KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
KUISIONER PPA/BBM 2012

1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
:______________________________________________
NRP
:______________________________________________
Fakultas
:______________________________________________
Departemen
:______________________________________________
5. Semester
:______________________________________________
6. IPK
:______________________________________________
7. Beasiswa yang pernah diterima
:
______________________________________________
8. Beasiswa yang saat ini diterima
:
______________________________________________
9. Email
:
______________________________________________
10. No Hp
:
______________________________________________
11. Asal Daerah
:
______________________________________________
12.
Besar BPMP
:
______________________________________________
13. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
14. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak
: 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non
tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan,
10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….
15. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
16. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
17. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp__________________________________________________________
- Ibu
: Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
18.
Pengeluaran Per bulan :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
19. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. _______________________________________________
20. Transportasi ke Kampus
: a. Jalan Kaki
b. Angkot
c. Motor
d.
Mobil Sendiri/Orang Tua
21. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah
pendaftar)
22. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

1
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB

..... Tidak 30. Keterangan 1. orang d...... 8. .. 1.... 1. Askeskin/Jamkesmas 3. Ibu c..... Kontrak 1.. Plester semen 4... Sendiri 2. p x ...…. Setengah tembok 3. Saudara 3. Sumber air untuk mandi..... Tanah 2....KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 23.... e... Mampu b...... Lainnya. Lantai rumah 6. Pertanyaan Kepemilikan Rumah 2..... Luas Rumah : .. Beras Miskin (Raskin) 2... lainnya 24. Lainnya. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4. Tidak Ada 28.. Atap rumah 4... Seng 3..... Sumur/mata air 3.. Genteng 4.. 1. Sungai 2.. Tembok 4. PAM 4........ Sumur/mata air 2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .... Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum 7. Lainnya...... Luas Tanah : .... Ada b... Jawaban . l 25. Ya b.. Kayu 3..... Program Keluarga Harapan 5.l 26. Tidak mampu 29... .. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima Ya Tidak 1. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a... Kemampuan Berobat secara medis : a..…..... Rumbia/daun kepala kering 2. 1... Dinding rumah 3. Bilik/kayu 2.... Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Saudara . Keramik 5.. Pembantu f.... Sungai 2. Beasiswa ketika SMA LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1. p x ... Lainnya./bulan 27.. Ayah Nenek/kakek b. Siapa saja tanggungan keluarga : a..

WC sendiri 5. 1. Empang Informasi yang telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran didalamnya. Rusak 2.. dan Ternak 1. Mesin cuci 6. .. Sungai 2. Lainnya... AC 7.. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. HP 8. Tempat BAB 11. Sawah 2. …………………. Kulkas 3. Tambak 4. 1.. Jika ada ketidakbenaran informasi yang saya berikan... WC sendiri 5.. Rice Cooker 5..KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR cuci No 1 2 3 9... saya bersedia mendapatkan sanksi “TIDAK AKAN PERNAH MENDAPAT BEASISWA” Bogor.. 20 …. Di sungai/empang 3.. TV (ukuran) 2.. WC umum 4. Daya listrik 3. Di kebun 2.... Lainnya.. Pancuran 3. WC umum 4. PAM 5. Sepeda 2.. Komputer Pertanian.. Tempat mandi dan mencuci 10.... Becak 3.. Mobil Elektronik 1.. Lainnya... Perikanan.watt PEMILIKAN ASET Ad a Jenis Aset Tidak ada Jumlah / Luas Merk & Type Kondi si 1. Kolam 5... Notebook 9... Baik Status Kendaraan 1. VCD/DVD player 4... Ladang/kebun 3. 3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB ..

) Nama Jelas 4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .. ….KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tertanda (…………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful