P. 1
Laporan Kasus Jiwa Liza(Dr JS)

Laporan Kasus Jiwa Liza(Dr JS)

|Views: 128|Likes:
Dipublikasikan oleh silfiarahmi

More info:

Published by: silfiarahmi on Mar 01, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/03/2013

pdf

text

original

Laporan Kasus

Seorang pasien perempuan berumur 28 tahun, masuk ke IGD Rumah Sakit M.Djamil Padang,pada tanggal 10 Mei 2010 dibawa oleh keluarga karena pasien gelisah,memukul kepala ibu mertuanya,marah-marah,membanting alat-alat rumah tangga,hamper bunuh diri dir el keretapi,tidak mandi-mandi,makan tidak cukup,tidur tidak cukup. Identitas Pasien : Nama / panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat Agama Warga Negara Suku bangsa Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan Bentuk badan Sistim respiratorik : Komposmentis : 110/70 mmHg : Teraba lemah, teratur, frekuensi 78x per menit : 36,50C : Thorakoabdominal, teratur,frekuensi 17x per menit : 162 cm : 58 kg : Astenikus : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris,statis dan dinamis : fremitus kiri sama dengan kanan : sonor kiri dan kanan 1 : Suyetmi : Perempuan : 10 Mei 1982 / 28 tahun : Sudah Menikah : Ibu rumah tangga : Simpang Haru, No.6, Padang. : Islam : Indonesia : Minangkabau

Perasa. nyeri lepas tidak ada : timpani : bising usus positif normal Kanan : linea sternalis dextra Bawah : ruang intercostal V : penglihatan. tremor ada (+) : muntah proyektil tidak ada.Auskultasi Sistim kardiovaskular : Inspeksi Palpasi : vesikuler. rhonki tidak ada. Urat syaraf kepala (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak Gejala tekanan intrakranial Mata : Gerakan Persepsi Pupil : Tidak ada : batas-batas jantung : 1 jari linea midclavikularis sinistra : ruang intercostal II : irama teratur. sakit kepala progresif tidak ada : bebas ke segala arah. tidak kuat angkat luas 1 jari Perkusi Kiri Atas Auskultasi Sistim gastrointestinal : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kelainan khusus Status Neurologikus I.penciuman. nyeri tekan tidak ada.pendengaran. nistagmus tidak ada : diplopia tidak ada : isokor. bising tidak ada : perut tidak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba.peraba baik : kaku kuduk tidak ada. wheezing tidak ada : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavikularis sinistra ruang intercostal v. bulat : tidak dilakukan 2 Reaksi cahaya .

miksi. Fungsi – fungsi luhur VI. Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness Tortikolis Lain –lain Occuligirik crisis : tidak ada LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Mei 2010 : Darah : Hb Leukosit Trombosit Hitung jenis lekosit Basofil 0 % Eosinofil 6% N. tidur.2 gr % : 6300 / mm3 : 338000 mm3 . Susunan saraf vegetatif V. Batang 1% N.II. Segmen 56% Limfosit 34% Monosit 3% 3 : 11. Sensibilitas Reaksi konvergensi Reaksi kornea : tidak dilakukan : tidak dilakukan Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan Tonus Turgor : eutonus : baik 555 555 Koordinasi: baik Refleks : Fisiologis (patella) : ++ / ++ Patologis (grasp) :-/: halus dan kasar baik : fungsi makan. Motorik : III. menggambar dapat dilakukan dengan baik : : tidak ada : ada (+) : tidak ada : tidak ada : tidak ada Kekuatan : 555 555 IV. bangun. defekasi baik : bisa membaca dan menulis.

mamacahan kaco Sakik ati mancaliak uwak wak buk Ado uni caliak bayang-bayangan 4 Jawaban Waa’laikumsalam Suyetmi Suyetmi Badan capek-capek Lai lamak buk 3 kali sahari buk Lai buk 2010 Ngak bu Gak tau Lai .AUTOANAMNESA Pertanyaan Asslamua’laikum Sia namonyo uni? Namo lengkap bapak? Apo yang taraso dek uni kini? Makan apak baa lai lamak? Bara kali sahari makan? Lalok uni baa lai lamak? Tau uni kini tahun bara? Hari jo tanggal tau kini? Kini ko tau dimana uni? Sabalum iko pernah uni dirawat disiko? Baa kok dirawat waktu tu? Sia Presiden kini uni? Wakilnyo sia? La bara hari uni di siko? Baa di bawo ka siko uni? Manga marabo uni? sakit SBY Ndak tau 5 hari Marabo ka urang.

