Anda di halaman 1dari 99

Penyakit imunodefisiensi

Imunodefisiensi
Keadaan di mana satu atau lebih komponen sistem imun hilang atau tidak berfungsi Dapat: 1. Primer
Disebabkan kelainan intrinsik sistem imun Hampir selalu ditentukan oleh genetik, Mengenai imunitas spesifik (humoral atau seluler imunitas adaptif)

2. Sekunder Dapat timbul a.l. Akibat: infeksi malnutrisi usia tua efek samping pemberian imunosupresan radiasi/khemotetapi penyakit autoimun

Defek sistem imun


Pembagian: 1. Kelainan non-spesifik sistem imun -dimediasi oleh protein komplemen, dan sel, e.g fagosit dan sel NK 2. Kelainan spesifik sistem imun -tergantung komponen yang terlibat, bisa mengenai sel B, sel T atau kedua-duanya

Catatan
Pembagian tersebut tidak berbatas jelas oleh karena terdapat interaksi yang erat antara limfosit B dan T Khususnya defek sel T hampir selalu diikuti kerusakan sintesis antibodi defek sel T tersendiri secara klinis sukar dibedakan dari defisiensi sel T dan B

Terbanyak defisiensi primer terdeteksi pada usia muda, yaitu pada usia 6 bulan hingga 2 tahun, yang ditandai dengan timbulnya infeksi recurrent, pula jenis kuman penyebab tergantung dari defek yang menyertai

Infeksi pada imunodefisiensi


Pathogen type Bacteria Tcell defect Bacterial sepsis B-cell defect Streptococci, staphylococci, Haemophilus Granulocyte defect Staphylococci, Pseudomonas Complement defect Neisseria (infections) Pyogenic bacterial infections

Viruses

Cytomegalovirus, Enteroviral Eipstein Barr virus, encephalitis severe varicelle, chronic infections with respiratory and intestinal viruses Candida, Pneumocystis carinii Severe intestinal glardiasis Candida, Nocardia, Aspergillus

Fungi and parasites Special features

Agressive disease with Recurrent opportunistic pahtogens, sinopulmonary failure to clear infections infections, sepsis, chronic meningitis

Jenis kelainan pada imunodefisiensi dapat berupa a.l


X-linked agammaglobulinemia (Bruton) Common variable immune deficiency Isolated IgA deficiency Hyper Ig-M syndrome DiGeorge Syndrome (Thymic hypoplasia) Severe combined immunodeficiency Immunodeficiency with thrombocytopenia and Eczema (Wiskott-Aldrich syndrome) Genetic deficiency of the complement Acquired immunedeficiency syndrome (AIDS)

Pertumbuhan limfosit dan tempat blokade pada penyakit imunodefisiensi primer (Kumar, Abbas, Fausto, 2005)

Spektrum infeksi HIV dan progresivitasnya ke AIDS


(Underwood, 2004)

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah: Kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human Immuno-deficiency Virus (HIV) suatu retrovirus termasuk family lentivirus

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)


History 1950s: Blood samples from Africa have HIV antibodies. 1976: First known AIDS patient died. 1980: First human retrovirus isolated (HTLV-1). 1981: First reports of AIDS in Los Angeles. 1983: Virus first isolated in France (LAV). 1984: Virus isolated in the U.S. (HTLV-III and AIDS-Related
Virus, ARV). 1985: Development and implementation of antibody test to screen blood donors (Kit diagnostik antibodi HIV)

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)


History (Continued)

1986: Consensus name Human Immunodeficiency Virus


(HIV-1). Related virus (HIV-2) identified.

Agen antiretroviral Zidovudine : 1987 1992: AIDS becomes the leading cause of death among adults ages 25-44 in the U.S. 1997: Mortality rates of AIDS starts to decline due to the introduction of new drug cocktails. 2001: WHO predicts up to 40 million infected individuals. More
than 22 million have died.

