KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
KUISIONER PPA/BBM 2012

1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
:______________________________________________
NRP
:______________________________________________
Fakultas
:______________________________________________
Departemen
:______________________________________________
5. Semester
:______________________________________________
6. IPK
:______________________________________________
7. Beasiswa yang pernah diterima
:
______________________________________________
8. Beasiswa yang saat ini diterima
:
______________________________________________
9. Email
:
______________________________________________
10. No Hp
:
______________________________________________
11. Asal Daerah
:
______________________________________________
12.
Besar BPMP
:
______________________________________________
13. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
14. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak
: 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non
tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan,
10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….
15. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
16. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat,
4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
17. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp__________________________________________________________
- Ibu
: Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
18.
Pengeluaran Per bulan :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
19. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. _______________________________________________
20. Transportasi ke Kampus
: a. Jalan Kaki
b. Angkot
c. Motor
d.
Mobil Sendiri/Orang Tua
21. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah
pendaftar)
22. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

1
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan IPB

.. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp……. Ayah Nenek/kakek b... p x ... 1.. PAM 4... Rumbia/daun kepala kering 2. Tidak 30..... Pertanyaan Kepemilikan Rumah 2.......... Ibu c.. Tidak mampu 29....... Saudara 3. Sumber air untuk mandi... Askeskin/Jamkesmas 3.. Tanah 2. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima Ya Tidak 1. Lainnya... Sumur/mata air 3. Sungai 2.... Kemampuan Berobat secara medis : a. Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum 7... 1. Saudara .. Ya b. Sumur/mata air 2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .. Lantai rumah 6.. Sungai 2..... Luas Rumah : . . Setengah tembok 3. Ada b.. 1.. Luas Tanah : . Plester semen 4.. Keramik 5. Lainnya.. Dinding rumah 3.. Keterangan 1. e. Beasiswa ketika SMA LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1. Program Keluarga Harapan 5.. Lainnya. Tidak Ada 28. lainnya 24............. orang d. Kontrak 1....l 26... .. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4....... Bilik/kayu 2../bulan 27... Siapa saja tanggungan keluarga : a.. Mampu b. Seng 3.. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Genteng 4. Kayu 3. Lainnya... Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Sendiri 2........ Tembok 4.KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 23... l 25..….. 8.. Pembantu f. p x .... Beras Miskin (Raskin) 2. 1.. Jawaban ... Atap rumah 4.....…..

.. Daya listrik 3.. Becak 3. TV (ukuran) 2..KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR cuci No 1 2 3 9.. 1. Kolam 5. saya bersedia mendapatkan sanksi “TIDAK AKAN PERNAH MENDAPAT BEASISWA” Bogor.. Perikanan. Sungai 2. HP 8. Lainnya. Tempat mandi dan mencuci 10.. VCD/DVD player 4....... Lainnya. Rusak 2.. WC umum 4.watt PEMILIKAN ASET Ad a Jenis Aset Tidak ada Jumlah / Luas Merk & Type Kondi si 1. Ladang/kebun 3.. Pancuran 3.. ………………….. dan Ternak 1.. 3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB . Jika ada ketidakbenaran informasi yang saya berikan.... 20 …. AC 7. WC umum 4. Rice Cooker 5... Tambak 4. Kulkas 3. Sepeda 2... WC sendiri 5. Di kebun 2.. Empang Informasi yang telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran didalamnya. Di sungai/empang 3. Mobil Elektronik 1. Lainnya... Baik Status Kendaraan 1. WC sendiri 5... Sawah 2. Komputer Pertanian. Notebook 9. PAM 5.. Tempat BAB 11. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. . 1.... Mesin cuci 6..

…..KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tertanda (…………………………….) Nama Jelas 4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful