lokasi tumor, dan radioterapi 747-53.

In charity there is no escess (Francis Bacon)

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 29


Terapi Pembedahan Tumor Otak
Dr. Djoko Riadi
Bagian Bedah Saraf, Departemen Bedah RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN Untuk itu diagnosis suatu tumor otak memerlukan berbagai


Terapi pembedahan pada kasus-kasus tumor otak hanyalah pemeriksaan diagnostik radiologis yang canggih baik yang in-
merupakan salah satu bentuk terapi. Terapi komprehensif ter- vasif maupun yang non invasif. Pemeriksaan diagnostik non
hadap pasien tumor otak diberikan secara multimodalitas yang inyasif seperti Computerized Axial Tomography Seanning (CT
terdiri atas : Sean) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat mem-
1. Terapi medikamentosa bantu ahli bedah dalam melcngkapi informasi yang diperlukan.
2. Terapi pembedahan Bila perlu pemeriksaan tersebut dapat diperjelas dengan pem-
3. Radioterapi berian zat kontras yang akan mempertegas batas-batas tumor,
4. Khemoterapi karakteristik tumor dan adanya peningkatan vaskularisasinya.
5. Hormoterapi MRI dapat lebih lengkap lagi memberikan gambaran tentang
6. Immunoterapi lokalisasi dan batas-batas tumor dengan struktur otak vital ka-
7. Terapi rehabilitasi. rena proyeksi potongan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan.
Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu Pemeriksaan diagnostik invasif yang sampai kini masih sering
pembedahan tumor otak; yaitu diagnosis yang tepat,seksama dan dilakukan untuk kasus tumor otak adalah angiografi karotis dan
rinci, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik vertebralis. Dengan angiografi serebral berbagai informasi
neuroanestesi yang baik, kecermatan dan ketrampilan dalam tentang sistim pendarahan tumor, dan hubungannya dengan
operasi pengangkatan tumor serta perawatan pasea bedah yang pembuluh darah sirkulus Wilisi serta cabang-cabangnya dapat
baik. Berbagai cara pendekatan dan teknik operasi dengan diketahui dan diperkirakan lokasinya. Bila perlu, untuk tumor
menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar otak yang sangat vaskuler dapat dilakukan embolisasi pra
laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator dan realtime bedah sehingga kelak operasi pengangkatan masa tumornya
ultra sound banyak membantu ahli bedah saraf dalam upaya menjadi lebih mudah. Di samping itu dengan angiografi dapat
mengeluarkan masa tumor otak dengan aman. pula diketahui hubungan masa tumor dengan sistim vcna otak
dan sinus duramatrisnya yang vital itu. Beberapa pemeriksaan
DIAGNOSIS invasif lain seperti pneumocnsefalografi, ventrikulografi dan
Bagi seorang ahli bedah saraf diagnosis suatu tumor otak sisternografi sudah sangat jarang dikerjakan karena dapat di-
haruslah lengkap dan mencakup beberapa informasi seperti gantikan oleh CT Sean atau MRI.
jcnis tumor, karakteristik, lokalisasi, batas-batasnya, hubung-
annya dengan sistim vcntrikel otak, vaskularisasinya dan hu- PERTIMBANGAN RASIONAL TERAPI PEMBEDAHAN
bungannya dengan struktur vital otak misalnya sirkulus Wilisi, Sano, menggambarkan dalam grafik hubungan antara
hipotalamus dan lainnya. jumlah sel tumor, waktu, tindakan pembedahan dan terapi

Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30


Juli 1991.

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


adjuvant lainnya (Gambar 1). Pada tumor otak jenis glioma, pembedahan pada kasus tumor otak yang diperkirakan jinak
tindakan operatif kraniotomi tidak mungkin mengeluarkan se- seperti meningioma tidaklah sulit, namun sebaliknya path tu-
luruh masa tumor secara total. Biasanya jumlah set tumor yang mor-tumor otak metastasis pertimbangan itu menjadi sangat
dapat dikeluarkan dalam suatu operasi "hampir total", hanya kompleks. Keputusan untuk melakukan tindakan operatif pada
dapat mengurangi jumlah set tumor sampai 3 log raja. Sebagai kasus tumor otak hendaknya berdasarkan pertimbangan rasional
contoh bila masa tumor sebelum operasi adalah 100 gram (1011) berpaduan faktor-faktor tumor dan faktor-faktor host/pasien
reseksi tumor dapat menurunkan jumlah sel sampai 1 gram (109). (Gambar 2).
Dengan radioterapi diharapkan jumlah sel akan berkurang lagi
dengan 3 log, demikian pula dengan tindakan khcmoterapi dan Gambar 2. Skema pola pertimbangan terapi pembedahan pada tumor
otak.
immuniterapi. Tindakan operatif mengeluarkan masa tumor
sebanyak mungkin ini sangat membantu efektifitas terapi
adjuvant.

Gambar 1. Hubungan antara terapi multimodalitas dan jumlah sel tumor

Pertimbangan rasional dalam menentukan tindakan terapi


pembedahan untuk tumor otak bergantung pada berbagai faktor,
namun pada prinsipnya didasarkan pada tujuan untuk memper-
baiki kualitas hidup dan memperpanjang survival pasien. Pada
tumor otak misalnya jenis neurocpitelial (glioma) yang umum-
nya maligna, tindakan operatif tidak mungkin mengcluarkan
seluruh masa tumor, karenanya dasar pertimbangan tindakan
operatif adalah :
1. Diagnosis histopatologi untuk menentukan terapi adjuvant
yang optimal dan prognosis yang akurat.
2. Memperbaiki kondisi neurologis pasien secara paliatif
dengan mengeluarkan sebanyak mungkin masa tumor sehingga
tekanan intrakranial menjadi normal dan kembalinya fungsi-
fungsi neurologis yang semula tertekan oleh masa tumor. a. Faktor-faktor tumor
3. Membantu meningkatkan efektifitas terapi adjuvant. Dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang seksama
Dengan tindakan operatif, sel-sel tumor yang resisten terhadap dibantu dengan pemeriksaan diagnostik radiologis seperli CT
terapi adjuvant dapat dikeluarkan, masa tumor mengecil se- Scan, MRI dan Angiografi maka seorang ahli bedah sudah dapat
hingga penetrasi obat-obat khemoterapeutika lebih mudah, ter- memperkirakan jcnis tumor otak dari pasiennya, apakah tumor
jadi perubahan lase siklus set tumor menjadi fase yang sensitif otak primer atau tumor otak metastasis. Hal ini sangat penting
terhadap radioterapi dan khemoterapi. karena pola penatalaksanaan kedua tumor ini sangat berbeda.
Pertimbangan rasional dalam menentukan tindakan terapi Bila tumor otak primer maka tahap berikutnya adalah me-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 31


ncntukan karakteristik tumor apakah benigna atau maligna. masing-masing ahli dalam tumor board di pusat pelayanan itu.
Tindakan operatif untuk mengcluarkan masa tumor sebanyak
mungkin jelas akan banyak memperbaiki kondisi otak pasien ALTERNATIF TINDAKAN PEMBEDAHAN
karena menurunkan tekanan intrakranial, kemungkinan herniasi 1. DEkomprEsi cksterna.
otak semakin kecil dan defisit ncurologis akan membaik serta Terapi ini telah lama ditinggalkan. Pertama kali diilustra-
akan meningkatkan cfektifitas terapi adjuvant yang kelak diberi- sikan oleh Victor Horsley yaitu tindakan kranicktomi dengan
kan. membuang tulang di dekat masa tumor sehingga masa tumor dan
Pertimbangan yang terpenting di sini adalah resektabilitas isi rongga tengkorak menonjol keluar melalui defek tulang tadi.
tumor, yaitu penilaian seberapa jauh dan seberapa banyak masa Dahulu operasi ini hanya dilakukan pada tumor-tumor glioma.
tumor dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan kerusakan atau 2. Biopsi stereotaksi.
gangguan tambahan terhadap struktur di sekitar masa tumor. 3. Kraniotomi dan dekompresi interns.
Informasi yang akurat tentang lokalisasi tumor, ukurannya, Tindakan mengeluarkan seluruh masa tumor sampai tampak
hubungannya dengan struktur otak vital dan sistim vaskulari- batas jaringan otak normal.
sasinya dapat menjawab perkiraan resektabilitas nama tumor 4. Kraniotomi, Lobektomi.
tersebut. Tindakan mengcluarkan seluruh masa tumor dan jaringan
Di samping itu teknik operasi dan cara pendckatan otak normal sekitar tumor (silent area).
(approach) ke masa tumor juga berperanan dalam menentukan Terapi pembedahan akan berlangsung sesuai dengan ha-
resektabilitas tumor. Sebagai contoh tumor hipofisis dengan rapan bila perencanaan dipersiapkan dengan seksama yang
ekstensi ke suprasellcr, melekat pada hipotalamus dan lamina mencakup :
terminalis dan menckan chiasma optikum. Operasi tumor ini a. Pemeriksaan pre operatif.
akan aman bila dilakukan dengan bantuan mikroskop operasi b. Persiapan anestesi dan teknik neuroanestesi.
dan alat-alat mikrooperasi serta approach yang tepat (fronto c. Persiapan infra operatif.
lateral subfrontal atau pterional) sehingga seluruh masa tumor d. Perawatan pasea bedah.
dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan dcfisit neurologis tam- Namun demikian kita harus menyadari bahwa masih banyak
bahan. faktor yang membatasi kemampuan seorang ahli bedah saraf
dalam melakukan tindakan terapi pembedahan pada tumor-
b. Faktor-faktor host tumor otak. Lokalisasi masa tumor yang dalam dan berdekatan
Faktor-faktor yang sudah ada pada pasien akan mem- dengan bagian vital otak seperl.i hipotalamus, batang otak dan
pengaruhi keberhasilan suatu operasi tumor otak. Faktor-faktor lainnya, karakteristik tumor yang sangat ganas, fasilitas peralat-
itu adalah status neurologis, usia dan kondisi umum pasien. an operasi dan pengalaman serta ketrampilan ahli bedah sendiri
Kondisi umum pasien dapat dinilai dengan Karnofsky Per- tidak jarang masih merupakan kendala.
formance Seale. Faktor-faktor tersebut mempengaruhi risiko Terapi pembedahan pada tumor otak terutama tumor jenis
anestesi dan operasi. Dan hal ini memerlukan bantuan pertim- gtioma dan tumor maligna hanyalah salah satu bentuk terapi,
bangan dari berbagai disiplin ilmu kedokteran lain secara masih banyak modalitas terapi lain seperti khemoterapi, radio-
komprehensif. terapi, brachiterapi dan immunoterapi dengan interferon, yang
Pertimbangan tindakan terapi multimodalitas pada tumor kesemuanya diperlukan secara bersama-sama dalam memper-
otak metastasis, termasuk terapi pembedahannya sangatlah baiki kualitas hidup pasien dan penyembuhannya.
komplcks dan sampai kinipun masih merupakan subyek kon-
troversi di kalangan ahli bedah saraf maupun ahli-ahli di bidang KEPUSTAKAAN
lainnya. Berbagai pertanyaan akan timbul dalam penatalaksana- 1. Apuzzo MU. Innovative approaches in the management of cerebral ma-
an tumor otak metastasis, seperti : lignant gliomas, Proc Annual Congr Japan Neurosurgical Society, 1984.
1. Apakah tumor tersebut soliter atau multipel ? 2. Nakamura 0, Maruo K, Uezama Y, Takakura K. Interactions of human
2. Apakah tumor primer telah diketahui ? fibroblast interferon with, chemotherapeutic agents and radiation against
human gliomas in nude mice. Neurological Researeh 1986; 8: 152-6.
3. Bagaimana status patologis dan status biologisnya ? 3. Sano K. Integrative treatment of gliomas, Clin. Neurosurg. 1983; 30: 93-
4. Apakah masih perlu direncanakan terapi adjuvant ? 124.
5. Di mana lokalisasi tumor ?, Apakah masa tumor dapat 4. Selker RG. Intracranial metastatic disease : Devclopmenttal of surgical
diangkat tanpa mengakibatkan cacad neurologis iatrogenik ? philosophy. In: Long DM. (Ed.), Current Therapy in Neurological Surgery–
2, Toronto: BE. Decker Inc., 1989, 54–6.
6. Apakah sudah ada penycbaran sistemik ? 5. Sudiharto P. Dasar-dasar pembedahan tumor otak, Kumpulan makalah
7. Berapa kemungkinan hidup pasien dengan atau tanpa P.I.T. IKABSI 1990, 49-61.
tindakan operatif ? 6. Walters CL. Surgical management of intracranial gliomas. In: Sehmidek
8. Bagaimana risiko operasi/anestesi pada pasien tersebut ? 1111, Sweet Wit. (Eds.) Operative Neurosurgical Techniques, vol. 1, New
York: Gnine & Stratton, 1982, 447-80.
9. Bagaimana pertimbangan kode etik kedokteran ? 7. Wilson CB, Harsh IV GR. Neuroepithclial tumors of the adult brain. In:
Berbagai pertanyaan lain dapat dilontarkan dalam penata- Youmans JR. (Ed.). Neurological Surgery, vol. 5, 3rd, ed., Philadelphia:
laksanaan tumor metastasis ini dan relatif tergantung pada filosofi W.B. Saunders, 1990, 3040-3136.

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Biopsi Stereotaksi Tumor Otak

Dr. Ali Shahab


Bagian Bedah Saraf Departemen Bedah RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN surgery, orientasi ahli bedah akan berkurang dengan makin


Pengobatan tumor otak akan mencapai suatu basil yang dalamnya letak tumor di bawah cortex, dengan risiko tidak
baik, bila hal itu didasarkan pemeriksaan histopatologi yang menemukan tumomya dan bahkan merusak susunan saraf.
dibuat sebelumnya. Biasanya ahli bedah saraf atau ahli radio- Sebagian ahli bedah saraf memilih open surgery daripada
terapi menentukan pengobatan yang terbaik bagi pasiennya di- tindakan stereotaktik pada Icsi-lesi sebagai berikut :
dasarkan basil pemeriksaan histopatologi; tapi kenyataannya – Adenoma kistik
tindakan untuk mengambil contoh jaringan sering mendapat – Kista hipofisis non ncoplastik
kesulitan-kesulitan. Lebih-lebih bila tindakan biopsi tersebut – Abses intrasellar
harus melewati daerah yang penting seperti area motorik, juga – Tubereulous atau non tubereolous granuloma cell cysto-
bila dijumpai penyulit lain seperti peninggian tekanan di dalam blastoma
kepala, atau pada lesi yang banyak mengandung pembuluh – Pituisitoma
darah. – Ancurisma intrasellar
Lesi-lesi tertentu di dalam kepala sering diobati dengan – Hcmangioma kavcrnosa hipofisis
radiasi external hanya berdasarkan gambaran klinis dan radio- – Pelebaran sella tursika karena dilatasi bagian anterior
logi, tanpa didasarkan pemeriksaan basil biopsi. Lesi-lesi ter- ventrikel ketiga
sebut termasuk tumor intrinsik dari batang otak, lesi di daerah — Empty sella syndrome
pineale dan posterior dari ventrikel ketiga, lesi yang terletak pada
susunan subkortikal yang dalam (terutama thalamus), walaupun BIOPSI STEREOTAKTIK
pengobatan tumor otak paling balk berdasarkan basil pemeriksa- Instrumen untuk biopsi stereotaktik ada Beberapa macam,
an biopsi terlebih dahulu. tapi yang paling populer ialah forsep yang mempunyai cup 1 mm
Untuk mendapatkan contoh jaringan dapat dilakukan den- atau side window canule. Morbiditas dan mortalitas prosedur
gan dua cara yaitu dengan cara open surgery atau biopsi aspirasi. biopsi stereotaktik rendah, morbiditasnya 4% dari 83 kasus
Biopsi aspirasi paling baik dilakukan dengan cara stereotaktik. (Appuso dan Sabshin). Menurut Lunsford dan Martinez dari 98
Tindakan ini mempunyai keuntungan dibandingkan open sur- kasusnya tidak ada yang mengalami komplikasi, sedangkan PJ
gery; persiapan pasien lebih mudah, karena tindakan tersebut Kelly melaporkan dari 424 kasus, 2 pasien mengalami defisit
dapat dikerjakan dengan bius lokal (kecuali pada anak-anak), neurologi dan satu meninggal. Pemeriksaan dengan cara ini
lebih-lcbih pada pasien dengan risiko tinggi, seperti usia lanjut, menurut dia mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (98%).
hipertensi dan sebagainya. Keuntungan lain ialah masa pera-
watan dan masa operasinya singkat, lapangan operasinya Icbih ASPIRASI DAN PENGOBATAN LESI KISTIK
kecil, serta biayanya relatif lebih murah. Sedangkan pada open Aspirasi kista koloidal dapat dikerjakan secara stereotaktik.

Dibacakan pada Simposiwn Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30


full 1991.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 33


Hal ini dapat digunakan untuk terapi paliatif pada pasien-pasien – Laitenen frame
dengan keadaan umum yang buruk, di mana tindakan kraniotomi – Sugita
tidak mungkin dikerjakan. Juga dapat dikerjakan untuk pen- – Kelly goerss
cegahan reakumulasi kista seperti pada kraniopharingioma dan – Betrand
glioma dengan menyuntikkan beta-emitting colloid. − Bennet
− Narabayashi
INTERSTITIAL IRRADIATION − Goit Gillingham.
Penetrasi iradiasi ke dalam dinding kista hanya 600-900 um. Peralatan yang diperlukan untuk biopsi (Gambar 1) :
Konsep implantasi interstitial pada brachyterapi secara stereo- − Trocard needle dengan diameter 2,2 atau 3,7
taktik telah dikenal lcbih dari 20 tahun yang lalu. Sumber- – Syringe
sumber radionuklid menghasilkan distribusi yang isodose, dan – Soft Rubber tubing
dosis radiasi yang tinggi dapat diberikan pada tumor, sedangkan – Hemostat
efck radiasi pada jaringan otak sekitarnya minimal. Saat ini yang
sering dipakai di Bedah Saraf untuk radiasi interstitial ialah RADIOLOGI
125iodine dan 192iridium.
Ada dua cara radiasi interstitial : Radiografi Stereotaktik
1) Implantasi permanen dari sumber-sumber spesifik dengan Foto A-P dan lateral sangat diperlukan pada tindakan stereo-
aktivitas rendah. taktik. Dalam menentukan koordinat-koordinat stereotaktik ada
2) Implantasi sementara dari sumber-sumber spesifik dengan tiga hal yang perlu diperhatikan.
aktivitas yang tinggi, dan setelah radiasi selesai, amber tersebut 1) Magnification
disingkirkan. 2) Parralax
3) Patient orientation (rational dan tilt erros)
ALAT-ALAT Magnification tergantung dari tiga faktor (Gambar 2) :
Nomenklatur koordinat pada prosedur stereotaktik dari satu 1) Jarak dari objek ke sumber X-Ray
sistem berbeda dengan sistem yang lain. Contohnya : 2) Jarak dari objek ke film X-Ray
X = Right (+), Left (–) 3) Jarak dari objek ke pusat sinar.
Y = Anterior (+), Posterior (–)
Gambar 2.
Z = Superior (+), Inferior (–)
Alat-alat yang diperlukan untuk stereotaktik :
1) Bingkai stereotaktik yang dilengkapi alat fiksasi pada teng-
korak dan alat petunjuk mekanik yang tepat untuk menentukan
lokasi target di dalam kepala.
2) Sistim data stereotaktik.
3) Instrumen yang dipasang pada bingkai stereotaktik.
4) Metoda untuk melihat kedudukan probe atau penempatan
materi/instrumen di dalam kepala.
Macam-macam jenis alat stereotaktik :
– Talairach
– Leksel
– Todd wells
– Richert-Mundinger
– Brown Robert wells

Gambar 1.

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Perhitungan radiografi stereotaktik (foto polos kepala, ventri- serebrospinal.
culogram dan arteriogram) hendaknya menghitung juga magni- Malam sebelum operasi hendaknya pasien diberikan preme-
fication yang ditentukan oleh jarak setiap tabung ke objek. dikasi dengan 500 mg fenitoin, dilanjutkan dengan 3 x 100 mg
untuk tiga hari.
DR - DA
MF = Dengan kontras positif kita dapat melihat :
DA 1) Komisura anterior dan posterior
MF : Faktor pembesaran. 2) Foramen Monro
DR : Jarak yang diukur antara dua titik referensi pada radio 3) Dasar dari ventrikel lateral
grafi. 4) Pineal recess
DA : Jarak yang sebenarnya pada objek test. 5) Aquaduktus.
Faktor pembesaran untukprojeksi AP dan lateral, diukur
antara dua titik pada radiografi stereotaktik, memper PENENTUAN PETA
gunakan jarak sebenarnya (DT) Penentuan sumbu-sumbu koordinat path atlas stereotaktil
DT = DR – (DR X MF) harus memakai bantuan ventrikulografi kontras positif. Kemu-
DT : Jarak sebenarnya. dian ahli bedah saraf memindahkannya ke atlas, untuk mencari
DR : Jarak yang diukur pada radiografi. anatomi target tersebut pada penampang koronal, sagital, hori-
DR = DT + (DT X MF). zontal dan membaca koordinat-koordinat asli stereotaktik dari
skala sumbu koordinat. Koordinat-koordinat ini dikoreksi
PARRALAX dengan pembesaran radiografi (dan kemungkinan rotasi serta
Perhitungan pada radiografi stereotaktik lebih mudah bila tilt errors), dan dipindahkan ke vcntrikulogram.
pusat sinar dan sumber sinar X tepat tegak lurus dan berpotong-
an dengan titik nol dari sumber-sumber koordinat pada projeksi PROSEDUR OPERASI
AP dan lateral. Tindakan operasi stereotaktik dilakukan dengan anestesi
RATIONAL DAN TILT ERRORS lokal kecuali pada anak-anak. Tindakan ini morbiditas dan
Letak kepala pasien pada bingkai stereotaktik sedemikian mortal itasnya sangat rendah.
rupa, sehingga bidang garis tengah kepala pasien sejajar dengan Lesi di daerah pons dan brakhium pontin merupakan tan-
bidang garis tengah stereotaktik. Selanjutnya bidang horizontal tangan bagi ahli bedah saraf, karena sulitnya prosedur diagnos-
dan sistem koordinat pasien (anterior-posterior commisurre) tik; dan tindakan operasinya berdasarkan perkiraan gambaran CT
hendaknya sejajar dengan bidang horizontal frame. Kadang- Scan dan MRI, tanpa contoh jaringan PA. Dalam hal ini penata-
kadang pasien tidak dapat diletakkan pada posisi yang tepat, dan laksanaan dan pengobatan pasiennya tidak adekuat karena tidak
terjadi rational errors (bidang garis tengah kepala pasien ber- berdasarkan pemeriksaan histologi.
putar searah atau berlawanan arah jarum jam). Atau tilt errors Tindakan operasi di daerah pons dilakukan dengan cara
(bidang horizontal pasien membentuk suatu sudut dengan sebagai berikut :
bidang horizontal frame). 1) Suboccipital approach melalui ventrikel ke empat
Hal ini mendapat koreksi sebagai berikut: Pertama-tama 2) Approach melalui suboccipital retromastoid
ditentukan dahulu sudut rotasi pasien dengan berpedoman pada Kraniotomi melalui cerebellopontine angle
frame, dengan menghubungkan titik tengah frame dengan titik 3) Subtemporal transtentorial technique
tengah garis yang dibuat dari liang telinga dalam dan crista galli 4) CT-guided stereotactic biopsy.
pada foto AP (A), selanjutnya membuatgaris antara ling telinga Biopsi stereotaktik melalui transeortical frontal trajector)
luar dan crista galli pada foto lateral (B). approach atau suboccipital transeerebellar approach temyata
Sudut rational (alpha) adalah Are Tan A/B. lebih efektif untuk mendapatkan jaringan dalam menunjang
diagnostik.
VENTRIKULOGRAFI
Ventrikulografi dilakukan untuk menentukan posisi susun- OPERASI
an anatomi yang terlctak dekat garis tengah dan dckat sistem Pencntuan tindakan konservatif daripada tindakan operatif
ventrikel. dipertimbangkan bila ditunjang salah satu atau lebih dari hal-hal
Metode: sebagai berikut :
Pungsi ventrikel lateral melalui burr hole; dan memakai 1) Daerah tersebut relatif sukar dicapai.
kanula atau French pediatric feeding nomer 8. Dari burr hole 2) Menurut statistik jenis tumor tersebut sering terdapat pada
koronal, arahkan kanula ke kanthus medialis mata homolateral daerah ini.
pada bidang frontal, dan ke arah telinga luar pada bidang sagital; 3) Sering terjadi kesulitan reseksi tumor-tumor ini dan peng-
± 15 ml udara disuntikkan perlahan-lahan dengan tekanan positif obatan paliatif tidak ada manfaatnya.
untuk melihat ventrikel dari foto AP/lat, atau dengan 4 ml 4) Menurut statistik lesi-lesi tersebut dapat diobati dengan
metrizamid atau 50 ml Conray-60, (dicampur dengan cairan radiasi paliatif.
5) Menurut statistik lcsi tersebut sembuh dengan pengobatan
radiasi paliatif yang lama atau terapi radiasi.
5) Dengan tindakan open surgery mortalitas dan morbiditas-
nya tidak sesuai dengan yang diharapkan.

KRITERIA MENENTUKAN TINDAKAN


Pasien-pasien yang diseicksi untuk biopsi stereotaktik pada
dasarnya sebagai berikut :
1) Lesinya relatif sulit dicapai.
Pada pasien-pasien yang direncanakan reseksi lugs atau
dckompresi, tanpa memperdulikan hasil pemeriksaan histologi
sebelumnya, maka dalam hal ini tidak diperlukan tindakan
stereotaktik.
2) Lesi yang lokalisasinya jelas dan prosedurnya dipertim-
bangkan lebih aman pada kombinasi teknik radioisotop dengan
radiografi.
3) "Efck massa", yang minimal dan revcrsibel.
Bila tumornya cukup besar sehingga cenderung ke arah
hcrniasi tentorial, tidak dipertimbangkan tindakan stereotaktik.
Peninggian tekanan di dalam kepala yang progresif, harus FIG. 3. Artist's representation of the stereotaxic suboccipital
diturunkan dahulu sebelum dilakukan tindakan stereotaktik. transeerebellar biopsy technique utilizing the Kelly-Goerss
stereotaxic system.
TINDAKAN OPERASI STEREOTAKTIK
Dengan menggunakan jarak yang sama antara target ke film, dibiopsi dan meletakkan target ini pada deposit key. Maka
posisi kepala pasien dan pusat sinar X pada saat pemeriksaan komputer akan menghitung x, y dan z secara mekanis. Titik ini
dengan kontras, maupun pada saat tindakan stereotaktik, diha- juga dipindahkan pada data angiografi untuk memilih daerah
rapkan film yang dibuat pada saat preoperasi akan superimpose yang avaskular.
dengan film yang dibuat pada saat stereotaktik. Untuk itu pe- Untuk melakukan operasi pada :
meriksaan radiologinya dilengkapi dengan tanda-tanda radio 1) Thalamus dan upper midbrain, menggunakan bidang sagital
opaque yang ditempatkan pada daerah-daerah tertentu pada kulit dan garis kommisura anterior posterior sebagai petunjuk; wa-
kepala pasien. Pemeriksaan dengan kontras kadang-kadang laupun beberapa ahli bedah ada yang menggunakan petunjuk
perlu diulang terutama bila tindakan stereotaktik tersebut pada foramen Monro – kommissura posterior.
daerah-daerah yang penting (seperti semua lesi pada daerah 2) Commisurotomy, menggunakan garis tengah dan atap dari
pineale). frontal horn.
Pemeriksaan foto polos diperlukan pada Icsi di daerah 3) Untuk daerah nucleus dentatus, menggunakan garis tEagah
sella untuk melihat batas-batas lesinya dan menyingkirkan ke- dan fastigium dari ventrikel keempat.
mungkinan pembesaran disebabkan oleh crosi dari bawah, se- 4) Untuk target pada lobus temporalis, menggunakan petunjuk
perti halnya mucoccle. Sedangkan pneumoensefalografi dilaku- temporal horn.
kan path pasien dengan lesi di daerah sella, untuk melihat batas KEPUSTAKAAN
peicbaran ke superior dan untuk menyingkirkan pembesaran 1. Abemathcy CD, Cam acho A, Kelly PJ. Stereotaxic Suboccipital Transeere-
sella seperti pada empty sella syndrome. Dan angiografi diper- beller Biopsy of Pontine Mass Lesions, J. Neuro Surg. 1989; 70: 195-200.
lukan bila ada persangkaan ancurisma pembuluh darah otak. 2. Conway LW. Stereotactic of Deep Intracranial Tumors. In: Sehmidek HH,
Stereotaktik pada daerah fossa posterior (Gambar 3) : Sweet WI I. Operative Neurosurgical Techniques. Vol I. New York: Grune
& Stratton Inc., 1977, 187-197.
Stereotactic CT compatible head frame dipasang di kepala 3. Conway LW. Stereotactic Biopsy of Deep Intracranial Tumors. In:
pasien, kemudian dilakukan kateterisasi transfemoral untuk Sehmidek 1111, Sweet WII. Operative Neurosurgical Techniques, Vol. I.
melihat susunan pembuluh darahnya. Selanjutnya pasien di- New York: Grunc & Stratton Inc:, 1982, 389-401.
letakkan pada CT table adaption plate. Sembilan carbon fiber 4. Dyck P. Radiotherapy of Brain Tumors, Stereotactic Biopsy and Brachy
Therapy of Brain Tumors. Baltimore: University Park Press. 1984, 87-129.
rods memberikan petunjuk pada tiap-tiap irisan, yang koordinat 5. Kelly PJ. Principles of Stereotactic Surgery. In: Joumans JR. Neuro
stereotaktiknya dapat dihitung. Kemudian pasien diletakkan Surgery, Vol. 6, 3rd. ed., Philadelphia: WB. Saunders Co. 1990, 4183-4221.
pada posisi telungkup, dengan memasang pegangan kepala yang 6. Lunsford LD. Stereotactic Biopsy of the Brain Tumor. In: Long DM.
dilekatkan pada frame stereotaktik. Current Therapy in Neuro Surgical Surgery – 2, Toronto, Philadelphia: B.C.
Decker Inc. 1989, 59-62.
Kemudian dipilih irisan yang terbaik pada CT Sean atau MRI 7. Tasker RR. Stereotactic Surgery Principles and Techniques. In: Wilkins
untuk dibiopsi. Tanda-tanda petunjuk lokalisasinya dibuat RH, Rengachary SS. Neurto Surgery, vol. III. Me. Graw-Hill Book Co,
secara manual atau automatik dengan intensity detection pro- 1985, 2465-2489.
gram. Dogan cursor atau track ball kita memilih lesi yang akan 8. Van Buren JM, Rateheson RA. Principles of Stereotaxic Surgery. In:
Joumans JR. Neuro Surgery, Vol. 6, 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders
Co. 1982, 3785-3815.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


The Role of Occupational Therapy in
Patient with Brain Tumor
Martina V. Tobing, M.A., O.T.R.
Departemen Rehabilitasi Medik, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

INTRODUCTION 1) Hemiplegia (frontal lobe, subeortical and brainstem


The general role of the occupational therapist (OT) is to tumors) treatment consists of upper extremity strengthening
improve the patient's ability to function independently in his activities, gross and fine motor skills, coordination, activities of
daily selfcare activities. Therefore, the extent of involvement daily living (ADL) training.
depends upon the size, the type and the location of the tumor, 2) Visual Field Defect (tumors of frontal and occipital lobe) –
and also to the extent of the surgical procedure. To develop an patient requires to learn how to deal with his deficit so that he
effective therapeutic program, in addition, it is of importance to does not hurt himself.
know the patient's age, education, jobskills, socio-economic 3) Deficits of Stereognosis, Proprioception, 2-Point Discrimi-
status and role in the community. nation and Apraxia (pariental lobe tumors).
In this paper I will diseuss briefly what effect tumors, in These problems will affect the patient's ability to do his daily
different areas of the brain, will have upon the physical function- selfcare activities; treatment will focus on sensory stimulation
ing of the patient, and how treatment approach by the OT will and training, or, if the damage is permanent, adaptive techniques
focus on the patient's role and function in life. will be taught.
4) Ataxia, Intention Tremors (frontal lobe and brainstem
GENERAL SYMPTOMS tumors) will also interferes with independent functioning in
Central nervous system changes are the result of invasion ADL skills, and treatment may focus on weighing down the
and destruction by the tumor, and of its secondary effects, such affected extremity and on learning adaptive techniques of self
as increased intracranial pressure (ICP), cerebral edema, and care.
compression of brain tissue and cerebral vessels. 5) Aphasia and dysphasia (temporal lobe tumor) treatment is
Therefore the OT will throughly evaluate the patient for any supportive of speech therapy efforts, such as using the same
neurological deficits, and then design a treatment program that techniques when working with the patient on ADL skills; this
will address the impaired functions. implies close teamwork with the speech therapist.
6) Deficit of n. facialis and n. vagus (brainstem tumor)
SPECIFIC SYMPTOMS causing problems with facial movement and expression, and gag
The following symptoms are specific for tumors in certain and swallowing reflex. Again, the OT is supportive of speech
areas in the brain and will be treated as deseribed below : therapy's efforts, however if there is no speech therapist avail-

Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta,


30 Juli 1991.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 37


able, or the therapist does not address the problem, the OT will TREATMENT AFTER SURGICAL TUMOR EXCISION
provide the patient with stimulation for swallowing skills. After surgery there are few additional symptoms to those
7) Coma (central herniation) – the role of OT with patients in already deseribed above. However, to help the patient recover
coma includes positioning to prevent contractures, range of quickly with as few deficits as possible, it is highly recommend-
motion, splint fabrication as needed and coma stimulation, if able to start rehabilitation of the post-surgical patient as soon as
appropriate. . possible after the surgery. Treatment in the early stages will
consist of preventive positioning, splints, passive range of
motion, gentle upper extremity strengthening, light ADL (face
PSYCHOSOCIAL SYMPTOMS washing, self feeding) and pmotionally supportive activities to
Although some brain tumors, due to their location, cause maintain or restore the patient's sense of self-worthiness. This
mental status changes by their presence, the majority of patients is essential for speedy and succesful recovery.
with a diagnosed brain tumor have, along with their physical
deficits, psychosocial problems. These may be denial, coping SUMMARY
difficulty, depression, anger, suicide attempts, ete. Occupational therapy for patients with brain tumor, either
The role of the OT is to be supportive and receptive, and to before or after surgery, consists mainly of improvement or
provide activities that will give the patient a sense of being preservation of ADL skills.
useful. It may require to help the patient to adapt to his return The goal is to allow the patient as much independence as
home in a wheelchair or dependent in ADL, which requires the possible and therefore help him create a sense of self esteem,
need to learn adaptive techniques for depression or frustration. which will give quality to his existence.
The therapist will work with the patient's family or employer as Essential to successful rehabilitation is an immediate start
needed and help them to solve problems to make it possible for with occupational therapy to prevent contractures and atrophy,
the patient to return to home and work. and maintain self care skills, and create a positive outlook on life.

In any contest between power anti patience, bet on patience

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Rehabilitasi Pasien dengan Tumor Otak
Dr. P.T. Simatupang
Ahli Bedah Orthopaedi, Kepala Departemen Rehabilitasi Medik RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN • Susunan Tim :


Rehabilitasi pasien adalah bagian yang tidak terpisahkan – Dokter Onkologi/Rehabilitasi Medik
dalam pelayanan kesehatan, merupakan satu sisi yang tak ter- – Pekerja sosial
pisahkan dari segitiga pelayanan paripurna : pencegahan, peng- – Psikdlogis
obatan dan rehabilitasi yang harus dimulai sedini mungkin. – Fisioterapis
Setiap langkah dalam tindakan pelayanan di bidang kesehatan – Perawat onkologi
hendaknya selalu dijiwai sikap yang berfikir rehabilitatif. Re- – Okupasi terapis
habilitasi yang selalu berorientasi pada pemulihan fungsi se- • Cara memulai rawatan :
optimal mungkin atau memanfaatkan fungsi yang masih ada – Konsultasi pribadi ke anggota tim
untuk kesejahteraan penderita melalui pendekatan tim yang – Konsultasi kepada dokter direksi
terpadu. Tidak hanya melihat kecacatan fisik penderita tetapi – Konsultasi kepada tim
keseluruhan baik psikologik, sosial, vokasional, pendidikan dan • Mulai kepada pelayanan :
rekreasi penderita(1). – Konsultasi pribadi diikuti rawatan
Orientasi pada tujuan untuk setiap penderita harus diseleksi – Konperensi tim dengan orientasi problem atau
agar sesuai dengan kebutuhan penderita yang semuanya bisa orientasi pada tujuan
dikategorikan kepada : restoratif, bila penderita bisa diharapkan • Isi program :
kembali seperti keadaan semula; suportif bila penderita karena – Pendidikan pada penderita
penyakitnya menjadi cacat; paliatif bila karena penyakitnya – Keikutsertaan keluarga
keadaan penderita semakin memburuk dari waktu ke waktu(2). – Protokol untuk tempat khusus
Suatu program rehabilitasi pada pasien dengan tumor haruslah – Cara menanggulangi nyeri
dibuat untuk pegangan dari sekian banyak anggota tim yang turut • Dugaan kepada penderita yang akan dihadapi :
menangani keberhasilan usaha yang berorientasi kepada tujuan – Penyakit campuran
yang tergantung dari sistim pola rujukan, komunikasi diantara – Pasien rawat mondok 64%, rawat jalan 30% dan
anggota tim dan efektivitas proses pelaksanaan rehabilitasi(3). rawatan rumah 6%.
Harvey (1982) menganjurkan suatu program rehabilitasi – Tempat tumor diduga adalah kelenjar mamma, saluran
kanker yang khas sebagai berikut(3) : pencernaan, paru-paru, kepala clan leher.
• Program direksi : • Sumber Dana :
– Dokter Rehabilitasi Medik 33% Uang jasa pelayanan disertai dukungan badan-badan sosial.
– Dokter Onkologi 25% • Lokasi potensial dan mungkin berhasil :
– Tenaga kesehatan yang lain 19% – RSU 94%
Disajikan dalam Simpasium Tumor Otak, 20 Ju1i 1991 di RSPAD Gatot
Sosbroto, Jakarta.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 39


– Pusat Kanker 74% 2. Ketrampilan tangan
– RS Universitas 66% Sistim piramidalis sangat mempengaruhi kemahiran
Untuk penderita perlu ada pegangan penilaian kelemahan ketrampilan tangan; walaupun proses penyakit telah sembuh
atau cacat yang timbul akibat berbagai faktoro) antara lain : namun dalam hal ini selalu ada defisit. Walaupun kekuatan otot
– Akibat metastasis pada susunan saraf pusat atau perifer. telah pulih, gerakan sendi telah balk, pengendalian anggota gerak
– Akibat pengobatan termasuk radiasi, kemoterapi, tindakan telah dikuasai namun ketrampilan tangan ini masih bagian yang
bedah dan nutrisi. penting dalam proses rehabilitasi. Sebagian dapat dikerjakan
– Komplikasi akibat immobilisasi. fisioterapist tetapi lebih terperinci lagi oleh okupasi terapist.
– Akibat psikologik. Ketrampilan dapat dipulihkan melalui latihan terapi okupasi
Sesudahnya dapat ditegakkan diagnosis dan gangguan fungsi seperti menulis, mengetik, memasukkan kancing baju, bertukang
apa yang ditemukan. Program gangguan fungsi dapat dirumus- dan menjahit. Akhirnya kemampuan yang semakin rumit se-
kan dalam berbagai cara (index); salah satu skala penampilan hubungan dengan kebutuhan penderita dalam pekerjaannya,
status dikenal dengan : Indeks status perilaku Karnofsky ber- memerlukan latihan yang lebih rumit pula.
skala 0 sampai 100. Angka 100 untuk penderita yang normal,
3. Gangguan bicara
tidak ada tanda penyakit; sedang angka 0 adalah meninggal.
Gangguan berkomunikasi merupakan cacat penting yang
Secara umum dapat digolongkan pada 3 golongan :
bisa disandang oleh penderita. Cacat demikian memerlukan
1. Sanggup pada kegiatan biasa tak perlu rawatan.
evaluasi yang teliti dan penanganan khusus. Berbagai klasifi-
2. Tak mampu bekerja. Sanggup hidup di rumah perlu bantuan
kasi gangguan berkomunikasi, diantaranya yang mudah dan
rawatan.
praktis adalah klasifikasi Sehuell :
3. Tak sanggup untuk merawat did sendiri, perlu rawat di
Gol. 1 : Afasia sederhana.
rumah sakit, penyakit ada kemungkinan semakin memburuk.
Terdapat pengurangan semua bahasa, tidak ada
gangguan sensorik dan motorik, ada disarthria.
REHABILITASI PASIEN TUMOR OTAK
Gol. 2 : Serupa dengan gol. 1 ditambah dengan gangguan
Insidensi tumor otak seluruh umurdi Amerika Serikat adalah
visual dan terdapat gangguan diskriminasi, pengenal-
4.2–5.4 per 100.000 populasi(4). Mortalitas tumor otak baik jinak
an dan pengungkapan simbol visual.
maupun ganas 0.45 persen dari semtta kematian tahun 1966 di
Gol. 3 : Afasia disertai gangguan proses pendengaran dan
Amerika Serikat. Perkiraan insiden semua jenis kanker adalah
sensorik-motorik.
315 per 100.000 populasP) atau sama dengan 675.000 orang
Gol. 4 : Campuran gangguan pendengaran, penglihatan dan
pertahun. Tumor otak tidak begitu banyak, di RS menempati
motorik dan tanda-tanda kerusakan otak yang me-
0.2 – 2.6 persen tempat tidur.
nyeluruh.
Hal-hal yang timbul akibat tumor otak baik primer atau
Gol. 5 : Afasia, ireversibel dan hilangnya semua modalitas
metastase ke otak menyebabkan gangguan fungsi dan menjadi
fungsi berbahasa.
masalah pokok pada rehabilitasi medik, adalah : lokomotor,
Dari klasifikasi dapat diduga prognosisnya; gol. 1 afasia
ketrampilan tangan, gangguan bicara, gangguan koordinasi,
sederhana adalah baik sedang gol. 5 afasia ireversibel adalah
gangguan sensorik dan kejiwaan@). Untuk menangani banyak
jelek. Apapun golongan penderita ada kemungkinan memberi
masalah tersebut perlu kerja sama tim yang terpadu.
bantuan komunikasi yang sesuai oleh speech therapist.
1. Gangguan Lokomotor
Penyebab gangguan lokomotor yang paling umum adalah 4. Gangguan kordinasi
hemiplegia motorik akibat gangguan pembuluh darah atau para- Gangguan kordinasi timbul akibat kerusakan pada sere-
plegia dan quadriplegia akibat penekanan pada sumsum tulang bellum. Lesi serebellum, dan campuran lesi serebellum dan
belakang atau penyakit demyelinasi; masalah tersebut akan piramidal mengakibatkan gangguan koordinasi dan kurangnya
memerlukan fisioterapi tergantung dari luasnya lesi saraf ter- gerak trampil. Suatu hal yang perlu diperhatikan apakah lesi
sebut apakah statis, memburuk atau membaik. bersifat tetap, sembuh atau memburuk dan hubungannya dengan
Pertimbangan utama adalah mobilisasi dan ketergantungan cacatnya apakah permanen atau sementara.
penderita; anggota gerak yang sehat harus dipelihara kekuatan- Gangguan kordinasi anggota gerak atas dilatih dengan la-
nya dan anggota yang lumpuh digerakkan secara pasif untuk tihan sederhana dimulai dari gerakan jari-jari sendiri-sendiri,
memelihara gerakan sendi yang normal jangan sampai kaku. ditingkatkan dengan antar jari, berarti sudah ada kordinasi tangan
Bila ada spastisitas, harus diusahakan sedemikian rupa sehingga dan mata. Sangat menolong adalah rekreasi permainan benda
fungsi untuk berjalan bisa terpenuhi; baik dengan cold pack atau kecil atau kerajinan tangan.
hot pack maupun dengan vibrasi atau menggunakan refleks Gangguan kordinasi anggota gerak bawah, tidak perlu di-
hambatan. Kadang-kadang diperlukan suntikan lokal langsung paksakan untuk latihan jalan (walking gait); cukup dengan
pada saraf dengan phenol atau alkohol yang bermanfaat untuk memulai yang sederhana menempatkan kaki dalam berbagai
beberapa minggu sampai beberapa bulan, sehingga penderita posisi secara statik, dilanjutkan dengan kordinasi pergerakan
telah dapat diperbaiki mobilitasnya. sendi. Sebelum berdiri ada baiknya posisi tegak dilatih pada

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


tilting table dulu, latihan keseimbangan berdiri di lantai, baru usaha-usaha rehabilitasi pemulihan fungsi-fungsi tubuh. Akibat
latihan jalan dengan bantuan terapis. Selanjutnya dapat dilatih kerusakan otak bisa timbul hilangnya intelek, perubahan ke-
dengan alat bantu seperti kruk, tripod atau tongkat untuk ber- pribadian dan jadi agresif. Perlu pemeriksaan dan evaluasi oleh
jalan sendiri. psikiater. Depresi, cemas, kelelahan berlebihan, konsentrasi
Gangguan kordinasi karena defek pada ekstrapiramidal pikiran yang rendah dan kurangnya ingatan bisa karena defisit
lebih sulit diatasi terutama kalau bilateral. Selain kekuatan yang neurologik tetapi belum tentu karena kerusakan otak. Gambaran
menghambat untuk bergerak, ada kegagalan mulai bergerak gangguan jiwa dapat diobati sehingga penderita dapat diubah
walaupun penderita sudah mengerti instruksi dan penerangan. keadaannya, program rehabilitasi dapat dimulai.
Kadang-kadang bisa ditolong dengan bantuan visual dan pen-
dengaran; pasien dengan sindrom Parkinson lebih sulit berjalan KERJA SAMA TIM REHABILITASI
pada jalan yang rata daripada berlekuk-lekuk karena rangsangan Penanganan paripurna cacat akibat tumor otak memerlukan
sensorik kerikil akan memudahkan gerakan. kerjasama multi disiplin ilmu dan kordinasi antar disiplin yang
selaras dan serasi, kesemuanya harus berorientasi kepada pe-
5. Gangguan sensorik mulihan fungsi dan menempatkan sebagai pusat perhatian.
Selain pendengaran, mengecap, penciuman dan penglihat- Pengikutsertaan keluarga merupakan hal yang penting.
an, perasaan merupakan modalitas yang penting. Gangguan
1. Peranan keluarga adalah(5) :
sensorik ini dapat dibagi 3 :
a. Partisipasi dalam proses rehabilitasi, pengamatan aktivitas
a. Perasaan dalam (proprioseptif).
penderita dan membantunya melakukan gerakan tertentu yang
b. Perasaan superfisial (eksteroseptif).
tak bisa dilakukan sendiri oleh penderita.
c. Stereognosis.
b. Partisipasi aktif dalam tim rehabilitasi.
Ad. a. Perasaan dalam (propriosepti}) :
c. Keikutsettaan dalam membuat keputusan dalam program
Memberi perasaan posisi dan pergerakan badan, reseptor
rehabilitasi.
terletak pada jaringan tubuh : otot, tendon, periost dan sendi juga
d. Mendapat pengertian akibat cacat fisik dan mental.
memberi informasi tegangan otot dalam setiap gerakan. Ganggu-
e. Melanjutkan program rehabilitasi di rumah.
an proprioseptif akan mengganggu hubungan sensorik motorik.
Ad. b. Perasaan superfisial (eksterosepuf) : 2. Dokter ahli rehabilitasi medik (Fisiatris)
Reseptor terletak pada kulit sangat penting untuk perabaan, Dokter spesialis rehabilitasi berperan sebagai kapten tim :
tekanan, panas dingin dan nyeri. Gangguan sensorik superfisial Menentukan diagnosis, evaluasi dan pengobatan penderita. Tujuan
ini akan menyebabkan mudah cederapada kulit tanpa disadari. utama adalah mengurangi sakit, dan memulihkan fungsi fisik,
Ad. c. Stereognosis psikologik, sosial dan vokasional.
Perasaan ini adalah kemampuan mengenal benda tiga di- Peran fisiatris pada tim rehabilitasi, sebagai supervisi interaksi
mensi dengan meraba, tampaknya merupakan kombinasi pe- anggota tim pada semua fase dalam proses rehabilitasi.
rasaan dalam dan superfisial. Termasuk diantaranya adalah :
Gangguan stereognosis ini menyebabkan astereognosis a) Interpretasi masalah medik dan pembedahan.
atau hilangnya perasaan taktil-kinestetik. b) Membantū semua anggota tim rehabilitasi menemukan jalan
Test yang penting secara praktis adalah : penyelesaian masalah yang timbul dalam pengobatan penderita.
a. Perasaan superfisial c) Mendorong cara inovatif dan riset.
b. Suhu d) Mengambil keputusan apabila tim tidak bisa menentukan
c. Nyeri secara konsensus untuk menentukan tindakan.
d. Perasaan dafam Fisiatris merupakan penghubung dengan spesialis lain
e. Pembedaan ringan-berat yang menangani tumor otak.
f. Stereognosis
g. Bentuk persepsi dsb.
3. Perawat Rehabilitasi
Untuk mengatasi gangguan sensorik ini perlu latihan
Perawat merupakan anggota tim yang paling dekat dan
berulang-ulang setiap rangsangan untuk memulihkan fungsi
banyak waktunya dengan pasien. Usahanya adalah membantu
anggota gerak misalnya untuk berdiri, jalan, ADL memasang
penderita dalam pemulihan fungsi, yang berguna, produktif dan
kancing baju, sikat gigi, makan dengan garpu dan sebagainya.
mandiri. Perawat mengevaluasi pasien akan kebutuhan sehari-
Variasi rangsangan bisa diberikan melalui permainan dengan
hari, memantau keterbatasan dan cacatnya, mengintegrasikan
bahan berlainan misalnya balok-balok kayu, plastik dan tanah
prinsip terapi dengan kegiatan keseharian penderita di ruangan.
fiat. Latihan secara bertahap dari ringan sampai berat sesuai
Juga membantu penderita dalam hal rawatan saluran cerna dan
dengan kemampuan yang telah dicapai.
kemih. Komunikasi perawat dengan anggota tim yang lain
6. Gangguan kejiwaan berpusat pada keadaan medik penderita dan aplikasi praktis apa
Gangguan kejiwaan yang timbul akan sangat menghambat yang dapat dilakukan penderita.
4. Fisioterapis

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 41


Setelah masalah pasien dinilai, fisioterapis bertanggung 8. Psikologi
jawab untuk evaluasi, pengembangan dan supervisi program Penderita tumor otak sebelum dan sesudah pengobatan
latihan terapi. mungkin akan mengalami dalam situasi baru terutama bila ada
Program latihan akan berhasil bila : defisit fungsi. Dalam hal ini psikolog sebagai anggota tim
a) Penjelasan yang baik dan demonstrasi yang mudah di- rehabilitasi berperan untuk menilai dan mengevaluasi fungsi
mengerti dan dilakukan. perasaan dan kognitif penderita; termasuk di dalamnya adalah :
b) Supervisi latihan dan koreksi bila salah. a) Efek psikologik dan intelek yang terganggu akibat tumor
c) Pertimbangan toleransi nyeri dan kelelahan. otak.
d) Penjadwalan dan diselingi penilaian ulang. b) Fungsi sebelum menderita dan sekarang.
e) Pasien memerlukan latihan tersendiri dan perhatian khusus c) Akibat kronik tumor otak.
kasus demi kasus. d) Kemampuan penderita menerima keadaannya.
f) Adakalanya perlu latihan berkelompok dalam melakukan e) Persepsi penderita tentang keadaannya dan pandangan
gerakan secara bersama-sama. orang lain terhadap dia.
g) Melanjutkan program latihan di rumah dan memberi f) Peranan lingkungan.
pengertian kepada keluarga. Sikap emosi dan mental sangat menentukan keberhasilan
Komunikasi fisioterapis dengan anggota tim lain terutama proses rehabilitasi. Rata-rata 50% pada orang dewasa dan lebih
mengenai kemampuan fisik atau kognitif dan keterbatasan dalam tinggi lagi pada anak-anak.
melakukan latihan. Psikolog juga mengamati secara obyektif keberhasilan
interaksi antar tim dan bertanggung jawab akan pemberian
5. Okupasi terapis pengertian dan mengkomunikasikan manifestasi psikologik dan
Peran okupasi terapis adalah memulihkan penderita hingga perilaku penderita akibat penyakitnya.
mandiri dan hidup normal dan produktif. Evaluasi penampilan
9. Pekerja Sosial Medik
penderita baik ADL sederhana dan rumit berpakaian, berdandan,
Anggota tim rehabilitasi yang masih jarang di Indonesia
kordinasi motorik halus, persepsi visuospasial dan assesmen
adalah pekerja sosial medik yang mempunyai peran penting. Dia
lingkungan.
menyiapkan laporan tentang penderita dan keluarga, menentu-
Okupasi terapis harus merencanakan penatalaksanaan be-
kan diagnosis sosial dan memberi informasi yang diperlukan tim.
rupa :
Diagnosis sosial termasuk kemampuan penderita menerima
a) Evaluasi dan pemulihan kemampuan penderita dalam hu-
defisit fungsinya dan penerimaan penderita terhadap program
bungannya dengan ADL dan pekerjaan.
rehabilitasi.
b) Memanfaatkan fungsi yang tersisa dengan alat bantu.
Pelayanan pekerja sosial medik yang diberikan kepada
c) Memperbaiki pengertian akan cacat yang disandang dan
penderita dan keluarga adalah : Penerangan tentang cacatnya,
fungsi psiko sosial sebagai bagian dari kemanusiaan.
kehidupan sex, bantuan keuangan dan badan sosial, situasi
tempat tinggal yang hams sesuai pada keadaan penderita, ha-
6. Speech therapist (Bina Wicara)
langan bangunan yang mesti diubah, kamar mandi yang cocok
Gangguan komunikasi karena tumor otak ditangani oleh
dan sebagainya.
speech therapist yang terlatih mengatasi gangguan berbahasa,
persepsi, evaluasi dan pembentukan bahasa. Apabila suara be- 10. Ahli Gizi
lum ada maka modalitas berkomunikasi harus dilatih seperti Gizi yang cukup dan bermutu adalah mutlak untuk pe-
memakai tulisan, lambang jari atau cara lain yang bisa di- nyembuhan penderita. Tujuan ahli gizi adalah melakukan
mengerti. evaluasi keadaan gizi penderita, menghitung gizi yang di-
Speech therapist juga melatih penderita yang mengalami perlukan, dan kemampuan mencukupi kebutuhan gizinya, dan
gangguan menelan. Komunikasi bina wicara dengan anggota tim merencanakan makanan khusus standar gizi yang diperlukan
rehabilitasi khususnya memberi informasi tentang kemampuan hams mempertimbangkan faktor-faktor keadaan tubuh pen-
penderita berkomunikasi berbahasa atau altematif lain. derita. Data laboratorium dan biokimia, pengamatan klinis dan
evaluasi gizi seleksi makanan harus mempertimbangkan selera
7. Ortotik – Prostetik penderita, budaya makan selain kemampuan penderita menelan,
Setelah ada pengarahan fisiatris tentang evaluasi penderita, sering diperlukan kerjasama speech therapist, okupasi terapis
pilihan alat ortosa atau protesa yang cocok harus mempertim- dan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan gizi.
bangkan anatomi, fisiologi dan aspek patologi juga harus melihat
11. Anggota tim rehabilitasi yang lain
faktor-faktor keindahan gerak, terhindar dari nyeri, pekerjaan,
Tim rehabilitasi masih bisa bertambah berdasarkan ke-
sikap psikologik dan sosio ekonomi penderita.
butuhan penderita uthtuk mencapai pemulihan fungsi. Pada saat
Harus diusahakan sedemikian rupa bila memakai ortosa dan
rehabilitasi medik telah selesai, akan dilanjutkan dengan pro-
protesa, penderita mendekati kehidupan biasa dan produktif.
gram rehabilitasi vokasional dan sosial yang pada umumnya

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


dilakukan di luar rumah sakit. fungsi yang mungkin akan hilang atau hanya yang tersisa dapat
dimanfaatkan seoptimal mungkin baik psikologik, pendidikan
vokasional, sosial dan rekreasi.
HASIL
Hasil pelaksanaan program rehabilitasi akhirnya akan dapat KEPUSTAKAAN
menggolongkan penderita sesuai dengan fungsi yang dapat di-
pulihkan atau fungsi yang masih tersisa. 1. Romsas EP et al. Assessment and resouree utilization for cancer patients
Areh Phys Med. Rehab. 1985; 67: 459.
a) Penderita sembuh tanpa cacat dapat kembali ke pekerjaan 2. Rusk HA. Rehabilitation of patient with cancer related disability. dalam
semula. Rehabilitation Medicine, third edition. Saint Louis: CV. Mosby. 1971, p
b) Penderita sembuh dengan cacat dan fungsi yang tersisa 634.
dapat melakukan pekerjaan ringan. 3. David Hirsh et al. Rehabilitation of the Cancer Patient. Dalam: Rehabili
Cation Medicine: Principle and Practice. Joel A Delisa et al. Philadelphia
c) Penderita sembuh dengan cacat memerlukan bantuan dari J.B. Lippincott. 1988, p 660.
keluarga untuk kehidupan sehari-hari. 4. Richardson A. Rehabilitation following central nervous system lesions
d) Penderita akan mengalami kemunduran dari waktu ke waktu Dalam: Neurological Surgery. Youmans JR, Philadelphia: W.B. Saunden
dan selalu memerlukan bantuan tim medik. Co. 1973, p. 2010.
5. Dumitzu D, Walsh N. Rehabilitation and the Trauma Victim. Dalam
Advances in Trauma.
6. Margeus JC et al. Giant cell glioblastoma of the brain, Cancer, 1989;
KESIMPULAN 63:524.
Rehabilitasi pasien tumor otak memerlukan pendekatan 7. Seherzer BP. Rehabilitation following severe head trauma : Results of a
multi disiplin clan antar disiplin yang terpadu. Sehingga fungsi three-year program. Areh Physiol. Med.Rehabil.1986; 67: 366.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 43


Pengelolaan Nyeri
pada Kanker Stadium Lanjut

Muhammad NaharuddIn Janie


Laboratorium/UPF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang

Kanker stadium lanjut yang akan berakhir dengan kematian, nya memburuk, membutuhkan supresi yang konstan tidak hanya
merupakan kesulitan psikososial yang besar; kalau hal ini di- sekedar perbaikan; sasaran obyektif dari supresinya ini adalah
tambah dengan nyeri akan menjadi beban yang tertanggungkan. supaya kualitas hidupnya dapat diperbaiki.
Banya) pasien kanker stadium lanjut yang menanggung beban Kurang lebih 80% nyeri kanker disebabkan oleh invasi
ini sampai akhir hayatnya. langsung ke strukturpeka nyeri, 20% berhubungan dengan peng-
Path pasien kanker yang diharapkan masih dapat hidup obatan kanker dan kurang dari 5% tak berhubungan dengan
lama, misalnya path karsinoma prostat, usaha-usaha dilakukan kankernya(z. Delapanpuluh persen pasien kanker yang masuk
untuk mengelola metastasis tulang yang terjadi. Sedangkan Oxford Hospice mempunyai lebih dari satu jenis nyeri(1,2).
pada pasien-pasien yang hampir meninggal, usaha yang dilaku- Beratnya nyeri dinilai dari gangguan terhadap tidur, gang-
kan lebih bersifat paliatif. guan terhadap cara hidupnya atau jika semua proses pikir pasien
Path pasien kanker stadium lanjut, 70–90% mengalami terpusat pada nyerinya. Dari aspek temporalnya nyeri kanker
nyeri yang bermakna. Path leukemia hanya 5% dengan nyeri, dapat bersifat akut, subakut, khronik dan insidental. Lokasi
sedangkan pada tumor tulang 85% dengan nyeri. Badan kese- nyerinya perlu dibedakan yang berasal internal atau eksternal.
hatan sedunia (WHO, 1986) memperkirakan 4 juta pasien di Jenis nyeri kanker, dapat berasal somatik, viseral atau meru-
seluruh dunia meninggal karena kanker tiap tahun. Dari jumlah pakan nyeri deafferentasi.
ini 3,5 juta orang menderita nyeri kanker terminal dengan atau Pasien dengan nyeri kanker yang khronis, yang kontinyu,
tanpa pengobatan yang memuaskan. Analisis 2000 pasien di yang telah mendapatkan regimen pengobatan yang memadai,
negara berkembang menunjukkan bahwa 50–80% pasien men- bisa mengalami nyeri berat yang berhubungan dengan aktivitas
dapat pengobatan nyeni kanker yang tidak adekuat yang dise- tertentu; hal ini disebut nyeri insidental. Contoh : membalut
babkan oleh penggunaan opioid lemah atau penggunaan opioid ulkus yang nyeri, mandi dan perubahan posisi pasien. Pada ke-
kuat namun digunakan hanya kalau perlu saja(1). adaan ini analgesia yang adekuat hams ditumpangkan sebagai
Sikap masyarakat terhadap kanker adalah takut bahkan suplemen terhadap latar belakang regimen analgetik sebelum-
kadang melebihi kematiannya sendiri. Mungkin hal ini ber- nya(3).
hubungan dengan penderitaan nyeri yang menyertai kanker Untuk perbaikan nyeri perlu dilakukan pendekatan multi-
stadium lanjut. modal : penjelasan kausa nyeri kepada pasien, modifikasi proses
penyakit dengan radioterapi, khemoterapi, pembedahan dan te-
NYERI KANKER rapi hormonal, meningkatkan ambang nyeri, modifikasi gaya
Nyeri akut yang terjadi pasca bedah atau pasca cedera, se- hidup misalnya immobilisasi ekstremitas, dan pemberian anal-
ring bersifat se if terminating. Sebaliknya nyeri khronik, misal- gesik. Sasaran pendekatan multimodal adalah tiga tingkat
nya nyeri arthritik, bersifat tidak terminal, namun biasanya ada kontrol nyeri : bebas nyeri pada malam hari, bebas nyeri pada
remisi. Path pasien kanker, disadani bahwa nyerinya tidak akan istirahat dan bebas nyeri pada gerakan.
hilang, bahkan mungkin sekali menjadi semakin buruk, karena
itu sering dibarengi rasa takut. Nyeri kanker stadium lanjut tidak PENGELOLAAN NYERI
mempunyai remisi, nyerinya meningkat jika proses patologik- Perlu dikenali komponen-komponen fisik, misalnya tipe

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


nyeri, aspek temporal dan sindrom nyeri spesifik. Juga perlu aman.
dikenali komponen psikologik misalnya tipe pasien. Data yang Asetaminofen mempunyai waktu paruh yang pendek, se-
cukup ini kemudian dinilai untuk digunakan sebagai bahan hingga harus diberikan setidak-tidaknya tiap 4 jam supaya dapat
merencanakan pendekatan yang komprehensif. memperbaiki nyeri yang adekuat. Keuntungan asetaminofen
Panting dalam pengelolaan adalah pengembangan hubung- adalah : tak ada sensitivitas silang dengan allergi aspirin, tak
an saling mempercayai antara pasien, keluarga dan dokter yang mempunyai efek samping gastrointestinal, hematopoietik atau-
memperhatikan dan memberikan pengobatan terhadap nyeri dan pun renal.
penderitaan pasien. Dengan teknik pengelolaan saat ini lebih dari Aspirin, yang dapat dipandang sebagai obat induk untuk go-
90% nyerikanker dapat diobati dengan memuaskano). longan AINS, telah digunakan paling lama. AIMS mempunyai
Sasaran terapi adalah : perbaikan nyeri yang adekuat, me- keefektifan analgesik yang sesuai atau lebih kuat dari aspirin.
melihara integritas emosional dan fisik, pasien dapat mengontrol Efek samping AINS sesuai dengan aspirin; mengenai sistim
perawatannya sendiri, pasien dapat memilih untuk tetap tinggal gastrointestinal, hematopoietik, hepatik dan renal. Mekanisme
di lingkungan yang dipilihnya sendiri misalnya di rumahnya kerja AINS adalah inhibisi produksi prostaglandin E2, yaitu
sendiri, regimen terapi sederhana sehingga dapat dikelola oleh senyawa yang mensensitisasi reseptor perifer terhadap efek
pasien sendiri. Perbaikan nyeri yang adekuat hendaknya nosiseptif bahan kimia yang dilepas dalam respons peradangan,
memungkinkan pasien untuk berfungsi menurut pilihannya dan dengan demikian AINS menginhibisi aktivasi nosiseptor
untuk meninggal dengan bebas nyeri secara relatif. perifer.
Pasien perlu mengetahui keuntungan potensial dan efek Ada dua kelompok AINS, yaitu yang waktu paruhnya sing-
samping dari prosedur terapi yang akan dilakukan, sehingga ia kat dengan lama kerja sama dengan aspirin, misalnya : ibuprofen
dapat membuat keputusan yang rasional. Pada umumnya pasien dan fenoprofen. Yang kedua adalah yang waktu paruhnya lebih
lebih menginginkan kualitas hidup daripada kuantitas hidup. panjang dengan lama kerja lebih panjang, misalnya : diflunisal
Tulangpunggung pengobatan dalam pengelolaan nyeri dan naproksen. AINS, termasuk aspirin, khususnya berguna
kanker adalah pemberian obat non opioid, obat opioid dan obat untuk nyeri dengan inflamasi dalam derajat yang bermakna,
ajuvan. Di samping pengobatan medikamentosa, pendekatan misalnya metastasis tulang, atau terlibatnya kapsul hati.
lain yang dapat digunakan adalah : tindakan anestesi, tindakan Prostaglandin panting dalam efek osteolitik dan osteoklastik
pembedahan dan terapi perilaku. Untuk hal ini pasien dapat dari metastasis tulang. Aspirin menghambat pertumbuhan
dirujuk kepada ahlinya(4). tumor dalam tumor tulang metastatik. Jika ada iritasi gaster,
Konsep dasar pengelolaan nyeri kanker yang tepat dan AINS dapat diberikan dalam bentuk tablet salut enterik atau
sukses dengan pendekatan farmakologis adalah individualisasi supositoria.
terapi analgesik(4). Spektrum toksisitas berbagai obat AINS adalah serupa.
Klasifikasi obat analgesik menurut intensitas nyeri yang Efek samping AINS yang paling umum adalah iritasi lambung.
menjadi sasarannya, terbagi dalam tiga kelompok : Efek samping lainnya adalah bronkhokonstriksi dan gagal
1) Analgesik ringan. Termasuk di sini adalah analgesik non ginjal. Aspirin adalah agen anti platelet yang poten, karena itu
opioid dan analgesik opioid lemah (misalnya : kodein, penggunaannya harus hati-hati, khususnya pada penyakit per-
oksikodon clan propoksifen). darahan.
2) Analgesik opioid kuat. Misalnya : morphin. Penggunaan bersamaan dua AINS yang berbeda tidak
3) Obat analgesik ajuvan, ialah yang meningkatkan efek anal- dianjurkan karena akan berkompetisi dalam pengikatan protein
gesik opioid dan yang mempunyai aktivitas analgesik intrinsik. sehingga keefektifan analgesiknya berkurang.
Misalnya : amitriptilin. Jika penggunaan analgesik non opioid hasilnya tidak efektif
Analgesik ringan, indikasinya adalah untuk memperbaiki atau buruk toleransinya, maka digunakan analgesik opioid lemah
nyeri ringan sampai sedang. Dalam kelompok ini analgesik non misalnya : kodein, oksikodon dan propoksifen, sering dalam
opioid adalah obat pilihan pertama, misalnya : asetaminofen campuran tetap oral dengan analgesik non opioid. Ini merupakan
(parasetamol), aspirin dan AINS (anti inflamasi non steroid). langkah kedua dalam 'tangga analgesik' dari WHO.
Keefektifan analgesiknya dibatasi oleh adanya ceiling effect. Untuk perbaikan nyeri kanker, WHO mengusulkan tangga
Dalam istilah ceiling effect tercakup pengertian bahwa eskalasi tiga tingkat. Pada tingkat pertama : nyeri diobati dengan obat
dosis di atas tingkat tertentu (misalnya untuk aspirin 900–1300 non opioid dengan atau tanpa ajuvan. Pada tingkat kedua : nyeri
mg per dosis) tak akan menghasilkan tambahan analgesia(4). yang menetap atau bahkan meningkat diobati dengan opioid
Aspirin dan AINS mempunyai kerja analgesik, antipiretik lemah dengan atau tanpa non opioid dengan atau tanpa ajuvan.
dan anti inflamasi. Sedangkan asetaminofen mempunyai kerja Pada tingkat ke tiga : nyeri yang masih tetap atau semakin
analgesik dan antipiretik yang sama dengan aspirin, namun meningkat diobati dengan opioid kuat dengan atau tanpa non
kerja anti inflamasinya lebih lemah daripada aspirin. Aspirin opioid, dengan atau tanpa ajuvan@).
dan asetaminofen merupakan obat pilihan pertama dalam Cara pemberian analgesik paling praktis adalah per oral.
menanggulangi nyeri ringan sampai sedang, karena manfaatnya Namun pasien yang memerlukan perbaikan nyeri segera, rute
telah terbukti dan harganya murah, di samping itu umumnya yang terpilih adalah par enteral : I.M. atau I.V. Pasien yang tak

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 45


dapat menerima obat per oral maupun par enteral, dapat diberi-
kan obat per rektal. Rute alternatif lain : sublingual, subkutan
kontinu, I.V kontinu, epidural kontinu dan infus intrathekal.
Dalam pengelolaan nyeri, kecenderungan saat ini adalah
merawat pasien di rumah petawatan khusus (hospice type care),
karena lebih ekonomis, lebih manusiawi dan memberikan ling-
kungan yang telahfamiliar kepada pasien.

Obat ajuvan dan kombinasi


Termasuk dalam obat analgesik ajuvan adalah obat-obat
yang digunakan sebagai koanalgesik pada jenis nyeri yang
spesifik atau obat yang digunakan untuk melawan efek samping
analgesik opioid. Obat koanalgesik tidak mempunyai aktivitas
anti nosiseptif spesifik, namun dalam kombinasi dengan analge-
sik akan meningkatkan sifat menyembuhkan nyeri dari anal-
gesiknya(3).
Kombinasi obat analgesik dan obat ajuvan dapat memberi-
kan tambahan analgesia, mengurangi efek samping dan mengu-
rangi kecepatan eskalasi dosis opioid. Kombinasi dapat di-
lakukan juga antara opioid dengan non opioid (aspirin, aseta- Gambar 2. Tangga analgesik tiga tingkat, untuk pengelolaan nyeri kan-
minofen, ibuprofen). Opioid juga dapat dikombinasikan dengan ker, menurut WHO.
(Sumber : Foley K,lnturissi CE, 1989)
antihistamin (khususnya : hydroxyzine 100 mg), dan antara
opioid dengan amfetamin (dexedrine 10 mg).
Kortikosteroid berperanan memberikan analgesia yang se-
Kortikosteroid digunakan untuk nyeri kanker akut dan
mentara pada pasien dengan metastasis tulang yang tersebar luas
khronik, dapat menghasilkan keuntungan spesifik dan non
atau pada pasien dengan infiltrasi tumor ke saraf perifer atau
spesifik. Kortikosteroid menimbulkan euphoria, nafsu makan
pleksus. Namun maintenance kortikosteroid tidak memberikan
meningkat dan dapat menambah berat badan, sehingga dengan
perbaikan nyeri dalam derajat yang kontinu.
demikian akan menambah sense of well being pada pasien kan-
Dosis kortikosteroid yang diberikan tergantung situasi
ker. Kortikosteroid juga mengurangi nyeri tulang yang berasal
klinisnya. Pada nyeri kepala berat dengan tekanan intrakranial
dari metastasis, dan bekerja sebagai agen onkolitik untuk tumor-
yang meninggi, diberikan deksametason 16 mg/hari. Pada
tumor jenis tertentu. Pada pasien kanker stadium lanjut peng-
kompresi medulla spinalis epidural, diberikan pengobatan awal
gunaan kortikosteroid akan memperpanjang waktu survival dan
deksametason 100 mg iv, diikuti oleh jadwal tapering dan dosis
kebutuhan dosis opioid dapat dikurangi.
maintenance 16 mg deksametason selama terapi radiasi; hal ini
akan mengurangi nyeri secara bermakna. Pada infiltrasi tumor
ke saraf perifer atau pleksus, diberikan deksametason 16 mg
sebagai bolus initial, diikuti oleh jadwal tapering selama terapi
radiasi, hal ini juga diikuti pengurangan nyeri yang jelas.
Pada pasien yang menerima kortikosteroid, AINS hendak-
nya dihindarkan, karena bersama AINS risiko efek samping
gastrointestinal menjadi lebih besar, khususnya ulserasi dan
perdarahan gastrointestinal.
Pada pasien dengan nyeri kanker yang berasal neuropatik,
misalnya pleksopati brakhial, pleksopati lumbosakral dan
neuralgia post herpetika, pemberian fenitoin dan karbamazepin
paling berguna. Karbamazepin dapat digunakan pada pasien
dengan nyeri phantom limb, sekundef terhadap neuroma trauma-
tik, dan pada pasien dengan sindrom nyeri neuropatik pasca
bedah. Mekanisme kerja fenitoin dan karbamazepin adalah
supresi firing neuronal yang spontan, yang terjadi mengikuti
cedera saraf. Penggunaan karbamazepin secara efektif adalah
dalam dosis 100 mg per hari, yang dapat ditingkatkan sampai
Gambar 1. (a) Pengendalian nyeri dengan cara pemberian analgesik 800 mg/hari selama periode 7–10 hari. Dosis awal untuk fenitoin
'3 kali sehari' atau 'bila perlu'. adalah 100 mg sampai 300 mg per hari. Pemakaian karbamazepin
(b) Pengendallan nyeri dengan pemberian analgesik tiap 4 memerlukan pemantauan yang seksama, berupa hitung darah
Jam.
(Sumber : Lee E, Merriman A., 1988)
yaitu sebelum pemberian, 2 minggu setelah terapi dan pada

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


interval yang reguler, diamati apakah terjadi neutropeni. Neu- effects secara sementara.
tropeni dapat merupakan efek idiosinkrasi. Risiko supresi sel
darah putih lebih besar karena gangguan sumsum tulang akibat Analgesik opioid
terapi kanker sebelumnya, atau adanya infiltrasi tumor ke Jika dosis analgesik non opioid cukup adekuat dan telah
sumsum tulang. diberikan secara reguler, namun perbaikan nyerinya minimal;
Menurut Fienmann, 1985, antidepresan cenderung mengu- atau pasien yang mengalami efek samping berlebihan, maka
rangi depresi, membuat tidur lebih baik dan menurunkan ke- pendekatan pengobatan yang terpilih adalah kombinasi obat
butuhan analgesiko). Anti depresan trisildik mempunyai sifat opioid lemah dengan obat non opioid. Pada pasien dengan nyeri
analgesik pada kondisi nyeri spesifik yang berasal neuropatik. moderat sampai berat, pengobatan dimulai dengan opioid lemah,
Mekanisme kerjanya dimediasi oleh peningkatan kadar sero- kemudian jika perbaikan nyeri tidak adekuat, lakukan titrasi ke
tonin dalam sistetn saraf pusat, dan sebagian oleh efeknya ter- opioid kuat, sesuai dengan tangga analgesik dari WHO. Jadi
hadap modulasi nyeri norepinefrin. Amitriptilin efektif dalam analgesik opioid dimulai jika analgesik non opioid (analgesik
mengendalikan nyeri neuropatik misalnya neuralgia post herpe- sederhana) gagal walaupun telah dikombinasi dengan obat
tika dan neuropatia diabetika. Mekanisme yang mendasari nyeri ajuvan.
neuropatik pada infiltrasi tumor ke pleksus brakhial atau lum- Adanya mitos bahwa opioid hendaknya dihindarkan sampai
bosakral, dipercayai serupa dengan neuralgia post herpetika dan nyerinya menjadi berat, menyebabkan banyak pasien kanker
neuropati diabetika. Dosis amitriptilin untuk analgesia bervariasi mengalami penderitaan yang tak perlu. Jika nyerinya dikontrol
10–75 mg. Dosis awal adalah 25 mg untuk pasien usia rata-rata, secara awal dalam proses penyakit dengan penyesuaian dosis
dan 10 mg untuk pasien usia lanjut. Kemudian dosis dititrasi opioid yang memadai untuk tiap pasien maka tak akan terjadi
dengan lambat sampai 50–75 mg per hari dengan menggunakan toleransi akut yang ditakuti dan eskalasi dosis yang cepat.
dosis tunggal waktu tidur. Anti depresan trisildik lain adalah Analgesik narkotik atau opioid merupakan tulang punggung
imipramin, dapat meningkatkan analgesia morphin pada pasien pengobatan nyeri kanker, perbaikan nyeri dicapai pada lebih
kanker dengan nyeri. dari 95% pasien, namun penggunaannya harus dipertimbang-
Obat ajuvan lain adalah major tranquilizer; jika diharapkan kan dengan efek sampingnya.
sedasi maka obat ini bisa efektif khususnya khlorpromazin. Obat opioid menurut interaksinya dengan reseptor opioid
Pendapat lain menyebutkan bahwa khlorpromazin tidak mem- di sistim saraf pusat yang multipel, digolongkan sebagai :
punyai efek analgesik dan dapat menimbulkan sedasi yang ber- 1. Obat opioid agonis, yang morphine like
lebihan. Prokhlorperazin dan metoklopramid (phenothiazine like 2. Obat opioid antagonis
drug) umumnya digunakan sebagai antiemetik untuk mengatasi 3. Obat campuran opioid agonis - antagonis.
efek samping opioid. Obat ini termasuk paling sering dikom- Opioid agonis yang morphine like, membentuk ikatan dengan
binasi dengan opioid, dan bisa dihentikan setelah dosis opioid reseptor opiat yang diskret, sehingga menghasilkan analgesia.
stabil dan telah terjadi toleransi terhadap efek emetik. Me- Opioid antagonis juga membentuk ikatan dengan reseptor
toklopramid juga meningkatkan gastric emptying time yang opioid, tapi memblok efek agonis morphine-like, sehingga tidak
umumnya diperlambat oleh opioid. Haloperidol merupakan first mempunyai sifat analgesik dari dirinya sendiri. Opioid campur-
line drug bagi pasien kanker dengan psikosis dan delirium, dosis an agonis-antagonis, tergantung lingkungannya dapat bersifat
1–3 mg, 1–2 kali per hari. Methotrimeprazin dari golongan agonis atau antagonis.
fenotiazin, adalah satu-satunya major tranquilizer yang mem- Analgesik opioid sanggup menghasilkan analgesia dalam
punyai efektivitas analgesik yang bermakna. 15 mg methotri- rentangan dosis yang lebar. Pada opioid tak ada efek ceiling,
meprazin IM sebanding dengan 10 mg morphin IM. Obat ini kalau dosis ditingkatkan dalam skala logaritmik, akan terjadi
berguna untuk pasien yang toleran terhadap opioid, karena efek peningkatan analgesia yang linear, sampai titik hilangnya ke-
analgesianya tidak melalui reseptor opioid. Berbeda dengan sadaran(4).
opioid, methotrimeprazin tidak menyebabkan konstipasi dan Potensi analgesik relatif adalah rasio dari dosis dua
tidak menyebabkan depresi pemafasan, di samping itu analgesik yang diperlukan untuk menghasilkan efek analgesik
mempunyai manfaat anti emetik dan anti anxietas. Obat ini yang sama. Potensi yang tinggi tidak selalu berarti keuntungan
direkomendasikan untuk pengelolaan pasien kanker dengan yang selektif karena potensi yang makin tinggi dapat diikuti
obstruksi abdominal akut dimana opioid akan menambah peningkatan kemampuan menghasilkan efek samping yang tak
problem obstruksi(4). diinginkan(4).
Benzodiazepin digunakan pada pasien dengan anxietas, Efficacy (kemanjuran) analgesik adalah derajat analgesia
atau jika ada sindrom myofascial, atau pada spasme otot. Klo- yang dapat dicapai dengan meningkatkan dosis obat sampai titik
nazepam bisa berguna untuk pengelolaan pasien dengan nyeri efek samping yang terbatas(4).
deafferentasi, dosisnya dimulai dengan 2–4 mg, dapat memberi Potensi relatif dapat digunakan untuk menghitung dosis
perbaikan nyeri. equianalgesik, yang menjadi basis rasional dalam penyesuaian
Ajuvan lain adalah kokain. Dalam suatu studi terkontrol, 10 dosis pada waktu : 1) mengubah rule pemberian obat opioid yang
mg kokain dikombinasi dengan morfin, ternyata tidal( memberi sama, 2) mengubah obat opioid satu ke yang lain. Dosis equi-
potensiasi efek analgesik morfin, namun meningkatkan mood analgesik adalah dosis permulaan (starting) yang direkomen-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 47


dasikan. Dosis optimal untuk tiap pasien ditentukan dengan berkembangnya sangat lambat.
penyesuaian dosis. Sangat direkomendasikan : tiap dosis harus Tak ada limit toleransi. Eskalasi dosis obat sering memerlu-
dititrasi menurut kebutuhan individual pasien karena ada variasi kan hampir dua kali dosis semula untuk mencapai efek analgesia
yang lebar dalam kuantitas nyeri dari pasien dan profil farma- yang lebih baik. Pasien dapat dan terus kontinu mencapai
kokinetik tiap oba[@). analgesia dengan meningkatkan dosis obat. Dosis dari opioid,
Opioid yang diberikan per oral mempunyai awitan kerja dalam hal toleransi ini, hendaknya tidak menjadi perhatian
(onset of action) yang lebih lambat dan durasi efek (duration of utama dokter.
effect) yang lebih lama. Sebaliknya opioid yang diberikan paren- Pola penggunaan opioid pada pasien nyeri kanker dilapor-
teral mempunyai awitan kerja yang cepat namun durasi efeknya kan sebagai berikut : 47% meningkatkan kebutuhan opioidnya
lebih pendek. sejak dosis awal sampai kematiannya, 33% mempertahankan
Waktu paruh analgesik opioid sangat bervariasi dan tidak dosis yang stabil selama perjalanan nyeri kankernya, 20%
berhubungan langsung dengan analgesic time course. Methadon mengurangi kebutuhan opioidnya(4).
dan levorphanol menghasilkan analgesia selama 4-6 jam, tapi Pada pemberian intravena, toleransi berkembang cepat, pa-
dengan pemberian yang berulang terjadi akumulasi sehingga sien memerlukan eskalasi dosis obat begitu sering sampai tiap
dapat menimbulkan efek samping sedasi dan depresi pernafasan. 12-24 jam. Perkembangan toleransi berhubungan dengan multi-
Pada gangguan faal hati dan ginjal, waktu paruh dapat berubah, faktor : 1) berhubungan dengan obatnya sendiri, 2) berhubungan
maka perlu individualisasi penyesuaian dosis dan interval dosis dengan faktor-faktor lain (non obat) misalnya progresi penyakit,
untuk memperoleh efek analgesik yang maksimal. Pada usia keadaan psikologis pasien dan penggunaan opioid terdahulu.
lanjut tidak diberikan dosis awal yang penuh, hendaknya diberi- Toleransi silang di antara opioid adalah inkomplit. Karena-
kan setengah dari dosis awal yang direkomendasikan karena efek nya, sate opioid (yang sudah toleransi) dapat diganti ke opioid
usia lanjut pada klirens obat(4). lain untuk memperbaiki efek analgesik dan kontrol nyeri yang
Perlu pengetahuan tentang dosis equianalgesik. Kekeliru- lebih adekuat bagi pasien dengan efek samping yang lebih
an dapat menyebabkan undermedication atau overmedication. sedikit. Cara penggantian opioid tersebut : mulai dengan separuh
Pasien yang pernah mendapat satu analgesik opioid untuk dosis equianalgesik, titrasi sampai tercapai pengendalian nyeri
jangka lama, kemudian untuk mendapatkan analgesia yang lebih yang efektif. Tergantung respons pasien, selanjutnya dosis dapat
baik, pengobatan diubah ke analgesik opioid lain. Dalam hal ini dieskalasi atau direduksi.
hendaknya pasien diberi setengah dosis equianalgesik dari obat Cara lain untuk mengatasi toleransi adalah pemberian obat
baru sebagai dosis initial. Ini disebabkan : 1) cross tolerance analgesik ajuvan untuk menambah analgesianya. Pada nyeri
yang tidak komplit, 2) potensi relatif analgesik opioid bisa setempat di bokong atau di ekstremitas inferior, dapat diberikan
berubah setelah pemberian dosis yang repetitif(4). infus epidural kontinu dengan anestetik lokal, sehingga dosis
Pengobatan harus diberikan secara reguler, termasuk : opioid dapat direduksi. Pada keadaan ini dapatjuga terjadi
membangunkan pasien dari tidurnya. Tujuannya adalah mem- toleransi terhadap obat anestetiknya.
pertahankan nyeri pada tingkat yang tolerable. Setelah mencapai Ketergantungan fisik (physical dependence) disifatkan se-
steady state level, jumlah obat yang diperlukan dapat lebih kecil bagai keadaan pada mana penghentian mendadak analgesik
dari semula. Rasional farmakologiknya adalah : mempertahan- opioid, menghasilkan tanda dan gejala withdrawal (abstinensi)
kan level plasma obat di atas konsentrasi efektif minimal untuk yang berupa : agitasi, tremor, insomnia, anxietas, ketakutan,
perbaikan nyeri. Interval antara dosis didasarkan durasi efek hipereksitabilitas sistem saraf otonom misalnya berkeringat,
obat. Waktu yang diperlukan untuk mencapai steady state level nausea, vomitus, menggigil dan eksaserbasi nyeri(4).
tergantung dari waktu paruh obat, contoh : steady state level Pemberian pentazosin, suatu campuran agonis-antagonis
morfin dicapai dengan 5-6 dosis dalam 24 jam, sedangkan kepada pasien yang khronis menggunakan obat agonis narkotika
methadon memerlukan waktu 5-7 hari. akan mencetuskan simtom withdrawal. Campuran agonis-
Toleransi adalah kebutuhan untuk meningkatkan dosis obat antagonis tidak mempunyai peranan yang besar dalam penge-
untuk mencapai efek analgesik yang diinginkan. Perkembangan lolaan kanker stadium lanjut. Campuran agonis-antagonis tidak
toleransi biasanya pertama-tama menjadi tampak dengan berku-- terpilih karena : 1) problem ketergantungan yang bermakna, 2)
rangnya durasi efek narkotik(2). Toleransi jarang terjadi; kalau adanya plateau perbaikan nyeri yang efektif, 3) sulit diubah ke
terjadi, berhubungan dengan dosis yang insufisien untuk waktu agonis murni.
yang panjang. Kalau peningkatan nyeri disebabkan oleh proses Untuk mencegah simtom dan tanda withdrawal dilakukan
patologis, diperlukan peningkatan potensi atau dosis obat. penghentian secara lambat (slow tapering) dosis opioid. Tim-
Untuk menanggulangi toleransi, frekuensi pemberian obat bulnya simtom abstinensi pada waktu withdrawal obat ber-
ditingkatkan atau jumlah obat tiap dosis ditambah. Toleransi hubungan dengan kurva eliminasi waktu paruh untuk obat yang
terjadi pada semua pasien yang menggunakan opioid secara bersangkutan. Tipe simtom abstinensi bervariasi menurut jenis
khronis. Toleransi, baik untuk efek yang diinginkan maupun obat yang diminum. Pada morfm, simtom withdrawal terjadi
untuk efek yang tak diinginkan, terjadi dengan kecepatan yang dalam 6-12 jam setelah penghentian obat. Pemberian kembali
berbeda. Misalnya : toleransi terhadap efek depresi pernafasan morfin dalam dosis kurang lebih 25% dari dosis harian semula,
terjadinya cepat, sedangkan toleransi terhadap efek konstipasi akan menekan simtom tersebut.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Overdosis obat opioid dapat terjadi secara sengaja atau yang reguler sepanjang dua puluh empat jam.
secara tidak disengaja. Overdosis yang disengaja terjadi pada
percobaan bunuh diri, ini jarang. Overdosis yang tak disengaja Opioid lemah
terjadi pada dosis yang direkomendasikan, sehingga menyebab- Pasien kanker dengan nyeri ringan sampai sedang, yang
kan sedasi berlebihan dan depresi pernafasan. Kedua keadaan ini tidak memberi respons terhadap analgesik non opioid, atau tidak
dapat diobati secara efektif dengan pemberian naloxone. Pada dapat mentolerir analgesik non opioid, maka pilihan pertama
pasien kanker yang mula-mula telah stabil, kemudian mengalami adalah analgesik opioid lemah per oral, misalnya kodein atau
overdosis, perlu dicari faktor penyebabnya : 1) masukan obat, oksikodon, dengan dosis yang adekuat dalam pemberian yang
ini jarang, 2) pemburukan medis disertai ensefalopati metabolik reguler.
yang menumpangi, ini lebih sering. Pada pasien ini perlu di- Kodein paling baik untuk nyeri ringan sampai sedang. Ia
lakukan reduksi dosis opioid, di samping penilaian yang saksama dikonversi menjadi morfin sehingga mempunyai efek terapetik.
mengenai status metabolik pasien. Cari kausa lain dari sedasi Dosis 30 mg kodein sebanding kekuatan analgesiknya dengan
berlebihan, confusion dan depresi pernafasan. 650 mg aspirin. Kodein hams diberikan tiap 4–6 jam untuk
Ketergantungan psikologik, dulu disebut adiksi, dibedakan mencapai perbaikan nyeri yang terus menerus. Komplikasi
dari toleransi dan ketergantungan fisik. Ini adalah pola perilaku utamanya adalah konstipasi.
yang bersamaan dari penyalahgunaan obat yang disifatkan oleh Dekstropropoksifen merupakan alternatif dari kodein.
1) mengidam (mencandu) obat untuk hal lain selain perbaikan Biasanya digunakan dalam kombinasi dengan parasetamol. Di
nyeri,dan 2) keterlibatan yang besar sekali dalam usaha memper- Inggris (1978) obat ini ditarik dari peredaran karena bahaya
oleh obat(4). Pada ketergantungan psikologik, obat dicari oleh penyalahgunaan obat dan overdosis. Sebagian pasien menyu-
pasien untuk efek lain daripada analgesik sehingga menyebab- kainya karena bermanfaat. Waktu paruhnya lebih panjang. Jika
kan perilaku menyimpang dalam perolehan dan penggunaan diberikan tiap 4 jam menyebabkan akumulasi.
obat. Alternatif lain adalah dihidrokodein. Obat ini pada dosis
Ketergantungan psikologik berlainan dengan toleransi dan equianalgesik bersifat lebih konstipatif daripada kodein. Obat
ketergantungan fisik yang merupakan respons terhadap efek lain adalah pentazosin, suatu campuran agonis-antagonis, me-
farmakologik opioid jangka panjang. Karena takut menimbul- rupakan analgesik lemah. Pentazosin cenderung menyebabkan
kan ketergantungan psikologik, dokter segan menulis analgesik efek psikotomimetik, saat ini tidak direkomendasikan lagi.
opioid, terutama pada pasien kanker stadium awal. Empat pereparat analgesik narkotik yang terpenting di Asia
Dari pengalaman klinis diperoleh bukti-bukti yang mening-- Tenggara : kodein, morfin, bruprenorfin dan methadon(1). Yang
kat : pasien kanker dengan nyeri dapat menggunakan analgesik tidak direkomendasikan pada nyeri kanker stadium lanjut adalah
opioid untuk jangka waktu yang lama, dan dapat menghentikan : dihidrokodein, dekstropropoksifen, pentazosin dan pethidin(1).
obat tersebut kalau perbaikan nyeri yang adekuat telah dicapai Jika opioid lemah tidal( berhasil, dapat diberikan kombinasi
dengan pendekatan lain. Suatu studi prospektif pada 12.000 dengan obat non opioid, misalnya parasetamol, atau dikombinasi
pasien dengan paling sedikit 1 preparat opioid kuat, ternyata dengan ajuvan misalnya antidepresan dan fenothiazin. Keun-
hanya 4 kasus yang mengalami adiksi sejati (WHO, 1986)(4). tungan pokok kombinasi obat opioid lemah dengan analgesik
Pasien kanker stadium lanjut yang nyerinya diperbaiki dengan non opioid adalah meningkatkan dan menambah analgesia. Obat
blok saraf, dapat menarik diri dari analgesik opioidnya dengan opioid bekerja pada reseptor opiat di sistim saraf pusat, sedang-
komplit. Pasien yang nyerinya tidal( disupresi secara komplit, kan analgesik non opioid menginhibisi biosintesis prostaglandin
atau pasien yang nyerinya muncul ke permukaan sebelum dosis pada reseptor perifer.
berikutnya, tentu akan mencari dosis berikutnya. Aspirin atau parasetamol yang digunakan dalam kombinasi
Pada hampir semua contoh : eskalasi yang dramatis dalam hendaknya diberikan dalam dosis penuh : 650 mg. Direkomen-
penggunaan obat opioid berhubungan dengan progresi penyakit dasikan agar tiap komponen diberikan terpisah, misalnya opioid
kankernya dan berikutnya kematian. Jelas bahwa prosentasenya tersendiri dan AINS juga tersendiri. Pada kombinasi terpisah
sangat kecil bagi pasien dengan nyeri kanker untuk bisa meng- itu, opioid kalau perlu bisa ditingkatkan sendirio).
alami ketergantungan psikologik terhadap opioid yang diguna-
kannya, sehingga ia berpartisipasi dalam perilaku menyimpang Opioid kuat
mencari obat dan penggunaan obat gelap. Jika opioid lemah tidal( efektif, langkah berikutnya adalah
Perlu evaluasi yang seksama terhadappasien yang mungkin morfin oral. Untuk nyeri berat akut, obat pilihan adalah morfin
mempunyai risiko mengembangkan komplikasi ketergantungan par enteral. Morfin, yang telah digunakan sejak 4000 tahun yang
psikologik. Namun meskipun demikian janganlah hal ini lalu, saat ini masih merupakan obat pilihan pada nyeri kanker
menjadi alasan untuk tidak memberikan opioid pada pasien stadium lanjut. Di samping morfin, obat pilihan lain adalah
dengan nyeri kanker yang berat. metadon.
Hal penting lain dari penggunaan analgesik opioid adalah : Morfin oral merupakan obat pilihan garis pertama pada
waktu pemberian obat. Analgesik narkotik hams diberikan se- pengelolaan pasien dengan nyeri kanker stadium lanjut karena
suai waktu paruh dan kebutuhan individual, misalnya tiap 4 jam beberapa alasan; waktu paruh morfin singkat, farmakokineti-
atau 6 kali per hari. Pemakaian agen narkotik harus pada interval knya tetap linear pada pemberian yang berulang. Morfin juga

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 49


terpakai secara luas. Pengalaman klinis dengan morfin banyak Alternatif morfin adalah methadon. Obat ini sama efektifnya
untuk pemakaian khronis di hospice di Inggris dan Amerika. dengan morfin, 5 mg methadon sebanding dengan 7,5 mg morfin.
Direkomendasikan penggunaan morfil oral yang lebih awal Waktu paruh lebih lama, sehingga dosis diberikan tiap 6–8 jam.
karena interval dosingnya lebih predictable. Dalam 20 tahun Methadon merupakan altematif yang berguna untuk morfin,
terakhir ini Inggris (Hospice Movement) mengajukan konsep namun untuk penggunaan klinis memerlukan kecanggihan yang
bahwa analgesik opioid (morfin) per oral cukup untuk mengon- lebih besar. Methadon paling berguna untuk pasien yang telah
trol nyeri pada mayoritas pasien. Di Jepang hal itu terbukti : 87% mengembangkan toleransi terhadap morfin, atau yang telah
dengan perbaikan komplit, 9% perbaikan yang acceptable dan mempunyai pengalaman opioid sebelumnya. Methadon me-
4% dengan perbaikan parsial(o. rupakan analgesik opioid garis kedua pada pengelolaan nyeri
Pada sebagian besar pasien nyeri kanker stadium lanjut, kanker. Walaupun waktu paruhnya panjang tapi durasi anal-
morfin dapat diberikan per oral. Secara teoritis dosis per oral = 5 gesianya hanya 4—8 jam. Dosis repetitif dapat menimbulkan
kali dosis par enteral, namun secara praktis dosis per oral = 2–3 akumulasi obat, khususnya pada gagal hati atau ginjal. Pada
kali dosis par enteral. Morfin oral diberikan tiap 4 jam, namun pasien tanpa opioid dosis awal harus dititrasi secara seksama, dan
sesuai kebutuhan kadang-kadang diberikan tiap 3 jam. Efek tidak dalam regimen yang tetap (fixed). Methadon tidak dire-
samping pada awal pemberian adalah drowsiness, akan meng- komendasikan pada usia lanjut dan keadaan lemah. Pada orang
hilang dalam beberapa hari. Dosis morfin dapat dinaikkan pelan- yang tak terlalu lemah, penggunaan methadon diawasi atau
pelan sesuai kebutuhan pasien, dapat memberikan perbaikan diubah ke morfin. Selain morfin dan methadon, alternatif lain
komplit dengan kesadaran balk sampai hari kematian pasien. adalah hidromorfon dan levorfanol.
Dosis permulaan morfin biasanya 10 mg tiap 4 jam setelah
menggantikan narkotik lemah. Dosis ini dinaikkan jika nyeri Efek samping
tidak terkontrol setelah pemberian dosis pertama, atau perbaikan Efek samping yang paling sering dari opioid adalah : depresi
nyeri tidak 90% setelah 24 jam. Pada malam hari dapat diberikan pernafasan, nausea, vomitus, sedasi, konstipasi, retensio urinae
dosis ganda, untuk mencapai durasi 6–8 jam, sehingga dapat dan mioklonus multifokal. Efek samping yang lebih jarang
memberi kesempatan tidur malam yang baik. adalah : confusion, halusinasi, mimpi buruk, dizziness dan
Formulasi morfin : disforia. Efek samping ini dapat terjadi baik pada penggunaan
1) Cocktails : tidak direkomendasikan lagi. Cocktail Hoyl opioid secara akut maupun secara khronis.
adalah mixtura morfin dan kokain dalam air sirup. Cocktail Depresi pemafasan, secara potensial merupakan efek sam-
Brompton adalah mixtura morfin dan kokain dalam air alkohol. ping paling serius. Dosis terapetik morfin bisa mendepresi
Cocktail Brumyen adalah mixtura morfin dan kokain dalam air aktivitas pernafasan pada semua fase (kecepatan, minute volume
khloroform. Formula ini tidak lebih unggul daripada morfin dan tidal exchange). Namun setelah CO, berakumulasi akan
oral tablet dan lebih membuat mual. menstimulasi pusat pernafasan, menyebabkan peningkatan per-
2) Morfin oral dalam air khloroform. Formula ini direko- nafasan yang kompensatorik; hal ini akan menutppi (masking)
mendasikan. Di Asia Tenggara tersedia dalam solutio 5 mg/5 derajat depresi pernafasannya(4).
ml, sehingga untuk mendapat dosis besar memerlukan volume Pada dosis equianalgesik obat agonis morphine like meng-
yang besar pula, ini merupakan kendala. Kebanyakan nyeri hasilkan depresi pemafasan dalam derajat yang ekuivalen. Pasien
dikontrol pada dosis kurang dari 60 mg per 4 jam. Kadang dengan gangguan fungsi pemafasan atau asthma bronkhiale
perlu dosis sampai 1200 mg. mempunyai risiko yang lebih besar untuk mengalami depresi
3) Tablet morfin lepas lambat (slow release), digunakan pernafasan pada dosis umum obat agonis opioid. Faktanya : nyeri
untuk pasien yang mobil dan masih bekerja karena dosisnya adalah antagonis fisiologik bagi depresi pernafasan (Hanks,
hanya 2 kali per hari. Harus diminum dengan air dalam volume 1985)(1).
yang besar, sehingga tak enak bagi pasien yang sangat lemah. Depresi pernafasan biasanya terjadi pada pasien opioid-
Harganya lebih mahal daripada solutio morfin. Tersedia dalam naive pasca pemberian opioid secara akut. Gejala penyerta ber-
kemasan 10, 30, 60 dan 100 mg.' hubungan dengan simtom depresi sistim saraf pusat lain : sedasi
4) Supositoria morfin. Bermanfaat bagi pasien yang dan mental clouding. Dengan pemberian obat yang berulang,
muntah dan disfagia, memungkinkan untuk tetap di rumah, terjadi toleransi efek depresi pemafasan ini dengan cepat (dalam
tidak perlu masuk RS, dan equipoten dengan morfin oral. penggunaan khronik).
5) Morfin par enteral. Biasanya diberikan IM, digunakan Pengobatan depresi pernafasan ini adalah dengan pem-
secara temporer pada episoda vomitus; dosis par enteral = 1/3 berian antagonis opioid spesifik, yaitu naloxon. Naloxon di-
dosis oral. Ada mitos bahwa morfin injeksi lebih efektif daripada encerkan 1/10 dan dititrasi dengan seksama. Hal ini perlu untuk
morfin oral. menghindari tercetusnya simtom withdrawal berat. Jika pasien
Dosis permulaan yang lebih tinggi diperlukan jika morfin komatous, pasang pipa endotrakheal. Pada pasien yang men-
menggantikan buprenorfin, suatu partial agonist. Morfin jangan dapat meperidine secara khronik, naloxon bisa mencetuskan
digunakan bersama buprenorfin, karena buprenorfin adalah kejang; ini karena blokade kerja antidepresan meperidine dan
antagonis morfin, khususnya pada rentang dosis yang lebih mengijinkan aktivitas dari metabolit aktif normeperidin.
tinggi. Sedasi dan drowsiness dapat terjadi karena pemberian ber-

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


bagai jenis dan berbagai dosis opioid, dapat terjadi baik setelah sedikit - berupa pruritus, retensio urinae, depresi pernafasan
pemberian dosis tunggal atau berulang. Pada pasien ambulatoir yang lambat. Di samping itu teknik pemberian opioid epidural
efek sedasi ini tidak dikehendaki. Untuk menanggulangi sedasi, cukup sederhana untuk longterm epidural access.
dosis dikurangi atau diberikan lebih sering, atau mengganti Suatu jenis nyeri kanker, misalnya nyeri viseral intermiten,
dengan_npioid yang waktu paruhnya lebih pendek. Dapat pula tidak memberi respons sebaik nyeri somatik (misalnya jenis
dikombinasi dengan amphetamin dan metilfenidat. Semua obat nyeri tulang) terhadap morfin epidural. Mungkin ada agen
yang mengeksaserbaSi efek sedasi hendaknya dihentikan, mi- (adrenergik atau serotoninergik) yang bekerja spinal, yang lebih
salnya simetidin, barbiturat dan anxiolitik lain. superior daripada opioid untuk nyeri viseral intermiten ini(3).
Insidens efek samping nausea dan vomitus meningkat pada Untuk opioid epidural ini obat pilihan adalah morfin. Morfin
pasien ambulatoir. Toleransi terjadi pada pemberian yang ber- bersifat paling hidrofilik, sehingga tinggal di LCS lebih lama dan
ulang; ditanggulangi dengan menggantinya dengan opioid lain, durasi kerjanya lebih lama (8-12 jam). Agen lipofilik, misalnya
atau kombinasi dengan anti emetik, misalnya prokhlorperazin fentanyl, pethidin dan methadon, durasi kerjanya lebih pendek :
atau metoklopramid. 2-4 jam(3)
Opioid bekerja pada tempat yang multipel di traktus gastro-- Jika opioid oral dan epidural gagal, digunakan teknik lain
intestinal dan di medulla spinalis, menyebabkan penurunan sekresi untuk pengelolaan nyeri pada kanker stadium lanjut. Dapat
dan peristalsis intestinal, menghasilkan dry stool dan konstipasi. digunakan prosedur neurodestruktif, misalnya : blok neurolitik
Pada awal pemberian opioid .harus diberikan regimen untuk sub arakhnoid, cordotomi per kutaneus, ablasi hipofisis per
regulasi termasuk : kathartik dan stool softener. Toleransi dapat kutaneus dan blok pleksus coeliaca.
berkembang tapi lambat. Beberapa prosedur neurodestruktif keuntungannya lebih
Mioklonus dan bangkitan multifokal dilaporkan pada pasien bersifat teoritis dan kurang praktis. Pada khemoterapi dan
yang memakai meperidin. Pada dosis toksik semua golongan radioterapi pasien tidak menyukai efek samping yang terjadi,
opioid akan terjadi gejala dan tanda iritabilitas sistem saraf pusat. misalnya nausea dan lain-lain.
Hal ini disebabkan oleh berakumulasinya metabolit aktif dari
meperidin yakni normeperidin. Untuk menanggulangi mioklo- PENUTUP
nus dan kejangnya, hentikan meperidin, berikan diazepam IV; Perbaikan nyeri pada pasien kanker stadium lanjut dilaku-
untuk nyerinya ganti meperidin dengan morfin. Karena waktu kan dengan beberapa pendekatan : 1) Diagnosis dan pengobatan
paruh normeperidin 16 jam, maka perlu 2-3 hari untuk hilangnya nyerinya sendiri, dengan penggunaan analgesik non opioid,
tanda-tanda hiperiritabilitas sistem saraf pusat. Meperidin di- opioid lemah dan kuat, dan obat ajuvan, biasanya dapat mengon-
kontraindikasikan pada penyakit ginjal khronik. trol nyeri sampai 97%. 2) Kalau perlu dilakukan penilaian dan
Pemberian narkotik secara khronik dilaporkan bisa menye- pengobatan psikologik, dengan counselling pasien dan keluarga-
babkan inappropriate ADH secretion(4). nya. Depresi yang terjadi pada 25% pasien, dan anxietas, perlu
mendapat pengobatan. 3) Kontrol simtom, atau pencegahan
PENDEKATAN LAIN simtom yang merupakan efek samping obat analgesik, misalnya
Jika opioid kuat maupun kombinasinya gagal mengatasi konstipasi, nausea dan vomitus. 4) Mendukung dan memberi
nyeri pada penderita kanker stadium lanjut, maka perlu di- keberanian, sehingga pasien dapat hidup seaktif mungkin dalam
lakukan pendekatan lain, misalnya pemberian opioid epidural. menghadapi kematian yang mengancam. 5) Pendekatan holistik
Ada reseptor opioid spesifik di medulla spinalis. Cara kerja untuk mendukung pasien kanker stadium lanjut di rumahnya
opioid di medula spinalis adalah dalam model non segmental, sendiri, di hospice, atau di rumah sakit. Perlu komunikasi antar
berbeda dengan anestetik lokal. Analgesia ini tidak mengganggu tim-tim yang terkait.
fungsi otonom, sensorik dan motorik, jadi fungsi-fungsi tersebut
KEPUSTAKAAN
tetap baik(3).
Opioid epidural direkomendasikan path stadium lanjut 1. Lee E, Merriman A. Management of pain in the terminal cancer patient.
penyakit kanker, bila perbaikan nyeri tidak memadai dengan Med Progr 1988; 15(5): 16-23.
opioid oral, atau perbaikan nyeri memadai namun disertai efek 2. Adams RD, Martin JB. Acute and chronic pain : pathophysiology and
management. In : RG Petersdorf et al (eds.). Harrison's Principles of
samping yang tidak menyenangkan. Opioid epidural bukan me- Internal Medicine. New York; McGraw Hill, 1983 :14.
rupakan tindakan terapetik pertama untuk nyeri kanker stadium 3. Cherry DA, Gourlay GK. Pain relief in tenninal care. Med Progr 1986;
lanjut(3). 13(9): 29-36.
Rasional pemberian opioid epidural adalah dosis opioid 4. Foley KM, Inturissi CE. Pharmacologic approaches to cancer pain. In : KM
Foley, RM Payne (eds.). Current Therapy of Pain. Toronto : BC Decker Inc,
lebih sedikit, perbaikan nyeri lebih baik, efek samping lebih 1989 : 303-31.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 51


Penatalaksanaan Fase akut
Cedera Kepala
Dr. Budi Riyanto W.
UPF Mental Organik, Rumah Saki' Jiwa Bogor, Bogor

PENDAHULUAN mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan


Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang paling gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-
sering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suatu kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya : jatuh ke-
rumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar mudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu
250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera ke- sebelum jatuh.
pala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yang Anamnesis yang lebih terperinci meliputi :
datang. 1. Sifat kecelakaan.
Kasus cedera kepala yang dirawat di bangsal saraf RS Cipto 2. Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah
Mangunkusumo selama tahun 1981–1982 adalah sebesar 1850 sakit.
orang, 1642 orang (88,75%) di antaranya adalah akibat kecela- 3. Ada tidaknya benturan kepala langsung.
kaan lalu lintas. Sedangkan kasus cedera kepala yang ke unit 4. Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran
gawat darurat RS Cipto Mangunkusumo pada tahun 1982 ada- sampai saat diperiksa.
lah 4146 orang, 4056 dewasa dan 90 anak-anak. Di antara 1642 Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peris--
kasus yang dirawat tersebut 137 meninggal dunia. tiwanya sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba
Dengan makin banyaknya kendaraan di jalan-jalan dan di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia
meningkatnya mobilitas penduduk, maka kasus cedera kepala retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan
terutama akibat kecelakaan lalu lintas akan makin bertambah intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/
pula. Di Amerilca pada tahun 1970 kecelakaan lalu-lintas telah turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi
menduduki tempat keempat sebagai penyebab kematian yang (kesadaran berubah).
utama, bahkan nomor satu pada golongan usia 0-40 tahun.
B. Indikasi Perawatan
Kasus cedera kepala mempunyai beberapa aspek khusus,
Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila terdapat gejala
antara lain kemampuan regenerasi sel otak yang amat terbatas,
atau tanda sebagai berikut :
kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa atau menye-
1. Perubahan kesadaran saat diperiksa.
babkan kecacatan, juga karena terutama mengenai pria dalam
2. Fraktur tulang tengkorak.
usia produktif yang biasanya merupakan kepala keluarga.
3. Terdapat defisit neurologik.
4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak-
DIAGNOSIS
anak, riwayat minum alkohol, pasien tidak kooperatif.
A. Anamnesis 5. Adanya faktor sosial seperti :
Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan : a. Kurangnyapengawasan orang tua/keluarga bila dipulangkan.
riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahi- b. Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga.
an hampir selalu ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan c. Sulitnya transportasi ke rumah sakit.
yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar Pasien yang diperbolehkan pulang hanis dipesan agar segera

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai berikut : Gambar 1. Crank Skala Koma Glasgow
1. Mengantuk, sulit dibangunkan.
2. Disorientasi, kacau.
3. Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam.
4. Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur.
5. Kejang, pingsan.
6. Keluar darah/cairan dari hidung, telinga.

PENATALAKSANAAN
A. Pemeriksaan fisik
Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status fungsi
vital dan status kesadaran pasien. Ini tiaras dilakukan sesegera
mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti.
1. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal ter-
penting yang dinilai ialah :
a. Jalan nafas – airway
b. Pernafasan – breathing
c. Nadi clan tekanan darah – cireulation
Jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir
atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofaring;
diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams ber-
hati-hati bila ada riwayat/dugaan trauma servikal (whiplash
injury), jamb dengan kepala di bawah atau trauma tengkuk.
Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa :
a. Pernafasan Cheyne Stokes.
b. Pernafasan Biot/hiperventilasi.
Tabel 1. Skala Koma Glasgow
c. Pernafasan ataksik.
yang menggambarkan makin memburuknya tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga
adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain,
misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas.
Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan me-
lambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggi-
an tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut dise-
babkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran
Dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, ter-
utama pada kasus cedera kepala sudah mulai ditinggalkan karena
subyektivitas pemeriksa; istilah apatik, somnolen, sopor, coma,
sebaiknya dihindari atau disertai dengan penilaian kesadaran
yang lebih obyektif, terutama dalam keadaan yang memerlukan
penilaian/perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran
yang luas digunakan ialah dengan Skala Koma Glasgow; cara
ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat
digunakan balk oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini 3. Status Neurologik Lain
pula, perkembangan/perubahan kesadaran dari waktu ke waktu Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada
dapat diikuti secara akurat (Gambar 1). kasus trauma kapitis terutama ditujukan untuk mendeteksi adanya
Skala Koma Glasgow (Tabel 1) tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan
Skala Koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian/pe- fokal, dalam hal ini perdarahan intrakranial.
meriksaan atas tiga parameter, yaitu : Tanda fokal tersebut ialah :
a. Buka mata. a. Anisokori.
b. Respon motorik terbaik. b. Paresis/parahisis.
c. Respon verbal terbaik. c. Reties patologik sesisi.
4. Hal-hal Lain

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 53


Selain cedera kepala, hams diperhatikan adanya kemung- vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk
kinan cedera di tempat lain; trauma thorax, trauma abdomen, memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan
fraktur iga atau tulang anggota gerak harus selalu dipikirkan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya
dan dideteksi secepat mungkin. diberikan : 0,5–1 gram/kg BB dalam 10–30 menit.
Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-
B. Pemeriksaan Tambahan
an bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek
Peranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan man-
rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang)
faatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara
setelah beberapa jam atau keesokan harinya.
rutin. Selain indikasi medik, foto R6 tengkorak dapat dilakukan
c. Kortikosteroid
atas dasar indikasi legal/hukum.
Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaat-
Foto Rô tengkorak biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan
nya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini
pada keadaan :
cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-
– Defisit neurologik fokal.
manfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan
– Liquorrhoe.
pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak.
– Dugaan trauma tembus/fraktur impresi.
Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi :
– Hematoma luas di daerah kepala.
Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus
Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi khusus, seperti proyeksi
yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon
tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis path
pernah digunakan dengan dosis 6 dd 1–5 mg dan Triamsinolon
dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan
dengan dosis 6 dd 10 mg.
fraktur tulang wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi
d. Barbiturat
melalui pemeriksaan arterografi karotis atau CT Sean kepala
Digunakan untuk mem"bius" pasien sehingga metabolisme
yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan
otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan
tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian
oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah,
pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan di setiap rumah sakit.
otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat
Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat dilakukan
hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang.
pada keadaan :
Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang
– perburukan kesadaran.
ketat.
– dugaan fraktur basis cranii.
e. Cara lain
– kejang.
Pala 24–48 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai
1500–2000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan.
PENGOBATAN
Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital kepala (dan leher) yang diangkat 30° akan menurunkan tekanan
Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan intrakranial.
darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang
perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. berbaring lama, ialah :
Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna- – kepala dan leher diangkat 30°.
kan cairan NaC10,9% atau Dextrose in saline. – sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150°.
– telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90° dengan tungkai
2. Mengurangi edema otak
bawah (Gambar 2).
Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:
a. Hiperventilasi. Gambar 2. PosisI tidur yang dianjurkan
b. Cairan hiperosmoler.
c. Kortikosteroid.
d. Barbiturat.
a. Hiperventilasi
Bertujuan untuk menurunkan peO2 darah sehingga men-
cegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen
yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, 3. Obat-obat Nootropik
sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu
diperiksa, paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 di antara mengatasi kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk
25–30 mmHg. pada keadaan koma.
b. Cairan hiperosmoler a. Piritinol
Umumnya digunakan cairan Manitol 10–15% per infus Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B6)
untuk "menarik" air dari ruang intersel ke dalam ruang intra- yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memper-

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


baiki struktur serta fungsi membran sel. diberikan bila terjadi kejang. Phenobarbital tidak dianjurkan ka-
Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari rena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran dan depresi
lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian intravena karena sifat- pernapasan.
nya asam sehingga mengiritasi vena.
b. Piracetam PENUTUP
Piracetam merupakan senyawa mirip GABA - suatu neuro- Cedera kepala merupakan masalah kesehatan yang akan
transmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/ makin bertambah besar. Penanganan fase akut yang tepat dapat
hari intravena. memperbesar kemungkinan hidup pasien dan mencegah ke-
c. Citicholine cacadan di kemudian hari. Di samping penanganan dan peng-
Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di otak. awasan fungsi vital, pemantauan tingkat kesadaran dan
Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan kemungkinan komplikasi lainnya amat penting. Pengobatan
neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 10Q- terutama ditujukan untuk mengurangi edema otak dan
500 mg/hari intravena. mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Hal-hal lain KEPUSTAKAAN
Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai di-
perhatikan sejak dini; tidak jarang pasien trauma kepala juga
1. Bullock R, Teasdale G. Head Injuries – I. BMJ 1990; 300: 1515–8.
menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh lainnya. Anti- 2. Bullock R, Teasdale G. Head Injuries – II. BMJ 1990; 300: 1576-9.
biotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma 3. Encephabol. monograf, Merek. 1986.
tembus kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat me- 4. Jennet B, Teasdale G. Management of Head Injuries. Philadelphia : FA
nyebabkan liquorrhoe. Luka lecet dan jahitan kulit hanya Davis Co. 1981.
5. Marti Mardiono dkk. Penanggulangan akut penderita dengan cedera ke-
memerlukan perawatan lokal. pala. Dalam : Berbagai aspek ceders kepala akibat kecelakaan lalu-lintas.
Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD. (eds), 1983. Hal: 47-66.
kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal. Per- 6. Nedergaard M. Mechanism of brain damage in focal cerebral isehemia
darahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya dengan hemostatik. Acta Neurol Seand (Feb) 1988; 77(2): 81–101.
7. Nicholin. monograf, 1984.
Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang, 8. Nootropil. monograf, UCB. 1980.
atau pada trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat 9. Price DI. Head Injuries. Dalam : Care of the Critically Ill Patient. Tinker.
parenteral yang ada ialah fenitoin, dapat diberikan dengan dosis J, Rapin. M (eds). Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag. 1983.
awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti dengan 10. Soemargo S, Harahap RP. Beberapa data Epidemologik Klinik penderita
cedera kepala di Bagian Saraf RSEM. Dalam : Berbagai aspek ceders
250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberi- kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD
kan 3 dd 100 mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv (eds) 1983. hal 16-46.

If you master the difficult, you will be asked to perform the


Impossible

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 55


Lingkungan Sosial Pasien Ketergantungan
Obat di Rumah Sakit Ketergantungan Obat
dan di Inabah
Sudibyo Supardi, Rini Sasanti Handayani, Max Joseph Herman
Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK
Ketergantungan obat (narkotik dan atau psikotropik) adalah suatu ketergantungan
psikis dan atau fisik yang diakibatkan karena adanya interaksi antara organisme hidup
dengan obat. Korban ketergantungan obat di kota-kota besar di Indonesia meningkat
setiap tahunnya. Dalam upaya penyuluhan masyarakat untuk pencegahan meningkatnya
korban ketergantungan obat, perlu informasi mengenai lingkungan sosial yang melatar
belakangi penyalahgunaan obat.
Informasi tersebut didapat melalui penelitian deskriptif dengan metoda wawancara
berpedoman pada kuesioner. Sampel penelitian adalah semua korban ketergantungan
obat (lama dan baru) yang telah dapat diwawancarai dan sedang dirawat di RSKO, Inabah
1 dan Inabah 13 antara bulan Agustus sampai dengan bulan Oktober 1990. Skoring
variabel dilakukan terhadap keadaan ekonomi keluarga, komunikasi keluarga, kerukunan
keluarga, pelaksanaan ibadah dan kebiasaan merokok/minum/menggunakan obat.
Hasil penelitian menunjukkan sebagai berikut :
1. Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari keluarga : yang kedua
orang tua tinggal bersamanya, mempunyai jumlah anak 3–5 orang, keadaan ekono-
minya tinggi, komunikasi dalam keluarga sedang atau buruk, keluarga tidal( rukun,
pelaksanaan ibadah cukup, dan mempunyai kebiasaan merokok/minuman keras/
menyalahgunakan obat dalam keluarga sedang.
2. Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari kota besar dan terpapar
oleh teman mainnya.
Dalam upaya penyuluhan untuk mencegah penyalahgunaan obat, disarankan agar
orang tua hendaknya dilibatkan secara aktif.

PENDAHULUAN dapat mengakibatkan ketergantungan obat(2).


Penyalahgunaan obat adalah suatu penggunaan obat di luar Ketergantungan obat adalah suatu ketergantungan psikis
pengawasan medik yang dapat menimbulkan keadaan yang tak dan atau fisik yang diakibatkan karena adanya interaksi antara
terkuacai oleh individu, atau yang menimbulkan suatu keadaan organisme hidup dengan suatu obat('). Akibat lanjut dari keter-
yang dapat membahayakan/mengancam masyarakat(1). Golong- gantungan obat berupa komplikasi medis seperti sindrom otak
an obat yang disalahgunakan umumnya narkotik dan psiko- organik, malnutrisi, gangguan fisik, gangguan kejiwaan, di
tropik, diminum bersama minuman keras. Penyalahgunaan obat samping sering menimbulkan gangguan sosial/kriminal(3).

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Korban ketergantungan obat di kota-kota besar di Indonesia 1. Keadaan ekonomi
meningkat setiap tahunnya. Dalam upaya penyuluhan masya- Keadaan ekonomi keluarga diukur berdacarkan pemilikan
rakat, perlu informasi mengenai lingkungan sosial orang yang beberapa kelengkapan rumah tangga yang lazim terdapat path
menyalahgunakan obat. Karena penyalahgunaan obat merupa- keluarga dengan pendapatan atau keadaan ekonomi yang baik
kan hal yang dilarang undang-undang dan agama, juga diagno- di kota besar, yaitu :
sisnya sering memerlukan konfirmasi laboratorium, maka 1. Memiliki rumah permanen bobot = 2
informasi tersebut didapat melalui penelitian terhadap pasien 2. Memiliki mobil bobot = 1
ketergantungan that yang sedang dirawat secara medik di 3. Memiliki motor bobot = 1
Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta dan secara 4. Memiliki telepon bobot = 1
tradisional di Inabah 1 Ciamis dan Inabah 13 Yogyakarta(4). 5. Memiliki televisi berwarna bobot = 1
Jumlah = 6
METODE PENELITIAN Keadaan ekonomi dibuat skor; tinggi (4-6), sedang (2-3)
Faktor-faktor yang melatar belakangi pasien ketergantungan dan rendah (0-1).
obat (PKO) dapat digambarkan dalam model berikut(5). 2. Komunikasi keluarga
Komunikasi keluarga dinilai berdasarkan seringnya kontak
antar anggota keluarga, ditentukan dengan adanya :
1. Kebiasaan makan bersama minimal sekali dalam 1
sehari
2. Kebiasaan membicarakan masalah yang sedang 2
dihadapi anggota keluarga
3. Kebiasaan berkumpul bersama keluarga seperti 1
nonton TV, olah raga atau kegiatan lain
jumlah = 4
Komunikasi keluarga dibuat skor; baik (3–4), sedang (1–2)
dan buruk (0).
3. Kerukunan keluarga
Kerukunan keluarga dinilai secara tidak langsung berdasar-
kan pendapat responden tentang:
1. Sering terjadi pertengkaran antar orang tua 1
2. Sering terjadi pertengkaran antar anggota keluarga 1
3. Adanya perbedaan faham atau pendapat dengan 2
orang tua __________
jumlah = 4
Kerukunan keluarga dibuat skor; rukun (0), kurang rukun
(1) dan tidak rukun (2-4).
4. Pelaksanaan ibadah
Pelaksanaan ibadah dinilai berdasarkan jawaban tentang:
1. Pelaksanaan ibadah wajib/ritual oleh orang tua 1
2. Keharusan setiap anggota keluarga melaksanakan 1
ibadah
3. Pelaksanaan ibadah wajib/ritual oleh responden 1
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang dibatasi 4. Adanya kebiasaan saling mengingatkan aturan agama 1
pada lingkungan sosial atau sosiopatologik PKO dengan metoda jumlah = 4
wawancara berpedoman pada kuesioner. Populasi penelitian Pelaksanaan ibadah dibuat skor; balk (4), cukup (2–3) dan
adalah semua pasien ketergantungan that (lama dan baru) yang kurang (0–1).
telah dapat diwawancarai dan sedang dirawat di RSKO, Inabah 5. Kebiasaan merokok/minum/menyalahgunakan obat
1 dan Inabah 13 antara bulan Agustus sampai dengan bulan Kebiasaan merokok, minum minuman keras dan menya-
Oktober 1990. Sampling dilakukan secara sensus; didapat 19 lahgunakan obat dinilai dengan:
pasien di RSKO, 30 pasien di Inabah 1 dan 20 pasien di Inabah 1. Adanya anggota keluarga yang sering merokok 1
13. Penelitian ini merupakan bagian dari "Penelitian Pe- 2. Adanya anggota keluarga yang sering meminum 1
nyalahgunaan Obat Golongan Narkotika dan Psikotropik oleh alkohol
Pasien Ketergantungan Obat" yang dilaksanakan oleh Puslitbang. 3. Adanya anggota keluarga yang sering mernakai obat 2
Farmasi tahun anggaran 1990/1991. Jumlah = 4
Skoring dilakukan sebagai berikut :

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 57


Kebiasaan minum dibuat skor; tinggi (3-4), sedang (1-2) 6. Pelaksanaan ibadah
dan rendah (0).
Tabel 6. Distribusl frekuensi paslen berdasarkan pelaksanaan ibadah
HASIL PENELITIAN Pelaksanaan ibadah n 96
Lingkungan sosial atau sosiopatologik penyalahgunaan
obat meliputi kelengkapan keluarga, besar keluarga, keadaan Baik 10 14,4
Cukup 38 55,1
ekonomi keluarga, komunikasi keluarga, kerukunan keluarga, Kurang 21 30,5
pelaksanaan ibadah, kebiasaan merokok, meminum minuman
keras dan menyalahgunakan obat, kota pemaparan dan ling- Jumlah 69 100,0
kungan pemaparan dari PKO.
7. Kebiasaan merokok, minum dan menyalahgunakan obat
1. Kelengkapan keluarga
Tabel 7. Distrlbusi frekuensi pasien berdasarkan kebiasaan merokok,
Tabel 1. Distribusi frekuensi paslen berdasarkan kelengkapan keluarga meminum minuman keras dan menggunakan obat dalam keluarga
Kelengkapan keluarga n 9b
Kebiasaan rokok/minuman keras/obat n 9fo
Lengkap (tinggal dengan orang tua) 50 72,5 Tinggi 6 8,7
Tidak lengkap 19 27,5 Sedang 44 63,8
Rendah 19 27,5
Jumlah 69 100,0
Jumlah 69 100,00
2. Besar keluarga
8. Kota pemaparan
Tabel 2. Dbtribusi frekuensi pasien berdasarkan besar keluarga
Tabel 8. Distribusi frekuensi paslen berdasarkan kota pemaparan
Bear keluarga n 96
Kota pemaparan n 96
Kecil (1-2 anak) 4 5,8
Sedang (3-S anak) 36 52,2 Ibukou propinsi 45 65,2
Besar (> S anak) 29 42,0 Kota lainnya 24 34,8
Jumlah 69 100,0 Jumlah 69 100,0

3. Keadaan ekonomi 9. Lingkungan pemaparan


Tabel 3. Distribusi frekuensi pasien berdasarkan keadaan ekonomi Tabel 9. Paden berdasarkan lingkungan pemaparan
Keadaan ekonomi n 96 Ungkungan pemaparan (n = 69) 96
Tinggi 47 68,1 Taman main 46 66,7
Sedang 17 24,6 Taman sekolah 32 46,4
Rendah 5 7,3
Teman kegiatan/Club 7 10,16
Jumlah 69 100,0

4. Komunikasi keluarga PEMBAHASAN


Tabel 4. Distribusi frekuensi paslen berdasarkan komunikasi dalam
keluarga 1. Kelengkapan keluarga
PKO sebagian besar berasal dari keluarga yang lengkap
Komunikasi keluarga n 96 yaitu tinggal dengan kedua orang tuanya (tabel 1).
Baik 29 42,0 PKO belum mampu mandiri karena umumnya pelajar atau
Sedang 21 30,5 pengangguran dan berumur 16-25 tahun, namun kedua orang
Buruk 19 27,5 tuanya mungkin karena berbagai hal tidak mampu mengawasi
Jumlah 69 100,0 anaknya. Juga tennasuk PKO yang mempunyai keluarga tidak
lengkap, yaitu salah satu orang tuanya meninggal atau
5. Kerukunan keluarga bertempat tinggal jauh.
Tabel 5. Distribusi frekuensi pasien berdasarkan kerukunan keluarga 2. Besar keluarga
Kerukunan keluarga n 96
Sebagian besar PKO berasal dari keluarga yang mempunyai
anak 3 orang atau lebih (tabel 2). Alasannya adalah bila anak
Rukun 13 18,8 banyak, orang tua mungkin akan lebih sulit untuk memberikan
Kurang rukun 9 13,1
Tidak rukun 47 68,1 perhatian kepada semua anaknya. Anak yang merasa kurang
mendapat perhatian orang tuanya dapat melarikan diri melalui
Jumlah 69 100,0 penyalahgunaan obat.

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


3. Keadaan ekonomi keluarga anggota keluarga yang dibesarkan dalam lingkungan keluarga
PKO terutama berasal dari keluarga yang keadaan ekonomi- yang biasa menyalahgunakan obat cenderung lebih mudah
nya tinggi, minimal memiliki rumah tinggal, kendaraan roda menyalahgunakan obat(5).
dua dan televisi berwarna (tabel 3).
8. Kota besar
Ekonomi keluarga yang tinggi dapat meningkatkan ke-
PKO sebagian besar berasal dari kota besar/ibukota propinsi
mampuan, mobilitas dan luasnya pergaulan anggota keluarga-
(tabel 8). Menurut pendapat ahli sosial, kota besar dan daerah
nya, sehingga memudahkan mereka terpapar oleh obat. Keadaan
urban yang padat merupakan tempat yang cocok untuk penya-
ekonomi keluarga yang tinggi juga memungkinkan anak men-
lahgunaan obat, kenakalan remaja dan kriminalitas. Pendapat
dapat uang jajan yang cukup untuk membeli obat dan minuman
lain adalah bahwa kota besar merupakan tempat yang mudah
keras; selain itu juga merupakan sasaran bagi para pengedar(5).
menimbulkan stres, dan penyalahgunaan obat merupakan salah
Ada juga PKO yang berasal dari keluarga yang keadaan
satu jalan keluarnya(5).
ekonominya rendah, sehingga melakukan berbagai tindak
kriminal untuk mendapatkan obat yang disalahgunakan. 9. Lingkungan pemaparan
Namun PKO ini jumlahnya kecil, karena mungkin tidak PKO sebagian besar terpengaruh/terpapar that dari teman
mampu untuk berobat ke RSKO atau Inabah. main atau teman sekolahnya (tabel 9). Alasannya adalah PKO
umumnya remaja berumur 16–25 tahun yang masih menjalani
4. Komunikasi keluarga
proses pendewasaan diri, sehingga mudah terpengaruh ling-
PKO terutama berasal dari keluarga dengan komunikasi
kungan sosialnya. Teman main atau teman sekolah yang biasa
yang sedang atau buruk, yaitu tidak ada acara makan bersama,
menyalahgunakan obat sangat besar pengaruhnya(5).
kegiatan bersama dalam acara santai atau memecahkan masalah
yang dihadapi anggota keluarga (tabel 4). Komunikasi yang baik
dalam keluarga (akrab) memberikan rasa aman kepada anggota
keluarga dan berkurangnya keakraban dapat menimbulkan pe-
rasaan kurang aman, kecemasan serta kesepian. Untuk mengatasi
KESIMPULAN
perasaan ini individu cenderung mencari komunikasi di luar
1) Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari
keluarga (dengan teman sekolah atau teman main), atau melari-
keluarga : yang kedua orang tua tinggal bersamanya, mempunyai
kan diri dari kenyataan melalui penyalahgunaan obat(5).
jumlah anak 3—5 orang, keadaan ekonominya tinggi, komuni-
5. Kerukunan keluarga kasi dalam keluarga sedang atau buruk, keluarga tidak rukun,
PKO terutama berasal dari keluarga yang tidak rukun, yaitu pelaksanaan ibadah cukup, dan mempunyai kebiasaan merokok/
sering terjadi pertengkaran antara anggota keluarga dan antara minuman keras/menyalahgunakan obat dalam keluarga sedang.
PKO dengan orang tua/ayahnya (tabel 5). Keluarga yang tidak 2) Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari
rukun menyebabkan anggota keluarga merasa kurang mendapat kota besar dan terpapar oleh teman mainnya.
dukungan, merasa kurang aman, serta mudah mengalami konflik Dalam upaya mencegah penyalahgunaan obat, disarankan
dengan anggota keluarga yang lain. Salah satu cara untuk agar orang tua hendaknya :
mengatasi kecemasan adalah dengan menyalahgunakan obat(5). 1. Mengusahakan agar anak dapat tinggal bersamanya, se-
hingga dapat mengawasi pergaulan anaknya sampai ia cukup
6. Pelaksanaan ibadah
dewasa.
PKO kebanyakan berasal dari keluarga yang pelaksanaan
2. Menyesuaikan jumlah anak dengan kemampuan men-
ibadah ritualnya cukup, yaitu orang tua melaksanakan ibadah
didiknya, jangan banyak anak kalau tidak mampu mendidik.
ritual secara rutin, namun PKO tidak melaksanakannya (tabel 6).
3. Memelihara komunikasi yang baik dengan anak melalui
Ajaran agama merupakan sumber norma untuk perilaku
kegiatan bersama, misalnya pada saat makan malam, nonton
yang benar dan yang salah, serta membantu penyesuaian diri
televisi, piknik atau berolah raga.
dalam lingkungan sosial dan penyelesaian konflik dalam dirinya.
4. Membina kerukunan keluarga, sehingga terjadi hubungan
Tanpa adanya norma agama, terlihat dari PKO yang umumnya
yang harmonis antara suami dengan isteri, orang tua dengan
tidak melaksanakan ibadah ritual, PKO kurang menyadari bahwa
anak, atau antar anak.
penyalahgunaan obat merupakan perilaku yang salah menurut
5. Menanamkan ajaran agama sedini mungkin melalui contoh
agama(4).
langsung dan pendidikan, agar anak mempunyai pedoman
7. Kebiasaan merokok/minum/menyalabgunakan obat untuk mengetahui perilaku yang benar dan yang salah.
PKO terutama berasal dari keluarga yang mempunyai 6. Mengupayakan agar anak memilih teman main yang tidak
kebiasaan minum sedang, yaitu orang tua atau kakak laki-laki terpapar oleh penyalahgunaan obat.
PKO merokok, meminum minuman keras dan atau menyalah-
gunakan obat (tabel 7). Sebagai anggota keluarga, PKO senan- KEPUSTAKAAN
1. Kramer JF, Cameron DC. A Manual on Drug Dependence. Geneva: WHO,
tiasa mengalami proses internalisasi norma sosial yang berlaku 1975.
pada lingkungannya. Lingkungan yang paling dekat adalah ke- 2. Erwin Widjono. Masalah Ketergantungan Obat Dalam: Masalah Ketergan-
luarga, dan anak akan meniru perilaku keluarganya. Akibatnya
tungan Obat Narkotik di Indonesia. Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 5. 5. Abdul Rahman Alwahdy. Studi tentang Psikopatologi dan Lingkungan
1976. Sosial pada Pasien Ketergantungan Obat di Rumah Sakit Ketergantungan
3. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi II, Obat Jakarta. l’hesis Pascasarjana UI, Bidang Studi Kesehatan Masyarakat,
1983 (revised). Direkiorat Kesehatan Jiwa Depkes, Jakarta, 1985. Jakarta, 1985.
4. Hasun Nasution. Thoriqot Qodiriyyah Naqsabandiyyah. Sejarah. Asal-usul 6. Dinas Kesehatan DKI Jakarta. Usaha Pencegahan terhadap Pa an Obat.
dan Perk Institut Agama Islam Latifah Mubarokiyah (IAILM), Dalam: Masalah Penyalahgunain Obel/Narkotika din Penang gulangannya.
Tasikmalaya, 1990. Dinkea DKI Jakarta, 1983.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


Pengalaman Praktek

EMBRIOTOMY DAN "PONTIANAK"


pada suatu kunjungan di desa Molore, saya dijemput perahu motor tempel untuk
menolong seorang ibu di desa yang telah dilewati kunjungan 4 hari lalu. Setelah tiba,
ibu (G3PsHO) ….. tersebut kesulitan melahirkan bayinya sejak 2 hari lalu, bayi sudah
meninggal, dengan keadaan satu kakinya ada di luar. Keadaan ibu terbaring lemah, tensi
100/70 mmHg, nadi 80 x/menit, lemah teratur, tanpa perdarahan. Dikelilingi dukun
kampung pengusir "pontianak" (kuntilanak ?) dengan perlengkapannya, sedangkan
dukun beranak terlatih duduk jauh disudut. Sedikit informasi bahwa, cara dukun beranak
disini menolong persalinan adalah memberi komando dari jauh tanpa memegangi
penderita, bagian bawah tubuh penderita dibungkus sarung, sehingga suing bayi keluar
sendiri dan jatuh (brojol), lalu tali pusat tak segera dipotong, meninggu seluruh placenta
keluar. Hal ini kadang juga dilakukan dukun terlatih, masih sulit mengubah kebiasaan ini.
Melihat keadaan ini, saya sarankan keluarga untuk dikirim ke RSU Kendari (Sulawesi
Tenggara) sedangkan desa ini wilayah Sulawesi Tengah, mereka keberatan karena
jaraknya jauh (8 jam ngebut dengan motor tempel 25 PK). Keluarga menyerahkan kepada
saya untuk bertindak atau tidak bertindak.
Saya menduga jalan lahir sudah kembali menyempit, sehingga tidak mudah me-
ngeluarkan bayinya. Apa boleh buat, setelah berdoa dalam hati, ambil posisi berlutut
sesuai keadaan penderita terbaring dilantai papan beralaskan tikar. Sedikit menarik
bertenaga, rumah bergoyang (rumah panggung tua diatas pantai). Mulai keluar keringat
sebesar biji jagung, apalagi bila penderita berteriak kesakitan. Tensi dan nadi diawasi
seorang staf saya. Setelah basah kuyup, dan lutut lecet (karena bergesek papan) bagian
badan berhasil ditarik keluar. Sekarang tinggal kepala, bagaimana caranya ? bila di-
lakukan embriotomi apa reaksi keluarga dan masyarakat ?? belum tentu mereka pereaya
bahwa bayi sudah meninggal didalam, bisa-bisa dituduh membunuh! Saya pilih cara biasa
tanpa embriotomy, dan berkat kuasaNYA jua, kepala dapat ditarik keluar. Periksa jalan
lahir, tidak ada robekan dan tiada perdarahan.
Seluruh penunggu di dalam dan di luar rumah menarik nafas panjang, lega dan sudah
akan berani tidur di dalam rumah kembali, karena sejak kejadian tersebut mereka tidur di
luar rumah atau di kolong rumah, dengan menyalakan api unggun karena takut didatangi
"pontianak". Langka tapi ada.

Dr. Aryawan Wichaksana


Puskesmas Ulunambo-Poso
Sulawesi Tengah

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 61


ABSTRAK
PENGARUH ANTAGONIS H2 RISIKO PEROKOK PASIF tanpa neuropati otonom (grup B).
TERHADAP KADAR ALKOHOL Analisis dilakukan terhadap 9 studi Diagnosis neuropati otonom dite-
SERUM epidemiologik yang meneliti hubungan gakkan berdasarkan 5 test, yaitu per-
Pada percobaan laboratorium, anta- merokok pasif dengan penyakit jantung. ubahan tekanan darah pada perubahan
gonis H2 juga menghambat aktivitas Relative-risk berkisar antara 0,9 – posisi tubuh dan pada tindakan meng-
gastric alcohol dehydrogenase – enzim 3,0; tujuh studi hasilnya positif, satu genggam,perubahan frekuensi nadi pada
yang memetabolisme alkohol, sehingga studi hasilnya positif di kalangan wa- perubahan posisi tubuh, pada pernafas-
alkohol dapat lebih lama ada di dalam nita, dan satu studi lainnya negatif. an dalam dan pada tindakan Valsava.
darah. Beberapa studi juga menunjukkan ada- Pada kedua kelompok tersebut tidak ada
Untuk melihat pengaruhnya dalam nya dose-response relationship. perbedaan bermakna dalam hal faktor
klinik, 8 pria sehat berusia 24-46 tahun Analisis ini menyimpulkan bahwa risiko terhadap kelainan koroner atau-
diberi ranitidin 300 mg./hari selama pria yang tinggal di lingkungan pero- pun riwayat angina pektoris.
seminggu, dan masing-masing 6 pria kok mempunyai risiko sebesar 9,6% Ternyata prevalensi silent ischemia
sehat berusia 24–46 tahun diberi untuk meninggal akibat penyakit jan- adalah sebesar 64,7% di grup A
simetidin 1000 mg./hari dan famotidin tung iskemik pada usia 74 tahun, diban- (95%CI:38,33–85,79%) dan 4,1% di
40 mg./hari, juga selama seminggu. dingkan dengan sebesar 7,4% bila ia grup B (95%CI:0,11–21,12%). Ini me-
Ternyata, setelah pemberian etanol tinggal bersama bukan perokok. Se- nunjukkan bahwa neuropati otonom
0,3 g./kg.bb., terdapat perbedaan ber- dangkan untuk wanita, risiko tersebut dapat mencegah timbulnya rasa nyeri
makna dalam konsentrasi puncak dan adalah sebesar 6,1% bila tinggal ber- angina, sehingga menyulitkan diagno-
AUC (area under curve) etanol dalam sama perokok dan 4,9% bila tinggal sis penyakit jantung iskemik.
darah di kalangan pengguna simetidin bersama bukan perokok.
dan ranitidin, sedangkanpadapengguna Br. Heart J. 1991; 66: 313–5
JAMA 1992; 267: 94–9 Hk
famotidin, tidak terdapatperbedaan ber-
makna. Brw

KORELASI KADAR KOLESTE-


ROL SERUM DENGAN PRE-
VALENSI PENYAKIT JANTUNG
KORONER
Penelitian yang dilakukan atas 9021
penduduk Shanghai, Cina yang berusia
35–64 tahun, menunjukkan bahwa se-
kalipun kadar kolesterol serum masih
berada dalam batas normal, terdapat ke-
cenderungan meningkatnya kematian
akibat penyakit jantung koroner sesuai
dengan makin tingginya kadar koleste-
rol serum. Populasi tersebut di tas di-
teliti selama 8—13 tahun; dalam waktu
SILENT ISCHEMIA PADA PRIA tersebut terdapat 43 (7%) kematian yang
Hasil penelitian ini menunjukkan DIABETIK DENGAN NEUROPATI berhubungan dengan penyakit jantung
bahwa pengguna alkohol harus diper- OTONOM koroner. Kadar kolesterol rata-rata ialah
ingatkan mengenai kebiasaannya bila Penelitian melalui pengamatan EKG 3,8–4,7 mmol/l.
pada saat yang sarna sedang menjalani ambulatoir selama 24 jam telah di- Dari analisis regresi terlihat bahwa
pengobatan dengan H2 bloker lakukan untuk mengetahui prevalensi 4 ± 1% perbedaan kadar kolesterol
silent ischemia pada 17 pria diabetik serum berkaitan dengan 21 ± 6% per-
JAMA 1992; 267: 83–6 dengan neuropati otonom (grup A), bedaan kematian akibat penyakit jan-
Brw dibandingkan dengan 24 pria diabetik tung koroner (90%CI:9—35%). Tidak

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992


ABSTRAK
ada perbedaan bermakna dalam hal (response rate -63;4%); tidak di temukan dingkan dengan plasebo.
kematian akibat stroke. perbedaan bermakna antara penduduk Serip 1991; 1671: 24
Brw
yang menjawab (responder) dengan
BMJ 1991; 303: 276-82 yang tidak menjawab (non responder)
Brw
dalam hal: jenis kelamin, penghasilan
dan tempat tinggal (urban vs. rural). DOSIS ASPIRIN
Sebaliknya orang kulit putih dan usia Ternyata aspirin dalam dosis 30 mg./
IBUPROFEN SEBAGAI ANTI- lanjut cenderung lebih banyak menja- hari sudah cukup untuk mencegah
PIRETIK wab (responding). gangguan vaskular pada pasien-pasien
Ibuprofen dalam bentuk suspensi Hasil penelitian menunjukkan bahwa yang pernah mengalami transient
telah dicoba untuk khasiat antipiretik- 17,6% wanita dan 5,7% pria pernah isehemic attack (TIA) atau stroke
nya pada 93 anak di Inggris. Dari empat mengalami sedikitnya sekali serangan ringan. Penelitian atas 3131 pasien yang
dosis yang dicoba (0,625mg./kgbb.,1,25 migren dalam setahun; prevalensi ter- menerima 31 mg. atau 283 mg. aspirin
mg./kgbb., 2,5 mg./kgbb. dan 5 mg./ tinggi didapatkan di kalangan usia 35–45 secara acak,menunjukkan bahwa setelah
kgbb.), semuanya dapat menurunkan tahun. Prevalensi di kalangan penduduk follow-up selama rata-rata 2,6 tahun,
suhu tubuh, meskipun pada dosis ter- berpendapatan rendah (<$10.000) 60% frekuensi kematian akibat gangguan
kecil tidak memenuhi standar efikasi. lebih tinggi daripada di kalangan pen- vaskular atau infark miokard/stroke non
Penurunan suhu tubuh tersebut cukup duduk berpendapatan tinggi (>$30.000); fatal adalah sebesar 14,7%, sedangkan
bermakna, dan pada dosis 5 mg./kgbb. dan di kalangan berpendapatan tinggi di kelompok 283 mg. adalah sebesar
didapatkan penurunan suhu terbesar, tersebut, frekuensi serangannya lebih 15,2%.
yaitu 2°C. Ibuprofen merupakan alter- rendah. Beratnya serangan tidak ber- Penggunaan dosis kecil mempunyai
natif parasetamol dalam hal khasiat hubungan dengan usia, jenis kelamin, keuntungan tambahan berupa berku-
antipiretik. tempat tinggal ataupun penghasilan. rangnya komplikasi perdarahan,
Para peneliti menyimpulkan bahwa gangguan gastrointestinal dan efek
Areh. Div. Child. 1991; 66: 1037-42 samping lainnya.
Hk risiko migren terutama ada di kalangan
wanita bbrusia 30–49 tahun dengan Serip 1991; 1671: 27
pendapatan rendah. Brw
BIAYA ADVERTENSI OBAT DI
JAMA 1992; 267: 64-9
INDONESIA
Hk
Biaya advertensi obat-obatan di
Indonesia pada tahun 1991 mencapai ASIKLOVIR UNTUK CHICKEN- BAKTERURIA ASIMTOMATIK
Rp. 34,8 milyar (US $ 17,4 million). PDX Penelusuran atas 93 literatur yang
Biaya advertensi obat-obatan pada Setelah mempelajari tiga studi acak ada menunjukkan bahwa bakteruria
tahun 1990 diperkirakan sama dengan tersamar ganda dengan plasebo di asimtomatik tidak selalu hams diobati.
1991, sedangkan pada tahun 1989 se- Amerika Serikat, US FDA telah Pengobatan dianjurkan pada anak-
besar Rp. 28,8 milyar. menyetujui penggunaan Zovirax® anak balita dan bayi, wanita hamil dan
SCRIP 1992 ;1695 p.5.
(asiklovir) untuk indikasi pengobatan pada penderita bemsia > 60 tahun; se-
vso chickenpox pada anak-anak dan remaja lain itu jūga bila pasien tersebut mem-
berusia 2 – 18 tahun. punyai kelainan traktus urinarius,
Studi yang melibatkan hampir 1000 mengalami kateterisasi atau manipulasi
PREVALENSI MIGREN DI AS anak tersebut menunjukkan bahwa saluran kencing lainnya.
Pada tahun 1989 telah dilakukan anak-anak yang diobati menunjukkan Pengobatan tidak dianjurkan pada
penelitian prevalensi migren melalui penyembuhan lesi kulit yang lebih ce- anak-anak usia sekolah, wanita dewasa,
pengiriman kuesioner ke 15.000 ru- pat, gejalanya mereda lebih cepat dan pria dan wanita tua dengan traktus
mahtangga sampel di Amerika Serikat; meninggalkan lebih sedikit gejala sisa; urinarius normal.
sementara efek samping yang dilapor- Acrh. Intern. Med 1990; 150: 1389-96
pengiriman hanya dilakukan satu kali.
Hk
Temyata 20.468 penduduk menjawab kan tidak berbeda bermakna diban-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 63


Ruang
Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Yang bukan merupakan gejala tumor otak: b) Astrositoma grade 2.
a) Nyeri kepala pagi han. c) Astrositoma grade 3.
b) Mual dan muntah. d) Meduloblastoma.
c) Kekacauan mental. e) Merupakan jenis tumor tersendini.
d) Gangguan kesadaran. 7. Jenis tumor otak yang dianggap paling ganas:
e) Kejang umum. a) Astrositoma.
2. Gangguan hormonal bisa dijumpai pada tumor di daerah: b) Meningioma.
a) Frontal. c) Oligodendroglioma.
b) Sella tursika. d) Ependimoma.
c) Temporal. e) Meduloblastoma.
d) Talamus. 8. Tumor metastasis yang sering ditemukan di otak, biasanya
e) Ventrikel. berasal dan:
3. Gambaran metastasis intrakranial pada CT biasanya me- a) Paru.
liputi hal di bawah ini, kecuali: b) Hati.
a) Multipel. c) Kolon.
b) Disertai edema luas. d) Kulit.
c) Terdapat di korteks. e) Tulang.
d) Umumnya terletak supratentorial.
e) Tanpakecuali.
4. Perkapuran intrakranial umumnya dikaitkan dengan: 9. Terapi tumor otak dapat meliputi hal-hal di bawah ini,
a) Astrositoma. kecuali:
b) Meningioma. a) Sitostatik.
c) Ependimoma. b) Radiasi.
d) Oligodendroglioma. c) Operasi.
e) Teratoma. d) Rehabilitasi.
5. Tumor di daerah ventrikel IV umumnya berjenis: e) Tanpa kecuali.
a) Astrositoma. 10. Perburukan klinis yang dapat ditemukan path penderita
b) Meningioma. tumor otak yang diradiasi, disebabkan oleh:
c) Ependimoma. a) Nekrosis sel tumor.
d) Oligodendroglioma. b) Reaksi edema jaringan.
e) Teratoma. c) Tingkat keganasan tumor.
6. Glioblastoma multiforme adalah nama lain dan: d) Jenis sinar yang digunakan.
a) Astrositoma grade 1. e) Sisa tumor yang ada.

10. B 5. C
9. E 4. D
8. A 3. B
7. E 2. B
6. C 1. B JAWABAN RPPIK :

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992