Gastro Esofageal Refluks Disease (GERD)

PENDAHULUAN Penyakit Gastroesofageal refluks (Gastroesophageal refluks disease/GERD) adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks cairan lambung ke dalam esophagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esophagus, faring, laring, dan saluran nafas yang dapat menimbulkan berbagai gejala di esophagus maupun ekstra esophagus, dari ringan sampai berat. GEJALA KLINIS. Keluhan rasa terbakar dan nyeri dada di bagian tengah, yang kemudian disusul dengan timbulnya rasa seperti muntah dengan mulut masam (regurgitasi). Rasa terbakar tersebut dirasakan terutama pada waktu makan, dan dirasakan sepanjang hari. Selain keluhan tersebut juga timbul rasa panas dan pedih di ulu hati, mual, bahkan sering disusul dengan muntah. Walaupun demikian ada tiga keluhan utama yang sering diajukan pada panderita, yaitu : rasa panas dan pedih di dada bagian tengah, regurgitasi, dan disfagia. Penyebab dari keluhan tersebut di atas adalah sebagai akibat dari gangguan motilitas di esophagus, dan di lambung. Gangguan motilitas di esophagus biasanya terjadi karena tonus sfingter bagian distal esophagus menurun. Sedangkan gangguan motilitas di lambung karena berkurangnya peristaltik terutama di antrum dan pylorus sehingga waktu pengosongan lambung menurun. Sfingter esophagus bagian distal berperanan penting sebagai mekanisme anti refluks pada kardia. Jadi, berkurangnya tonus sfingter esophagus bagian distal, maka peristaltik di kardia akan terganggu atau lambat membuka, sehingga makanan / minuman terasa lambat turunnya, bahkan dapat menyebabkan timbulnya refluks. Berbagai faktor yang dapat menyebabkan berkurangnya tonus esophagus bagian distal adalah : makan yang berlemak, merokok, obat obatan diantaranya : antikholinergik, aminofilin, benzodiazepine, nitrate. Pada penderita dengan keluhan GER, tidak hanya terjadi sebagai akibat berkurangnya tonus sfingter esophagus bagian distal, tetapi juga disertai berkurangnya peristaltik di antrum dan pylorus, sehingga waktu pengosongan lambung menjadi lambat. Faktor esophagus dan lambung mempunyai peran penting dalam terjadinya GER. Oleh karena itu selain timbulnya keluhan rasa terbakar atau rasa panas dan pedih di dada bagian tengah terutama waktu makan atau minum, juga timbul keluhan lain yaitu merasa panas dan pedih di hati, mual, muntah, mulut terasa masam atau pahit, dan merasa cepat kenyang. Kadang kadang GER dapat menimbulkan keluhan rasa nyeri di dada yang disertai rasa seperti kejang yang menjalar ke tengkuk, bahu atau lengan sehinga menyerupai keluhan seperti angina pektoris. Keluhan ini timbul sebagai akibat rangsangan kemoreseptor pada mukosa. Mungkin juga rasa nyeri di dada tersebut disebabkan oleh dua mekanisme yaitu adanya gangguan motor esophageal dan esophagus yang hipersensitif. Oleh karena itu kondisi demikian terdapat pada esophagus yang

sensitif mekanik. Yang jelas bahwa esophagus hanya sensitif pada satu faktor saja, yaitu pengaruh asam atau rangsangan mekanik. PATOGENESIS Ada 4 faktor yang berperanan untuk terjadinya GER dan esofagitis refluks : 1. Anti-Refluks Barrier Esophagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg). Peran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES menyebabkan refluks retrograd pada saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor faktor yang menurunkan tonus LES yaitu adanya hiatus hernia, panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya), obat obatan (antikolinergik, beta-adrenergik, theofilin, opiat, dan lain lain), faktor hormonal. Pada pemeriksaan manometri, tampak bahwa pada kasuskasus GERD dengan tonus LES yang normal yang berperan dalam terjadinya proses refluks ini adalah transient LES relaxation (TLESR), yaitu relaksasi LES yang bersifat spontan yang berlangsung lebih kurang 5 detik tanpa didahului proses menelan. Hubungan antara hernia hiatus dan GER masih controversial, meskipun 5060% penderita dengan hiatus hernia menunjukkan tanda esofagitis secara endoskopik, sekitar 90 % esofagitis disertai dengan hiatus hernia. Ini menunjukkan bahwa hiatus hernia merupakan faktor penunjang terjadinya GER karena kantong hernia mengganggu fungsi LES, terutama pada waktu mengejan. Dewasa ini LES terbukti memegang peranan penting untuk mencegah terjadinya GER. Namun harus diingat bahwa refluks bisa saja terjadi pada tekanan SED yang normal. Ini yang dinamakan Inappropriate, atau Transient Sphincter Relaxation, yaitu pengendoran sfingter yang terjadi di luar proses telan. - Hernia hiatus LES inkompeten Erosif GERD - Hiatus hernia TLESRs lebih sering terjadi. Faktor hormonal (cholecystokinin, secretin) dapat menurunkan tekanan LES seperti yang terjadi setelah makan hidangan yang berlemak. Pada kehamilan dan pada penderita yang menggunakan pil KB yang mengandung progesteron/-estrogen, tekanan LES juga turun. 2. Isi lambung dan pengosongannya GER lebih sering terjadi sewaktu habis makan daripada keadaan puasa, oleh karena isi lambung merupakan faktor penentu terjadinya refluks. Lebih banyak isi lambung lebih sering terjadi refluks. Selanjutnya pengosongan lambung yang lamban akan menambah kemungkinan refluks tadi. 3. Daya perusak bahan refluks Asam pepsin dan mungkin juga asam empedu/lysolecithin yang ada dalam bahan refluks mempunyai daya perusak terhadap mukosa esophagus. 4. Esophageal Clearing Bahan refluks dialirkan kembali ke lambung oleh kontraksi peristaltik esophagus dan pengaruh gaya gravitasi. Proses membersihkan esophagus dari asam (esophageal acid

clearance) ini sesungguhnya berlangsung dalam 2 tahap. Mula mula peristaltik esophagus primer yang timbul pada waktu menelan dengan cepat mengosongkan isi esophagus, kemudian air liur yang dibentuk sebanyak 0,5 ml/menit menetralkan asam yang masih tersisa. Pemeriksaan penunjang 1. Kontras media barium Pada pemeriksaan ini diberikan kontras media barium. Perlu diamati secara fluroskopi jalannya barium di dalam esofagus perlu diperhatikan peristaltik terutama di bagian distal (sfingter esofagus bagian distal = SED). Bila ditemukan refluks barium dari lambung kembali ke esofagus maka dapat dinyatakan adanya GER. Kelainan struktur dari esophagus tersebut sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan endoskopi dan biopsi. Sebaliknya bila ditemukan ada dugaan kelainan motilitas, sebaiknya dilakukan manometri esofagus, selanjutnya baru dilakukan pemeriksaan endoskopi. 2. Endoskopi. Pemeriksaan endoskopi untuk menentukan ada tidaknya kelainan di esophagus, misalnya esofagitis, tukak esophagus, akhalasia, striktura, tumor esophagus, varises di esophagus. Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan Gold Standart untuk diagnosis GER dengan ditemukannya mucosal break di esophagus. ABC Ket: A. esophagus normal; B. esophagus dengan erosive refluks esofagitis; C. eosinofil esofagitis. Klasifikasi Los-Angeles 3. Pengukuran pH 24 jam dan tekanan esophagus. Pengukuran pH dari esophagus bagian bawah dapat memastikan ada tidaknya RGE, pH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnostik untuk GER. Pemeriksaan distribusi normal pH di dalam esophagus telah menunjukkan bahwa pH esophagus jarang turun di bawah 4 atau naik di atas 7. Cara lain adalah menggunakan alat yang mencatat secara terus menerus selama 24 jam pH intra esophagus dan tekanan manometrik esophagus. Selama rekaman penderita dapat memberi tanda serangan dada yang dialaminya, sehingga dapat dilihat hubungan antara serangan dan pH esophagus / gangguan motorik esophagus. 4. Manometri esophagus Tes manometri akan memberi manfaat yang berarti jjika pada pasien pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitasi yang nyata di dapatkan esofagografi barium dan endoskopi yang normal. Manometri esophagus dilakukan dengan kateter yang berisi air, melalui sisstem mikrokapiler pneumohidrolik dengan kelenturan rendah, yang secara progresif ditarik dai esophagus. Terapi Tujuan pengobatan adalah untuk menyembuhkan lesi esophagus, mengurangi/menghilangkan terjadinya refluks, menetralisir bahan refluks, memperbaiki tekanan LES, mempercepat pembersihan esophagus, menghilangkan keluhan, mencegah kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah timbulnya komplikasi. Ada 2 macam pengobatan GERD, yaitu: Konservatif : Terapi medikamentosa dan perubahan pola makan.

