Anda di halaman 1dari 1

TUNTUTAN PELBAGAI

Jenis Pengangkutan Awam Tol / Touch 'N' Go Tempat Letak Kereta Yuran Pendaftaran Kursus Pos Dobi Telefon,Teleks,Faks
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) (Bagi Singapura, Selatan Thai Kalimantan dan Brunai Darussalam sahaja)

No. Resit

Kadar Tuntutan (RM)

Jumlah Kecil . . JUMLAH TUNTUTAN KESELURUHAN (Ringgit Malaysia : DUA PULUH EMPAT SAHAJA

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : Perjalanan pada tarikh -tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ; (a) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan (b) bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ; - telah sebenarnya dilakukan (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dan dibayar oleh saya ; dibuat atas urusan rasmi ; D A N (d) Panggilan telefon sebanyak RM Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. (e) Tarikh : 28-Feb-12 (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Tarikh : Nama : Jawatan : b/p Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal (Tandatangan)

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)


Pendahuluan Diri diberi Tolak Tuntutan sekarang
Baki dituntut / baki bayar balik
Catatan : (*) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

RM : RM : RM :