DOKUMEN PERMOHONAN PENERAPAN PELAJAR PRA DIPLOMA KE PROGRAM DIPLOMA (KATEGORI PRA DIPLOMA UiTM) Nama : NOR AZMIRA

BINTI MOHD AZMI : 931216146910

No Kad Pengenalan Email :

mdabuitm_johor@yahoo.com

Bahagian A [Maklumat Permohonan] Sesi Kemasukan Jenis Kelayakan : DIPLOMA (PD003) Jenis Pengajian : Peringkat Pengajian : 20124 - Semester 1 2012/2013

LEPASAN PRA DIPLOMA PERDAGANGAN UITM/KOLEJ BERSEKUTU UITM KE

SEPENUH MASA : DIPLOMA

Bahagian B [Maklumat Pemilihan Program] Program Pilihan 1 Program Pilihan 2 Program Pilihan 3 : : : BM112 - DIPLOMA PENGURUSAN BANK BM118 - DIPLOMA PENGURUSAN DAN TEKNOLOGI PEJABAT HM111 - DIPLOMA PENGURUSAN PELANCONGAN

Bahagian C [Maklumat Pemohon] No Pelajar No Kp Baru Nama : Tarikh Lahir Negeri Lahir Negara Lahir Keturunan Kecacatan Jantina : Agama : Status : Warganegara Alamat : : : 2011781969 931216146910

NOR AZMIRA BINTI MOHD AZMI : : : : : 16/12/1993 WP K LUMPUR MALAYSIA MELAYU RABUN

PEREMPUAN ISLAM BUJANG : MALAYSIA

NO. 1 JALAN DESA GOMBAK 3 TAMAN DESA GOMBAK,

Bandar : Poskod : Negeri : Negara : No KP Lama No Telefon

KUALA LUMPUR 53000 WP K LUMPUR MALAYSIA : : 0142752627 BANK ISLAM (BIMB) 12207020065648

Telefon Bimbit : Nama Bank :

No Akaun Bank :

Bahagian D [Maklumat Ibubapa] Pendapatan Keluarga Nama Bapa Keturunan Bapa Warganegara Bapa Nama Ibu : : : RM1000 - RM1999.99

MOHD AZMI BIN YAHAYA : : MELAYU MALAYSIA

NOR AZIZAH BTE ABD AZIZ MELAYU : MALAYSIA

Keturunan Ibu : Warganegara Ibu

Bahagian E [Maklumat Keputusan SPM/SPMV] Angka Giliran : JH802A026 : : : SPM (TERBUKA) SPM/SPMV -VOKASIONAL 2010

Jenis Peperiksaan Aliran Pengajian Tahun Peperiksaan Keputusan :

MataPelajaran Asas

Gred 2A

01 - Bahasa Melayu/Malaysia 02 - Bahasa Inggeris 03 - Matematik 3B Matapelajaran Lain: 04 - SEJARAH 6C 7D

05 - PENDIDIKAN ISLAM 06 - SAINS GUNAAN 4B

4B

07 - APLIKASI ELEKTRIK DAN ELEKTRONIK 08 - PRINSIP ELEKTRIK DAN ELEKTRONIK 09 10 11 12 -

2A 3B

Bahagian F [Maklumat Keputusan Peperiksaan Ulangan SPM Julai/Disember] Keputusan Gred

Bahasa Melayu Matematik

Bahagian G [Maklumat Ko-kurikulum Pemohon] [Kegiatan Sukan/Permainan] Jenis Sukan : BOLA BALING : : AHLI BIASA RUMAH/SUKAN MEWAKILI KELAS/RUMAH

Jawatan Disandang Tahap Penglibatan

[Unit Beruniform dan Pakain Seragam] Jenis Unit Beruniform Jawatan Disandang : : PUTERI ISLAM SEKOLAH AHLI JAWATANKUASA

Jenis Peng'anugerahan : TIDAK MENERIMA APA-APA PENGANUGERAHAN/SIJIL/RUMAH/TIDAK TERLIBAT DALAM KEGIATAN/TALI PINGGANG PUTIH [Kelab/Persatuan] Jenis Kelab/Persatuan : PERPUSTAKAAN/PUSAT SUMBER SEKOLAH

Jawatan Disandang : BENDAHARI/PEN SETIAUSAHA KELAB/PERSATUAN/BILAL/PENGAWAS/PUSAT SUMBER Tahap Penglibatan PERINGKAT KELAS : MEWAKILI KELAS/JOHAN BAHAS/DRAMA/NASYID/PANTUN

Sebarang masalah applikasi elektronik sila hubungi talian dari jam 9.00 pagi hingga 5.00 petang (Isnin hingga Jumaat hari bekerja sahaja) 1. Pertanyaan Mengenai Permohonan : (+603)-55443164 ,3165, 3166, 3174, 3175 atau Fax : (+603) 5544 3170

2. Masalah TEKNIKAL : (+603)- 5544 2203 Fax : (+603) 5544 3170/55442197 email : uitmonlineapplication@salam.uitm.edu.my