P. 1
Kuesioner Beasiswa Ppa Bbm

Kuesioner Beasiswa Ppa Bbm

|Views: 20|Likes:
Dipublikasikan oleh Kang Arief

More info:

Published by: Kang Arief on Mar 01, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/01/2012

pdf

text

original

KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUISIONER PPA/BBM 2012
1. Nama Lengkap :
2. NRP :
3. Fak!"#a$ :
4. Depa%#emen
:
5. Seme$#e% :
6. IPK :
7. Bea$&$'a (ang pe%na) *&#e%&ma :

8. Bea$&$'a (ang $aa# &n& *&#e%&ma :

9. Ema&" :

10. N+ ,p :

11. A$a" Dae%a) :

12- Be$a% BPMP :

13. S#a#!$ O%ang#!a :
Ayah : a. Ada b. Almarhum
Ibu : a. Ada b. Almarhum
14. Peke%.aan O%ang#!a/'a"&
Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non
tani, 5=PNS/ABRI/Poi!i, "=tukang ojek, #=tukang $ukur, %=$ao, &='en!iunan,
10=guru non PNS, 11( Sat'a), 12( *ainn+a !e,utkan--(
I/! : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Poi!i, "= 'en!iunan, #=guru non PNS, %( *ainn+a !e,utkan--(
15. Pen*&*&kan Bapak : 1=tidak sekolah !=tidak tamat SD "=SD#sederajat
$=SMP#sederajat %=SMA#sederajat &=Akademi#Di'loma (=S1 )=S! *= S"
16. Pen*&*&kan I/! : 1=tidak sekolah !=tidak tamat SD "=SD#sederajat
$=SMP#sederajat %=SMA#sederajat &=Akademi#Di'loma (=S1 )=S! *= S"
17. Peng)a$&"an ke"!a%ga pe% /!"an :
- Ba'ak : +',,,,,,,,,,,,
- Ibu : +',,,,,,,,,,,,
- Saudara : +',,,,,,,,,,,,
- -ainnya : +',,,,,,,,,,,,
10- Penge"!a%an Pe% /!"an :
Makan : +'. ,,,,,,,,,,,
.oto/o'y : +'. ,,,,,,,,,,,
0rans'ort : +'. ,,,,,,,,,,,
Pulsa : +'. ,,,,,,,,,,,
Kontrakan : +'. ,,,,,,,,,,,
19. B&a(a KOST / B!"an / Ta)!n Rp- ,,,,,,,,,,,
20. T%an$p+%#a$& ke Kamp!$ : a. 1alan Kaki b. An2kot /. Motor d.
Mobil Sendiri#3ran2 0ua
21. Be$a% ke"!a%ga : ......oran2 4termasuk ayah dan ibu semua yan2 tin22al di rumah
'enda5tar6
22. Anak ke ...... dari ...... /e%$a!*a%a
1
KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB
23. S&apa $a.a #angg!ngan ke"!a%ga : a. Ayah b. Ibu /. Saudara ... oran2 d.
7enek#kakek e. Pembantu 5. lainnya
24. L!a$ R!ma) : ...... ' 8 ...... l
25. L!a$ Tana) : ...... ' 8 ..... .l
26. Peng&%&man !ang /!"anan *a%& ke"!a%ga : +'99.9..9.#bulan
27. A*a anak p!#!$ $ek+"a) *a"am ke"!a%ga : a. Ada b. 0idak Ada
28. Kemamp!an Be%+/a# $e1a%a me*&$ : a. Mam'u b. 0idak
mam'u
29. Pene%&ma /ea$&$'a a*a"a) +%ang pe%#ama *a"am ke"!a%ga (ang $a%.ana : a.
:a b. 0idak
30. P%e*&ka# L!"!$ A$%ama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
BANTUAN 2ANG PERNA, DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR
Ban#!an (ang D&#e%&ma 2a T&*ak
1. Beras Miskin 4+askin6
!. Askeskin#1amkesmas
". Bantuan -an2sun2 0unai
4B-06
$. Pro2ram Keluar2a
;ara'an
%. Beasiswa ketika SMA
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
N+ Pe%#an(aan Ke#e%angan 3a'a/an
1- Kepem&"&kan
R!ma)
1. Sendiri
!. Saudara
". Kontrak
2- D&n*&ng %!ma) 1. Bilik#kayu
!. Seten2ah tembok
". 0embok
$. -ainnya..........
4- A#ap %!ma) 1. +umbia#daun ke'ala
kerin2
!. Sen2
". <enten2
$. -ainnya..........
5- Lan#a& %!ma) 1. 0anah
!. Kayu
". Plester semen
$. Keramik
%. -ainnya..........
6- A*a /e%apa
%!angan *&
%!ma)
.........................................
.........
7- S!m/e% a&%
!n#!k m&n!m
1. Sun2ai
!. Sumur#mata air
". PAM
$. -ainnya..........
0- S!m/e% a&%
!n#!k man*&8
1. Sun2ai
!. Sumur#mata air
2
KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB
1!1& ". PAM
%. -ainnya..........
9- Tempa# man*&
*an men1!1&
1. Sun2ai
!. Pan/uran
". => umum
$. => sendiri
%. -ainnya..........
10- Tempa# BAB 1. Di kebun
!. Di sun2ai#em'an2
". => umum
$. => sendiri
%. -ainnya..........
11- Da(a "&$#%&k .........watt
PEMILIKAN ASET
N+ 3en&$ A$e#
A*
a
T&*ak
a*a
3!m"a)
/
L!a$
Me%k :
T(pe
K+n*&
$&
1-
R!$ak
2-
Ba&k
S#a#!$
1 Ken*a%aan
1. Se'eda
!. Be/ak
". Motor 4jika ada
sebutkan keluaran tahun
bera'a6

