Anda di halaman 1dari 7

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan

Nasional Veteran Jakarta : Nama NRP Alamat : Febrianti Trianingrum : 081.0211.135 : Jl. Karya Bakti No. 25 Srengseng Jakarta Barat Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Ganggun Tidur Terhadap Konsentrasi Belajar Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan saudara/i sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk penelitian. Jika saudara/i tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi saudara/i, keluarga dan siapapun. Jika telah menjadi responden dan terjadi hal hal yang memungkinkan saudara/i untuk mengundurkan diri, maka saudara/i diperbolehkan untuk mengundurkan diri dan tidak berpartisipasi dalam penelitian ini. Apabila saudara/i menyetujui, saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaan saudara/i sebagai responden, saya ucapkan terima kasih. Peneliti

(Febrianti Trianingrum)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Setelah saya membaca keterangan dari Saudari Febrianti Trianingrum mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta untuk

melaksanakan penelitian tentang Hubungan Gangguan Tidur Terhadap Konsentrasi Belajar. Maka saya bersedia menjadi responden dan mengizinkan peneliti untuk melakukan penelitian serta berjanji untuk mengikuti tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta Yang memberi pernyataan,

( Ola Dwi Nanda )

LEMBARAN KUESIONER Nomor INSTRUKSI Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) sesuai keadaan Saudara/i yang alami ! 1. Berapa lama waktu yang dibutuhkan Anda untuk tidur di malam hari? 1. > 7 jam 2. 6 7 jam 3. 5 6 jam 4. < 5 jam 2. Berapa lama waktu yang dibutuhkan Anda untuk masuk dalam tidur di malam hari? 1. < 15 menit 2. 16 30 menit 3. 31 60 menit 4. > 60 menit 3. Bagaimana perasaan Anda ketika bangun tidur di pagi hari? 1. Segar 2. Sedikit mengantuk 3. Mengantuk 4. Sangat mengantuk 4. Seberapa nyenyak tidur Anda di malam hari? 1. Sebentar sebentar terbangun 2. Tidur dan kemudian terbangun :

3. Tidur tetapi tidak nyenyak 4. Tidur sangat nyenyak 5. Berapa kali Anda terbangun di malam hari? 1. Tidak pernah 2. 1 2 kali 3. 3 4 kali 4. > 5 kali 6. Apakah Anda merasa lelah saat beraktifitas pada siang hari? 1. Tidak lelah sama sekali 2. Sedikit lelah 3. Lelah 4. Sangat lelah 7. Selama sebulan terakhir, masalah yang mengganggu tidur Anda (boleh lebih dari dua alasan) 1. Tidak dapat tidur selama 30 menit 2. Bangun tidur di tengah malam atau bangun pagi terlalu cepat 3. Pergi ke kamar mandi di malam hari 4. Sulit bernafas secara nyaman 5. Batuk 6. Merasa kedinginan 7. Merasa kepanasan 8. Mengalami mimpi buruk 9. Merasa tubuh Anda pegal pegal 10. Alasan lain : .. 8. Apakah Anda sering mengkonsumsi obat obatan untuk membantu tidur Anda ?

1. Tidak 2. Ya 9. Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur di pagi hari? 1. Tidak sama sekali 2. Cukup segar 3. Segar 4. Sangat segar 10. Apakah Anda berpendapat bahwa Anda dapat tidur dengan baik? 1. Tidak 2. Baik 11. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di kelas, fokus pandangan tertuju pada pengajar? 1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 12. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar mengajar, memperhatikan pengajar dengan
seksama?

1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 13. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar-mengajar di kelas fokus pandangan tertuju
pada alat peraga (bila pengajar memakai alat peraga pada saat mengajar)?

1. Selalu

2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 14. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar-mengajar di kelas fokus pandangan saya
tertuju ke arah lain (menoleh ke kiri/kekanan)?

1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 15. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di kelas, Anda mengobrol dengan
teman?

1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 16. Apakah Anda mencatat/menulis kembali materi pelajaran yang disampaikan pengajar? 1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 17. Apakah Anda pernah mengeluh pada saat mengikuti kegiatan belajar-mengajar karena
jenuh?

1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang

4. Tidak pernah 18. Apakah Anda pernah melamun/tertidur pada saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di
kelas karena bosan?

1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 19. Apakah Anda merasa senang mengikuti pelajaran karena metode yang diberikan guru
menarik perhatian Anda?

1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah 20. Apakah Anda pernah mengantuk pada saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di kelas? 1. Selalu 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Tidak pernah