aneh? Mandanga suaro-suaro aneh ? Ado tacium baun-baun ndak? Ado ndak taraso di kaja-kaja urang? Ado taraso dipacik urang ndak? Ado uni maraso dendam ka urang? Ado uni maraso curiga-curiga ka urang? Ado ndak taraso cameh-cameh uni? Ado uni suko mambaka-baka? Ado uni pernah bajalan-jalan ndak tau tujuan? Ado uni nio ingin jadi urang hebat?jadi Presiden atau urang yang berkuasa misalnyo Ado uni maraso randah diri atau maraso hina? uni.6.kalau kalua dari siko apo yang ka uni karajoan? Makasi yo uni! - Ndak Indak Indak Indak Ndak ado Ndak ado Ndak ado ado Ndak ado Ndak ado Indak ado do - Indak ado do Duduak duduak di rumah seh Yo buk ALLOANAMNESA Nama / umur Alamat dan telepon Pekerjaan Pendidikan Sebab utama dirawat 5 : Zulkarnaeni / 38 tahun : Simpang Haru.No.Padang : Penggilang karet (PT Lembah Karet) : Tamat SD Hubungan dengan penderita : suami pasien .

Sakit yang ketiga kalinya dan tiga kali dirawat.Main-main dalam baskom yang berisi air.Djamil dengan keluhan utama memukul kepala ibu mertuanya pakai sapu. Remaja : pandai bergaul.marah-marah. patuh pada orang tua. Tahun 2010 (10 Mei ) : Pada tanggal 10 Mei 2010 pasien dating ke IGD RSUP M.pulang paksa karena tidak ada yang menjaga ketiga-tiga orang anaknya.membanting alat-alat rumah tangga.Djamil dengan keluhan utama gelisah. 2.memukul kepala ibu mertua pakai sapu.Gelisah.Djamil dengan gejala seperti orang kemasukan roh atau jin. Riwayat premorbid 3. ditolong bidan. langsung menangis. Tidak mau mnm obat. . Dirawat 1 bulan di RSUP M.marah-marah. tidak ada riwayat biru. Dirawat 1 bulan di bangsal jiwa dan keluar rumah sakit secara pulang paksa dan kontrol tidak teratur.memukul kepala ibu mertuanya. Hampir bunuh diri di rel keretapi. tidak mandi-mandi sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.memecah alat-alat rumah tangga. ketawa sendiri. Mengamuk. makan cukup (3x1 porsi/hari). memukul kepala ibu mertuanya dan memecahkan alat-alat rumahtangga. kuning dan kejang. Riwayat pendidikan 6 Bayi : lahir spontan. Tahun 2008 (Bulannya tidak ingat) : Dirawat di RSUP M.Djamil. tidur malam kurang (± 5 jam/ hari).memecah alat-alat rumah tangga. Keluhan utama pasien : Tidak ada keluhan 1. Anak : pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan anak seusianya. tidak taat beribadah. punya teman terbatas.Riwayat perjalanan penyakit Tahun 2001 (Bulannya tidak ingat) : dirawat di RSUP M. Kontrol tidak teratur dan tidak mau makan obat.

Penghasilan per bulan Rp 1.listrik ada. Riwayat Penyakit keluarga 8. Riwayat perkawinan Tinggal berasingan dengan suami karena masalah keluarga. Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja 7.Pasien tinggal bersama saudara kandung sejak 1 tahun yang lalu.Kebutuhan sehari-harinya ditanggung oleh suami dengan bekerja sebagai penggilang karet. Suami sebagai penggilang karet.200. Grafik perjalanan penyakit : 7 . Riwayat sosial Ekonomi Pasien tinggal di rumah permanen.000 6.000 Pengeluaran per bulan Rp 1.TV berwarna.100. 5.- SD SMP SMA PGRI : Tamat 6 tahun : Tamat 3 tahun : Tamat 3 tahun 4.air sumur.000 Uang sisanya Rp 100.memiliki kenderaan 2 roda merek Honda tahun 2000.

Keadaan dan fungsi intelek a. skala diferensiasi : sempit c. Sikap c. ilusi b. pengendalian c. . Keadaan Afektif 2. verbalisasi dan cara bicara : dapat berbicara lancar f. discriminative judgement h. echt-unecht d. Kesadaran b. dalam dangkal g.tempat. tempat. daya konsentrasi : ada : kurang personal. Stabilitas b. a. luas pengetahuan umum dan sekolah e.IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I.Hidup Emosi : dapat dilakukan cukup wajar. sebentar. Ekspresi fasial Keadaan umum : kompos mentis : tidak kooperatif : Aktif : kaya perhatian insiatif : kurang : ada e.akustik : tidak ada : tidak ada 8 : sesuai pendidikan : normal : terganggu : terganggu : tidak ada : labil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : cepat f. halusinasi . Keadaan alam perasaan : hipertim : a. kontak psikik II. Tingkah laku motorik d. 1.situasi) d. personal. situasi) :terganggu(waktu. arus emosi B. discrinimative insight g. dugaan taraf intelegensia f. einfuhlung e. orientasi(waktu. Keadaan spesifik A. kemunduran intelek C. daya ingat b. Kelainan sensasi dan persepsi a.

olfaktorik . hipokondria l. perasaan berdosa k. meloncat-loncat g. konfabulasi g. perasaan inferior i. kecurigaaan f. rasa permusuhan/ dendam h. Mutu proses berfikir a. delusi e. terhalang e.visual . inkoherent d.. pola sentral b. Abulia b. jelas dan tajam b. sirkumstansial c. banyak/sedikit j. lain-lain : tidak ada : tidak ada : Tidak ada : cepat : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada E. Stupor : tidak ada : tidak ada 9 . terhambat f. verbigerasi persevarative 3.taktil D. Kecepatan proses berfikir 2. fobia c. obsesi d. Keadaan proses berfikir 1. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan a. Isi pikiran a.

perhatian kurang. dapat berbicara lancar. kemunduran intelek tidak ada c. terhalang tidak ada. Vagabondage h. keadaan dan fungsi intelek : daya ingat ada.c. dangkal. orientasi terganggu. sebentar. Sindroma Klinis: Pemeriksaan Psikiatri: Keadaan umum : kompos mentis. Anxietas yang terlihat overt G. kurang tajam. Raptus d. visual olfaktorik dan taktil tidak ada. tidak kooperatif. sempit.memukul anak kandung pakai sapu. personal dan situasi. Ekhopraksia g. diskriminatie insight dan diskriminatif judgement terganggu. inkoherent tidak ada. kontak psikik dapat dilakukan. konsentrasi kurang. pengendalian kurang. inadekuat.membalik-balik TV. lambat. insiatif ada. pikiran dan perasaan RESUME MULTIPLE AXIS Axis I. memukul kepala ibu mertuanya pakai sapu 2 kali. baik. delusi tidak ada. Mannarisme j. flight of ideas ada. kaya. kurang jelas. waktu. pola sentral tidak ada. Deviasi seksual f. Sindroma Klinis Gelisah. Lain-lain F.memecah alat-alat rumah tangga. sedikit : Terganggu : tingkah laku. Piromani i. tempat. echt. cukup wajar. konfabulasi tidak ada. terhambat tidak ada. 10 . Keadaan spesifik : a. kecurigaan tidak ada. keadaan alam perasaan : hipertim. kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada. d. keadaan proses fikir : cepat. halusinasi akustik . labil. Hubungan dengan realita : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada. Kegaduhan umum e. b.

tingkah laku. 2. 1 buah kendaraan roda dua merek Honda tahun 2000 Penghasilan Rp 1.000/bulan dan pengeluaran Rp 1. rumah permanen. listrik ada. Hubungan dengan realita : terganggu.patuh pada orang tua. kegaduhan umum ada sejak sejak 10 bulan yang lalu. keluarga merasa pendapatan cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Stressor psikososial dan lingkungan Tinggal berasingan dengan suami karena masalah keluarga. TV berwarna. rekreasi. sedikit g. Kondisi Medis Umum . perasaan inferior tidak ada. Anxietas yang terlihat overt: ada.dendam tidak ada. f. perasaan berdosa tidak ada. punya teman terbatas. tifus abdominalis. Penilaian fungsi secara global 1. mencuci pakaian) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu. hipokondria tidak ada. baca majalah) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu. 11 . dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. menghadiri undangan pernikahan. e. pikiran dan perasaan.100. tidak taat beribadah. isi pikiran banyak.Tidak ada riwayat trauma kapitis. 3. vagabondage tidak ada. Mengisi waktu luang (menonton TV. berkurang sejak dirawat. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian : pandai bergaul. sumber air sumur. stupor tidak ada. Axis V. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada. Pasien tinggal bersama saudara kandung sejak 1 tahun yang lalu.000/bulan. mengunjungi saudara) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu. sisa Rp 100. malaria. Pekerjaan sehari-hari (membersihkan rumah. Hubungan sosial (mengunjungi teman. Axis IV. Axis II.200.000/bulan. Retardasi mental : tidak ada Axis III.

F.episode kini berat tanpa gejala psikotik Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis GAF 60-51 DIAGNOSA DIFFERENSIAL 1.33. F. V.8 Episode manik lainnya 3.2 Gangguan depresif berulang. F.30.30. IV.2 Manik dengan gejala psikotik 2.DIAGNOSA MULTIPEL AXIS I. II. III.30. F.9 Episode manic YTT TERAPI • • • • Injeksi Lodomer + Diazepam 1 ampul diberi 1 hari Trihexyphenidil 3 x 1 tab @ 2mg  diberi 3 hari kemudian distop Chlorpromazine 1 x 1 tab @ 100mg diberi 2 hari Chlorpromazine 3 x 1 tab @ 100mg  diberi 7 hari ANJURAN TERAPI Farmakoterapi o Chlorpromazine 3 x ( I-I-II ) tab @ 100mg  diberi selama 7 hari o Dianjurkan ECT 3 kali ganti hari Psikoterapi PROGNOSIS Klinis Fungsional Sosial : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik 12 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->