Operatif : Terapi pembedahan 1. Pengelolaan konservatif. Setelah makan jangan cepat berbaring, Hindari mengangkat barang berat, Hindari pakaian yang ketat, terutama di daerah pinggang, Penderita yang gemuk, perlu diturunkan berat badan, Biasakan tidur dengan lambung yang tidak diisi penuh, Tempat tidur di bagian kepala ditinggikan, Sebelum tidur jangan makan terlalu kenyang, Hindari makanan berlemak, Kurangi atau hentikan minum kopi, alkohol, coklat, Jangan merokok. Terapi medikamentosa. Antasida Untuk menghilangkan rasa nyeri dan menetralisir asam lambung. Antasida kurang memuaskan karena waktu kerjanya singkat dan tidak dapat diandalkan untuk menetralisir sekresi asam tengah malam. Ada resiko terjadinya sekresi asam yang melambung kembali (rebound acid secretion), dan menimbulkan efek samping diare atau konstipasi. Terbatas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Dosis:41 sendok makan sehari. Antagonis Reseptor H2 Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi. Dosis pemberian : - Simetidin : 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg - Ranitidin : 4 x 150 mg - Famotidin : 2 x 20 mg - Nizatidin : 2 x 150 mg Penghambat Pompa Proton (PPI) - Drug of choice dalam pengobatan GERD - Bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H, K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung. - Sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan lesi esophagus, bahkan pada esofagitis erosive derajat berat serta yang refrakter dengan golongan antagonis reseptor H2. - Dosis yang diberikan untuk GERD adalah dosis penuh : * omeprazole : 2 x 20 mg * pantoprazole : 2 x 40 mg * lanzoprazole : 2 x 30 mg * esomeprazole : 2 x 40 mg Obat obat prokinetik Obat prokinetik mempunyai sifat memperbaiki motilitas dan mempercepat peristaltik saluran makan, di samping meninggikan tekanan LES. - Betanechol : mempunyai sifat menigkatkan tonus LES, dan kontraksi lambung. Tetapi pada stasis lambung tidak mempercepat pengosongan lambung, bahkan dapat menyebabkan kejang abdomen meningkatkan frekuensi buang air kecil karena mengurangi kapasitas kendung kemih dan menambah peristaltik ureter. - Metoclopramid : merupakan senyawa golongan benzamid. Mekanismenya di saluran cerna yaitu untuk potensiasi efek kolinergik, memberi efek langsung pada otot polos, dan menghambat dopamin. Secara farmakodinamik, obat ini memperkuat tonus LES dan meningkatkan amplitude kontraksi esofagus. Di lambung, memperbaiki koordinasi kontraksi antrum dan duodenum, sehingga mempercepat pengosongan lambung. Dosis : 3 x 10 mg

- Domperidon : adalah derivate benzimidazol, dan merupakan antagonis dopamin perifer yang merangsang motilitas saluran makan serta mempunyai khasiat anti muntah. Obat ini berkhasiat untuk pengobatan refluks gastroesofageal, sindroma dyspepsia, gastroparesis, anoreksia nervosa. Pemberian domperidon akan meningkatkan tonus LES. Di samping itu akan meningkatkan koordinasi antro-duodenal, yaitu dengan jalan meningkatkan kontraktilitas serta menghambat relaksasi lambung, sehingga pengosongan lambung lebih dipercepat. Efek samping domperidon lebih rendah daripada metoclopramid karena tidak memperngaruhi reseptor saraf pusat. Dosis : 3 x 10 20 mg sehari - Cisapride : merupakan derivate benzinamid, dan tergolong obat prokinetik baru yang memperbaiki gangguan motilitas seluruh saluran makan. Jadi obat ini mempunyai spektrum luas. Dosis : 3 x 10 mg sehari Sukralfat (aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat) Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, sebagai buffer terhadap HCL di esofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini cukup aman diberikan karena diberikan secara topikal (sitoprotektif). Dosis : 4 x 1 gram KEUNTUNGAN KERUGIAN STEP DOWN Gejala cepat hilang Potensial Over Treatment Kegagalan Therapi Rendah Mengurangi biaya Biaya awal tinggi STEP UP Mencegah Over Threatmen Ada Keluhan Potensial Biaya awal rendah 2. Terapi pembedahan Indikasi: 1. Terapi medis gagal. 2. Adanya pembentukan striktur yang masih dini atau pembentukan cincin Schatzki merupakan pernyataan adanya refluks jangka panjang dan mengharuskan suatu prosedur antirefluks. 3. Adanya metaplasia kolumnar pada esophagus distal, atau esophagus Barrett, mencerminkan keadaan premalignan dengan dugaan etiologi akibat GERD yang mungkin juga mengharuskan terapi operatif. Fundoplikasi baik melalui laparotomi atau torakotomi kini merupakan cara yang banyak digunakan sampai sekarang karena memberikan hasil yang lebih baik lebih kurang 85% dan angka kekambuhan refluks kecil (<10%), terdiri atas: Mobilisasi esophagus untuk menempatkannya kembali ke dalam abdomen. Memfiksasi dinding lambung sekitar esophagus distal (duplikasi). Menyempitkan hiatus esophagus. Abdomen di eksplorasi melalui insisi di garis tengah, mobilisasi lobus kiri hati dengan memotong lig. Triangularis, lig.gastrohepatik untuk mobilisasi lengkap esofagus distal dan melihat hiatus esofagus. Ligasi pembuluh darah gastrik yang pendek biasanya harus dihindari, karena terjadi peningkatan insidensi splenektomisekunder karena cedera iatrogenik akibat prosedur ini. Selanjutnya dilakukan traksi lambung secara berhati hati dan mobilisasi esophagus secara tumpul dilakukan dari atas ligamentum gastrohepatik yang dipotong dalam suatu bidang anterior dari ligamentum akuata medial. Sebuah drain Penrose harus digunakan

untuk mempertahankan retraksi dan reduksi persambungan gastroesofagus ke dalam rongga abdomen. Pada saat tersebut diseksi harus menemukan krura hiatus esofagus dan memungkinkan mobilisasi posterior fundus lambung. Selanjutnya dilakukan pemasangan dilator Maloney ukuran 40 42 sebelum aproksimasi krura dilakukan sampai hanya ujung jari telunjuk ahli bedah dapat dimasukkan bersama dilator ke dalam reparasi hiatus. Tangan kanan ahli bedah digunakan untuk memasukkan fundus lambung ke belakang esophagus sampai dapat diraih oleh klem Babcock. Aproksimasi selubung fundus dilakukan dengan jahitan gastrik seromuskuler sutera 2-0 sepanjang kira kira 4 cm. Jahitan yang paling kaudal juga harus mengenai permukaan medial persmabungan esofagogstrik ke jahitan terbawah dari selubung fundus harus menghalangi migrasi lambung distal ke sefalad dan mencegah terbentuknya kantung lambung suprafundus. Saraf fagus harus dikenali, dilindungi, dan biasanya dimasukkan ke dalam selubung fundus. Setelah selesainya fundoplikasi, dilator dilepas dan diganti dengan selang nasogastrik untuk mendapatkan dekompresi pascaoperasi yang terus menerus. Fundoplikasi juga harus memungkinkan dimasukkannya jari ahli bedah ke dalam selubung untuk menjamin bahwa selubung tidak terlalu sempit dan tidak bertindak sebagai obstruksi esophagus iatrogenik. Fundoplikasi melalui pendekatan transtorakalis mengikuti cara yang sama sepert pendekatan abdominal kecuali bahwa selubung fundus diselesaikan sebelum reparas krura. Pertimbangan utama dilakukannya pendekatan torakalis adalah ditujukan pada pasien dengan esofagus distal yang imotil atau esofagus yang pendek. Diagnosis Banding Angina pektoris : suatu gejala klinik yang disebabkan oleh iskemia miokard yang sementara. Ini adalah akibat dari tidak adanya keseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dengan dan kemampuan pembuluh dara hkoroner menyediakan oksigen secukupnya untuk kokntraksi mmiokard. Gejalanya adalah sakit dada sentral atau retrosentral yang dapat menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher atau punggung. Angina pektolris di jadikan diagnosis banding karena GER dapat menimbulkan keluhan rasa nyeri di dada yang kadang kadang disertai rasa seperti kejang yang menjalar ke tengkuk, bahu atau lengan sehinga menyerupai keluhan seperti angina pektoris. Keluhan ini timbul sebagai akibat rangsangan kemoreseptor pada mukosa. Mungkin juga rasa nyeri di dada tersebut disebabkan oleh dua mekanisme yaitu adanya gangguan motor esophageal dan esophagus yang hipersensitif. Komplikasi Barret esophagus Merupakan penyakit GERD stadium akhir. Kondisi ini ditemukan pada 7 sampai 10 persen pasien dengan GERD. Gangguan parah fungsi korpus esofagus, da npeningkatan jelas pemaparan asam esovagus. Penyulit tipikal pada pasien Barrets adalah ulseerasi pada segmen yang dilapisi epitel kolumnar, pembentukan striktur, dan displasia kanker.