KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
KUISIONER PPA/BBM 2012

1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
:______________________________________________
NRP
:______________________________________________
Fakultas
:______________________________________________
Departemen
:______________________________________________
5. Semester
:______________________________________________
6. IPK
:______________________________________________
7. Beasiswa yang pernah diterima
:
______________________________________________
8. Beasiswa yang saat ini diterima
:
______________________________________________
9. Email
:
______________________________________________
10. No Hp
:
______________________________________________
11. Asal Daerah
:
______________________________________________
12.
Besar BPMP
:
______________________________________________
13. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
14. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak
: 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non
tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan,
10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….
15. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
16. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
17. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp__________________________________________________________
- Ibu
: Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
18.
Pengeluaran Per bulan :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
19. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. _______________________________________________
20. Transportasi ke Kampus
: a. Jalan Kaki
b. Angkot
c. Motor
d.
Mobil Sendiri/Orang Tua
21. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah
pendaftar)
22. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

1
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB

Jawaban .. Ayah Nenek/kakek b.... .. Saudara ..... Tidak Ada 28. Siapa saja tanggungan keluarga : a.. Atap rumah 4.. l 25.. Askeskin/Jamkesmas 3. Luas Tanah : . lainnya 24. Sungai 2. PAM 4... Genteng 4. 1.l 26. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a.. Plester semen 4...... Bilik/kayu 2. Dinding rumah 3.... Beras Miskin (Raskin) 2. Lainnya.….. Kemampuan Berobat secara medis : a.. Sungai 2.... 1.KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 23.. Kontrak 1.... Lainnya... Lantai rumah 6.. Tembok 4. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp……........... e... p x . Beasiswa ketika SMA LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1... Keramik 5. Program Keluarga Harapan 5. Ibu c. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Mampu b.. Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum 7.....…. Keterangan 1./bulan 27.... Pertanyaan Kepemilikan Rumah 2. Lainnya. Tidak 30.. Sendiri 2. orang d. Setengah tembok 3.. Tidak mampu 29.... Kayu 3...... Ya b. 8. Luas Rumah : ... Sumur/mata air 3...... . Sumber air untuk mandi. 1...... Tanah 2. Sumur/mata air 2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB ...... Seng 3...... Ada b...... p x .. Rumbia/daun kepala kering 2... 1... Pembantu f..... Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima Ya Tidak 1. Lainnya.. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4. Saudara 3...

. Lainnya.. AC 7. Tambak 4.. WC sendiri 5.. Notebook 9.. Ladang/kebun 3..... Komputer Pertanian. Kolam 5. Lainnya. Kulkas 3. Di sungai/empang 3.. Di kebun 2. Baik Status Kendaraan 1. Daya listrik 3.KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR cuci No 1 2 3 9.. Mesin cuci 6. Jika ada ketidakbenaran informasi yang saya berikan. Sawah 2. Rice Cooker 5... Sungai 2. Sepeda 2... Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4.. WC sendiri 5. . PAM 5. 1.... 1. saya bersedia mendapatkan sanksi “TIDAK AKAN PERNAH MENDAPAT BEASISWA” Bogor. Becak 3.. WC umum 4. Mobil Elektronik 1.. Pancuran 3.. Tempat BAB 11. Perikanan.. 20 ….. HP 8.. Rusak 2.. Lainnya. Empang Informasi yang telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran didalamnya.. Tempat mandi dan mencuci 10.. TV (ukuran) 2...... …………………... WC umum 4.watt PEMILIKAN ASET Ad a Jenis Aset Tidak ada Jumlah / Luas Merk & Type Kondi si 1. VCD/DVD player 4. dan Ternak 1. 3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .

….) Nama Jelas 4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tertanda (……………………………..

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.