$. Mobil
2 E"ek#%+n&k
1. 0? 4ukuran6
!. Kulkas
". ?>D#D?D 'layer
$. +i/e >ooker
%. Mesin /u/i
&. A>
(. ;P
). 7otebook
*. Kom'uter
4 Pe%#an&an8 Pe%&kanan8
*an Te%nak

1. Sawah
!. -adan2#kebun
". 0ambak
$. Kolam
%. @m'an2
In5ormasi yan2 telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran
didalamnya. 1ika ada ketidakbenaran in5ormasi yan2 saya berikan saya bersedia
menda'atkan sanksi ;TIDAK AKAN PERNA, MENDAPAT BEASISWA<
Bo2or 9999999.
!A 9.
3
KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB
0ertanda



499999999999.
9..6
7ama 1elas
4

1.... p x . Seng 3... p x ........ 2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB . 1. Rumbia/daun kepala kering 2.. Tidak Ada 28... b. Lainnya.. Setengah tembok 3.. Beras Miskin (Raskin) Ya Tidak 2.. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a.. Atap rumah 4..... Sendiri 2. .. Sungai 2...... Luas Tanah : . Kayu 3. Mampu b. l 25. Saudara ....... Tidak 30..l 26.... 7.... 1.. Luas Rumah : ... Pembantu f. Sumur/mata air 3.KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 23. Ada b. Siapa saja tanggungan keluarga : a..... Tanah 2. Beasiswa ketika SMA LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1.. Pertanyaan Kepemilikan Rumah Dinding rumah Keterangan 1. Saudara 3. Lainnya. 1.. lainnya b... PAM 4. Tidak mampu Ya 29... Kontrak 1. Plester semen 4.. Ibu c.. 24.. Sumur/mata air Jawaban 3.. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4. Sungai 2.. Tembok 4..... Ayah Nenek/kakek e. Lantai rumah 6. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima 1..….. Lainnya..../bulan 27.... Program Keluarga Harapan 5.... Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp……. orang d..... Lainnya... Genteng 4......…. Keramik 5... . Askeskin/Jamkesmas 3.... Kemampuan Berobat secara medis : a.. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a..... .. 8.. 2. Bilik/kayu 2...... Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum Sumber air untuk mandi....

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->