Kini telah menyebar di seluruh dunia / Pandemia

Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO)


Infeksi HIV Telah menjalar ke seluruh dunia Aids : karakteristik :
Infeksi oportunistik Keganasan Degenerasi sistem syaraf pusat

Menurut, Kumar, Abbas, Fausto (2005): AIDS merupakan problema global Kini diperkirakan terdapat 42 juta penduduk hidup dengan HIV/AIDS, di mana - 70% di Afrika - 15% di Asia - Sisanya tersebar di seluruh dunia Menko Kesra (2006) Tidak ada satupun diantara 33 provinsi di Indonesia bebas dari HIV/AIDS

Di Asia terbanyak berdasar urutan:


1. India 2. Thailand 3. Myanmar 4. China Indonesia?

Diantara 33 provinsi di Indonesia


Urutan terbanyak penderita HIV/AIDS 2006 : 1. DKI Jaya 2. Papua 3. Jatim 4. Jabar 5. Bali 6. Kepulauan Riau 7. Sulsel 8. Kalbar 9. Jateng

United States of America Distribusi kelompok berisiko tinggi terkena AIDS: Homoseksual atau biseksual (>50%) Pemakai obat IV ( 25%) Hemofilia (0,5%) Penerima komponen darah (1%) Heteroseksual ( 10%) Tidak dapat ditemukan sumber penularan (6%) (Kumar, Abbas, dan Fausto, 2005)

AIDS: A Leading Cause of Death Among People Aged 25-44 years in U.S.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 1982 1986 1990 1994 AIDS Accidents Cancer Homicide

Deaths per 100,000 people aged 25-44 years

People Living with HIV/AIDS by End of 2001


North America 950,000 Western Europe 560,000 East Europe & Central Asia 1 000,000

Caribbean 420,000 North Africa & Middle East 500,000 South/South East Asia 5.6 million Latin America 1.5 million Sub-Saharan Africa 28.5 million Australia & New Zealand 15,000

East Asia & Pacific 1 000,000

Total: 40 million people

Sebab penyebaran virus penyebab AIDS di wilayah asia pasifik: Kemiskinan Peningkatan jumlah penduduk Peningkatan perpindahan penduduk Perkembangan industri pariwisata

Organisasi genom HIV


Genom HIV terdiri dari: Bagian dalam core mengandung genom RNA Bagian luar envelop lemak yang membungkus core

HIV virion

(Kumar, Abbas, Fausto, 2005)

Structure of the Human Immunodeficiency Virus (Retrovirus)

Hanya sedikit persamaan epitop envelop HIV-1 dan HIV-2 Kini dikenal 2 subtipe HIV : HIV 1 dan HIV 2 HIV 1 : banyak ditemukan di Afrika tengah, USA, Eropa, dan Australia HIV-2 : lebih sering dijumpai di Afrika Barat, beberapa bagian daratan Eropa

Life Cycle of HIV


Stages: 1. Attachment: Virus binds to surface molecule (CD4) of T helper cells and macrophages.
Coreceptors: Required for HIV infection. CXCR4 and CCR5 mutants are resistant to infection.

2. Fusion: Viral envelope fuses with cell membrane, releasing contents into the cell.

HIV Life Cycle: Attachment Requires CD4 Receptor plus a Coreceptor

Life Cycle of HIV


3. Reverse Transcription: Viral RNA is converted into DNA by unique enzyme reverse transcriptase.
Reverse transcriptase

RNA ---------------------> DNA Reverse transcriptase is the target of several HIV drugs: AZT, ddI, and ddC.

HIV Life Cycle: Reverse Transcriptase Converts RNA into DNA

Life Cycle of HIV


4. Integration: Viral DNA is inserted into host cell chromosome by unique enzyme integrase. Integrated viral DNA may remain latent for years and is called a provirus. 5. Replication: Viral DNA is transcribed and RNA is translated, making viral proteins. Viral genome is replicated. 6. Assembly: New viruses are made. 7. Release: New viruses bud through the cell membrane.

HIV Life Cycle: Latent versus Active Infection

HIV Life Cycle: Latent versus Active Infection in Macrophages

Life cycle of HIV (Kumar, Abbas dan Fausto, 2005)

Siklus hidup HIV


Reseptor HIV mempunyai afinitas tinggi terhadap molekul CD4 (tropisme selektif HIV) Pengikatan CD4 saja tidak cukup untuk mengakibatkan infeksi gp120 HIV harus bergandengan dengan protein permukaan lain (Co-reseptor) CCr5 dan CXCR4 untuk dapat masuk ke sel sasaran

Mekanisme HIV masuk ke dalam sel host


(Kumar, Abbas, Fausto, 2005)

Tahapan infeksi HIV sbb:


1. Terjadi pengikatan gp120 kepada molekul CD4 perubahan konformasi gp120 sisi pengenalan baru gp120 kepada co-reseptor CCR5/CXCR4 2. Tahapan berikutnya : gp 41 mengalami konformasi insersi/fusi peptida pada ujung gp41 ke dalam membran sel sasaran 3. Setelah fusi, bagian core HIV yang mengandung HIV genom masuk sitoplasma sel sasaran

Patogenesis infeksi HIV/AIDS


HIV dapat menginfeksi berbagai jaringan Ada 2 sasaran utama: 1. Sistem imun Terutama imunitas seluler/lisis sel T - CD4+ (1-2 bilium sel CD4+ mati dalam sehari) penurunan dan gangguan fungsi limfosit CD4+ dan makrofag 2. Susunan saraf pusat Penyebab kerusakan jaringan otak belum diketahui dengan jelas (HIV tidak menyerang sel neuron secara langsung, tetapi secara tidak langsung produk virus/faktor larut yang diproduksi oleh mikroglia terinfeksi HIV)

Patogenesis infeksi HIV (Kumar, Abbas, Fausto, 2005)

Mekanisme kehilangan sel CD4+ pada infeksi HIV


(Kumar, Abbas, Fausto, 2005)

Di bagian mana tubuh terdapat HIV? Cairan otak dan darah Cairan sperma dan cairan vagina Air susu, air liur dan air kencing Cara penularan HIV? Melalui hubungan seksual Melalui transfusi darah Melalui jarum suntik dan alat kedokteran Melalui ibu hamil kepada bayinya

Tidak ada penularan HIV melalui


Udara Aktivitas non seksual Duduk di samping penderita/sekolah Jabatan tangan, bersentuhan, ciuman kekeluargaan Makan di restoran Pemakaian toilet, telpon bersama Berenang di swimming pool, atau pemakaian hot tub Gigitan nyamuk / insek lainnya

Gambar CD4 count

Perjalanan penyakit infeksi HIV


Gejala dini penyakit HIV serokonversi Menyerupai acute glandular fever : berupa a.l: - Panas badan - Bintik-bintik merah pada kulit (rash) - Nyeri otot dan sendi - Malaise -Pembesaran kelenjar limfonoduli (Lymphadenopathy) - Nyeri kepala dan tenggorokan - Gejala gastrointestinal - Takut sinar (photophobia) - Gejala ini dapat berlangsung selama 3-14 hari

Perjalanan infeksi HIV


Tahapan: 1. Akut HIV mononukleosis 2. Infeksi HIV asimptomatik 3. Limfadenopati generalisata persisten 4. Kompleks AIDS-related 5. AIDS

AIDS Related Complex (ARC)


Merupakan manifestasi pertama dari defisiensi sistem imun yang progresif Sering berlangsung asimptomatik untuk periode cukup lama (5-10 tahun) gejala klinik

Gejala klinik ARC dapat berupa:


Kenaikan suhu tubuh yang menetap Berpeluh di malam hari Berat badan menurun Diare menahun dengan sebab tidak jelas Eksema Psoriasis Dermatitis seboroikum Limfadenitis generalisata Herpes zoster Kandidiasis oral Oral hairy leukoplakia

Kronologi HIV

Drugs Against HIV


Reverse Transcriptase Inhibitors: Competitive enzyme inhibitors. Example: AZT, ddI, ddC. Protease Inhibitors: Inhibit the viral proteases. Prevent viral maturation. Problem with individual drug treatments: Resistance. Drug Cocktails: A combination of:
One or two reverse transcriptase inhibitors One or two protease inhibitors.

Drug cocktails have been very effective in suppressing HIV replication and prolonging the life of HIV infected individuals, but long term effectiveness is not clear.

Stages of HIV Infection

Antibody Levels, T Cell Counts, and HIV Concentration After Infection

Transmission of AIDS (Worldwide)


1. Sexual contact with infected individual: All forms of sexual intercourse (homosexual and heterosexual). 75% of transmission. 2. Sharing of unsterilized needles by intravenous drug users and unsafe medical practices: 5-10% of transmission. 3. Transfusions and Blood Products: Hemophiliac population was decimated in 1980s. Risk is low today. 3-5% of transmission. 4. Mother to Infant (Perinatal): 25% of children become infected in utero, during delivery, or by breast-feeding (with AZT only 3%). 5-10% of transmission.

HIV Transmission in United States and the Rest of the World

AIDS
Merupakan tahap akhir infeksi HIV Manifestasi utama: 1. Timbulnya proses keganasan
Sarkoma kaposi Limfoma non-Hodgkin Squamous cell carcinoma

2. Infeksi oportunistik
Pneumocystic carini

Gejala infeksi HIV pada stadium lanjut Letih mempengaruhi kualitas hidup Kurus Diare kronis Penyakit oportunistik Keganasan (a.l. Sarkoma kulit) Degenerasi saraf dll

AIDS Associated Disease Categories


1. Gastrointestinal: Cause most of illness and death of late AIDS. Symptoms: Diarrhea Wasting (extreme weight loss) Abdominal pain Infections of the mouth and esophagus. Pathogens: Candida albicans, cytomegalovirus, Microsporidia, and Cryptosporidia.

African AIDS patient with slim disease Source: Tropical Medicine and Parasitiology, 1997

Opportunistic Oral Yeast Infection by Candida albicans in an AIDS Patient

Atlas of Clinical Oral Pathology, 1999

AIDS Associated Disease Categories


2. Respiratory: 70% of AIDS patients develop serious respiratory problems.
Partial list of respiratory problems associated with AIDS: Bronchitis Pneumonia Tuberculosis Lung cancer Sinusitis Pneumonitis

AIDS Associated Disease Categories


3. Neurological: Opportunistic diseases and tumors of central nervous system. Symptoms many include: Headaches, peripheral nerve problems, and AIDS dementia complex (Memory loss, motor problems, difficulty concentration, and paralysis).

AIDS Associated Disease Categories


4. Skin Disorders: 90% of AIDS patients develop skin or mucous membrane disorders.
Kaposi s sarcoma
1/3 male AIDS patients develop KS Most common type of cancer in AIDS patients

Herpes zoster (shingles) Herpes simplex Thrush Invasive cervical carcinoma

5. Eye Infections: 50-75% patients develop eye conditions.


CMV retinitis Conjunctivitis Dry eye syndrome

Extensive tumor lesions of Kaposis s sarcoma in AIDS patient. Source: AIDS, 1997

Sarcoma Kaposi

Chronic Herpes Simplex infection with lesions on tongue and lips. Source: Atlas of Clinical Oral Pathology, 1999.

Non-Hodgkin s Lymphoma & ascites in AIDS patient Source: Tropical Medicine and Parasitiology, 1997

Center For Disease Control and Prevention (CDC and Prevention)


To define AIDS: Antibodi HIV positif Jumlah sel T < 200/ml Satu atau lebih penyakit yang berasosiasi dengan AIDS (FUZY, 2000)

Kinetics of virological markers during primary HIV infection (without treatment)

Perjalanan infeksi HIV tanpa terapi antiretroviral

Perubahan serologik infeksi HIV


HIV antigenemia (P24) mendahului serokonversi antiHIV baru timbul 2-8 minggu sesudah infeksi Kecepatan timbulnya Antibodi terhadap komponen protein HIV tidak sama P24 dan gp41 lebih dini daripada gen pol. Menetapnya P24 pertanda progresif

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan lab infeksi HIV Meliputi: Pengambilan dan pengiriman bahan pemeriksaan Pemilihan tes pemeriksaan Interpretasi hasil lab

Pemeriksaan laboratorium pada infeksi HIV 1.Untuk mengetahui telah terjadinya infeksi HIV Cara: - isolasi HIV/ antigennya - pemeriksaan antibodi terhadap HIV 2. Apakah sudah terjadi penurunan sistem imun tubuh? 3. Apakah sudah terjadi komplikasi? E.g infeksi oportunistik / tumor ganas?

Isolasi HIV:
Biakan HIV pada sel leukemia limfosit T Adanya HIV ditandai: - P24 antigen positif Adanya aktivitas enzim reverse transcriptase Pembentukan syncytium pada sel biakan Kerugian :
- teknis sukar - membutuhkan waktu lama

Deteksi antigen HIV:


Cara : - ELISA - Polimerase Chain Reaction (PCR) mempunyai korelasi baik sekali dengan biakan HIV

Deteksi antibodi terhadap HIV


Uji saring: Sederhana, murah Sensitivitas/spesifitas tinggi yang dianjurkan : tes ELISA 1/ - dipstick
Spot

Kepekaan : 99-100% Spesifitas : >98% 2/ ELISA

Bila Tes HIV ELISA negatif


Bisa terjadi karena : - Infeksi HIV memang negatif - Permulaan infeksi HIV, antibodi belum terbentuk perlu diulang setelah 3-6 bulan - Sistem imun jelek, tidak mampu membentuk antibodi HIV pemeriksaan antigen HIV / isolasi HIV Anti HIV positif belum berarti penderita terkena infeksi HIV E.g. Anti HIV positif pada bayi transfer pasif dari ibu HASIL HIV EIA positif perlu uji konfirmasi

Tes penguat/ Konfirmasi


1. Tes ELISA (Generasi 3) reagen lain 2. Immuno-fluoresecent assay (IFA) 3. Radio-immuno-precipitation assay (RIPA) 4. Western Blot 5. FACS

Consortium for Retrovirus serology standarization (CRSS) Western Blot positif: Bila ditemukan pita core (p24 atau p31) Bersama dengan pita envelop (gp 41 atau gp 120/160)

Hasil pemeriksaan lab HIV


Uji saring: - Tidak reaktif serahkan hasil - Reaktif : Tes konfirmasi bila tetap positif Alur laporan mengacu pada peraturan/prosedur yang berlaku Konseling

Tujuan Konseling
1. Menyediakan dukungan psikologik 2. Mencegah penularan HIV
Menyediakan informasi tentang perilaku berisiko tinggi Membantu mengembangkan keahlian pribadi yang diperlukan untuk berperilaku hidup sehat

3. memastikan pengobatan efektif dan sedini mungkin

Penghitungan jumlah limfosit


1. tentukan jumlah sel darah putih 2. Lakukan hitung kenis SDP 3. Tentukan jumlah sel limfosit melalui penghitungan sbb: Jumlah SDP x % hitung jenis limfosit = jumlah total limfosit

Penghitungan jumlah subset limfosit T


Cara: IFA dengan antibodi monoklonal dapat manual, atau dengan sitometri arus Catatan: Kadar CD4+ darah mempunyai nilai prognostik risiko terjadinya infeksi oportunistik / keganasan

Mengetahui apakah sudah ada penurunan sistem imun tubuh seluler


Meliputi pemeriksaan Penghitungan jumlah limfosit Penghitungan jumlah limfosit T Penghitungan subset limfosit T (CD4 dan CD8) Pemeriksaan fungsi limfosit T

Nilai pemeriksaan CD4 darah tepi di klinik: Penting pada: - Penentuan status imunologik penderita - Pemantauan perjalanan penyakit nilai prognostik - Pedoman pemberian terapi intervensi dengan obat antivirus - Pedoman terapi pencegahan terhadap infeksi oportunistik selektif

CD4+ interpretation

Pemeriksaan fungsi limfosit T


Prinsip : - Pemberian rangsangan pada limfosit T dengan antigen atau mitogen - Amati perubahan transformasi blast yang terjadi - Mikroskopis - Uptake thymidin dengan beta counter

Pemeriksaan infeksi oportunistik/tumor ganas Dapat melalui: - Pemeriksaan mikrobiologik - Pemeriksaan histopatologi - Pemeriksaan sitologi Pemantauan perjalanan AIDS: 1. Penghitungan jumlah sel limfosit (CD4) 2. Beban virus (viral load)

Perawatan dan pengobatan penderita AIDS Perlu perhatian/pendidikan dukungan moril Tidak perlu tundakan khusus, sama dengan perawatan penyakit infeksi yang lain

Obat koktail (kombinasi lebih dari 2 obat) Dapat menurunkan kematian bagi pengidap AIDS harapan hidup lebih panjang Lebih sedikit terserang penyakit oportunistik Perbaikan kualitas hidup Kerugian: mahal, tetap pada akhirnya tetap lebih hemat daripada sebelumnya

Pengobatan penderita AIDS Akhir-akhir ini telah terjadi kemajuan Pemakaian 3 macam kombinasi obat penghambat kerja enzim HIV 2 nukelotida penghambat enzim reverse transcriptase 1 protease inhibitor

Jangan kucilkan penderita HIV/AIDS Potensi terkena sama (tidak mengenal strata dan kasta) Perlu mental support Awas sakit hati

Permasalahan infeksi HIV/AIDS Belum adanya: Usaha pencegahan/imunisasi yang efektif Pengobatan/penyembuhan yang efektif

Strategi penanggulangan AIDS di Indonesia Tidak diskriminasi penderita, tetapi melalui KIE: - Pendekatan komunikasi - Informasi - Edukasi ketahanan keluarga, sosial,budaya, agama dan kesehatan

Risiko penularan
40% WTS 19% karyawan swasta 16% narapidana, sopir truk, tukang becak 13% pegawai negri 10% tenaga kerja luar negri 4% mahasiswa

Gejala infeksi HIV pada stadium ARC


Pembesaran kelenjar limfonoduli (lymphadenopathy) Keringat malam Letih BB menurun >10% Diare Problema pada THT Problema ruang mulut Penyulit pada kulit Trombositopenia

Kelainan imunitas pada AIDS Kelainan kuantitatif dan kualitatif limfosit T dan B, makrofag, sel NK dan sel glia Kelainan serologik :
Adanya faktor supresi dalam serum Adanya antibodi terhadap limfosit, trombosit Perubahan kadar imunoglobulin, IFN, beta2 mikroglobulin, thymosin, dsb

Pemeriksaan lab infeksi HIV


Meliputi: 1. Pemeriksaan lab umum
Hematologi rutin Hapusan darah Jumlah trombosit Pemeriksaan lab biokimiawi Pemeriksaan lab mikrobiologi dan sitologi

Pemeriksaan lab infeksi HIV


2. Pemeriksaan lab khusus
Pemeriksaan imunologik - Kelainan limfosit T dan B -Kelainan sel makrofag / NK - Kelainan imunoglobulin - Kelainan sitokin : IFN, IL-1, IL-2, dsb Deteksi antigen/antibodi HIV