Kuesioner Beasiswa Ppa Bbm

KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
KUISIONER PPA/BBM 2012

1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
:______________________________________________
NRP
:______________________________________________
Fakultas
:______________________________________________
Departemen
:______________________________________________
5. Semester
:______________________________________________
6. IPK
:______________________________________________
7. Beasiswa yang pernah diterima
:
______________________________________________
8. Beasiswa yang saat ini diterima
:
______________________________________________
9. Email
:
______________________________________________
10. No Hp
:
______________________________________________
11. Asal Daerah
:
______________________________________________
12.
Besar BPMP
:
______________________________________________
13. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
14. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak
: 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non
tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan,
10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….
15. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
16. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
17. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp__________________________________________________________
- Ibu
: Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
18.
Pengeluaran Per bulan :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
19. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. _______________________________________________
20. Transportasi ke Kampus
: a. Jalan Kaki
b. Angkot
c. Motor
d.
Mobil Sendiri/Orang Tua
21. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah
pendaftar)
22. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

1
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB

.. Tidak Ada 28. Sumber air untuk mandi. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….......... Pembantu f.. Sumur/mata air 3... Kontrak 1. Sungai 2...........…... Program Keluarga Harapan 5... Setengah tembok 3... Ada b. Seng 3... Ibu c...... Genteng 4. Keterangan 1. Lainnya. Sumur/mata air 2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .. 8... lainnya 24... p x ... Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4... Ayah Nenek/kakek b..... 1. Pertanyaan Kepemilikan Rumah 2.. Tidak mampu 29.. Beras Miskin (Raskin) 2.. Mampu b.. Sendiri 2.. Tembok 4. Lantai rumah 6.. 1... Siapa saja tanggungan keluarga : a. Kemampuan Berobat secara medis : a...... Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a../bulan 27. Saudara ... Tanah 2.... Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum 7... . Bilik/kayu 2.. Lainnya....l 26. Beasiswa ketika SMA LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1...KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 23. Lainnya.. 1... Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima Ya Tidak 1.. Rumbia/daun kepala kering 2. Saudara 3. e.. Lainnya. PAM 4..... Luas Tanah : . Keramik 5.... Luas Rumah : . Askeskin/Jamkesmas 3. l 25. Atap rumah 4. Tidak 30... ... Ya b...…... Kayu 3. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. p x . orang d.. Sungai 2..... Dinding rumah 3. Plester semen 4.. 1.... Jawaban .

Sawah 2. Kulkas 3. ………………….. VCD/DVD player 4.. Lainnya....... Notebook 9. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Pancuran 3. Lainnya. AC 7.. Daya listrik 3. Perikanan. 3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .. Di sungai/empang 3. 1. Tempat BAB 11. 20 ….... Tambak 4. ....watt PEMILIKAN ASET Ad a Jenis Aset Tidak ada Jumlah / Luas Merk & Type Kondi si 1.. HP 8. dan Ternak 1. WC sendiri 5. saya bersedia mendapatkan sanksi “TIDAK AKAN PERNAH MENDAPAT BEASISWA” Bogor. Tempat mandi dan mencuci 10. WC umum 4...... Becak 3. Rice Cooker 5. Ladang/kebun 3.. TV (ukuran) 2. WC umum 4. Lainnya. 1. PAM 5... Empang Informasi yang telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran didalamnya.... Kolam 5. Sungai 2. Mesin cuci 6. Baik Status Kendaraan 1... Sepeda 2. Rusak 2.... Komputer Pertanian. Jika ada ketidakbenaran informasi yang saya berikan. Di kebun 2..KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR cuci No 1 2 3 9. WC sendiri 5.. Mobil Elektronik 1.

) Nama Jelas 4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tertanda (…………………………….. ….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful