KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
KUISIONER PPA/BBM 2012

1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
:______________________________________________
NRP
:______________________________________________
Fakultas
:______________________________________________
Departemen
:______________________________________________
5. Semester
:______________________________________________
6. IPK
:______________________________________________
7. Beasiswa yang pernah diterima
:
______________________________________________
8. Beasiswa yang saat ini diterima
:
______________________________________________
9. Email
:
______________________________________________
10. No Hp
:
______________________________________________
11. Asal Daerah
:
______________________________________________
12.
Besar BPMP
:
______________________________________________
13. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
14. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak
: 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non
tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan,
10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….
15. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
16. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
17. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp__________________________________________________________
- Ibu
: Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
18.
Pengeluaran Per bulan :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
19. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. _______________________________________________
20. Transportasi ke Kampus
: a. Jalan Kaki
b. Angkot
c. Motor
d.
Mobil Sendiri/Orang Tua
21. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah
pendaftar)
22. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

1
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB

Dinding rumah 3. Program Keluarga Harapan 5. 1... Genteng 4. Lantai rumah 6... PAM 4.. Lainnya. Lainnya.. lainnya 24..... Beras Miskin (Raskin) 2..... Tidak mampu 29. Bilik/kayu 2...... .... Kayu 3. Ya b.. Sumber air untuk mandi. Rumbia/daun kepala kering 2. Sumur/mata air 2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB . Saudara 3.... Sungai 2. p x .. Setengah tembok 3.. Sumur/mata air 3... Tanah 2.. Ayah Nenek/kakek b.... Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….. Saudara ....... 1.. orang d... Keramik 5.... Ibu c.….... Sungai 2. 1... Jawaban .. Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum 7........ Tembok 4. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a.. p x . Luas Tanah : ..KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 23. e. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima Ya Tidak 1. Kontrak 1... Sendiri 2. Luas Rumah : . Askeskin/Jamkesmas 3. 8.. Siapa saja tanggungan keluarga : a.... l 25.. Pertanyaan Kepemilikan Rumah 2.…...l 26./bulan 27.... Kemampuan Berobat secara medis : a. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4........ Plester semen 4. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a... Tidak 30.. Lainnya. .... Atap rumah 4... Seng 3..... Ada b.... Tidak Ada 28. Lainnya. 1.... Mampu b.... Keterangan 1... Pembantu f. Beasiswa ketika SMA LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1...

..... 3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .... 1.. Sungai 2. WC umum 4. Tempat BAB 11..... 20 …. …………………. PAM 5.. AC 7. TV (ukuran) 2. Becak 3. Ladang/kebun 3.. Notebook 9... Rusak 2. WC sendiri 5. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Perikanan.. Tempat mandi dan mencuci 10. Tambak 4. Mobil Elektronik 1. Daya listrik 3. dan Ternak 1. WC umum 4. Di sungai/empang 3.. Mesin cuci 6. Jika ada ketidakbenaran informasi yang saya berikan.. VCD/DVD player 4. saya bersedia mendapatkan sanksi “TIDAK AKAN PERNAH MENDAPAT BEASISWA” Bogor.. Di kebun 2.... 1. Komputer Pertanian. Rice Cooker 5. Empang Informasi yang telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran didalamnya. . WC sendiri 5.KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR cuci No 1 2 3 9. Pancuran 3.. Lainnya.. Lainnya.. Sawah 2. Kulkas 3. Kolam 5. HP 8.. Baik Status Kendaraan 1.. Sepeda 2.. Lainnya....watt PEMILIKAN ASET Ad a Jenis Aset Tidak ada Jumlah / Luas Merk & Type Kondi si 1...

) Nama Jelas 4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tertanda (…………………………….. ….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful